No. Dokumen : JKR.PK(O).

04-5
PROSEDUR No. Keluaran : 03
PEMBINAAN DAN No. Pindaan : 00
PENYELIAAN TAPAK BINA Tarikh : 15 Ogos 2014
Muka Surat :1/1
JKR MALAYSIA

LAMPIRAN 5
BORANG KELULUSAN BAHAN/PEMERIKSAAN MOCK-UP
PROJEK: Kontraktor :

No. Kontrak :

BUTIRAN KERJA KELULUSAN BAHAN/MOCK-UP/ Lokasi *Mock-up/ Tarikh:

DESKRIPSI ITEM SAMPEL: Bahan/Kerja :

Model: Pengilang: Negara Asal: Pengedar Tempatan:

Kod Item:
PERAKUAN JKR/PERUNDING (Arkitek/M&E/C&S) (Jika projek R&B):
Saya dengan ini mengesahkan bahawa cadangan bahan/peralatan/mock-up adalah mematuhi
kehendak spesifikasi dan berfungsi seperti kehendak kontrak.

Disertakan :

Katalog Lukisan Sampel Bahan Spesifikasi Sijil

Sampel kerja Mock-up

Tandatangan JKR/Perunding Arkitek/M&E/C&S* Jawatan/Cap Rasmi

Nama : Tarikh :
PERAKUAN KONTRAKTOR :
Saya dengan ini berjanji akan mematuhi kehendak JKR/Perunding* dan memastikan
*bahan/peralatan/mock up/kerja yang dicadangkan mengikut spesifikasi dan berfungsi seperti
di dalam kontrak.

Tandatangan Wakil Kontraktor Jawatan/Cap Rasmi

Nama : Tarikh :

KEPUTUSAN JKR :
Dipersetujui (concurred)
Walaupun perkara di atas telah dipersetujui, adalah menjadi tanggungjawab
kontraktor bagi memastikan *bahan/peralatan/mock up/kerja mematuhi kehendak
spesifikasi dan berfungsi seperti yang telah dinyatakan di dalam kontrak.

Ditolak dan perlu kemukakan semula

Tandatangan HODT*(Arkitek/M&E/C&S)(Jika Perlu) Jawatan/Cap Rasmi

Nama : Tarikh
Tandatangan *PP/WPP/PD/WPD Jawatan/Cap Rasmi

Nama : Tarikh
Nota: * Potong yang tidak berkenaan

@ HAKCIPTA JKR MALAYSIA

DOKUMEN TERKAWAL