BORANG 1B

PENGESAHAN STATUS PERKAHWINAN LELAKI / PEREMPUAN

KAEDAH-KAEDAH PROSIDING HAL EHWAL SUAMI ISTERI BORANG DAN FI 2017
KAEDAH 11 (1)(s)
OUUKI 2001

DENGAN INI, SAYA [NAMA PENUH] CHE KHAIRIL IZAM BIN CHE IBRAHIM
_________________________________________MENGESAHKAN
MAZLINA ZAIRA BINTI MOHAMMAD
BAHAWA[NAMA PEMOHON PEREMPUAN / LELAKI*] _________________________________________ ___________
870224235642
NO KAD PENGENALAN___________________

( UNTUK DI ISI OLEH MAJIKAN )

3 TAHUN______________ DI
PENSYARAH____________________ SEMENJAK ____________
TELAH BERTUGAS SEBAGAI _____________
_______ JANDA/ ____________
JABATAN/SYARIKAT INI DAN MENURUT REKOD BELIAU ADALAH SEORANG BUJANG/ BALU/ TERUNA/
______________
DUDA/ BERISTERI * .
(UNTUK DIISI OLEH KETUA MASYARAKAT / KETUA KAUM)
TELAH BERMASTAUTIN DI KAWASAN SAYA SEMENJAK * __________________________
DAN MENURUT REKOD BELIAU ADALAH SEORANG BUJANG/ JANDA/ BALU/ TERUNA/ DUDA/ BERISTERI * .
SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR.

_______________________

TANDATANGAN DAN COP RASMI

NAMA : Prof. Madya Dr. Che Khairil Izam

TARIKH 11 SYAABAN 1443
: ____________________________ H
NO KAD PENGENALAN : 821221-14-5691
BERSAMAAN 14 MAC 2022
: ____________________________ M
JAWATAN : Head of School of Civil Engineering
*Potong jika tidak berkenaan