BORANG 1B

PENGESAHAN STATUS PERKAHWINAN LELAKI / PEREMPUAN

KAEDAH-KAEDAH PROSIDING HAL EHWAL SUAMI ISTERI BORANG DAN FI 2017
KAEDAH 11 (1)
OUUKI 2001

DENGAN INI, SAYA [NAMA PENUH] ____________________________________________________MENGESAHKAN

BAHAWA[NAMA PEMOHON PEREMPUAN / LELAKI*]____________________________________________________
NO KAD PENGENALAN___________________
(MAJIKAN / (KETUA MASYARAKAT) *

TELAH BERTUGAS SEBAGAI _________________________________ SEMENJAK __________________________ DI

JABATAN/SYARIKAT INI / TELAH BERMASTAUTIN DI KAWASAN SAYA SEMENJAK * __________________________
DAN MENURUT REKOD BELIAU ADALAH SEORANG BUJANG/ JANDA/ BALU/ TERUNA/ DUDA/ BERISTERI * .

JIKA MAKLUMAT INI PALSU, MAKA SAYA BOLEH DITUDUH MELAKUKAN SUATU KESALAHAN DAN JIKA
SABIT KESALAHAN ITU BOLEH DIKENAKAN HUKUMAN MENGIKUT SEKSYEN 136, ORDINAN UNDANG-
UNDANG KELUARGA ISLAM 2001.

_______________________

TANDATANGAN DAN COP RASMI

NAMA :
TARIKH : ____________________________ H
NO KAD PENGENALAN :
BERSAMAAN : ____________________________ M
JAWATAN :
*Potong jika tidak berkenaan