JAKIM/UPKK09/01

JABATAN KEMAJUAN ISLAM MALAYSIA

BORANG PENDAFTARAN CALON
DAN CALON BERKEPERLUAN KHAS
UJIAN PENILAIAN KELAS KAFA (UPKK)
TAHUN _________ No Rujukan
BAHAGIAN A : Diisi oleh Ibubapa / Penjaga Murid

Nama Calon :
(HURUF BESAR)

No. Kad Pengenalan :

Tarikh Lahir : - - JANTINA :** LELAKI / PEREMPUAN

Warganegara : * WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA
Alamat Surat
Menyurat :

Jenis Kecacatan :** 1. PEKAK 4. RABUN

(jika berkaitan) 2. BUTA 5.SPASTIK
3. BISU 6. CACAT LAIN
(Sila Nyatakan): _______________

Dengan ini saya Ibubapa/Penjaga ** bersetuju / tidak bersetuju membenarkan anak jagaan saya
untuk mengambil Peperiksaan Ujian Penilaian Kelas KAFA (UPKK) pada tahun __________________

Tandatangan Ibubapa/Penjaga : ______________________ Tarikh : ______________________

Nota: sila sertakan salinan Sijil Kelahiran

* potong mana yang tidak berkenaan
**sila sertakan pengesahan dari pegawai perubatan/ salinan kad OKU

BAHAGIAN B : Pengesahan Sekolah

Nama Sekolah : _______________________________________________________________

Alamat Sekolah : _______________________________________________________________

Daerah/Bahagian : _______________________ Negeri : _____________________________

No. Tel. (P) : _______________________ No. Faks : _____________________________

Adalah disahkan bahawa calon di atas telah berdaftar di sekolah ini.

Tandatangan Guru Besar : _______________ Tarikh : ______________________

Cap Sekolah :

Nota untuk simpanan sekolah sahaja