JAWATANKUASA KERJA MENJEJAK KASIHMU GURU EKSPEDISI KAYAK SG. PERAK: Kuala Kangsar Pasir Salak Penaung Y.Bhg.

. Dato Dr. Rosli bin Mohamed Ketua Setiausaha Kementerian Peljaran Pengerusi En. Sallehhuddin bin Hassan Setiausaha Bahagian Khidmat Pengurusan Timb. Pengerusi Cik Dyg. Arfiza bt. Abg. Junaidi Setiausaha Pn. Susilah bt. Ahmad Bendahari Pn. Fadilah bt. Hassan Penyelaras Program En. Hasban Mohd. Tahir AHLI JAWATANKUASA : Cik Maizura bt. Harun En. Zulhafizy b. Mohd. Zulkipli En. Karip b. Mat Shukor En.Azlili b. Abdul Wahab

BORANG PENYERTAAN
BUTIRAN PESERTA Nama : No. KP.: Alamat Pejabat: Tarikh Lahir: Umur:

Tel. Pejabat:

Tel. Bimbit:

Emel:

Penyakit Kronik: (Nyatakan Sekiranya Ada)

BUTIRAN WARIS Nama Waris:

SEKRETARIAT MESCA: Bilik Bunga Raya, Aras 7, Blok E14, Parcel E, Kementerian Pelajaran Malaysia, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan, 62604 Putrajaya. Tel : 03-88845011 Faks: 03-88845010 e-mail: ramlanhalim@yahoo.com

Hubungan:

Alamat waris:

Tel. rumah:

Tel. Bimbit:

PERAKUAN Saya dengan ini bersetuju dengan peraturan-peraturan yang telah dimaklumkan; Bahawasanya penyertaan saya di dalam Eksplorasi Alam: Menghilir Sungai Perak ini adalah di atas kemahuan saya sendiri dan pihak penganjur tidak akan dipertanggungjawabkan di atas segala kecurian, kehilangan, kemalangan atau lain lain oleh kecuaian sendiri yang disengajakan atau pun tidak. Disahkan bahawa fizikal dan mental saya semua mempunyai tahap kesihatan yang baik. Bersama ini disertakan wang tunai/ cek/ wang pos berpalang, bernombor __________________ berjumlah RM ___________________ atas nama PERSATUAN SUKAN DAN KEBUDAYAAN KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA (MESCA) sebagai bayaran penyertaan. Baki bayaran akan saya selesai sebelum 10 Mei 2012. Tandatangan Peserta: Disahkan oleh: Bil. Penyertaan:

Cop Rasmi MESCA:

Hmt: BorangPenyertaanKayak.doc

Syarat-syarat penyertaan.