INDAH WATER KONSORTIUM SDN BHD Doc. No.

: PED/DSS/FO/01

DEPARTMENT: PLANNING AND ENGINEERING Rev. No.: 00

QUALITY SYSTEM FORM Effective Date: 1 Aug 2017

APPEAL FORM Page No.: 1 of 2

INDAH WATER KONSORTUIM SDN BHD, Agensi Perakuan - Pembetungan (Negeri _________)
Alamat Pejabat Agensi Perakuan
Tel No.: __________________ Fax No.: _______________

BORANG RAYUAN
Nama & Alamat Pemaju:
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT:

Bi.l Kes Rayuan:

Bil. Mesyuarat:

Tarikh:
Latar Belakang:
Fasa Jenis/unit Rumah Komersial Industri Lain-lain nyatakan (unit /luas) Tarikh siap

Maklumat Projek:
a.Keluasan projek yang diperolehi:
Diskripsi No Rujukan: Pihak Berkuasa Yang Meluluskan
I. Pelan Tatatur
2. Pelan Bangunan
3. Pembetungan
b. Adakah pembangunan ini terletak di dalam kawasan tadahan air? * YA / TIDAK
c. Nama Sungai (yang menerima efluen dari STP/IST ):________________________________
d. Kelas Sungai : *I/ IIA/ IIB/ III/ IV/ V
e. Keluasan keseluruhan projek:
f. Penduduk Setara (PE):
h. Adakah terdapat rizab loji pembetungan didalam pelan loji tatatur yang diluluskan? * YA/ TIDAK
- Jika YA, berapakah keluasan yang diperuntukkan: m2
-Keluasan minima dalam Garispanduan: m2
i. Adakah kerja-kerja pembinaan telah siap? *SIAP/ BELUM
Jika belum, sila nyatakan peratus status kerja: %

j. RAYUAN/ ISU:

*Potong dimana tak berkenaan

 INDAH WATER KONSORTIUM SDN BHD Doc. No.: PED/DSS/FO/01/F01

DEPARTMENT: PLANNING AND ENGINEERING Rev. No.: 00

QUALITY SYSTEM FORM Effective Date: 1 Aug 2017

APPEAL FORM Page No.: 2 of 2

l. PENGAKUAN:
Saya ________________________________________________ dengan ini mengaku serta mengisytiharkan
bahawa semua maklumat yang diberi (a hingga k) adalah tepat dan betul.

Tandatangan Pemohon, Cop Professional dan Cop Syarikat Tarikh: _____________

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Tarikh terima:

Ulasan-ulasan:

1. Agensi Perakuan -________________________

2. KEPUTUSAN RAYUAN: (*LULUS / TIDAK LULUS)

3. ULASAN:

Syarat tambahan (jika ada):

LOS:

Pengerusi Jawatankuasa Rayuan TARIKH:

*Potong dimana tak berkenaan