BORANG PERMOHONAN MASUK ASRAMA

SMK LALOH, KUALA KRAI

A. Maklumat Diri Pelajar

Nama: _______________________________________________ Tingkatan: _________________
Alamat: __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
No Kad Pengenalan: __________________________ Jarak sekolah dari rumah: ________________
Sebab mahu tinggal di asrama: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Nama bapa: ______________________________________________________________________
Perkerjaan bapa: _________________ No Kad Pengenalan bapa: ___________________________
No. telefon bapa: _________________ Tandatangan bapa: _________________________________
Nama Ibu: ________________________________________________________________________
Perkerjaan ibu: ___________________ No Kad Pengenalan ibu: _____________________________
No telefon ibu: _______________________ Tandatangan ibu: _______________________________
Pendapatan keluarga: ____________________ Tanggungan: _______________________________

B. Maklumat Kesihatan Pelajar

1.

Penyakit kulit berjangkit:.

[ada/tiada]

2.

Lelah/semput.

[ada/tidak]

3.

Sawan

[ada/tidak]

4.

Buah Pinggang :..

[ada/tidak]

5.

Lemah Jantung :

[ ada/tidak]

6.

Penyakit-penyakit lain (jika ada) : (Nyatakan penyakit)

C. Keputusan Peperiksaan Pelajar (terkini)

Bil

Subjek

Gred

D. Rekod salah laku disiplin pelajar

Bil

Kesalahan disiplin

Tarikh

Saya dengan ini mengesahkan bahawa saya pernah / tidak pernah melakukan apa apa kesalahan
disiplin sepanjang belajar di Sekolah Menengah Kebangsaan Laloh. Saya juga mengaku bahawa
semua kenyataan yang diberikan adalah benar. Pihak pengurusan asrama berhak menolak
permohonan saya jika maklumat yang di berikan didapati tidak benar.

Tandatangan..

Tarikh:

Nama:
*************************************

untuk kegunaan pejabat *******************************************

Tandatangan warden

tandatangan PK HEM

____________________

___________________

Untuk Kegunaan Unit

Pengurusan Asrama
Pelajar ini

o
o

Layak
Tidak layak

Untuk tinggal di asrama