JAKIM/UPKK09/01

JABATAN KEMAJUAN ISLAM MALAYSIA

BORANG PENDAFTARAN CALON
UJIAN PENILAIAN KELAS KAFA(UPKK)
TAHUN _________

BAHAGIAN A : Diisi oleh Ibubapa / Penjaga Murid No Rujukan

Nama Penuh Calon :

(HURUF BESAR)

No.Kad Pengenalan :

Tarikh Lahir : - - Jantina :* LELAKI / PEREMPUAN

Warganegara :* WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA
Alamat Surat - Menyurat:

Jenis Kecacatan :** 1. PEKAK 4. RABUN

(jika berkaitan) 2. BUTA 5.SPASTIK
3. BISU 6. CACAT LAIN
(Sila Nyatakan): _______________

Dengan ini saya Ibubapa/Penjaga * bersetuju/tidak bersetuju membenarkan anak jagaan saya untuk
mengambil Peperiksaan Ujian Penilaian Kelas KAFA (UPKK) pada tahun __________________

Tandatangan Ibubapa/Penjaga : ______________________ Tarikh : ______________________

Nota:sila sertakan salinan Sijil Kelahiran

*potong mana yang tidak berkenaan
**sila sertakan pengesahan dari pegawai perubatan/ salinan kad OKU

BAHAGIAN B : Pengesahan Sekolah

Nama Sekolah : _______________________________________________________________

Alamat Sekolah : _______________________________________________________________
Daerah/Bahagian : _______________________Negeri: _____________________________
No. Tel. (P) :_______________________No. Faks : _____________________________

Adalah disahkan bahawa calon di atas telah berdaftar di sekolah ini.

Tandatangan Guru Besar : _______________ Tarikh : ______________________

Cap Sekolah :

Nota – untuk simpanan sekolah sahaja