Aukstuma Traumas

Andrejs Levins
Aukstuma trauma
Rga
M-7710-Aukstuma-traumas_iekshlapas.indd 1
10/15/2010 2:16:30 PM
Levins, Andrejs. Aukstuma trauma. Rga: SIA N.I.M.S., 2010. 51 lpp., il. Dr. A. Levins, Valsts Apdegumu centra nodaas vadtjs, pievras Latvij pdjos gados samr aktulai problmai aukstuma traumai, kuras skarto pacientu rstana ir problemtiska, jo prasa ilgu laiku un lielus materilos resursus. Bror apskatta ermea visprjas atdzianas un aukstuma lokls iedarbbas apsaldjumu klasifikcija, patoenze, diagnostika, klnisk aina un rstanas galvenie principi. Izdevums paredzts jebkuras specialittes rstam, kuram jstrd ar s kategorijas slimniekiem. Izdevums ilustrts, ir pielikumi.
Redaktore: Aija Lapsa Makets: Ilze Stikne
Izdevums sagatavots ar SIA GlaxoSmithKline Latvija finansilo atbalstu
Andrejs Levins, 2010 ISBN 9984-679-80-2
10/15/2010 2:16:32 PM
Saturs
1. Ievads . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Etioloija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Klasifikcija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 5 7
4. Patoenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 4.1. Visprjas atdzianas patoenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 4.2. Apsaldjumu patoenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 5. Klnisk aina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1. Visprjas atdzianas klnisk aina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2. Aukstuma loklo bojjumu klnisk aina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.1. Apsaldjumi no sausa aukstuma iedarbbas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.2. Tranejas pdas tipa apsaldjumi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.3. Imersijas pdas tipa apsaldjumi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.4. Kontakta apsaldjumi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Apsaldjumu diagnostikas metodes
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13 13 15 15 20 24 26 28
7. Hipotermijas rstana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 7.1. Pacienta apskate, transportana un primr rstana . . . . . . . . . . . . . . . 30 7.2. Sekundr rstana un monitorings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 8. Apsaldjumu rstana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 8.1. rstana prereaktvaj period . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 8.2. rstana reaktvaj period . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 9. Noslgums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Pielikumi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. pielikums. Indikcijas hospitalizcijai Valsts Apdegumu centr pacientiem ar aukstuma traumu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. pielikums. Pirm paldzba visprjas hipotermijas un apsaldjumu gadjumos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. pielikums. Pirm paldzba tranejas pdas tipa apsaldjuma gadjum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. pielikums. Pirm paldzba imersijas pdas tipa apsaldjuma gadjum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. pielikums. Pacienta sasildana ar siltu deni stacionr . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. pielikums. Interesanti fakti, ko novro hipotermijas gadjum . . . . . . . . . . 46 46 46 47 47 48 49
Literatra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
10/15/2010 2:16:32 PM
Andrejs Levins
1. Ievads
Aukstuma trauma pdjos gados ir aktula problma msu valst. Katru gadu Valsts Apdegumu centr (VAC) ar dada veida aukstuma traumm rstjas no 70 ldz 150 pacientiem. Pacientu skaits var bt dads un grti prognozjams. Pacienti Apdegumu centr tiek uzemti ne tikai no Rgas un Rgas rajona, bet gan no visas Latvijas. Tdu slimnieku rstana ir problemtiska, jo prasa ilgu laiku un lielus materilos resursus. Konsultjot pacientus ar dadm aukstuma traumm Rgas un Latvijas stacionros, centra specilisti saskaras ar nepietiekamu medicnisk personla sagatavotbas lmeni aj jautjum. Biei vien aukstuma traumas smaguma pakpe tiek novrtta nepareizi, tpc pacients agrn traumas period nesaem adekvtu rstanu, kas noved pie nopietnm sekm bojjums padziins un notiek neatgriezeniskas izmaias audos. diem pacientiem vlk tiek veiktas kropojoas opercijas. Procentuli liela daa slimnieku ar dziiem apsaldjumiem kst par invaldiem. Jpiebilst gan, ka apsaldjuma pakpes noteikana, pai agrn etap, ir sareta pat specilistam. is traumas veids literatr ir oti maz aprakstts. Pdjo gadu laik ne Latvij, ne pasaul nav izdota neviena monogrfija par o jautjumu. Biei vien par iziroo faktoru, kas agrn period auj novrtt traumas nopietno raksturu un nozmt adekvtu terapiju, kst rsta specilista klnisk pieredze. Aukstuma traumas rstana un diagnostika biei vien ir sareta, jo vairums pacientu nk no socili nelabvlgas vides vai atrodas alkohola reibuma stvokl, tdjdi das slimnieku kategorijas profilakse, rstana un rehabilitcija no medicniskas problmas kst par medicniski socilu problmu. Uzskatm, ka viss iepriek mintais auj Valsts Apdegumu centra specilistiem pieprast valsts programmas pieemanu apsaldjuma traumas rstanai, ldzgi k tas ir apdegumu rstanas programmai. Tas jebkuras nopietnas termiskas traumas gadjum autu apvienot paldzbas snieganu vienas augsti specializtas nodaas ietvaros, kas noteikti paaugstintu rstanas kvalitti. publikcija ir minjums si apskatt jautjumus par dada veida aukstuma traumu klasifikciju, patoenzi, diagnostiku, klniku un rstanu. Ceram, ka tas paldzs jebkuras specialittes rsta darb gadjumos, kad jstrd ar s kategorijas slimniekiem.
10/15/2010 2:16:32 PM
Aukstuma trauma
2. Etioloija
Galvenais un viengais aukstuma traumas iemesls ir ilgstoa zemas temperatras iedarbba. Temperatras zemk robea, kd uzreiz vai pc neilga laika iestjas apsaldto audu neatgriezeniskas izmaias, pagaidm nav noteikta. Apkrtjs vides apstki, kas var radt apsaldjumu vai visprju atdzianu, ir oti dadi un atkargi no daudziem faktoriem, kuri darbojas vienlaicgi, pastiprinot un patrinot audu atdzianu. Vairkumam (90%) cietuo aukstuma radti bojjumi rodas, esot alkohola reibuma stvokl. Izir vairkas etioloisko faktoru grupas, kuras vai nu rada, vai pastiprina aukstuma iedarbbu. 1. Meteoroloiskie faktori (zema temperatra, augstums virs jras lmea, paaugstints mitrums, vj, negaidta laikapstku maia utt.). 2. Ilgstoa ekspozcija (atraans aukstuma iedarbb). 3. Cietu vecums. Riska grup ietilpst brni ldz 5 gadu vecumam un par 60 gadiem vecki cilvki. 4. Samazinta organisma rezistence: hroniskas saslimanas (cukura diabts, hipoglikmija, hipotireodisms, avitaminozes, psihiskie traucjumi); akti CNS funkciju traucjumi (traumas, alkohola reibuma vai psihotropo ldzeku iedarbbas rezultt); hipoksija; ievainojumi, pai ar masvu asins zudumu; infekcijas; stress; nepietiekams uzturs vai astenizcija. 5. Loklie asinsrites un inervcijas traucjumi k rjo faktoru iedarbbas rezultts (ekstremitu imobilizcija, spiedoi apavi vai aprbs, ilgstoa visprja piespiedu adinamija). 6. Samazinta audu lokl pretestba, ko izraisa: visprja patoloija (visprja ateroskleroze, spinla trauma, obliterjos endarterts, dadi perifro neiroptiju veidi); lokla patoloija (vajas brces, agrk prciestas traumas, t. sk. apsaldjumi un apdegumi); kju hiperhidroze. 7. Mkslgs termoregulcijas traucjumi (nepietiekami silts aprbs vai mjoklis).
10/15/2010 2:16:32 PM
Andrejs Levins
Lai redzamk vartu novrtt dadu vides faktoru mijiedarbbu, var izmantot Siple & Passel formulu, kas auj aprint vides atvsinoo spku K, kcal/(m2 st.):
= ( 110 + 10,45 ) (33 T),
kur: vja trums m/sek, T gaisa temperatra C

1. attls. Iespja iegt apsaldjumu atkarb no apkrtjs vides temperatras un vja spka noteikt laika period
VJ, m/s 0 2 5 7 10 12 15 17 20 22 25 27 30 32 35 37
Ekspozcija 30 min. Ekspozcija 20 min. Ekspozcija < 10 min.
TEMPERATRA, C 5 2 0 -2 -5 -10 -12 -15 -18 -20 -22 -25 -27 -30 -35
10/15/2010 2:16:32 PM
Aukstuma trauma
3. Klasifikcija
Palaik izir divas galvens aukstuma traumas formas: visprju atdzianu un apsaldjumu. Biei vien abas s traumas vienam pacientam kombinjas. Visprja atdziana (nosalana) patoloisks stvoklis, kad nelabvlgu apstku iedarbbas rezultt ermea centrl temperatra pazemins zem 35 C, ko raksturo visu dzvbai svargo organisma funkciju strauj nomkums ldz pat pilngai izdzianai. Apsaldjums lokls audu termisks bojjums, kas rodas zemas temperatras iedarbbas rezultt un izpauas k nekroze un das vai ar dziko audu reaktvs iekaisums.
2. attls. Pacientu skaits ar aukstuma traumu attiecb pret kopjo pacientu skaitu, kuri rstjuies Valsts Apdegumu centr no 2004. ldz 2007. gadam (autora dati)
Centr rstjuos pacientu skaits, n
800 700 600 500 400 300 200 100 0 2004 2005 2006 2007
684
700
727 628
61 12
67
88 18 22
137
48
Gads
VAC rstjuies pacienti Ar apsaldjumiem Ar visprju ermea atdzianu
Ir diezgan daudz dadu aukstuma traumas klasifikciju pc etioloijas, klnisks ainas, bojjuma dziuma. Bet ne visas ir rtas lietoanai, vai ar ts procesa btbu attlo nepilngi. VAC specilisti piedv savu variantu, kura pamat ir etioloiskie faktori un patoloisk procesa izpausmes pakpe (sk. 3. att.).
10/15/2010 2:16:33 PM
Andrejs Levins
3. attls. Aukstuma traumas klasifikcijas shma Aukstuma trauma
Visprja atdziana
Apsaldjumi
I. Adinamiska (viegla pakpe) II. Stuporoza (vidja pakpe) III. Krampju (smaga pakpe)
I. Apsaldjumi, kas gti auksta gaisa ietekm 1. Bez audu nekrozes 2. Ar audu nekrozi II. Apsaldjumi pc tranejas pdas tipa III. Apsaldjumi, kas gti auksta dens ietekm pc imersijas pdas tipa IV. Kontakta apsaldjumi
Valsts Apdegumu centr klasifikcija tiek izmantota jau vairkus gadus. Pc msu domm, t ir rta diagnozes uzstdanai, pietiekami attlo aukstuma traumas klniskos un etioloiskos faktorus un taj pa laik nav prslogota ar liekiem terminiem. Tomr tai nepiecieami dai paskaidrojumi. Piemram, ms piedvjam visprjai atdzianai izdalt trs pakpes atkarb no traumas smaguma. Daudzi autori izdala ar ceturto pakpi galji smagu vai viltus nvi, kad centrl temperatra ir mazka par 20 C, bet dzvbas pazmes faktiski nav nosakmas. Ms uzskatm, ka tre pakpe ir oti nopietna, cilvka dzvbai bstama patoloija un prasa rstanu intensvs terapijas nodaas apstkos. Iedaljums smag un galji smag pakp biei vien ir nosacts. Pc msu novrojumiem, centrls temperatras pazeminans zem 24 C noved pie neatgriezeniskm izmaim organism. Apsaldjumu klasifikcij esam atteikuies no tradicionl iedaljuma etrs pakps pc bojjuma dziuma. Ms iesakm izdalt apsaldjumus bez neatgriezeniskm nekrotiskm izmaim audos (agrk I un II pakpe) un dzius apsaldjumus, kuru gadjum veidojas st nekroze (agrk III un IV pakpe). Tds iedaljums ir saistts ar principilm atirbm o divu grupu pacientu rstan un prognoz par bojto segmentu nosactas saglabanas iespjm. Pie virspusjiem vai dziiem apsaldjumiem audu bojjuma robea atrodas hipodermas lmen (sk. 4. att., apzmta ar bultu). Ja pc sasildanas izdodas atjaunot to audu dzvotspju, kuri atrodas zemk par o robeu,
10/15/2010 2:16:33 PM
Aukstuma trauma
apsaldjumu var uzskatt par virspusju. Jatzm, ka visjutgkie pret aukstumu ir augsti diferenctie audi, piemram, muskui un nervi. Klasifikcij k atsevias nozoloisks vienbas tiek emtas vr atsevis apsaldjumu formas: tranejas pda, imersijas pda (vai plauksta), k ar kontakta apsaldjumi. Apzinti tiek izslgtas tdas formas k aukstuma hipotermijas trauma, aukstuma eritrocianoze, patversmes kja. Pc msu domm, iepriek mints patoloijas ir viens no klasifikcij minto formu variantiem vai ar tm nav pietiekoi laba patoloiska pamatojuma.
4. attls. das uzbve
Epidermis
Dermis
Hypodermis
Diagnozes formulanas piemri: Visprja I pakpes atdziana. Abu plaukstu apsaldjums bez audu nekrozes. Alkohola reibums. Kreiss rokas IIIV pirksta apsaldjums ar audu nekrozi. Abu pdu apsaldjums pc tranejas pdas tipa. Abu kju toksiska polineiroptija. Noteikt apsaldjuma pakpi mdz bt oti grti, pai agrns saslimanas stadijs ldz sasildanas brdim. Reizm tas prasa ne tikai stundas, bet pat dienas, tpc precza bojjuma pakpes noteikana vienmr ir attlinta diagnoze, kas parasti ir atirga pacientiem, kuri samui adekvtu terapiju, un nersttiem pacientiem.
10/15/2010 2:16:33 PM
10
Andrejs Levins
4. Patoenze
4.1. Visprjas atdzianas patoenze Jatzm, ka nelabvlgu vides faktoru ietekm organisms vispirms cenas uzturt iekjo orgnu (centrlo) temperatru fizioloisk lmen 37,538 C robes, aktivizjot termoregulcijas sistmu. Pie mehnismiem, kuri paaugstina centrlo temperatru, pieder, piemram, perifro asinsvadu spazma, svanas samazinans, drebuu pardans. Ja aukstuma iedarbba turpins, organisma kompensators iespjas samazins un daa auksto asiu no perifrijas nokst iekjos orgnos (smadzens, sird, niers), pazeminot to temperatru, kas izpauas k to darbbas nomkums. s izpausmes tad ar rada visprjas atdzianas klnisko ainu. Piemram, mrenu hipotermiju parasti pavada progresjoa bradikardija, kas ir par iemeslu spontns diastolisks repolarizcijas truma palninanai ritma vadanas ns, kuru neietekm atropna ievadana. Samazins sirds izsviede, kas kdu laiku kompensjas uz perifrs vazokonstrikcijas rina. Pards izmaias EKG un asins reoloij. Smagas hipotermijas apstkos asinsvadu sistmas rezistence ievrojami samazins, jo krtas kateholamnu lmenis, strauji samazins sirds izsviede, pieaug sirds kambaru fibrilcijas draudi. Hipotermijai raksturga ar asins sabiezans. To, kpc asinsvads zaud dau idruma, izskaidro divi galvenie iemesli: 1) paaugstinta asinsvadu sieniu caurlaidba (imija), 2) t. s. aukstuma diurze. Audu tromboblastna atbrvoans no imiskajiem audiem izsauc reakciju kaskdi, kas noved pie DIK sindroma. Piemint aukstuma diurze ir tikai pirm organisma atdzianas reakcija. Centrlajai temperatrai pazeminoties ldz 2730 C, nieru funkcija samazins par 59%. Pc msu centra datiem, vairk nek 40% pacientu ar hipotermiju ir nieru nepietiekambas pazmes. Sada 5.1. Visprjas atdzianas klnisk aina visas iepriek aprakstts hemostzes izmaias sistematiztas tabul, kas paldzs trk un pareizk novrtt pacienta, kur iestjies stacionr ar hipotermiju, stvokli. Traumjoais aukstuma iedarbbas mehnisms un audu bojejas iemesli, ko rada lokla zemas temperatras iedarbba, k ar visprjas atdzianas patoenze, nav pietiekoi izptti.
10/15/2010 2:16:34 PM
Aukstuma trauma
11
4.2. Apsaldjumu patoenze Eksist vairkas apsaldjumu patoenzes teorijas, bet to kopj nepilnba ir t, ka trkst detaliztu priekstatu par iemesliem un laika periodu, kad attsts funkcionlas un neatgriezeniskas izmaias audos. Vispirms nepiecieams atbildt uz jautjumu: Vai aukstuma iedarbba ir ties iemesls audu bojejai? Vai ar audi iet boj tpc, ka tiek traucta asinsrite un inervcija? Tas ir principili svargi, jo pirmaj variant tltja rstanas uzskana ir bezjdzga. Praktisk pieredze rda, ka daudziem apsaldjuma veidiem, adekvti rstjot, ir atgriezenisks raksturs, pai agrnajos etapos, kas auj aubties par aukstuma iedarbbas galveno lomu. Uzskata, ka neatgriezeniskas izmaias audos, ja ir aukstuma imija, pards tikai pc 6 stundm. Tiei tpc ir svargi pc iespjas trk skt rstanu specializt stacionr. odien lielk daa ptnieku un klnicistu uzskata, ka tiea audu bojeja no aukstuma iespjama tikai gadjumos, kad starpnu idrum un citoplazm veidojas ledus kristli, kad nas iet boj t saucam osmotisk oka rezultt. Tas notiek, ja vietj temperatra pazemins no 5 C ldz 10 C un audi apledo, kas gads oti reti. Parasti apledoana notiek jau pc cietu nves. Vairum gadjumu par galveno faktoru, kas noved pie izmaim audos apsaldjumu agrnajs stadijs, ir asinsvadu spazma un tam sekojoa hipoksija. Apsaldjumu patoenz jem vr ar fakts, ka audu bojjuma mehnisms pirms sasildanas bra un pc t ir atirgs. Ldz sasildanas brdim audi atrodas dzias hipoksijas stvokl oksihemoglobna disocicijas prtraukumu d. Asinsrites truma samazinans un eritroctu agregcija rada asinsvadu oklziju. Taj pa laik apmaias procesi audos turpins, lai gan ievrojami lnk. Tdu stvokli ir pieemts saukt par parabiozi audi ir bojti, bet tiem piemt pietiekami augstas reparatvs spjas. das slu izmaiu atgriezeniskumu, atjaunojoties normlai asinsritei zemk esoajos audos, uzskatmi demonstr vienkrs eksperiments, kur veikts daudzs klniks. Eksperiment pierdts, ka, ja ldz sasildanas brdim em brvu das lveri no apsaldjuma vietas un prstda to brces rajon, kur nav cietis no aukstuma, tad tas piedzst 80% gadjumu. Bet, ja das lveri em no vietas, kura nav cietusi no aukstuma, bet prstda uz apsaldto rajonu, kur atrodas aukstuma hipoksijas stvokl, tad rezultts 100% gadjumu ir negatvs. Neatgriezeniskas izmaias (nekroze) rodas pc sasildanas. eit nozmga ir asins koagulcijas sistmas aktivizcija (mikrotromboze),
10/15/2010 2:16:34 PM
12
Andrejs Levins
kallikreinkinnu sistmas aktivizcija, asinsvadu intmas bojjums ar audu toksniem un sekundra hipoksija. Termins sekundra hipoksija (reperfzijas vai postimiskais sindroms) prasa paskaidrojumu. nu metabolisms atjaunojas, ja temperatra ir no +4 ldz +6 C, bet skbeka disocicija audos tikai tad, ja temperatra ir no +10 ldz +12 C. Tpc pakpeniska audu sasildana rada sekundru hipoksiju, kas var radt atdzvojuos nu bojeju uz metabolisk kolapsa fona, un is process ir neatgriezenisks. No t izriet, ka aukstuma bojjumi galvenokrt jsaprot k bojjumi no sasildanas (Killian H. Cold and frost injuries. New-York, 1981).
10/15/2010 2:16:34 PM
Aukstuma trauma
13
5. Klnisk aina
5.1. Visprjas atdzianas klnisk aina Atdzianas procesam raksturgas vairkas stadijas. Klniski atkarb no smaguma pakpes procesu iedala 3 stadijs, un ts ir: I pakpe adinamisk (viegla), II pakpe stuporoz (vidji smaga), III pakpe krampju (smaga). Par pamatu dam iedaljumam tiek emts pacienta apzias stvoklis un centrl temperatra. pai smagu stadiju neizdala. Visprjs atdzianas dadu stadiju klnisko ainu sk. 1. tab.
1. tabula. Visprjs atdzianas dadu stadiju klnisk aina
I pakpe adinamiska t < 35 C II pakpe stuporoza t < 33 C III pakpe krampju t < 30 C
Apzia saglabta, nekritiska uztvere, lna runa, adinamija, refleksi samazinti. P = N vai ar tendenci uz tahikardiju. AS = N vai viegla hipertensija. Elpoana adekvta, 1517 min. da bla, vsa, drebui. Pc sasildanas ir vjums, galvasspes, parestzijas.
Apzia neskaidra, slimnieks apjucis, bremzts. Bradifzija, dizartrija. Refleksi kavti, stupors. P < 50, bradiaritmija. Sirds toi padobji. AS = N vai viegla hipotensija. Elpoana virspusja, bradipnoja 812 min. da bla, auksta, marmorizta, akrocianoze. Pc sasildanas izteikts vjums, nogurums, galvasspes, viegla hipertensija, spes loctavs, das hiperestzija.
Slimnieks bezsama, var bt ar minimls kontakts. Krampji, vemana, spontna urincija. Muskuu rigiditte, refleksu praktiski nav. P < 30, bradiaritmija, sirds toi dobji. Izteikta hipotonija vai AS pat nevar noteikt. Bradipnoja 35 min. Elpoana virspusja vai einaStoksa tipa, ASM un AEM pazmes. da marmorizta, bli cianotiska nokrsa, auksta, nejutga. Sasildanas laik hemodinamika oti nestabila, iespjama plauu un galvas smadzeu tskas aina, diurzes traucjumi, izteiktas spes muskuos, loctavs u. c.
10/15/2010 2:16:34 PM
14
Andrejs Levins
Harkovas Medicnas akadmijas (Ukraina) patofiziologi piedv atdzianas patoloisko izmaiu dinamikas skalu, centrlajai temperatrai pazeminoties preczi pa grdiem (sk. 2. tab.).
2. tabula. Atdzianas patoloisko izmaiu dinamikas skala Harkovas Medicnas akadmijas patofiziologu skatjum t, (centrl) Patofizioloisks izmaias Viegla hipotermija Maksimli muskuu drebuli un neskaidra apzia Tahikardija, tahipnoja, paaugstinta asinsvadu sistmas pretestba, aukstuma diurze Bradikardija, elpoanas nomkums, hiperglikmija, dizartrija, ataksija Vidja hipotermija Stupors, letarija, muskuu krampju d neveidojas siltums Sirds aritmijas, elektrokardiogramm Osborna vilnis, pastiprinta bradikardija Insulns neefektvs, skbeka patria pazeminans Progresjoa apzias lmea, sirds un elpoanas frekvences samazinans Smaga hipotermija Izteikta bradikardija, skbeka patri samazints par 50%, augsts kambaru fibrilcijas risks Refleksu un spontno kustbu zudums Skbjusrmu ldzsvara traucjumi, nav reakcijas uz spju kairinjumiem Nav nosakms arterilais spiediens Cerebrls asinsrites nomkums, neatgriezeniskas izmaias CNS, plauu tska, apnoja Radzenes refleksa zudums Kambaru fibrilcija Galji smaga hipotermija Sirdsdarbba ne vairk k 20% no normas, ir nosakma tikai ar aparatras paldzbu Asistolija
35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 20 19
10/15/2010 2:16:34 PM
Aukstuma trauma
15
5.2. Aukstuma loklo bojjumu klnisk aina Izoltie apsaldjumi novrojami diezgan reti. Laik no 2006. ldz 2007. gadam VAC rstjs 225 pacienti ar dadiem apsaldjumiem. Pc msu datiem, tikai 20% pacientu bija izolti vienas plaukstas, pdas, cea loctavas vai auss gliemencas apsaldjumi. Visbiek bija skarts I pdas pirksts (56%) vai IIIV rokas pirksts (25%). Simetriski abu plaukstu vai pdu bojjumi tika konstatti daudz biek (sk. 5. att.).
5. attls. Dadu apsaldjumu lokalizcijas bieums (autora dati)
55% 2% 7%
Pdas Plaukstas Seja, deguns, ausis Ceu loctavas Cita lokalizcija
8%
28%
5.2.1. Apsaldjumi no sausa aukstuma iedarbbas da veida apsaldjumu klnisks ainas attstb ir principili svargi izirt divus periodus prereaktvo un reaktvo. Prereaktvais periods no aukstuma iedarbbas skuma ldz sasildanai. aj period bojtie audi atrodas dzias hipoksijas stvokl, bet rji ir maz izmainti un pat parasts histoloisks izmeklanas metodes neuzrda patoloiskas izmaias. Tikai ar elektronisks mikroskopijas paldzbu var konstatt kapilru epitlija bojjumus, kas raksturgi hipoksijai. Tdu stvokli sauc par aukstuma parabiozi, un adekvtas rstanas gadjum ds stvoklis ir atgriezenisks. Klnisks prereaktv perioda izpausmes nav pai izteiktas: novro bojto laukumu das blumu un aukstumu, jutguma zudumu un parestziju.
10/15/2010 2:16:34 PM
16
Andrejs Levins
Visprjais cietuo stvoklis ir maz izmaints. Noteikt bojjuma smaguma pakpi aj period gandrz nav iespjams. Tikai oti dziu apsaldjumu vai audu apledojuma gadjum var redzt tik biei literatr apraksttos simptomus: ekstremitte izskats k sasaldts gaas gabals vai ir cieta k dlis. Pc bojt lauka sasildanas iestjas reaktvais periods. Klnisks izpausmes aj period ir oti daudzveidgas un tiei atkargas no bojjuma smaguma pakpes. Pirmais simptoms, pirms vl redzama iekaisuma un destruktvo izmaiu attstba, biei mdz bt spes apsaldjuma viets. o spju intensitte un ilgums ir oti variabls. Pc tam attsts tska un tas ir iekaisuma reakcijas skums. Prmains das krsa no spilgti sarkanas ldz cianotiskai. Normlas loklas audu temperatras atjaunoanai ir svarga diagnostiska un prognozistiska nozme. tra (ldz 48 stundm) normlas temperatras atjaunoans liecina par audu perfzijas normalizciju. Tas ir raksturgs, pirmkrt, virspusjiem apsaldjumiem vai ar liecina par izvlts terapijas efektivitti. Tau, ja pc 48 stundm vl saglabjas auksti, bli, pret spju kairinjumiem nejutgi lauki, tad var domt par smagu audu bojjumu, kur slikti padosies terapijai. Prognoze d gadjum nav labvlga. Tomr jatceras, ka terapija jturpina piln apjom, lai nepieautu neatgriezenisku proksimlo audu bojjumu izplatbu. Galgo diagnozi var uzstdt tikai 7.10. diennakt pc traumas. aj period stipri pasliktins ar slimnieka visprjais stvoklis. Attsts strutaini resorbtvs drudzis un visprja intoksikcija. Virspusji apsaldjumi (bez nekrozm) da tumi sarkan krs, retk cianotiska, silta vai karsta. Taktilais un spju jutgums ir saglabts vai pazemints. Izteikta tska. Pozitvs plankuma simptoms. Nekrotiskas izmaias skar tikai epidermu, kas atslojas ar eksudtu, veidojot pus ar caurspdgu saturu (sk. 6. un 7. att.). Biek tie pards 1.2. diennakt, bet dareiz vlk 5.7. diennakt. Pc pu noemanas atkljas paugurainais slnis, klts ar fibrnu un jutgs pret mehniskiem un miskiem kairinjumiem (spirta un adatas testi pozitvi). Virspusji apsaldjumi neprasa irurisku rstanu un sadzst 12 nedu laik bez rtu veidoans. Sekas parestzija, das lobans, das nieze, muskuu spka samazinans un paaugstints jutgums pret aukstuma iedarbbu saglabjas ldz 34 mneiem.
10/15/2010 2:16:34 PM
Aukstuma trauma
17
6. attls. Plaukstas virspusjs apsaldjums
7. attls. Pdas virspusjs apsaldjums
Dzii apsaldjumi (ar sts nekrozes veidoanos) Simptomtika, kas raksturga ne tikai visu das krtu, bet ar dzik esoo audu nekrozei. Bojto lauku da agrns stadijas reaktvaj period ir tumi sarkana cianotiska, auksta (sk. 8. un 9. att. periods pc traumas ilgks par 48 stundm). oti izteikta tska, kas izplats proksimli no bojt lauka. Piemram, apsaldjot degunu vai ausis, tska attsts pa visu seju.
10/15/2010 2:16:35 PM
18
Andrejs Levins
Uz tskas fona pards ar hemorisku eksudtu pildti pi. To dibens ir tumi sarkans, praktiski nejutgs pret spju kairintjiem (spirta un adatas testi negatvi). Visi jutguma veidi bojtajos laukos ir dzii nomkti, pulscijas uz perifrajm artrijm nav. Novro loctavu mazkustgumu. Nekrozes formans skas 1. nedas beigs un parasti beidzas 3. nedas skum. aj laik pards izteikta demarkcijas lnija. Dziiem apsaldjumiem reaktvaj period ir 2 norises varianti: 1) saus gangrna jeb mumifikcija, 2) mitr gangrna. Sausajai gangrnai jeb mumifikcijai ir labvlgka norise nek mitrajai gangrnai, jo slimnieka visprjais stvoklis ir labks, trk notiek nekrozes veidoans un ts atgrana, smagu komplikciju iespjamba ir neliela. Mitr gangrna veidojas pc daudz smagkiem apsaldjumiem, kad tiek bojti muskui, fascijas, cpslas, kauli un loctavas. Mitr gangrna var veidoties ar nepareizi izvltas rstanas taktikas rezultt. Reaktvaj period pc 23 diennaktm pieaug intoksikcija, temperatras lkne hektisk tipa, slimnieka visprjais stvoklis ir smags, izmaias analzs raksturgas strutaini resorbtvam drudzim. Brce sastruto, izdaljumiem biei ir nelaba smaka, nekrozes uz virsmm ir mitras, demarkcija nav izteikta, dzium redzami muskui vrtas gaas krs.
8. attls. Dzi pdas apsaldjums (reaktvais periods)
10/15/2010 2:16:36 PM
Aukstuma trauma
19
Jebkur gadjum iznkums dziiem apsaldjumiem ir saus vai mitr gangrna, vji granuljoas brces pc nekrozes noemanas. Patstvgi brce nesadzst, pacientiem indicta iruriska rstana. Reaktv perioda iespjamie sarejumi: limfangots, limfadents, flebti, abscesi, flegmonas, strutainie artrti, osteomielts, sepse, anaerob infekcija. 9. attls. Dzi pdu apsaldjums (reaktvais periods)
10. attls. Dzi pdu apsaldjums (reaktvais periods)
10/15/2010 2:16:38 PM
20
Andrejs Levins
Dziu apsaldjumu sekas: 1. Paaugstints lokls jtgums pret aukstumu, kas var saglabties uz visu mu. 2. Mikrocirkulcijas un inervcijas traucjumi bojtajos laukos (cianoze, das eritroze, parestzija), biei apvienojum ar aukstuma neirovaskultu. 3. Perifro nervu neirti. 4. Muskuu spka ievrojama samazinans un bojts ekstremittes loctavu mazkustgums. 5. Osteomielts. 6. Ilgstoi nedzstoas brces (las). 7. Rtaudi un loctavu rtaudu kontraktras. 8. Tromboflebts. 9. Hiperhidroze. 10. Nagu pltnu izmaias. 5.2.2. Tranejas pdas tipa apsaldjumi Par pau apsaldjuma formu tiek uzskatta tranejas pda. Pirmie ziojumi par simptomtiski ldzgiem pdu bojjumiem Francijas armijas karavriem ir datti ar 1812.1813. gadu. Tomr klniski pilngu apsaldjuma veida traumu aprakstja rsti, kuri strdja front Pirm pasaules kara laik 1914.1917. gad. Vii kareivjiem, kuri ilgstoi atrads ar deni, dubiem un sniegu pildts tranejs, masveid konstatja smagus pdu bojjumus. Tad ar rads termins tranejas pda. Tda veida apsaldjumi visbiek tiek iegti pavasar un ruden, kad gaisa temperatra svrsts no 0 C ldz +10 C, un tie ieguvui vl vienu apzmjumu neaukstuma apsaldjuma forma. Tranejas pdas tipa traumas attstb noteicoais ir nelabvlgu klimatisko un fizioloisko faktoru kopums, no kuriem tikai viens ir zema apkrtjs vides temperatra. Tranejas pdas ieganas nosacjumi ir di: 1. Ilgstoa (ne mazk k 12 stundas, bet parasti 23 diennaktis) atraans paaugstinta mitruma apstkos (mitri apavi, zees, mitras telpas). 2. Apkrtjs vides temperatra parasti svrsts no 0 C ldz +10 C. 3. Periodi, kad ekstremittes sasilst, mijas ar atkrtotu apsaldanu. 4. Ilgstoi piespiedu fizisks aktivittes ierobeojumi (slimnieks ilgstoi stvjis, guljis vai sdjis aukst, mitr telp).
10/15/2010 2:16:38 PM
Aukstuma trauma
21
5. Biei vien anamnz ir hroniski perifrs asinsrites vai inervcijas traucjumi smanas, alkohola lietoanas vai agrko aukstuma traumu d. 6. Kju hiperhidroze. Pc apraksttajiem etioloiskiem faktoriem btu kdaini uzskatt, ka is aukstuma traumas veids ir iegstams tikai kara apstkos. VAC samr biei tiek rstti pacienti, kuriem ir praktiski identiski simptomu kompleksi. Galvenokrt tie ir socili maznodrointi cilvki, kuri ilgstoi spiesti uzturties dzvoanai absolti nepiemrots telps. Msu specilisti pat ieviesui terminu bezpajumtnieka pda. da veida apsaldjumus, bet ievrojami retk, iegst ar cilvki, kuri sava darba d spiesti ilgstoi pavadt laiku mitros, cieos apavos (lauksaimniecb, celtniecb). Ja em vr apstkus, kdos iegta tranejas pdas tipa trauma, nav grti izveidot patoentisko dti: ilgstoa ekspozcija mitr vid samr zemas temperatras apstkos rada hipoksiju, kam seko oksihemoglobna disocicijas traucjumi audos. Hipoksijas d, pirmkrt, cie nu membrnas, muskuaudi, nervi, kas rada inervcijas traucjumus, idrums no asinsvadiem nonk starpnu telp un veidojas loklas tskas. auri apavi, zema prvietoans aktivitte pazemina venozo atteci un palielina tsku. slaicgas sasildanas periodi o problmu neatrisina. Pie s formas apsaldjumiem netiek novrota krasa, totla asinsvadu spazma, kas vartu radt izteiktu audu imiju. Audi iet boj uz progresjoas hipoksijas fona. T. J. Arjevs (. . . . , 1966) ir teicis, ka tranejas pdas gadjum da iet boj pdj. Pc savas btbas, vadoties no patoenzes, trauma tiek uzskatta par subaktu. Ts klniskaj ain nav tik izteiktas stadijas k apsaldjumu gadjumos no saus aukstuma iedarbbas. Dai autori, piemram, V. Koteikovs (. . . . , 1988), attiecb uz tranejas pdas tipa traumu dod priekroku terminam aukstuma neirovaskults. Tomr ms, VAC specilisti, terminu tranejas pda uzskatm par pareizku, it pai dzia nekrotiska audu bojjuma gadjumos. Tranejas pdas tipa apsaldjumu klnisk aina Vairums klnicistu tranejas pdas tipa apsaldjumiem izdala: 1) subaktas imijas stadiju (prereaktvais periods), 2) hipermijas stadiju (reaktvais periods),
10/15/2010 2:16:38 PM
22
Andrejs Levins
3) galarezulttu: nelabvlgs iznkums mitr gangrna, labvlgs iznkums izveseoans. Prereaktv perioda klnisk aina kopum ir analoiska parast apsaldjuma klnikai, tikai ar dam patnbm. Visbiek slimnieki sdzas par pdu nejutgumu. Visi jutbas veidi (taktilais, spju) ir pazeminti, iestjas t saucam aukstuma anestzija. Ldz ar to slimnieks nejt pdas, izmains via gaita. Vienlaicgi novro smeldzoas spes pdas loctavs, parestziju, dedzinanas sajtu pirkstu apvid. ai traumai ir raksturga izteikta lokla tska jau prereaktvaj period, pda ir irdena. da bla, auksta, dareiz ir iespjama tumu plankumu pardans, t. s. plankumain pda. Pdas apakjs virsmas da ir macerta. Ldz ar to, ka veida traumas ekspozcijas laiks ir gar ldz dam diennaktm, neatgriezeniskas izmaias dziajos audos var skties jau aj period. Noteikt ekstremittes bojjuma smaguma pakpi var tikai reaktvaj period, t. i., 24 dienu laik pc sasildanas. traumas veida raksturga patnba simetrisks abu pdu bojjums. Reaktvaj period pc klnisko pazmju smaguma izdala 3 pakpes. 1. pakpe (viegla) stvoklis, kad pat visjutgkajos audos pc sasildanas nenotiek neatgriezeniskas izmaias. Pda ir tskaina, novro izteiktu macerciju, da hiperemta, cianozi novro reti. Izdarot kustbas un palpcijas laik pda ir diezgan jutga, bet jutgums pilnb atjaunojas 2448 stundu laik. Uz das virsmas iespjama ar caurspdgu idrumu pildtu pu veidoans. Nekrou parasti nav. Funkcijas pilnb atjaunojas pc 710 dienm. 2. pakpe (smaga) stvoklis, kad, sasildot ekstremitti, daji izdodas atjaunot asinsriti, t. i., tikai lielkajs muskuu-fascil sla un hipodermas artrijs un vns. Augstk esoie das sli paliek neapasioti. Pc divm diennaktm da kst tumi sarkana, cianotiska, pards oti izteikta tska. Virspusjs jutbas nav, kaut gan dzi jutba var bt saglabta. Uz das virsmas pards pi ar duaini dzeltenu vai hemorisku eksudtu. Pakpeniski veidojas nekroze. Pc ts atgranas vai noemanas paliek nedzstoas brces, kas prasa irurisku rstanu. Slimnieka visprjais stvoklis ir vidji smags, ir mrena intoksikcija. Atsevios gadjumos, ar savlaicgi un adekvti rstjot, neizdodas saglabt distls falangas vai pat pdu pirkstus. Turpmks sekas ir paaugstints jutgums pret aukstumu, loctavu mazkustgums un pdu hiperhidroze, kas var saglabties visu mu.
10/15/2010 2:16:38 PM
Aukstuma trauma
23
11. attls. Tranejas pda (viegla forma)
12. attls. Tranejas pda (galji smaga forma)
10/15/2010 2:16:39 PM
24
Andrejs Levins
3. pakpe (galji smaga) klniski izpauas visspilgtk. Pdu da ir cianotiska ar rstjot, dareiz ar melniem plankumiem, auksta. Pazd visa veida jutba. Nekdas spontnas pdu kustbas nav iespjamas, jo audi ir bojti vis dzium. oti izteikta tska, kas atsevios gadjumos izplats ldz ceu loctavm. Apmram pc 57 dienm pds attsts mitr gangrna. Slimnieka visprjais stvoklis ir smags, biei rodas smagi infekciozi sarejumi, pat sepse. Ja ir aizdomas par 3. pakpes tranejas pdu, 2.3. dien pc sasildanas ir indicta rstnieciski diagnostiska nekrotomija, kuras metodiku sk. turpmk. aj gadjum pdas nav iespjams saglabt. Noslgum vlreiz jpasvtro, ka tranejas pdas diagnozi var noteikt, ja ir das pazmes: raksturga anamnze, simetrisks pdu bojjums, mitr nekroze, izteikti visprj stvoka traucjumi. 5.2.3. Imersijas pdas tipa apsaldjumi Termins radies no latu vrda immersio (iegrimana). Jdziens imersijas pda ietver sev audu patoloisko izmaiu kompleksu ekstremitt, kas ilgstoi atradusies aukst den. Izolt veid is bojjuma tips sastopams reti. Imersijas tipa bojjumus galvenokrt sastop aukst gadalaik nelaimes gadjumos uz dens. Visbiek tiek bojtas pdas, retk plaukstas; citas lokalizcijas ir sastopamas rkrtgi reti. Pc rakstura bojjums ir ldzgs tranejas pdai, bet ir ar nozmgas atirbas. Jatceras, ka denim siltuma vadmba un ietilpba ir daas reizes lielka nek gaisam. Ldz ar to nopietnam audu bojjumam pietiek ar daudz mazku ekspozciju, kas nosaka traumas akto raksturu. Patoenz galven nozme ir noturgai asinsvadu spazmai, kas rodas pirmajs sekunds pc iegrimanas aukst den un turpins ldz sasildanas brdim. Aukstuma spazma ir tik izteikta, ka notiek mehnisks mikrocirkulcijas asinsvadu sieniu plsums, kam seko audu hipoksija, kas rada neatgriezeniskus bojjumus jau agrnaj stadij. Tpat k tranejas pdas gadjum, vissmagk tiek bojti audi; visjutgkie pret hipoksiju ir nervu un muskuu audi. Jau prereaktvaj period histoloiskajos prepartos ir redzami punktveida asinsizpldumi un iekaisga nu infiltrcija muskuos, deeneratvi nekrotiskas izmaias nervu audos. Klniskajai ainai ir spilgti izteikts prereaktvais un reaktvais periods. Prereaktvais periods. Gandrz uzreiz pc ekstremittes iegrimanas aukstaj den t kst nejutga (t. s. aukstuma anestzija), pirkstu kustbas ir apgrtintas un spgas. Iespjami ikru vai apakdelmu muskuu krampji.
10/15/2010 2:16:39 PM
Aukstuma trauma
25
Jau den rodas ekstremitu distlo dau tska. Pc aukstuma iedarbbas prtraukanas, bet pirms sasildanas skuma bojt lauka da ir macerta, vaskveidi bla, viegli ievainojama un blvi tskaina. Uz izteiktu visa veida jutbas traucjumu fona kustbas loctavs ir spgas. Biei loctavs, kas atrodas proksimlk no bojjuma lauka, tiek novrotas lauzoa rakstura spes.
13. attls. Plaukstas pirkstu das prmaias pc imersijas plaukstas apsaldjuma tipa
Reaktvais periods parasti skas 25 stundu laik pc aukstuma iedarbbas prtraukanas, un tam raksturga izteikta spju un tskas pastiprinans. da kst cianotiski sarkana, pards pi ar hemorisku saturu. Redzamo bojjumu robea atbilst lmenim, ldz kuram ekstremitte bijusi iegremdta den. Tlk pakpeniski veidojas mitr nekroze. Slimnieka visprjais stvoklis ir smags. Kopum reaktv perioda klnika atbilst dzio apsaldjumu klnikai gadjum, kad tie ir iegti no auksta gaisa iedarbbas un norit pc mitrs gangrnas tipa. Ja izdodas iztikt bez amputcijas, sekas paaugstinta aukstuma jutguma veid saglabjas oti ilgstoi. Dau, galvenokrt rietumu, autoru darbos ir sastopams termins imersijas atdziana vai imersijas oks, ar ko saprot pku cietu iegrimanu aukst den un tltju bojeju no sirdsdarbbas apstans, spcga aferent impulsa un lielo asinsvadu spazmu rezultt.
10/15/2010 2:16:40 PM
26
Andrejs Levins
5.2.4. Kontakta apsaldjumi Tpat k iepriek aprakstt imersijas pda, kontakta apsaldjumi ir diezgan reta aukstuma traumas forma. Parasti tdi apsaldjumi rodas, kad atkailintas ermea daas saskaras ar izteikti aukstiem (40 C un zemk), visbiek metliskiem, priekmetiem. Ldz ar to, ka tda veida saskarsme reti mdz bt ilgstoa, bojjuma platba ir ierobeota un bojjums ir virspusjs (sk. 14. att.). Klniski tas izpauas ar loklu asinsvadu reakciju (hipermiju), nejutgumu un spm. Visi simptomi tri pazd, ldzko notiek bojt lauka sasildana dzik novietoto neskarto audu ietekm.
14. attls. I un II plaukstas pirksta kontakta apsaldjums
Ja aukst priekmeta temperatra ir oti zema, pat slaicga saskarsme var izraist dziu audu bojjumu un sts nekrozes veidoanos (sk. 15. a, b att.). d gadjum galven nozme patoenz ir tieai zemas temperatras ietekmei uz audiem, jo asinsvadu reakcijas, kas ir raksturgas citiem apsaldjumu veidiem, vienkri nepaspj attstties. iemesla d klniskaj ain prereaktvo periodu neizdala. Bojjuma neliels platbas d slimnieka visprjais stvoklis praktiski nemains. Dareiz ir iespjama subfebrila temperatra, nenozmga leikocitoze. Lokli novro perifoklu iekaisuma reakciju.
10/15/2010 2:16:40 PM
Aukstuma trauma
27
15. a, b attls. Plaukstu st nekroze a
Klasisks kontakta apsaldjuma piemrs ir bojjums, kas rodas dadu das jaunveidojumu kriodestrukcijas (ar idro slpekli 195 C) rezultt. Pc nekrotisko audu atgranas paliek brce, kas visbiek sadzst, rtaini savelkoties, ar epitelizciju no malm, un neprasa irurisko rstanu. Patoloisk procesa neliel platba pacientiem ar kontakta apsaldjumiem nosaka to, ka reti ir nepiecieama stacionr rstana.
10/15/2010 2:16:41 PM
28
Andrejs Levins
6. Apsaldjumu diagnostikas metodes

Visprjs atdzianas un apsaldjuma diagnostika nerada paas grtbas. 90% gadjumu pietiek ar anamnzes un fizikls apskates datiem. Verificta apsaldjuma pakpes diagnostika ir iespjama 2.3. diennakt, bet precizt zonas un noteikt bojjuma dziumu tikai 5.8. reaktv perioda diennakt. Agrna bojjuma dziuma diagnostika ir svarga traumas smaguma pakpes noteikanai un adekvtas rstanas izvlei. Tiei td literatr tiek piedvtas vairkas metodes, kas auj novrtt bojjuma pakpi jau prereaktvaj period, tau nereti ir mazinformatvas un to izmantoana auj izdart tikai aptuvenus secinjumus. aj darb uzskaitsim metodes, kuras, pc VAC specilistu domm, saglab savu praktisko nozmi. 1. Visprjs metodes: 1) raksturga anamnze, 2) pacienta fizikla izmeklana, 3) centrls temperatras mrana. 2. Klnisko analu rezultti: 1) asinsanalze, 2) urnanalze, 3) asins gzu sastvs. Pacientiem hipotermijas stvokl palielins asins blvums, paaugstins fibrinogna lmenis. Novrots, ka ermea centrls temperatras pazeminans par 1 C paaugstina hematokrtu par 2%. Iespjama trombocitopnija, nestabils glikozes lmenis. Leikoctu lmenis neizmains vai ir nedaudz pazemints, un nav atkargs no hipotermijas pakpes. Paaugstins kreatnfosfokinzes (KFK), aldolzes, lakttdehidrogenzes (LDG), fosfora un klija lmenis, hiperurekmija var liecint par masvu rssvtrots muskulatras bojjumu, kas var bt dzia apsaldjuma pazme. Nieru filtrcijas traucjumu pazmes vienas no pirmajm liecina par nopietnu visprju hipotermiju. ermea temperatrai pazeminoties ldz 30 C, nieru filtrcija pazemins par 50%. Urn pards cilindri, pieaug olbaltuma daudzums, pie tam dzia apsaldjuma gadjum galvenokrt tikai uz mioglobna rina. Vl viens dzia apsaldjuma specifisks rdtjs ir oksiprolna k kolagna sabrukuma produkta esamba urn. Asins gzu analz novro metabolisko acidozi, kas pieaug atkarb no ermea temperatras pazeminans.
10/15/2010 2:16:42 PM
Aukstuma trauma
29
3. Funkcionls metodes: 1) elektrokardiogrfija (EKG). Ja ermea temperatra zemka par 32 C, EKG novro izmaias pards t saucamais Osborna vilnis (J vilnis), kas liecina par pozitvu EKG lknes novirzi QRS kompleksa un ST intervla savienojuma punkt. Visbiek t tiek reistrta II un V6 novadjum (sk. 16. att.); 2) EEG izmekljumi. Slimniekiem ar hipotermiju tiek novrota galvas smadzeu aktivittes pazeminans; 3) doplerogrfija un angiogrfija paldz novrtt lielo asinsvadu stvokli, bet galvenais, to funkcionalitti; 4) das un dzik esoo audu termometrija ar adatveida elektrodu paldzbu; 5) mksto audu gamma scintigrfija ar izotopu 99Tc, lai novrttu mikroperfzijas lmeni; 6) audu infrasarkan termogrfija. Pdjm divm metodm ir nepiecieama specila, drga aparatra, un ts lieto reti tikai lielos zintniskos centros. Valsts Apdegumu centr no funkcionlajm metodm, lai diagnostictu audu bojjuma dziumu un lmeni agrnos etapos, izmanto tikai doplerogrfiju.
16. attls. Osborna vilnis (J vilnis) elektrokardiogramm
10/15/2010 2:16:42 PM
30
Andrejs Levins
7. Hipotermijas rstana
7.1. Pacienta apskate, transportana un primr rstana Hipotermiska pacienta apskate skas ar ABC standartu, emot vr das patnbas: 1) apskates laik jizvairs no straujas un prmrgi aktvas pacienta kustinanas, k ar nedrkst aut pacientam paam aktvi kustties, jo tad auksts asinis no perifrijas nonk sird un var izprovoct kambaru fibrilciju; 2) ir iespjamas bradiaritmijas, tpc pulss jskaita ne mazk k 45 sekundes; 3) ja pacientiem var konstatt elpoanu vai pulsu, nav nepiecieami kardiopulmonlas reanimcijas paskumi; tie juzsk, ja netiek konstatta ne elpoana, ne pulss; 4) pacientiem ar centrlo temperatru, kas 30 C, kambaru fibrilcijas gadjum ir ieteicams veikt ne vairk par 3 defibrilcijas minjumiem; ja ir pankta temperatras paaugstinans virs 30 C, defibrilcijas minjumus var turpint; 5) ja temperatra 30 C, i/v medikamenti (t. sk. epinefrns un atropns) nav efektvi; bradikardija hipotermiskiem pacientiem ir fizioloiska un parasti neprasa kardiostimulciju, ja vien t netiek novrota pc sasildanas; 6) reanimcijas paskumi netiek uzskti, ja: - pacients atradies aukst den ilgk par 1 stundu, - centrl temperatra ir zemka par 10 C, - ir acmredzami fatli bojjumi, - elpceos ir ledus, - kru kurvis ir tik stvs, ka nav iespjams veikt kompresijas. Novrtjot neiroloisko stvokli, jpievr uzmanba dm pazmm: 1) pacienta apzias lmenis, 2) acu zlu izmrs, 3) spja atbildt uz jautjumiem, 4) spja staigt.
10/15/2010 2:16:42 PM
Aukstuma trauma
31
Ja kaut viens no iem rdtjiem neatbilst normai, pastv aizdomas par nopietnu hipotermijas pakpi. Apskatot pacientu, jizsldz: 1) citas iespjams traumas, 2) apsaldjumi, 3) citi mksto audu bojjumi, 4) kaulu lzumi. Jatceras, ka hipotermijas ietekm samazins gan spju sajta, gan atbildes reakcija. Visbtiskkais rdtjs ir pacienta centrl temperatra. Joprojm tiek diskutts par vietu, no kuras tiek iegti temperatras rdtji, kas vispreczk atspoguo pacienta stvokli. Par vispreczko tiek uzskatta timpnisk un ezofagel temperatra. Orl vai rektl temperatra vienmr ir nedaudz zemka par iepriek mintajm. Ieteicams izmantot termometrus, kas auj izmrt temperatru, kas ir zemka par 34 C (ideli ldz 21 C). Ja pacientu nepiecieams transportt, jievro di noteikumi: 1) pacients jnovieto horizontli, lai izvairtos no iespjam ortostatisk kolapsa, jatbrvo no mitr aprba un japsedz, lai novrstu turpmku siltuma zudumu. Pirmshospitl etap var lietot portatvs sildos ierces (sk. 17. att.). Jem vr, ka pacienta da hipotermijas gadjum ir diezgan jutga, tpc prk augsta sildoo ieru temperatra var izraist apdegumus; 2) k primrs sildos paskums tiek rekomendta ar inhalcija ar siltu, mitrintu skbekli caur masku (attiecgu portatvu ierci sk. 18. att.); 3) jievada silts infzijas dums 0,9% NaCl, sasildts vismaz ldz 37 C, bet labk ldz 4042 C (transportanas laik izmantot portatvo infziju sildanas ierci, sk. 19. att.) bolus 250500 ml (brniem 20 ml/kg), ja nepiecieams infziju turpina. Nav ieteicams izmantot aukstus infzijas dumus. Hipotermijas gadjum neiesaka ar lakttu, jo ir traucts laktta metabolisms akns. Nepiecieamie papildu izmekljumi un laboratorijas analzes: 1) plauu Rtg, 2) 12 novadjumu EKG, 3) asins analzes (kopj asinsaina, elektrolti, glikoze), 4) arterilo asins gzu analzes (jizmanto dati, kuriem nav veikta temperatras korekcija).
10/15/2010 2:16:42 PM
32
Andrejs Levins
17. attls. Portatvo sildoo ieru pielikanas vietas un ietana seg
Pielikt siltumu
18. attls. Portatva ierce inhalcijai ar siltu, mkstintu skbekli caur masku
10/15/2010 2:16:43 PM
Aukstuma trauma
33
19. attls. Portatv infzijas sildanas ierce
10/15/2010 2:16:43 PM
34
Andrejs Levins
20. attls. Hipotermija: pirms paldzbas un rstanas algoritms

1. Atbrvot pacientu no aprba 2. Novrst turpmko siltuma zudumu (segas, izoljoie prsegi) 3. Novietot pacientu horizontli 4. Izvairties no straujas un prmrgi aktvas pacienta kustinanas 5. Monitort centrlo temperatru 6. Monitort sirds ritmu Novrtt apzias lmeni, elpoanu un pulsu (minimli 45 sek. laik) Ir elpoana un pulss Noteikt centrlo temperatru < 35 C (adinamiska pakpe) 1. Pasva sildana 2. Aktva rj sildana < 33 C (stuporoza pakpe) 1. Pasva sildana 2. Aktva atseviu ermeu dau (apakdelmu, kru kurvja snu virsmu, kakla, cirku rajonu) rj sildana < 30 C (krampju pakpe) Aktva iekja sildana Nav elpoanas un pulsa 1. Skt KPR 2. VF/VT gadjum defibrilcija ldz 3 reizm 3. Intubcija 4. MPV ar siltu, mitrintu O2 (4246 C) 5. Venozas pieejas nodroinana 6. Infzija ar siltu 0,9% NaCl (43 C) Noteikt centrlo temperatru < 30 C Turpint KPR. I/v medikamenti nav efektvi. Defibrilcija ne vairk k 3 reizes 30 C Turpint KPR. I/v medikamenti tiek doti ar garkiem intervliem. Ja nepiecieams, var atkrtot defibrilciju
Aktva iekja sildana 1. Infzijas terapija ar siltiem dumiem (43 C) 2. Inhalcija vai MPV ar siltu, mitrintu O2 (4246 C) 3. Peritonel lava (KCl nesaturos dums) 4. Ekstrakorporla sildana Turpina aktvu iekjo sildanu, kamr: centrl temperatra 35 C vai atjaunojas spontna cirkulcija vai reanimcijas paskumi tiek prtraukti (ja centrl temperatra 32 C)
10/15/2010 2:16:44 PM
Aukstuma trauma
35
3. tabula. Aktvs rjs un iekjs sildanas metodes

Metode Apraksts Hipotermijas pakpe Aktvs rjs sildanas metodes
Silta gaisa plsma pr ermea Visiem virsmu Lieto tikai tad, ja silts gaiss nav Ar deni pildts prsegs Visiem pieejams Ogles (Norvijas) sildo veste, citas Galvenokrt tiek lietotas Visiem portatvs sildos pirmshospitl etap ierces dens temperatrai jbt Silta vanna I (adinamiska) pakpe +37 C Apakdelmi un apakstilbi tiek iegremdti den +4245 C AVA sildana I (adinamiska) pakpe temperatr, lai atvrtos arteriovenozs anastomozes Aktvs iekjs sildanas metodes duma temperatrai jbt Siltie infzijas dumi Visiem 4042 C Silts gaiss Inhalcija / MPV ar Gzu maisjuma temperatrai siltu, mitrintu skbekli jbt +4042 C Peritonela lava duma temperatrai jbt +4042 C, bez K+ duma temperatrai jbt +4042 C Asinis no artrijas / vnas tiek laistas caur sildtju un atgrieztas vn Visiem II (stuporoza) III (krampju) pakpe II (stuporoza) III (krampju) pakpe; mazk efektvi, nek peritonela lava III (krampju) pakpe ar SAS > 60 mmHg III (krampju) pakpe ar SAS < 60 mmHg Neiesaka misks sildos paketes Kua lava Taisns zarnas lava
Pleirla lava
Ilgstoa areriovenoza / venovenoza sildana Ekstrakorporl cirkulcija (kardilais bypas)
10/15/2010 2:16:44 PM
36
Andrejs Levins
7.2. Sekundr rstana un monitorings rstana: 1. Turpina inhalciju vai mkslgo plauu ventilciju (MPV) ar siltu, mitrintu O2. Veicot MPV, jizvairs no hiperventilcijas, jo hipokarbija aukstajai sirdij var provoct kambaru fibrilciju. 2. Drebuu kupanai nav ieteicams lietot sedciju, kamr nav pankta normla centrl temperatra. 3. Turpina infzijas terapiju ar siltiem dumiem, vadoties pc volmijas novrtanas datiem. 4. Turpina pacienta sildanu (sk. 20. att.). Monitoringa patnbas: Pacientam ar II un III pakpes hipotermiju pulsa oksimetrija visbiek nav informatva izteiktas perifrs vazokonstrikcijas d. Ldz stvoka stabilizcijai ir obligta kardiomonitorana. Ja impulsa uztvere caur auksto du ir traucta, var lietot adatas elektrodus, vienkri caurdurot standarta elektroda gla spilventiu ar injekcijas adatu. Ieteicama End-tidal CO2 monitorana. Obligta pastvga centrls temperatras monitorana, izmantojot ezofagelo vai timpnisko sensoru. Lai novrttu hidratrcijas pakpi, jmonitor CVS; agrnaj etap ir ieteicams to uzturt apakjs normas robes. Obligta ir urnpa katetrizcija. Ja pacients ir bezsama vai intubts, nepiecieama nazogastrl zonde. Visbiek sastopams problmas: 1. Aritmija. Kambaru fibrilcijas rstanas patnbas ir apraksttas iepriek. Supraventrikulr aritmija parasti kupjas spontni, pacienta sasildanas gait. Bradiaritmija parasti ir fizioloiska un neprasa kardiostimulciju. 2. Hipovolmija. Novrt un attiecgi rst. 3. Medikamentu nepietiekama efektivitte. Iemesls ir palninta medikamentu metabolizcija, k ar paaugstinta saikne ar plazmas olbaltumiem. Pc normlas centrls temperatras sasnieganas var pardties novlotais vai pat toksiskais zu efekts. o problmu var novrst, lietojot minimls rekomendts medikamentu devas un pagarinot intervlus starp devm.
10/15/2010 2:16:44 PM
Aukstuma trauma
37
4. Izmaias K+ un glikozes lmen. Jatceras, ka pacientam ar ilgstou hipotermiju var bt iztukotas insulna rezerves. Ja pacientam nav drebuu un ir normoglikmija, mazas insulna devas var stimult glikozes transportu ns. Iespjamie sarejumi pc normlas pacienta ermea centrls temperatras sasnieganas: pneimonija, plauu tska, priekkambaru aritmijas, akta tubulr nekroze, akts pankreatts, crash sindroms, DIK sindroms, hipofosfatmija, hemolze, trombozes, mioglobinrija, prejoa virsnieru mazspja.
10/15/2010 2:16:44 PM
38
Andrejs Levins
8. Apsaldjumu rstana
Pirm paldzba (rstana pirmshospitlaj etap). Apsaldjumu gadjumos pirm paldzba biei tiek sniegta notikuma viet un oti nelabvlgos apstkos, parasti to sniedz cilvki bez medicniskas izgltbas. Tpc iem paskumiem jbt maksimli vienkrotiem, bet tai pa laik ar efektviem (sk. 2. pielikumu). rstana hospitlaj etap. Par optimlu laiku cietu nogdanai stacionr tiek uzskatts prereaktvais periods. 8.1. rstana prereaktvaj period Stacionrai rstanai prereaktvaj period jatbilst divm galvenajm prasbm. Pirmkrt, nodroint racionlu normlas audu temperatras atjaunoanu, turpinot sildt ekstremitti silt den, kura temperatrai jbt ne augstkai par 40 C, vai uzliekot sildou prsju Termo-set vai Termocover; obligti vismaz uz 24 stundm jimobiliz ekstremitte. Ja minto prsju nav, var izmantot vienkro prsju ar vairkiem vates un marles sliem. Termoizoljos prsjs ir nepiecieams, lai, nesildot ekstremitti no rpuses un prtraucot turpmko atdzianu, sasildtu audus uz endogn siltuma rina. Tas dod iespju atjaunot audu metabolismu vis dzium, vienlaicgi pasargjot jau atdzvints das nas no bojejas enertisk bada d. Otrkrt, likvidt asinsvadu spazmu un stimult normlas asins plsmas atjaunoanos bojtajos laukos, nozmjot: Sol. Dextrani 10% 40 i/v 2 d/n, Sol. Morphini hydrochloridi 1% 1,0 vai Sol. Promedoli 2% 1,0 i/m 1 d/n, k ar mazmolekulrus heparnus Fraxiparini 0,6 vai Clexani 0,4 s/c 1 d/n. Prereaktvaj period biei novro asins pH samazinanos, kas prasa korekciju, it pai uz visprjas hipotermijas fona. Antibakterila terapija aj rstanas etap tiek nozmta, tikai lai veiktu visprjas atdzianas sarejumu profilaksi. Jnodroina pilngs miers cietuajai ekstremittei. Pilnb aizliegta smana.
10/15/2010 2:16:44 PM
Aukstuma trauma
39
Uzskatm, ka pai svargi ir nozmt hiperbrisks oksigencijas (HBO) seansus. Visefektvkie HBO seansi ir tiei prereaktvaj period, bet tie var bt lietdergi ar turpmkaj rstan, ldz izveidojas demarkcijas lnijas. Nozmjot HBO, noteikti jem vr ar kontrindikcijas ai metodei (koma, krampji vai to iespjambas draudi, tuba auditiva necaurejamba, klaustrofobija, psihiskas saslimanas). HBO remam ir jbt maksimli piestintam, bet nedrkst sasniegt kritiskus lielumus, un parasti tas sastda 0,61,5 atmosfras 11,5 stundu laik, uzsildot ldz 2628 C ar 424 stundu intervlu. Kursa ilgums vidji ir 10 dienas, bet reizm tas ilgst ldz 4 nedm. HBO kursus pc vajadzbas var ar atkrtot. Slimniekiem ar smagm apsaldjuma formm HBO seansi ir daa no kompleksa, kuru veido rehabilitcijas paskumi. Jautjums par fizioterapijas lietoanu prereaktvaj period ir strdgs. Tomr dzias sildanas procedras ar tdiem apartiem k Dorsanval, UV, k ar lzerterapija un aparti, kuri rst ar monohromo gaismu (k Bioptron), var dot pozitvu efektu, pai gadjumos, kad ir apsaldtas ermea daas, kuras sasildt citdk veid ir problemtiski ts ir dadas sejas daas, deguns, ausis. Ja pirmo 2436 stundu laik netiek sasniegts pozitvs efekts, pieaug iekaisuma reakcija, pards dzia apsaldjuma pazmes, fizioprocedras ir jprtrauc un jatjauno tikai rekonvalescences period, lai stimultu bru sadzanu un normlas funkcionlas aktivittes atjaunoanos. Visiem pacientiem, ja ir aizdomas par dziu apsaldjumu un nav atbilstou dokumentu par agrk veiktu vakcinciju, ir jievada vakcna pret stinguma krampjiem, piemram, Imovax 0,5 ml i/m. iruriska rstana prereaktvaj period ir mazefektva. 8.2. rstana reaktvaj period Atirb no rstanas prereaktvaj period, kas ilgst tikai daas stundas, reaktvais periods ir daudz garks. Tpc konservatvs un operatvs terapijas pamatpaskumi notiek tiei aj period. Pc bojt lauka sasildanas ir iespjama daudz preczka smaguma pakpes prognoze un atbilstou rstanas metou izvle. Reaktvais periods iedals agrnaj un vlnaj period. Konservatva rstana agrnaj reaktvaj period. Tiek turpinta rstana, kas uzskta jau prereaktvaj period. Uzskatm, ka ldz 45 dienm no traumas ieganas bra mrtiecgi ir turpint HBO seansus, ievadt Dextran-40 un mazmolekulros heparnus. Pievieno angioltius
10/15/2010 2:16:44 PM
40
Andrejs Levins
(Sol. Pentoxiphyllini 2% 5 ml i/v), spazmoltikas (Sol. Nospani 2,0, Sol. Ac. Nicotinici 1% 12 ml i/v), i/v tiek rekomendti B1, B6, C vitamna dumi. aj period var nozmt audu protektorus (Sol. Aktovegini 200 mg 2 i/v). Jatceras ar par stipru spju sindroma pastiprinanos, kas attaisno narkotisko un nenarkotisko analgtiku, nesterodo pretiekaisuma prepartu nozmanu. Lai mazintu iekaisuma reakciju, dai autori rekomend nozmt glikokortikosterodus (Sol. Hydrocortisone 2550 mg i/v), tomr msu klnik tas tiek reti pielietots. K pretspju un smazmoltisks ldzeklis savu nozmi nav zaudjis glikozesnovokana maisjums i/v ievadanai (Sol. Glucosae 5% 100 ml + Sol. Novocaini 0,25% 100 ml). Visa reaktv perioda garum ir indicta desensibilizjoa terapija. Pirms 48 stundas loklai terapijai var izmantot termoizoljou prsju, pc tam, ldz bojjuma dziuma noteikanai, tiek rekomendti prsji ar Vievska linimentu, ziedi Levomikol, Aktovegna glu. Ja acmredzama kst tendence bojjumam padziinties un veidoties nekrozm, k ar gadjumos, kad tiek veiktas drenas opercijas, tiek rekomendti mitri, izstoi antiseptiski prsji. Jatceras, ka prsji ar ziedm nav pieaujami, ja pacients saem HBO. iruriskas rstanas principi agrnaj reaktvaj period. aj period iepjamas sekojoas iruriskas manipulcijas: 1) iruriska bru apstrde, pu un atslot epitlija noemana; 2) ja ir izteikta ekstremittes tska, indictas drenjoas opercijas (nekrotomijas, nekrofasciotomijas), ko veic kompartmenta sindroma profilaksei. Kompartmenta sindroms ir stvoklis, kad izteiktas tskas d spiediens muskuu audos, kuri ietverti fascilos futlros, prsniedz perfzijas spiedienu kapilros, kas padziina turpmko audu iemizciju. Konservatva rstana vlnaj reaktvaj period. im periodam raksturga strutaini nekrotiska iekaisuma attstba brcs un izteikts visprjas intoksikcijas sindroms. Parasti to novro slimniekiem ar dziiem apsaldjumiem. Gan konservatvai, gan operatvai terapijai aj period ir zinmas patnbas: 1) obligti jpaem bakterilais uzsjums no brcm, bet nepiecieambas gadjum ar hemokultra. emot vr indikcijas,
10/15/2010 2:16:44 PM
Aukstuma trauma
41
antibakterilo terapiju var noteikt jau no pirms hospitalizcijas dienas, tau aj period t kst par izirou rstanas momentu; 2) antibakteril terapija tiek noteikta, emot vr bakterioloisko uzsjumu rezulttus un mikrofloras jutgumu. Ja antibiotikas tiek nozmtas empriski, priekroka jdod plaa spektra prepartiem, akcentjot darbbu uz gramnegatvo mikrofloru. Pc msu datiem, apmram 70% slimnieku ar dziiem apsaldjumiem sastopama jaukta mikroflora ar gramnegatvu prsvaru; 3) emot vr pieaugoo intoksikcijas sindromu, ievrojami tiek samazinta vai vispr tiek atcelta asinsvadu paplainoo prepartu, antikoagulantu ievade un HBO, lai nepieautu infekcijas eneralizanos. Pastiprins desensibilizjo un pretiekaisuma terapija. Par vienu no galvenajm kst infzijas-transfzijas terapija k dezintoksikcijas un poliorgns nepietiekambas sindroma korekcijas ldzeklis. Pc indikcijm lieto forstu diurzi, plazmaferzi, hemosorbciju utt.; 4) lokls terapijas uzdevums aj etap ir strutaini nekrotiska iekaisuma perka likvidcija ar brces attranas paldzbu un sauss nekrozes un demarkcijas lnijas veidoana. Galvenokrt tiek lietoti mitri, bet izstoi prsji, piemram, ar furacilna dumu, 0,1% furagna dumu, 3% borskbi, 0,05% hlorheksidna dumu. Labi rezultti ir prsjiem ar jodu saturoiem prepartiem (5% betadna dums, 0,5% jodonta dums, Hyiodine utt.). Efektvas ir nekroltisks ziedes uz dens bzes (Fibrolan, Hypergel). Pc bru virsmas attranas no nekrotiskajiem audiem lokls terapijas mris ir spontna brces dzana vai ts sagatavoana iruriskai rstanai. aj posm efektva ir lokla attrou un epitelizciju veicinou prsju, tdu k Mesalt, Melgisorb, Granugel, Aquacel Ag, lietoana. Var lietot ar ziedes: Prontosan Wound gel, bru ziedi, Dermatol . Atkal aktuli kst preparti ar visprji stimuljou un asinsvadus paplainou iedarbbu, anaboliskie sterodi, vitamni, fizioterapija. Jatzm, ka rstanas principi t saucamajm paajm apsaldjumu formm (tranejas un imersijas pda) hospitlaj etap btiski neatiras no iepriek aprakstts parasto apsaldjumu rstanas. Pirm paldzba aprakstta 3. un 4. pielikum.
10/15/2010 2:16:44 PM
42
Andrejs Levins
21. attls. Amputcijas galvenie lmei
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1. Rokas amputcija kop ar lpstiu un atslgas kaulu 2. Rokas eksartikulcija pleca loctav 3. Transhumerla amputcija 4. Rokas eksartikulcija elkoa loctav 5. Transradila amputcija 6. Plaukstas eksartikulcija 7. Transmetakarpla amputcija 8. Hemipelvektomija 9. Kjas eksartikulcija gas loctav 10. Amputcija zem trohantera lmea 11. Transfemorla amputcija
12. Amputcija virs ciskas kaula loctavpaugura (suprakondilra) 13. Amputcija ciskas kaula loctavpaugura lmen (transkondilra) 14. Kjas eksartikulcija cea loctav 15. Transtibila amputcija 16. Pdas amputcija (pc Saima vai Pirogova metodes) 17. Amputcija pdas pamata lmen (pc oparta vai Lisfranka metodes) 18. Metatarsla (pleznas) amputcija (pc arpa metodes)
10/15/2010 2:16:45 PM
Aukstuma trauma
43
irurisk rstana vlnaj reaktvaj period. Etapa nekrektomijas parasti izdara, skot ar 7. dienu. Ja neizdodas pankt sausas nekrozes veidoanos, smagu infekciozo sarejumu gadjumos ir iespjama agrna amputciju izdarana 7.8. dien, kaut ar nav skaidras demarkcijas lnijas. Par optimlu amputcijas laiku uzskatma 14.16. diena pc traumas. Amputcijas lmenis biei tiek noteikts opercijas gait, bet parasti 10 ldz 15 cm proksimlk nek demarkcijas lmenis. Amputcijas galvenie lmei ir pardti 21. attl. Ja pc etapa nekrektomijas vai amputcijas pcopercijas brce primri dzst, tad rstana turpins pc parastas strutainas brces rstanas principiem, lai optimli noslgtu brci un rehabilittu pacientu. Tomr augupejoo, bet vizuli maz izteikto patoloisko procesu d reparatvie procesi slimniekiem ar apsaldjumiem ir vji. Tpc biei ir nepiecieamas atkrtotas opercijas, lai novrstu pcopercijas defektus, piemram, pcamputcijas stumbra neslganos (sk. 22. att.). Pie dm atkrtotm opercijm pieder: 1) vlna autodermoplastika, 2) pcamputcijas stumbra revzija, 3) dada veida reamputcija, 4) rekonstruktvi atjaunojos opercijas 68 mneus pc traumas.
22. attls. Nesldzies amputcijas stumbrs pc apakstilba amputcijas
10/15/2010 2:16:45 PM
44
Andrejs Levins
9. Noslgums
Aukstuma traumas rstana ir ilgstos, daudzetapu un dieml ne vienmr veiksmgs process. aj darb ms centmies si izskaidrot problmas btbu un piedvt noteikta veida standartus ts risinanai. Balstoties uz visu iepriek aprakstto un emot vr Valsts Apdegumu centra darba pieredzi un literatras datus, piedvjam sekojou shmu aukstuma traumas rstanai. 1. Pirm paldzba un asinsrites atjaunoana bojtajos audos: 1) pirms paldzbas sniegana cietuajiem pirmshospitlaj etap (sk. 2.4. pielikumu); 2) cietu nogdana stacionr prereaktvaj vai agrnaj reaktvaj period; 3) pacienta visprj stvoka novrtana, fizikl apskate, standarta klnisko testu nozmana, vakcincija pret stinguma krampjiem; 4) standarta sasildanas procedru izdarana (sk. 5. pielikumu) vai termoizoljo prsja uzlikana un imobilizcija, ja tas nav veikts jau iepriek; 5) antikoagulantu terapijas uzskana; 6) infzijas terapijas uzskana; 7) hiperbr oksigencija (HBO). 2. Vitlo funkciju stabilizcija, infekciozo un nekrotisko procesu profilakse: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 1) 2) 3) 4) 5) infzijas terapijas turpinana; asins agregtstvoka korekcija; agrnas opercijas; poliorgnas disfunkcijas profilakse un rstana; infekcijas profilakse; endoteliotrop terapija. pilnga homeostzes parametru stabilizcija; infekcijas rstana; operatva rstana infekcijas perka likvidcijai; morfofunkcionl bru substrta formana; reparatvo procesu stimulcija brc.
3. Infekcijas rstana, bojts virsmas slgana, orgna saglabana:
10/15/2010 2:16:45 PM
Aukstuma trauma
45
4. Rehabilitcijas paskumi: 1) angioprotektv terapija, fizioterapija, atkrtots HBO kurss, lai koritu histiocitrs disfunkcijas sekas; 2) rstniecisk fizkultra; 3) rekonstruktvi atjaunojoas opercijas.
10/15/2010 2:16:45 PM
46
Andrejs Levins
Pielikumi
1. pielikums Indikcijas hospitalizcijai Valsts Apdegumu centr pacientiem ar aukstuma traumu 1. Visi aktas hipotermijas II un III smaguma pakpes gadjumi (centrl t 33 C). 2. Visi apsaldjumu gadjumi, kuru rezultt var veidoties nopietni kosmtiskie defekti: sejas, deguna, ausu apsaldjumi. 3. Jebkuras lokalizcijas apsaldjumi prereaktvaj un agrnaj reaktvaj period, t. i., ldz brdim, kad audos pards neatgriezeniskas nekrotiskas izmaias. 4. Tranejas pdas un imersijas pdas tipa apsaldjumi. 5. Smagi abu roku un kju apsaldjumi, kas prasa plau nekrektomiju vai liela apjoma radiklas opercijas un ilgstou rehabilitciju. 2. pielikums Pirm paldzba visprjas hipotermijas un apsaldjumu gadjumos 1. Ja cietuais ir pie samaas, noskaidro aukstuma iedarbbas ilgumu, alkohola, narkotiku vai psihotropo ldzeku lietoanas faktu. 2. Izol cietuo no auksts virsmas, liekot zem via blvu, densnecaurlaidgu audumu, nosedz cietuos laukus ar mkstiem, sausiem auduma prsjiem, kuri nekairina du. 3. Prnes cietuo uz siltu telpu, nomaina mitro un auksto aprbu pret sausu, vlams, no dabgiem materiliem. 4. Uzsk cietus ermea daas sildanu trauk ar siltu deni, pakpeniski paaugstinot t temperatru no 1617 ldz 3840 C. Sildanas ilgums ldz jutguma pardans brdim. Pc tam uzliek sausu, sterilu prsju. 5. Ja sildana den nav iespjama, uzliek termoizoljou prsju no vairkm marles un vates krtm, k ar silda aukstuma neskarts ermea daas.
10/15/2010 2:16:45 PM
Aukstuma trauma
47
6. Deguna, vaigu, ausu apsaldjuma gadjum priekroka dodama sildanai ar siltu, sausu plaukstu, viegli masjot, ldz pards jutgums un viegla das hipermija. 7. Dod cietuajam siltu dzrienu. Nodroina mieru. Alkohola lietoana un smana ir aizliegta . 8. Aizliegtas jebkuras darbbas, kas vartu traumt das virsmu cietuaj lauk (rupja masa, berzana, t.sk. ar sniegu, atslojot epidermu, k ar bullu noemana). 9. Pc iespjas trk nodroina cietu transportanu uz stacionru. 3. pielikums Pirm paldzba tranejas pdas tipa apsaldjuma gadjum 1. Prtrauc aukstuma un mitruma iedarbbu. 2. Noem mitros un spiedoos apavus. 3. Rpgi nomazg cietuo lauku ar siltu ziepjdeni un nosusina ar mkstu audumu, cenoties netraumt das virsmu. 4. Novieto cietuo pdu augstk, uzliek brvu un sausu prsju. 5. Dod pdai iespju nedaudz sasildties. 6. Nedrkst prdurt bullas, izmantot dadus losjonus un krmus, veikt masu, intensvi sildt pdu karst den vai ar karstiem priekmetiem. 7. Cietuajam ir aizliegts smt, lietot alkoholu un staigt, atsperoties uz cietus pdas. 8. Indicta tltja hospitalizcija. 4. pielikums Pirm paldzba imersijas pdas tipa apsaldjuma gadjum 1. Prtrauc auksta dens iedarbbu. 2. Sakar ar tro tskas veidoanos un bojt lauka das paaugstinto ievainojambu necenas noemt mitrs drbes vai apavus. 3. Pc iespjas trk prvieto cietuo uz siltu telpu, t prtraucot to rjo faktoru iedarbbu, kuri veicina atdzianu.
10/15/2010 2:16:46 PM
48
Andrejs Levins
4. Ja iepriekmintais nav iespjams, apsedz cietuo ar biezu audumu un dod iespju sasildties uz endogn siltuma rina. 5. Nodroina mieru, iedod siltu dzrienu. Smana un alkohols kontrindicti . 6. Tltja hospitalizcija. 5. pielikums Pacienta sasildana ar siltu deni stacionr Pirms sasildanas 1. Primra fizikl apskate, anamnzes savkana, standarta diagnostisko paskumu nozmana. Pavadoo traumu izslgana. 2. Skotnjs centrls temperatras kontrole. 3. Pasarg das virsmas no traumatizcijas. 4. Nepieauj bojto lauku berzanu un masu. 5. Paralli rst pavadoos bojjumus, ja tdi ir. Sasildanas laik 1. Visprjas hipotermijas gadjum uzsk sildanu ar deni, kura temperatra ir 30 C, pakpeniski paaugstinot to ldz 4042 C. Loklu bojjumu gadjum dens temperatra skum ir 1718 C, kuru pakpeniski paaugstina ldz 40 C. Procedras standartlaiks ir 2060 mintes. 2. Pastvga vitlo funkciju kontrole. 3. Ja pards bullas ts nedrkst prdurt. 4. Spju gadjum analgtiku nozmana. 5. Ja pacients ir pie apzias, tad pieaujamas aktvas pacienta kustbas sasildanas laik. Pc sasildanas 1. Nepieauj pacienta atkrtotu atdzianu. 2. Pasarg bojtos laukus no mehniskas iedarbbas. 3. Nodroina mieru un neatauj smt. 4. Uzsk infzijas terapiju. 5. Pc iespjas atkrto sasildanu ar siltu deni (40 C ) 20 mintes 2 dien 23 diennaku laik.
10/15/2010 2:16:46 PM
Aukstuma trauma
49
6. pielikums Interesanti fakti, ko novro hipotermijas gadjum 1. Morfna pussabrukanas laiks, ja ermea temperatra ir 37 C, ir 1,5 stundas, bet, ja 30 C 30 stundas. 2. Pc sasildanas 50% pacientu tiek konstattas subakta pankreatta pazmes. 3. ermea temperatrai pazeminoties par 3 C, urna daudzums var palielinties trs reizes. 4. Ja pie 30 C un zemkas ermea temperatras iestjas kambaru fibrilcija, izredzes atjaunot normlu ritmu ir 50% gadjumu. 5. Kermea temperatrai pazeminoties par 1 C: a) smadzeu asinsrite samazins par 7%; b) asins viskozitte paaugstins par 5%; c) hematokrts paaugstins par 2%.
10/15/2010 2:16:46 PM
50
Andrejs Levins
Literatra
Barber F. A. Cold injury in the military // Medical Bulletin of US Army, 1980; 37: 2227. Collins K. J. Hypothermia: the facts. Oxford University Press, 1983. Ervasti E. Frostbites of extremities and their sequelae. Stockholm, 1962. Fuller B. J., Grout B. W. W. Clinical applications of cryobiology. CRC Press, 1991. Giesbrecht G. G., Wilkerson J. A. Hypothermia frostbite and other cold injuries: prevention, survival, rescue, and treatment. 2nd ed. The Mountaineers, 2006. Hypothermia and frostbite guideline. Mayo Clinic, 2007 Jacob J. R., Weisman M. H. Chronic pernio: a historical perspective of coldinduced vascular disease // Archive of Internal Medicine, 1986; 146: 15891592. Killian H. Cold and frost injuries. New-York, 1981. Knoop K. J., Stack L. B., Storrow A. B. Atlas of emergency medicine. 2nd ed. McGraw-Hill INC., 2002. Murkowski F. H., Gilbertson J., Mandsager R. Cold injuries guidelines. Department of Health and Social Services, 2003. Principles of Surgery. 6 th ed. McGraw-Hill INC., 1994. Sample Medical Guidelines: Hypotermija and Frosbite // State of Wisconsin Emergency Medical Service, 2003. The Merck manual. 17th ed . 1999. Pp. 24502452. Weinberg A. D. Hypothermia // Ann Emerg Med, February 1993; 22. *** Klnisk anestezioloija un intensv terapija / I. Vanaga un A. Sondores redakcij. SIA Nacionlais apgds, 2008. *** . . . , 1966 . . . . , 1987. . ., . . . , 1991.
10/15/2010 2:16:46 PM
Aukstuma trauma
51
. . . , 1989. . . . , 1973. . . . , 1988. . ., . . . , 1984. . ., . . , , : // , 2004; 2023 . . . . , 1978. . ., . . . -, 1994 .
10/15/2010 2:16:46 PM
10/15/2010 2:16:46 PM

Aukstuma Traumas

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Aukstuma Traumas

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Andrejs Levins

Redaktore: Aija Lapsa Makets: Ilze Stikne

Izdevums sagatavots ar SIA GlaxoSmithKline Latvija finansilo atbalstu

Andrejs Levins, 2010 ISBN 9984-679-80-2

kur: vja trums m/sek, T gaisa temperatra C

3. attls. Aukstuma traumas klasifikcijas shma Aukstuma trauma

Pdas Plaukstas Seja, deguns, ausis Ceu loctavas Cita lokalizcija

6. attls. Plaukstas virspusjs apsaldjums

7. attls. Pdas virspusjs apsaldjums

10. attls. Dzi pdu apsaldjums (reaktvais periods)

11. attls. Tranejas pda (viegla forma)

12. attls. Tranejas pda (galji smaga forma)

15. a, b attls. Plaukstu st nekroze a

6. Apsaldjumu diagnostikas metodes

17. attls. Portatvo sildoo ieru pielikanas vietas un ietana seg

19. attls. Portatv infzijas sildanas ierce

20. attls. Hipotermija: pirms paldzbas un rstanas algoritms

3. tabula. Aktvs rjs un iekjs sildanas metodes

Ilgstoa areriovenoza / venovenoza sildana Ekstrakorporl cirkulcija (kardilais bypas)

21. attls. Amputcijas galvenie lmei

3. Infekcijas rstana, bojts virsmas slgana, orgna saglabana:

. . . , 1989. . . . , 1973. . . . , 1988. . ., . . . , 1984. . ., . . , , : // , 2004; 2023 . . . . , 1978. . ., . . . -, 1994 .

You might also like