Nadleno tijelo/

Prilog broj/ 1

Broj registra/
Datum/
ZAHTJEV ZA REGISTRACIJU-PROBNE TABLICE/PLOICE-ODJAVU VOZILA-PROMJENU PODATAKA
- - -
I VRSTA ZAHTJEVA/
prva registracija/
ponovna registracija/
promjena vlasnitva nad vozilom/
privremena registracija vozila/
izdavanje probnih tablica-ploica/
promjena podataka o vlasniku vozila/
promjena podataka o vozilu/
odjava vozila/
promjena registarskih tablica-ploica/
izdavanje isprava o vozilu/
promjena stikera naljepnice/

II IDENTIFIKACIJSKI PODACI VOZILA/

Vrsta vozila/
Marka/
Tip/
Broj asije/
Broj motora/
Registarski broj/
Broj potvrde o registraciji/
Broj potvrde o vlasnitvu vozila/
Broj stikera naljepnice/

PUTNIKO
VOLKSWAGEN
19E
WVWZZZ19ZJW499643
JP650792JPA
367J802
BH3171894

III PODACI O PRVOJ REGISTRACIJI/

Mjesto prve registracije/
Datum prve registracije/
Registarska-registracijaska oznaka/

BIJELJINA
26/12/1997
BN42556
.

IV PODACI O VLASNIKU/
Vrsta/

1-Fizika osoba/

2-Pravna osoba/

JMB-JIB-MB/--

0711958153159

Prezime-naziv/-

ABRILO
MILOVAN

Ime/

Mjesto,Opina/,

BIJELJINA
CARA DUANA 10

Adresa/

V PODACI O NOSIOCU/NOSITELJU POTVRDE O REGISTRACIJI/

Svojstvo/
JMB-JIB-MB/--
Prezime-naziv/-
Ime/
Mjesto,Opina/,
Adresa/

1-Vlasnik/

2-Korisnik/

3-Ostalo/

VI PODACI O OSIGURANJU VOZILA/

Osiguravajue drutvo/
Broj polise osiguranja/
Osiguravajue drutvo-meunarodna karta /

Broj meunarodne karte/
VII NOVI PODACI O VLASNIKU VOZILA/
Vrsta/

1-Fizika osoba/

2-Pravna osoba/.

JMB-JIB-MB/--
Prezime-naziv/-
Ime/
Mjesto,Opina/,
Adresa/
VII NOVI PODACIO NOSIOCU/NOSITELJU POTVRDE O REGISTRACIJI/

Svojstvo/

1-Vlasnik/

2-Korisnik/

3- Ostalo/

JMB-JIB-MB/--
Prezime-naziv/-
Ime/
Mjesto,Opina/,
Adresa/
IX ODJAVA VOZILA/
Datum odjave/
Razlog odjave/
1-preseljenje vlasnika/
2-prodaja u BiH/
3-prodaja izvan BiH/
4-otpisano-dotrajalo/-
5-uniteno/

6-izgubljeno-ukradeno/-
7-otueno u inostranstvu/
8-neispravno/
9-po slubenoj dunosti/

X PROMJENA REGISTARSKIH TABLICA-/

IZDAVANJE ISPRAVA O VOZILU/
PROMJENA STIKERA NALJEPNICE/
Datum promjene/
Razlog promjene registarskih tablica-ploica/
1-gubitak/

2-kraa/

3-oteenje/

4-ostalo/

Izdavanje potvrde o registraciji/

1-promjena podataka o nosiocu-nositelju/
2-promjena podataka o vozilu/
3-gubitak/
4-kraa/
5-oteenje/

6-ostalo/

Izdavanje potvrde o vlasnitvu vozila/

1-promjena podataka o vozilu/
2-gubitak/

3-kraa/

4-oteenje/

5-ostalo/

Razlog promjene stikera naljepnice/

1-istekao rok vaenja/

2-gubitak/

3-oteenje/

4-ostalo/

NAPOMENA/:

Potpis podnosioca zahtjeva

________________________________

M.P.
..

Potpis slubene osobe

_________________________________