No. Dokumen : JKR.PK(O).

04-5
PROSEDUR No. Keluaran : 04
PEMBINAAN DAN No. Pindaan : 00
PENYELIAAN TAPAK BINA Tarikh : 1 Disember 2015
JKR MALAYSIA Muka Surat :1/1

LAMPIRAN 5
BORANG KELULUSAN BAHAN/PEMERIKSAAN MOCK-UP
PROJEK : PEMBANGUNAN SEMULA PERKAMPUNGAN Kontraktor : GUNUNG INAS CONSTRUCTION &
NELAYAN DI KAMPUNG TELUK KECIL ENGINEERING SDN BHD
No. Kontrak : N/PK/501/2016
BUTIRAN KERJA KELULUSAN BAHAN/MOCK-UP/ Lokasi Mock-up : Tarikh :
DESKRIPSI ITEM SAMPEL : CAT FRAME PINTU
Model: BINA PAINT GLOMEL Pengilang: BINA Negara Asal : Pengedar Tempatan :
Kod Item : INTEGRATED MALAYSIA BINA INTEGRATED
INDUSTRIES SDN BHD INDUSTRIES SDN BHD
PERAKUAN PERUNDING ( Arkitek/ M&E/C&S) (Jika projek R&B):
Saya dengan ini mengesahkan bahawa cadangan bahan / peralatan/ mock up adalah mematuhi
kehendak spesifikasi dan berfungsi seperti kehendak kontrak.

Disertakan :

Katalog √ Lukisan Sampel Bahan Spesifikasi Sijil

Sampel kerja Mock-up

Tandatangan JKR/Perunding Arkitek/M&E/C&S* Jawatan /Cop Rasmi

Nama : Tarikh :
PERAKUAN KONTRAKTOR :
Saya dengan ini berjanji akan mematuhi kehendak Perunding* dan memastikan bahan /peralatan / mock
up yang dicadangkan mengikut spesifikasi dan berfungsi seperti di dalam kontrak.

Tandatangan Wakil Kontraktor Jawatan / Cop Rasmi

Nama : SITI MARIAM BINTI SALLEH Tarikh : 9/6/2017

KEPUTUSAN JKR :
Dipersetujui ( concurred )
Walaupun perkara di atas telah dipersetujui, adalah menjadi tanggungjawab kontraktor bagi
memastikan bahan/ peralatan / mock up mematuhi kehendak spesifikasi dan berfungsi seperti
yang telah dinyatakan di dalam kontrak.
Ditolak dan perlu kemukakan semula

Tandatangan HODT (Arkitek/M&E/C&S)/Wakil Jawatan / Cop Rasmi

Nama : Tarikh
Tandatangan *PP/WPP/PD/WPD Jawatan / Cop Rasmi
Nama : Tarikh
Nota: * Potong yang tidak berkenaan

@ HAKCIPTA JKR MALAYSIA

DOKUMEN TERKAWAL