BORANG PEMERIKSAAN KESIHATAN

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM TUNAS USAHAWAN BELIA BUMIPUTERA (TUBE), SME

CORP. MALAYSIA
*Program TUBE akan melibatkan pesertanya dengan aktiviti fizikal dan lasak ala ketenteraan seperti berkawad, kembara halangan, flying
fox, perkhemahan di kawasan hutan dsb.

Pemohon hendaklah mengisi maklumat di Bahagian A, B dan C dan menyerahkan Borang ini kepada pengamal perubatan berdaftar sebelum
pemeriksaan perubatan dibuat. Doktor/Pengamal Perubatan Berdaftar akan mengisi Bahagian D & E
BAHAGIAN A
Nama Penuh : ____________________________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan : ____________________________________________________________________________________

Umur : Tahun

Jantina : Lelaki Perempuan

Warganegara : Malaysia Lain-lain (Nyatakan) _________________________________

Agama : _______________________________________

Bangsa/ Etnik : _______________________________________

Status Perkahwinan : Bujang Berkahwin Pernah Berkahwin

Kumpulan Darah (Jika diketahui) : _______________________________________

BAHAGIAN B
MAKLUMAT KESIHATAN PEMOHON
[Diisi lengkap oleh pemohon sebelum berjumpa doktor/pengamal perubatan berdaftar. Sila tandakan ( ) di ruangan berkaitan]
Adakah anda menghidap/pernah mengalami masalah kesihatan berikut:
Bil Jenis Penyakit/Masalah Kesihatan/Keadaan Kesihatan Ya Tidak Tidak Pasti Catatan
Kecederaan serius (Serious injury)/ Kepatahan Tulang
1
(Bones Fractures )
Alahan (ubat/makanan/kontak) (Allergic reaction to
2
medicine/food /contact)
3 Lelah/Asma (Asthma)
4 Darah Tinggi (Hypertension)
5 Kencing Manis (Diabetes)
6 Sakit Jantung/dada (Chest pain)
7 Gangguan Mental/Sakit Jiwa (Mental Illness)
8 Kemurungan (Depression )
9 Sakit kepala (Headache)
10 Sawan (Epilepsy)
11 HIV (Human Immunodeficiency Virus)
12 Penyakit kelamin (Sexually Transmitted Infections )
13 Sakit Kuning (Hepatitis )
14 Kanser (Cancer)
15 Gastrik (Gastritis)
16 Ketagihan Dadah (Drug addiction)
17 Ketagihan Alkohol (Alcohol addiction)
18 Merokok (Smoking)
19 Kecacatan anggota (Physical handicap)

Borang Pemeriksaan Kesihatan Peserta TUBE 3.0 1/4

 Bil Jenis Penyakit/Masalah Kesihatan/Keadaan Kesihatan Ya Tidak Tidak Pasti Catatan

20 Angin Pasang (Hernia)

21 Buah Pinggang (Kidney disease)
Tibi / Batuk berpanjangan melebihi 2 minggu (Cough
22
>2 weeks)
Masalah Penglihatan/Pendengaran (Vision/hearing
23
problem)

24 Histeria (Hysteria)

25 Pitam (Blackout)
Penyakit Kulit (Skin Disease) spt. eczema, psorisis,
26
kanser kulit
27 Kahak berdarah (Blood stained sputum)
Pernahkah anda menerima rawatan tradisional untuk
28 gangguan mental? (Have you received any traditional
treatment for mental illness)

29 Kecederaan kepala yang serius (Serious head injury)

30 Sejarah Pembedahan (History of operations)

Dimasukkan ke wad hospital (Warded) dalam tempoh 6
31 bulan sebelum ini - Jika Ya, sila jelaskan sebab
dimasukkan ke wad?
Lain lain Masalah Kesihatan (Sila Nyatakan Jika
32
Ada) (Others, please specify)

(Pemohon Wanita Sahaja)

Bil Jenis Penyakit/Masalah Kesihatan/Keadaan Kesihatan Ya Tidak Tidak Pasti Catatan

33 Mengandung
Sedang dalam tempoh berpantang (100 hari selepas
34
melahirkan anak/keguguran)

35 Senggugut (Dysmenorrhoea )

BAHAGIAN C
Pengakuan dan Kebenaran
(Diisi pemohon sebelum berjumpa doktor/pengamal perubatan berdaftar)
Pengakuan dan Kebenaran Pemohon
(i) Saya mengakui bahawa maklumat perubatan yang diberikan di Bahagian B adalah BENAR dan sekiranya maklumat itu palsu atau saya didapati
menyembunyikan maklumat kesihatan saya, tindakan boleh dikenakan ke atas saya.

(ii) Saya dengan ini bersetuju untuk memberi kebenaran kepada pihak Tuan bagi mengemukakan maklumat mengenai pemeriksaan perubatan ini
kepada pihak berkuasa/jabatan yang berkenaan.

Tandatangan Pemohon : _____________________________________________________________________________

Nama Pemohon : _____________________________________________________________________________

No. Kad pengenalan : _____________________________________________________________________________

Tarikh : _____________________________________________________________________________

Borang Pemeriksaan Kesihatan Peserta TUBE 3.0 2/4

 Petunjuk Indeks Jisim Tubuh (BMI Indicator) :
BAHAGIAN D Kurang berat badan = <18.5
Berat Normal = 18.5 - 24.9
a) PEMERIKSAAN FIZIKAL Berat badan berlebihan = 25-29.9
Obesiti = BMI 30 dan lebih
(Diisi oleh doktor/pengamal perubatan berdaftar)

Tinggi (Height) : __________ cm Berat (Weight) : ____________ kg Indeks Jisim Tubuh (BMI) : ___________ kg/m2

Tekanan Darah (Blood Pressure) :___________________ mmHg Pemeriksaan Nadi (Pulse Rate) : ________________ / minit
Sistolik

___________________ mmHg
Diastolik

Keadaan Keseluruhan (General Condition ) : _________________________________________________________________________________________________

b) PEMERIKSAAN MATA (EYE)

(i) Penglihatan (Vision) :

Mata Kanan (Right Eye) Mata Kiri (Left Eye)

Dengan Kaca Mata (With Glasses) 6 /_____ Dengan Kaca Mata (With Glasses) 6 /_____
Tanpa Kaca Mata (Without Glasses) 6 /_____ Tanpa Kaca Mata (Without Glasses) 6 /_____

(ii) Penglihatan Warna (Colour Vision) : Biasa (Normal) Luar Biasa (Abnormal)

(iii) Juling (Squint) : Ada (Present) Tiada (Absent)

c) PEMERIKSAAN TELINGA / PENDENGARAN (EAR/HEARING)

(i) Pemeriksaan fizikal (Physical Examination)

Kanan (Right) Biasa (Normal) Luar Biasa (Abnormal) Kiri (Left) Biasa (Normal) Luar Biasa (Abnormal)

(i) Pemeriksaan Pendengaran (Hearing)

Kanan (Right) Biasa (Normal) Luar Biasa (Abnormal) Kiri (Left) Biasa (Normal) Luar Biasa (Abnormal)

d) PEMERIKSAAN MULUT, KERONGKONG DAN GIGI (ORAL, THROAT AND TEETH)

(i) Mulut (Oral) Biasa (Normal) Luar Biasa (Abnormal)

(ii) Kerongkong (Throat) Biasa (Normal) Luar Biasa (Abnormal)

(iii) Gigi/Gigi Palsu (Teeth/Denture) Biasa (Normal) Luar Biasa (Abnormal)

e) PEMERIKSAAN RESPIRATORI (RESPIRATORY EXAMINATION)

Biasa (Normal) Luar Biasa (Abnormal)

Catatan/Remark :________________________________________________________________________

f) PEMERIKSAAN KARDIOVASKULAR (CARDIOVASCULAR EXAMINATION)

Biasa (Normal) Luar Biasa (Abnormal)

Catatan/Remark :________________________________________________________________________

g) PEMERIKSAAN ABDOMEN/UROGENITAL (ABDOMEN/ URO GENITAL EXAMINATION)

Abdomen:

Biasa (Normal ) Luar Biasa (Abnormal )

Catatan/ Remark :________________________________________________________________________

Borang Pemeriksaan Kesihatan Peserta TUBE 3.0 3/4

 h) PENILAIAN STATUS MENTAL (MENTAL HEALTH ASSESSMENT)

(i) Penampilan Diri (General Appearance) Pemakaian (Dressing ) Kerapian (Tidiness ) Kesesuaian (Appropriateness )

(ii) Pertuturan/Percakapan (Speech) Jelas (Coherent ) Berkaitan (Relevant ) Waras (Rational )

(iii) Keadaan Emosi (Emotional/Mood) Tertekan (Depressed ) Sungguh Girang (Elated ) Biasa (Normal )

(iv)Halusinasi (Hallucination e.g Auditory hallucination) Ada (Present ) Tiada (Absent )

Catatan/ Remark :________________________________________________________________________

i) PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR (MUSCULOSKELETAL SYSTEM)

(i) Anggota Atas (Upper Limb) Biasa (Normal) Luar Biasa (Abnormal)

(ii) Anggota Bawah (Lower Limb) Biasa (Normal) Luar Biasa (Abnormal)

(iii) Gaya Berjalan (Gait) Biasa (Normal) Luar Biasa (Abnormal)

Catatan/ Remark :________________________________________________________________________

BAHAGIAN E

PENGESAHAN DOKTOR/ PENGAMAL PERUBATAN BERDAFTAR

Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah memeriksa ...,

Nombor Kad Pengenalan padadan mendapati bahawa:-

i)
DISOKONG
- Beliau tidak menghadapi masalah kesihatan dan disahkan sihat untuk menyertai program TUBE MEGA

ii)
BOLEH DIPERTIMBANGKAN/KEADAAN KESIHATAN TIDAK TERUK
- Beliau menghidap masalah kesihatan tetapi boleh dipertimbangkan untuk menyertai program TUBE MEGA
(Nama Penyakit/Keadaan Kesihatan : .)

Tahap penyakit: ringan (mild )

sederhana (moderate )

Catatan/ Remark : ..

iii) TIDAK DISOKONG

- Pemohon tidak disokong untuk menyertai program TUBE MEGA kerana mengalami salah satu atau lebih mana-mana keadaan di bawah :-
i) Menghidap masalah kesihatan yang tidak terkawal (severe )
ii) Beliau mengalami kecacatan fizikal yang menyebabkan tidak berupaya menjalani aktiviti outdoor dan indoor Program TUBE MEGA
iii) Beliau menghidapi penyakit berjangkit di bawah Akta Pencegahan dan Pengawalan Penyakit Berjangkit 1988
iv) Beliau (Wanita) sedang mengandung atau dalam tempoh berpantang/keguguran (pregnant or in confinement period )

(Nama Penyakit/ Keadaan Kesihatan : ...)

Tandatangan : __________________________________________________________
Nama : __________________________________________________________
No. Kad Pengenalan : __________________________________________________________
Tarikh : __________________________________________________________
Cop Rasmi :

Borang Pemeriksaan Kesihatan Peserta TUBE 3.0 4/4