FORMULIR MODEL.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 097/LHP/PM.01.12/01/2024
I. Data Pengawas Pemilihan;
a. Tahapan yang diawasi : Masa Tahapan Kampanye 2024
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : IBSA LIANTARA

c. Jabatan : PKD Desa Sidorejo

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 002/PM.00.02/K.LA.02/01/2024
e. Alamat : Desa Sidorejo
II. Kegiatan Pengawasan Kegiatan
a. Bentuk : Langsung
b. Tujuan : Koordinasi Dengan PPS Terkait DPTb
c. Sasaran : PPS Sidorejo
d. Waktu dan Tempat : 12.00-13.00 WIB di Desa Sidorejo
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari ini, Minggu Tanggal 4 Februari Tahun 2024 saya PKD Desa Sidorejo, melakukan Kunjungan,
Koordinasi secara Langsung. Kegiatan koordinasi dengan pihak PPS terkait data terbaru DPTb.

PKD bertemu langsung dengan Jajaran PPS Desa Sidorejo. Dan dinyatakan Jika hari ini, belum ada Daftar
Pemilih Tambahan/DPTb yang masuk ataupun Keluar
Demikian Laporan PKD Desa Sidorejo disampaikan, untuk kegiatan PKD hari ini.

(Dokumentasi terlampir)

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : ……………………………………………………….
b. Tempat Kejadian : ………………………...…………………………….
c. Waktu Kejadian : ………………………..………...…………………
d. Pelaku : ………………………...…………………………….
e. Alamat : ……………………………………………………….
2. Saksi-saksi
a. Nama : …………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………
b. Nama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
3. Alat Bukti
a. …………………………………………………………………………………................
b. ………………………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………………………….
4. Barang Bukti
a. ……………………………………….……………………………………………………
b. ……………………………………….……………………………………………………
c. ……………………………………..………………………………………………………
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran
….……………………………………………………………………………………… …..
……………………………………………………………………………………
 6. Fakta dan Keterangan
….….………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………..
7. Analisa
….….…………………………………………………………………………………

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : …………………………………………………………………….
b. Tempat kejadian : …………………………….………………......…………………
c. Waktu kejadian : …………………………….……………………………………..

2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa
b. Identitas objek sengketa
c. Hari/tanggal dikeluarkan
d. Kerugian langsung
: ……………………………..….………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….

3. Uraian singkat potensi sengketa

……………………………………………………….……………………………………………
.…………………………………..…………………….…………………………………………
….……………………………………………………….………………………………………..
…….………………………………..…………………….……………………………………..
……….……………………………………………………………………………………………

Sidorejo, 4 Februari 2024

Pengawas Pemilu

IBSA LIANTARA