3PK-R02/2019

PUSAT PERKHIDMATAN PENDIDIKAN KHAS (3PK)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Tarikh :

Kepada,
Pegawai Perubatan
__________________
__________________

Tuan/Puan,

SURAT RUJUKAN/ SURAT SOKONGAN

Murid ini telah mengikuti sesi saringan CARA KERJA /PERTUTURAN BAHASA/
AUDIOLOGI/ PSIKOLOGI/ INTERVENSI PEMBELAJARAN* oleh Pusat Perkhidmatan
Pendidikan Khas (3PK) negeri PULAU PINANG pada ______________ .

Nama klien :
No. MyKid/ MyKad :
Sekolah :

Latar belakang kes

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Tujuan/ keperluan rujukan

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Kerjasama dan perhatian tuan/puan dalam mengendalikan kes rujukan ini amat dihargai.
Sekiranya terdapat sebarang pertanyaan, sila hubungi saya di talian 04-6521026.

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

……………………………….

Cop pegawai:

Laporan ini adalah sulit dan rahsia. Pendedahan maklumat tanpa kebenaran adalah dilarang.