BORANG SENARAI SEMAK BAYARAN TUNTUTAN SAGUHATI HONORARIUM

(√ ) : PILIHAN RAYA UMUM (PRU) KE- 15 (√) : PILIHAN RAYA KECIL (PRK) :
JAWATAN PETUGAS SEMASA PRU/ PRK : KETUA TEMPAT MENGUNDI (KTM)

PEJABAT PEGAWAI PENGURUS

P.070 KAMPAR

DOKUMEN YANG WAJIB DILAMPIRKAN :

Tanda Bil Perkara

√ 1 Butiran pada borang tuntutan wajib dilengkapkan

√ 2 Salinan Kad Pengenalan yang telah diakui sah

Salinan Penyata Bank ( Online/Pengesahan Bank/Buku
Akaun) diakui sah
√ 3
*PENYATA RINGKAS DICETAK DARI MESIN ATM
TIDAK DIBENARKAN

√ Surat lantikan petugas yang telah diakui sah

5 Dokumen - dokumen lain yang berkaitan:

a) salinan bil telefon yang diakui sah

b) salinan kad prabayar yang diakui sah
c) salinan penyata tol yang diakui sah

√ d) salinan surat taklimat petugas yang diakui sah

CATATAN :
 PPNPrk/Kew-01

BORANG TUNTUTAN SAGUHATI (HONORARIUM) PETUGAS

SURUHANJAYA PILIHAN RAYA (SPR)
PEJABAT PILIHAN RAYA NEGERI (PPN) PERAK

( √ ) : PILIHAN RAYA UMIJM (PRU) KE- ………………. ( ) : PILIHAN RAYA KECIL (PRK) : ………………
MAKLUMAT PETUGAS
15
MOHD RAZIF BIN IBRAHIM
Nama (Huruf Besar) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
No. K/P : 820819-08-6775
Alamat Kediaman NO 22, JALAN KAMPAR PERMAI 5, TAMAN KAMPAR PERMAI,
(dengan poskod) 31900 KAMPAR, PERAK.
No. HIP 012-6224359 mibrahim@edidik.edu.my

SITI FATIMAH BINTI AHAMAD 012-3275073

Nama Waris Terdekat .
Hubungan waris dengan petugas• ISTERI

MAKLUMAT BANK

MAYBANK CAWANGAN KAMPAR 158042250234

Nama Bank : No. Akaun
(JIKA PEJAWAT AWAM,PEGAWAI TIDAK DIBENARKAN MEMBERI NO AKAUN BANK SELAtN DARI AKAUN BANK GAJI)
MAKLUMAT TEMPAT BEKERJA
PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH KINTA SELATAN
Nama Jabatan/Syarikat :
Alamat Pejabat JALAN KUALA DIPANG, 31900 KAMPAR, PERAK
(dengan poskod)
05-4650521 05-4650519
No. Tel. Pejabat
MAKLUMAT SEMASA TAKLIMAT / PILIHAN RAYA
JAWATAN PETUGAS SEMASA PRU/PRK
KETUA TEMPAT MENGUNDI
a) Tempat Taklimat : i) DEWAN MAJLIS DAERAH KAMPAR

b) Tempat Bertugas: (sila tandakan √) Alamat Tempat Bertugas:

i) Pejabat Pegawai Pengurus ( ) :
……………………………………………………………………………….
ii) Pusat Penamaan Calon/PPRU ( ) :
……………………………………………………………………………….
SMK KAMPAR
iii) Pusat Mengundi (√ ) :
………………………………………………………………………………………………
…………….
MAKLUMAT BAYARAN
BUTIRAN
1 Saguhati (Hononorium) RM525
JUMLAH TUNTUTAN RM : RM525
Saya mengaku bahawa tuntutan di atas adalah benar bagî urusan rasmi PRU/ Disahkan oteh Pegawai Pengurus/ PPP PRK dan
bertanggungjawab terhadapnya.

Tandatangan Penuntut : …………………………………………………. Tandatangan •

Nama : MOHD RAZIF BIN IBRAHIM Nama
Cap Pegawai :
Tarikh
Pengesahan Pejabat Pilihan Raya
Tandatangan •
Nama
Cap Pegawai :
Tarikh