BORANG KAJI SELIDIK SOSIAL EKONOMI (SES) PELAJAR

SESI PENGAMBILAN :____________________________________

KAMPUS :____________________________________

MAKLUMAT PELAJAR
NAMA

ALAMAT

JANTINA
LELAKI PEREMPUAN

NO. ID PELAJAR

NO. KAD PENGENALAN

NO. TELEFON BIMBIT

PROGRAM / KURSUS DIPLOMA FOUNDATION IJAZAH

{{

MASTER PHD
KURSUS : ___________________________________________________
AGAMA / KETURUNAN
AGAMA :___________________ KETURUNAN : ___________________
KESIHATAN FIZIKAL
NORMAL KELAINAN UPAYA

sila nyatakan ; ____________________________

STATUS
MASIH MEMPUNYAI IBU BAPA ANAK ANGKAT
ANAK YATIM YATIM PIATU

MAKLUMAT BAPA KANDUNG

NAMA

NO KAD PENGENALAN

KETURUNAN

PENDAPATAN
RM __________________
BULANAN
*kakitangan kerajaan gaji pokok *Pesara kerajaan jumlah kasar dari penyata pencen
*kakitangan swasta gaji kasar/gross pay *Bekerja sendiri/Pesara swasta pengesahan dari Ketua Kampung/
Penghulu/Pengerusi JKKK/ADUN

Page 1 of 2
 MAKLUMAT IBU KANDUNG
NAMA

NO KAD PENGENALAN

KETURUNAN

PENDAPATAN
RM __________________
BULANAN
*kakitangan kerajaan gaji pokok *Pesara kerajaan jumlah kasar dari penyata pencen
*kakitangan swasta gaji kasar/gross pay *Bekerja sendiri/Pesara swasta pengesahan dari Ketua Kampung/
Penghulu/Pengerusi JKKK/ADUN

STATUS PERKAHWINAN
IBU BAPA KANDUNG BERKAHWIN BERCERAI BERCERAI (Meninggal Dunia)

BILANGAN
TANGGUNGAN
KELUARGA

MAKLUMAT PENJAGA
NAMA

NO KAD PENGENALAN

KETURUNAN

PENDAPATAN RM __________________
BULANAN *kakitangan kerajaan gaji pokok *Pesara kerajaan jumlah kasar dari penyata pencen
*kakitangan swasta gaji kasar/gross pay *Bekerja sendiri/Pesara swasta pengesahan dari Ketua Kampung/
Penghulu/Pengerusi JKKK/ADUN

TARIKH

TANDATANGAN PELAJAR

KEGUNAAN PEJABAT

* DOKUMEN YANG WAJIB DISERTAKAN :-

i. Salinan Kad Pengenalan ( Pelajar, Ibu & Bapa atau Penjaga )

ii. Salinan Sijil Kelahiran ( Pelajar, Ibu & Bapa atau Penjaga )
iii. Salinan Slip Gaji Terkini / Penyata E-BE / Penyata Pencen /
Pengesahan Pendapatan bagi yang Tidak Bekerja / Bekerja Sendiri
( Ibu & Bapa atau Penjaga )
iv. Salinan Sijil & Keputusan Peperiksaan Terdahulu
( SPM & STPM / Matrikulasi / Diploma / Ijazah

** BORANG INI HENDAKLAH DIHANTAR / DISERAHKAN KEPADA PEGAWAI BAHAGIAN GAYA

HIDUP CAMPUS SEMASA MINGGU ORENTASI PELAJAR
Page 2 of 2