BORANG PERMOHONAN / PENDAFTARAN PROGRAM TUISYEN RAKYAT SELANGOR (SPM) 2010

(UNTUK SUBJEK B.MALAYSIA / B INGGERIS / SEJARAH & MATEMATIK) (SILA HUBUNGI PUAN RAJA SARINAH 012-2023024 UNTUK KETERANGAN LANJUT) DUN KOTA ANGGERIK PARLIMEN SHAH ALAM

1- MAKLUMAT PELAJAR
Pelajar mestilah datang dari keluarga yang mempunyai pendapatan kurang dari RM 2,500.00 sebulan dan akan menduduki peperiksaan SPM pada tahun 2010. Tuisyen SPM akan bermula pada 7 Mac 2010 dan akan dijayakan di Sekolah SAMTTAJ Sek 11 Shah Alam dan Dewan Sek 18 Shah Alam.

NAMA TARIKH LAHIR NO K/P JANTINA KAUM AGAMA NO. TELEFON NAMA SEKOLAH POSKOD
L M C I P

UMUR

ALAMAT :

LAIN : NYATAKAN

2- MAKLUMAT KEPUTUSAN PEPERIKSAAN PMR & AKHIR TAHUN TINGKATAN 4 (untuk pelajar SPM sahaja) BM PMR TINGKATAN 4 BI MATH SEJ SAINS AGAMA P.MORAL PERDGN EKON K.HIDUP

3- MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA

NAMA BAPA NO. K/P NO. TEL PEKERJAAN PENDAPATAN NAMA IBU NO. K/P NO. TEL PEKERJAAN PENDAPATAN

4- MAKLUMAT ADIK-BERADIK
BIL NAMA UMUR TARIKH LAHIR SEKOLAH / INSTITUSI /

5- AKUAN PELAJAR
Saya mengaku bahawa maklumat yang terkandung di dalam borang ini adalah benar.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT :

1. 2. Tarikh borang diterima : Status Permohonan : LAYAK TIDAK LAYAK KIV Disahkan Oleh :

Tandatangan pelajar

Tarikh :

6- PENGESAHAN PENDAPATAN *
3.

( Tandatangan Pengesah )

Nama : No. K/P: Tarikh :

* Pengesahan harus dibuat oleh Penghulu/Ketua Kg/ Ahli Majlis/Nazir/Ketua Tokong/Kuil/Gereja

Nama : Tarikh :
* Sila lampirkan salinan keputusan peperiksaan & penyata pendapatan yang telah disahkan.

PROGRAM TUISYEN RAKYAT NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN (PTRS) AKUJANJI PELAJAR

Adalah dengan ini saya, ........., jika terpilih sebagai seorang PELAJAR Program PTRS anjuran Kerajaan Negeri Selangor, berikrar dan berjanji akan memanafaatkan peluang yang telah diberikan kepada saya dengan sebaik mungkin. Saya juga akan memastikan bahawa saya akan sentiasa mematuhi syarat-syarat yang dinyatakan di bawah ini : 1- Mengikuti program PTRS dengan sepenuh hati bagi tujuan meningkatkan keupayaan diri agar dapat keputusan peperiksaan yang diharapkan oleh diri sendiri, ibubapa dan Kerajaan Negeri Selangor. 2- Sentiasa menghormati dan mengikuti arahan pegawai Koordinator Pembangunan Modal Insan (KPMI), guru-guru, pegawai-pegawai yang bertugas serta rakan-rakan se PTRS. 3- Berpakaian yang sopan/sesuai/menutup aurat (bagi yang beragama Islam), menjaga tingkah laku serta menjaga kemudahan dan harta benda awam sewaktu menghadiri program. 4- Mengikuti semua program sokongan yang telah disusun seperti yang diarahkan. 5- Bersedia menghadapi tindakan tatatertib seperti digugurkan dari program sekiranya tidak hadir dua kali berturut tanpa sebab yang munasabah serta tindakan-tindakan disiplin yang difikirkan sesuai oleh pihak sekretariat PTRS bagi setiap kesalahan-kesalahan yang dibuat.

Tandatangan Pelajar

Nama: Tarikh :

AKUJANJI IBUBAPA Adalah dengan ini saya, ....., IBU/BAPA/PENJAGA pelajar yang bernama diatas, yang akan mengikuti Program PTRS anjuran Kerajaan Negeri Selangor, berikrar dan berjanji akan memastikan anak jagaan saya mematuhi segala peraturan yang telah ditetapkan. Saya juga maklum bahawa jika beliau (pelajar) tidak memanafaatkan peluang yang telah diberikan, maka saya sedia maklum dengan tindakan yang akan diambil ke atas beliau.

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga

Nama: Tarikh :