FORM.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : …./LHP/PM.01.00/02/2023

I. Data Pengawasan

a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Pencocokan dan

Penelitian (COKLIT) Daftar Pemilih
Pemilu Serentak Tahun 2024
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : MOCHAMAD ANDI PRATAMA
c. Jabatan : PKD Desa SUKOREJO
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 008/PM.00.02/K.JI-11.21/02/2023
e. Alamat : Ds. SUKOREJO TURI LAMONGAN

II. Kegiatan Pengawasan:

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan langsung terhadap Pencocokan
dan Penelitian (Coklit) Daftar Pemilu Serentak
Tahun 2024
b. Tujuan : Memastikan KPU Kabupaten Lamongan
/Pantarlih Desa Sukorejo melakukan Tahapan
Pencocokan dan Penelitian (Coklit) Daftar
Pemilu Serentak Tahun 2024 sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
c. Sasaran : KPU Kabupaten Lamongan dan Pantarlih
Desa Sukorejo
d. Waktu dan Tempat : Hari rabu
Tanggal 1 maret 2023
Pukul 12.00
Lokasi Ds sukorejo dsn kepatihan

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Tahapan Pencocokan dan Penelitian (Coklit) Daftar Pemilu Serentak Tahun
2024 di Desa Sukorejo dilaksanakan pada hari rabu tanggal 1 maret 2023
Pukul 12.00 Petugas Panwaslu Kelurahan Desa atas nama MOCHAMAD
ANDI PRATAMA
Proses Pencocokan dan Penelitian (Coklit) Daftar Pemilu Serentak Tahun
2024 dimulai dengan pada siang hari melakukan pengawasan terhadap
pantarlih yang mau melakukan coklit di desa sukorejo dusun kepatihan di
tps 3, pada saat itu pelaksanaan coklit berjalan dengan sebagai mana
mestinya dan masih belum ditemukan suatu temuan2 yang melanggar
jalanya proses tersebut, dan sebagai pengawas yang ada di desa saya
hanya memberikan saran sesuai prosedur coklit yang pasca pendataan
harus segera di tempel stiker coklit sebagai identitas kalua sudah di coklit.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:
1. Peristiwa
a. Peristiwa
b. Tempat Kejadian
c. Waktu Kejadian
d. Pelaku
e. Alamat
2. Saksi – saksi
a. Nama
b. Alamat

a. Nama
b. Alamat
3. Alat Bukti :
4. Barang Bukti :

5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:

6. Fakta dan Keterangan:
7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa : tidak ada

Turi, 1 Maret 2023

Pengawas Pemilu

Mochamad Andi Prtama

Lampiran-Lampiran

Dokumen pengawasan

3 3524210805120001 3317082809810001 ADENAN KUSWOYO

3 3524210805120001 3524214609860001 SUHARTIK
3 3524210810180005 3524212206930001 MOCHAMAD TRIYONO
3 3524210810180005 3524214406960001 ANIP ROKHMAWATI
3 3524210811210003 3524214605450001 SANI
3 3524210811210005 3524210110850001 ANDRIYANSAH
3 3524210811210005 3524226805880002 NINING YUPITA
3 3524210812170002 3523151204840002 PUJIANTO
3 3524210812170002 3524215208930001 LILIK NUR ROFIQOH
3 3524210903150001 3524211106870001 ABDUL CHARIS
3 3524210909130003 3524215011420002 PINI
3 3524211009200002 3518065201920005 SITI FATIMAH
3 3524211009200002 3524212506900003 ARIK SISWANTO
3 3524211104180002 3524212012850001 ABDULLAH MUJAB
3 3524211104180002 3524215010880001 QONA'AH