BORANG 1B

PENGESAHAN STATUS PERKAHWINAN LELAKI / PEREMPUAN

KAEDAH-KAEDAH PROSIDING HAL EHWAL SUAMI ISTERI BORANG DAN FI 2017
KAEDAH 11 (1)(s)
OUUKI 2001

DENGAN INI, SAYA [NAMA PENUH] DZIANA BINTI MOHD SALEH MENGESAHKAN BAHAWA[NAMA
PEMOHON PEREMPUAN / LELAKI*] FARADILAH BINTI RAZNIE null
NO KAD PENGENALAN 961030-13-5858 null

( UNTUK DI ISI OLEH MAJIKAN )

TELAH BERTUGAS SEBAGAI TEACHER COORDINATOR (SPORTS) SEMENJAK 20 JUN 2022
DI JABATAN/SYARIKAT INI DAN MENURUT REKOD BELIAU ADALAH SEORANG BUJANG/ JANDA/ BALU/ TERUNA/
DUDA/ BERISTERI * .
(UNTUK DIISI OLEH KETUA MASYARAKAT / KETUA KAUM)
TELAH BERMASTAUTIN DI KAWASAN SAYA SEMENJAK * __________________________
DAN MENURUT REKOD BELIAU ADALAH SEORANG BUJANG/ JANDA/ BALU/ TERUNA/ DUDA/ BERISTERI * .
SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR.

_______________________

TANDATANGAN DAN COP RASMI

NAMA :
TARIKH : ____________________________ H
NO KAD PENGENALAN :
BERSAMAAN : ____________________________ M
JAWATAN :
*Potong jika tidak berkenaan