BORANG MAKLUMAT DIRI KAUNSELOR / Sila

GURU BIMBINGAN DAN KAUNSELING lekatkan

DAERAH SEBERANG PERAI TENGAH gambar

A. Maklumat Sekolah
Nama Sekolah : _______________________________________ Kod Sekolah : _______

No. Tel : _________________________ No. Faks : ________________________

Jumlah Pelajar/Murid : Lelaki _____________ Perempuan : _________________

B. Maklumat Peribadi
Nama Penuh :* Tuan/Encik/Puan/Cik __________________________________________

No. K/P. : ___________________________ Umur : ____________________

Bangsa : ______________________ Agama : ___________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

No. Tel (R) : __________________ No. H/P : ___________________

E-mail : __________________ No. RS : ___________________

Status Perkahwinan : *Bujang / Kahwin / Janda / Duda Opsyen Bersara : __________

Nama Isteri/suami : __________________________________

Pekerjaan Isteri : ____________________________ Bil. Anak : _____________

Alamat tempat bertugas (isteri/suami) : __________________________________________

C. Maklumat Akademik / Ikhtisas

Kelulusan Akademik: _______________________________________ Institusi : _________

Kelulusan dalam Kaunseling

Sijil : Tahun :
Diploma : Tahun :
Ijazah : Tahun :
Master : Tahun :
PhD : Tahun :

Kelulusan Ikhtisas : _____________________________ Tahun : _________________

Gred Jawatan : _____ Tarikh sah dalam jawatan: ________________

Tarikh dilantik sebagai Guru kaunseling sepenuh masa : ____________________

Mengajar subjek atau tidak *( Ya / Tidak ) Bilangan Waktu : __________

( Jika mengajar : Ulasan Pengetua/Guru Besar )
_________________________________________________________________________

Tarikh dilantik sebagai Guru Kaunseling Cemerlang sepenuh masa : ________________

(jika berkaitan)
 D. Maklumat Penglibatan

Kursus yang pernah dihadiri :

1.

2.

3.

Tugas-tugas di sekolah :

1.

2.

3.

Tugas-tugas di luar sekolah :

1.

2.

3.

Adakah anda Kaunselor Berdaftar ?

Tahun mula menjadi ahli : ____________ No. Ahli : ___________________

Saya mengaku bahawa maklumat di atas adalah benar.

Yang benar , Di sahkan oleh Pengetua/Guru Besar:

___________________________ __________________________
( ) ( )

* potong yang tidak berkenaan