UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU FACULTATEA DE PSIHOLOGIE

BAZELE PSIHOTERAPIEI COGNITIVCOMPORTAMENTALE

1

INTRODUCERE

1.Coordonatorul cursului este lector univ. drd. Valentina Neacşu, profesor titular al Facultăţii de Psihologie a Universităţii Titu Maiorescu.

CURSUL
1.Introducere ♦ Curs de un semestru

2.Prescriere ♦ Cursul constă în prezentarea curentelor şi conceptelor de bază în psihoterapia cognitivcomportamentale. 3.Conţinut ♦ În acest curs vor fi studiate principalele noţiuni şi problematici ale psihoterapiei cognitiv-comportamentale.

2

PRELEGEREA 1 BAZELE PSIHOTERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE

Conţinuturi: 1.1. Introducere în psihoterapia cognitiv-comportamentală 1.2. Recunoaşterea distorsiunilor cognitive 1.3. Structura demersului terapeutic cognitiv-comportamental 1.4. Psihoterapia raţional-emotivă

Obiective: 1. Introducerea în structurile cognitiv-comportamentale 2. Înţelegerea disfuncţionalităţilor cognitive 3. Familiarizarea cu conceptele specifice psihoterapiei raţional-emotive Precerinţe: Cunoştinţe de psihologie cognitivă şi psihopatologie Expunere: 1.1. Introducere în psihoterapia cognitiv-comportamentală Principiul de bază al terapiei cognitiv-comportamentale este că «modurile în care individul se comportă sunt determinate de situaţiile indicate şi de felul în care subiectul le interpretează» (Irina Holdevici, 1996, pag.104). Astfel, gândurile şi atitudinile subiectului, şi nu doar evenimentele exterioare, influenţează stările afective ale persoanei. De pildă, un depresiv îşi spune «totul e lipsit de sens», iar un anxios se gândeşte frecvent «ce va fi dacă...?» Deşi aceste gânduri negative sunt distorsionate exagerat şi lipsite de temei logic, ele creează impresia că au o bază reală. Psihoterapia cognitivă are menirea de a-l ajuta pe subiect să-şi formeze un alt set de atitudini, mai realiste şi cu un conţinut pozitiv. Rezolvarea de probleme reprezintă o latură importantă a terapiei. Acest tip de terapie are la bază un demers de învăţare, în care se

3

lucrează concret cu clientul şi se evaluează permanent efectele pe care le au aceste schimbări în comportament şi în gândire. Terapia cognitivă se bazează pe o teorie a personalităţii care afirmă că felul în care cineva gîndeşte determină în mare masură felul în care simte şi se comportă. Din punct de vedere cognitivist, personalitatea apare ca o “caracteristică individuală a subiectului uman, care determină modul său particular de interacţiune socială, prin care evaluează impresiile, influenţele şi cerinţele mediului şi prin care se diferenţiază de ceilalţi” (T.B.Sieler, în volumul “Fondations of Cognitive Therapy”, 1984, pag. 28); personalitatea se bazează pe structuri cognitive şi pe sistemul structural specific, pe care individul şi l-a dezvoltat în timpul vieţii şi istoriei sale, pe baza influenţelor interne şi externe. Schimbările la acest nivel se pot produce pe mai multe căi, prin dialog terapeutic persuasiv, sau prin participare directă. Obiectivul principal al terapiei cognitiv-comportamentale este învăţarea de noi modele de comportament şi a noi deprinderi de a face faţă situaţiei, altfel spus construirea pattern-urilor (abilităţilor) de rezolvare de probleme. Problema apare ca “o stare iniţială indezirabilă, o stare finală dezirabilă şi o barieră între starea iniţială şi cea finală” (F.Konig, în volumul “Fondations of Cognitive Therapy”,1984, pag.137). Pentru rezolvarea problemei persoana are nevoie, pe lângă cunoştinţele specifice şi de procedee de construcţie (euristici), care să-i permită înlocuirea datelor pe care nu le deţine. După George Ionescu (1985), terapia cognitivă apare ca un proces, cuprinzând o serie de etape, ce are ca rezultat formarea modalităţilor de rezolvare a problemelor (“problem solving”) cu care este confruntat subiectul şi formarea modalităţilor de a face faţă (“coping skills development”) unor situaţii noi şi solicitante. În concepţia cognitivistă “dispoziţiile noastre sufleteşti sunt condiţionate de reprezentările mentale, verbale, sau ilustrate prin imaginile pe care le avem despre evenimentele care ne afectează şi de monologurile care rezultă. Terapia cognitivă este un demers firesc, care permite subiectului să conştientizeze aceste mecanisme şi să-şi schimbe starea sufletească” (P.Brinster,1997, pag.9). Metafora psihoterapiei cognitive este: “sticla pe jumătate plină”. S-a constatat că terapia cognitivă dă rezultate la fel de bune ca medicaţia antidepresivă; diferenţa constă în aceea că, dacă se întrerupe medicaţia, depresia revine, pe când clientul depresiv care a urmat psihoterapie rămâne cu anumite tehnici de autoreglare psihică. Pentru ca un subiect să se simtă mai bine, el trebuie făcut să înţeleagă că atitudinile şi gândurile declanşează stări emoţionale şi că, dacă îşi va modifica stilul de a gândi, se vor modifica şi stările afective, şi comportamentul. În prezent, psihoterapia cognitivă şi 4

comportamentală ocupa locul întâi în lume în ce priveşte eficienţa (în ţările anglo-saxone acest tip de terapie este singurul plătit de către asigurările medicale). Terapia cognitivă şi cea cognitiv-comportamentală îi ajută pe subiecţi în revizuirea comportamentului, prin modificarea modului de a gândi. Persoana care reuşeşte să-şi schimbe modelele negative de gândire va avea o imagine de sine mai bună, va trăi mai puţine stări de depresie şi anxietate, se va angaja în relaţii satisfăcătoare cu ceilalţi şi va avea un randament mai bun în activitate. Primul pas în aceste terapii îl reprezintă explicarea modului în care gândurile şi atitudinile influenţează stările afective. Burns (1989) realizează o listă care ilustrează modul în care gândurile sunt legate de stările afective ale persoanei:
STAREA AFECTIVĂ tristeţe, depresie GÂNDURILE DECLANŞATOARE subiectul nutreşte gânduri legate de o pierdere (respingerea de persoana iubită, pierderea serviciului, pierderi materiale, eşecul în îndeplinirea unui scop etc) subiectul crede că a rănit pe cineva sau că nu a reuşit să traiască după propriile standarde; culpabilitatea derivă din autocondamnare; ruşinea derivă din gândurile legate de pierderea prestigiului. subiectul crede că altcineva îl nedreptăţeşte sau încearcă să profite de pe urma sa. implică gânduri legate de faptul că datele realităţii nu corespund expectaţiilor persoanei; subiectul doreşte ca lucrurile să se fi desfăşurat altfel (referitor la propria persoană sau la evenimente externe) subiectul gândeşte că se află în pericol deoarece se poate produce un eveniment neplăcut subiectul se compară cu cei din jur şi ajunge la concluzia că nu este atât de valoros ca ei subiectul îşi spune că este nefericit pentru că nu primeşte suficientă dragoste şi atenţie subiectul e convins de faptul că necazurile sale vor continua la nesfârşit

culpabilitate, ruşine

supărare, iritare, resentimente

frustrarea

anxietate, îngrijorare, panică

inferioritate şi sentiment de subestimare singurătate

lipsa de speranţă, descurajare

5

Subiectul trebuie să conştientizeze că, în ciuda convingerii sale cu privire la validitatea gândurilor negative, majoritatea acestora sunt distorsionate şi nerealiste. Burns preciza faptul că, uneori, gândurile negative pot fi adevărate şi realiste. În această situaţie, subiectul trebuie să înveţe să accepte stările afective justificate şi să facă faţă adecvat situaţiei. Trebuie însă făcută diferenţa între stările adecvate şi cele neadecvate; tristeţea este adecvată, disperarea - nu; îngrijorarea este adecvată, panica - nu. Burns porneşte de la ideea că subiectul doritor de autoperfecţionare trebuie să sesizeze foarte bine distincţiile între gândurile realiste şi emoţiile adecvate situaţiei, pe de o parte, şi cele distorsionate, autoperturbatoare, pe de altă parte. 1.2. Recunoaşterea distorsiunilor cognitive Înainte de a se trece la descoperirea şi combaterea gândurilor negative, clientul trebuie să înveţe să descopere distorsiunile cognitive ce apar des în modul lui de gândire. Burns a catalogat peste zece tipuri de distorsiuni ale stilului de gândire: 1. stilul de gândire “totul sau nimic” se referă la tendinţa de apreciere a lucrurilor în culori extreme (dacă un lucru nu a fost realizat perfect, el va fi considerat ca fiind un eşec). 2. suprageneralizarea: subiectul consideră că un eveniment negativ singular reprezintă un model care se va repeta la nesfârşit, el utilizând termeni ca “totdeauna”, “niciodată”. 3. filtrarea mentală cu concentrare asupra negativului: subiectul alege un singur eveniment negativ şi se concentrează asupra lui astfel încât întreaga realitate devine deformată. 4. desconsiderarea pozitivului: subiectul respinge toate evenimentele pozitive, afirmând că acestea nu contează. Dacă a realizat un lucru bun, îşi spune: “nu este suficient de bun”, “dacă l-am făcut eu înseamnă că era mult prea uşor”. 5. desprinderea unor concluzii pripite: interpretarea negativă a unor situaţii când nu există suficiente date pentru a trage concluzia respectivă. 6. “citirea gândurilor”: subiectul conchide în mod arbitrar că o persoană îi este ostilă, fără a verifica însă acest lucru. 7. “ghicirea viitorului”: subiectul prezice faptul că lucrurile vor lua o întorsătură proastă. 8. amplificarea: subiectul exagerează importanţa problemelor sau defectelor sale, minimalizând calităţile sau succesele. 6

9. judecata afectivă: clientul îşi spune că stările afective negative reflectă cu adevărat realitatea: “Dacă îmi este frică să zbor, înseamnă că zborul este periculos”. 10. imperativele categorice: lucrurile trebuie să corespundă neapărat gândurilor sau expectaţiilor sale: “Nu ar fi trebuit să fac acele greşeli”, “El ar trebui să mă iubească”. 11. etichetarea: forma extremă a tipului de gândire “totul sau nimic”. În loc să spună că a făcut o greşeală, subiectul îşi pune o etichetă: “Sunt un ratat, un prost”. Etichetarea este o manieră iraţională de a gândi deoarece oamenii nu pot fi identificaţi în totalitate cu faptele lor. Etichetele negative pot fi aplicate propriei persoane sau unor terţi. 12. personalizarea şi blamarea: a. personalizarea se referă la faptul că subiectul se simte responsabil pentru o situaţie pe care nu o poate controla: o soţie maltratată îşi spune că dacă ar fi o mai bună gospodină, soţul nu ar mai bate-o. b. blamarea se referă la faptul că subiectul îi învinovăţeşte pe alţii pentru lucrurile negative din viaţa lui: “Căsnicia mea nu merge pentru că soţul meu este iresponsabil” (s-a făcut şi o etichetare). Gândurile negative se înlătură prin tehnica dialogului socratic şi sunt înlocuite cu alte gânduri mai raţionale. Ele pot fi corectate printr-o serie de tehnici, în primul rând prin găsirea şi conştientizarea distorsiunilor şi acceptarea nuanţelor şi alternativelor, care trebuiesc evaluate pentru a stabili limitele şi avantajele, argumentele şi contraargumentele. Următorul pas constă în reevaluarea gândurilor şi sentimentelor. O tehnică eficientă cere subiectului să-şi imagineze ce este mai rău şi să compare rezultatul cu realitatea; de obicei, vor apărea diferenţieri semnificative şi, astfel, i se poate demonstra subiectului că pattern-ul său de abordare anxioasă a situaţiei este deformat. Tehnica se poate combina cu învăţarea unor modalităţi de depăşire a situaţiei; în acest fel subiectul se va simţi mai securizat şi anxietatea anticipatorie va scădea.

Ellis identifică 3 categorii de convingeri (credinţe iraţionale): 1.Trebuie să fac totul foarte bine şi să câştig aprobarea celorlalţi pentru că altfel sunt lipsit de valoare; 2.Ceilalţi trebuie să-mi acorde consideraţie, altfel trebuie pedepsiţi; 3.Viaţa trebuie să-mi ofere tot ce doresc repede şi uşor şi să nu-mi rezerve nimic din ceea ce nu-mi doresc.

7

1.3. Structura demersului terapeutic cognitiv-comportamental Terapiile cognitiv-comportamentale utilizează pe de o parte tehnici de modificare a comportamentului, încorporând şi procedee de schimbare a convingerilor disfuncţionale. Etapa I (după faza de prezentare a scopului terapiei) Subiectului i se cere să identifice elementul perturbator extern. Acesta trebuie să realizeze o descriere a problemei cât mai precisă. Pentru ca problema să fie prezentată cât mai real, ea trebuie să se desfăşoare într-un anumit timp şi spaţiu, unde sunt incluse persoanele implicate. Dacă subiectul se simte inconfortabil fără să ştie de ce, i se indică să noteze ce făcea în acel moment (de exemplu: “Spălam vase, când am început să mă simt rău”). Etapa II Subiectului i se cere să noteze stările afective negative pe care le trăieşte şi să le evalueze intensitatea pe o scală de la 0–10 (sau de la 0– 100). Etapa III Clientul este învăţat să-şi adreseze întrebări de tipul: “Ce-mi spun în gând în situaţia care mă supără?”. Se notează gândurile negative automate ce vor fi apoi evaluate pe o scală 0-10 (sau 0-100) în funcţie de cât de mult crede în ele. După identificarea lor, subiectului i se cere să descopere distorsiunile cognitive ce stau la baza lor. Etapa IV Combaterea gândurilor negative disfuncţionale: va fi folosită tehnica dialogului socratic. Întrebarea standard pe care clientul trebuie să şi-o adreseze este: “Ce dovadă am eu că acest gând este adevărat?”. Pentru combaterea gândurilor negative se folosesc următoarele tehnici: P tehnica unui caz similar: unui subiect care nutreşte gânduri excesiv de autocritice i se recomandă să-şi adreseze întrebarea: “Oare ce sfat i-aş da unui prieten care seamănă mult cu mine şi care are o problemă asemănătoare?”. P tehnica experimentală: când apare un gând negativ, subiectul ar putea fi învăţat să verifice sub forma unui experiment în ce măsura gândul respectiv este adevărat. P stilul de gândire “nuanţe de cenuşiu”: subiectul este învăţat să se întrebe dacă nu cumva gândeşte în nuanţe de alb şi negru. Apoi este învăţat să reevalueze situaţia pe o scală de la 0-100. P metoda interviului: se poate evalua veridicitatea gândului negativ întrebând şi alţi oameni ce părere au în legătură cu adevărul gândului respectiv.

8

P metoda reducerii la absurd: pacientul care se confruntă cu un gând negativ este instruit să se întrebe: “Ce înţeleg eu prin aceasta? Nu recurg cumva la etichete vagi?”. Metoda este utilă mai ales ales când apare distorsionarea numită etichetare. P metoda semantică: reprezintă o tehnică de combatere a afirmaţiilor categorice de tipul “trebuie neapărat”. Clientul învaţă să înlocuiască aceste afirmaţii cu unele mai puţin încărcate afectiv: “Ar fi de dorit să iau examenul cu notă mare”. P reatribuirea: se potriveşte în cazul în care constatăm că subiectul utilizează personalizarea sau autoblamarea. Clientul va învăţa să identifice şi alte cauze pentru situaţia dezagreabilă în afară de cea considerată de client ca fiind cea mai importantă. P analiza costurilor şi beneficiilor: această tehnică abordează gândul negativ nu din perspectiva veridicităţii lui, ci din aceea a motivaţiei de a-l menţine (subiectul este învăţat să se întrebe ce va avea de câştigat şi ce de pierdut dacă menţine gândul respectiv). Etapa V Odată combatute gândurile negative, ele sunt înlocuite cu gânduri alternative mai realiste. Etapa VI Reevaluarea: cât de mult mai crede pacientul în adevărul gândului său negativ?. Gândurile alternative pot fi transformate şi în sugestii ce pot fi ulterior folosite în relaxarea sau hipnoza clientului. Datorită accentului deosebit pe care îl pune pe tehnicile de restructurare atitudinală, terapia cognitiv-comportamentală seamănă foarte mult cu terapia raţional-emotivă. Termenul de “terapie cognitiv-comportamentală” îşi are originile atât în domeniul psihologiei cognitive, care pune accent pe rolul gândurilor în declanşarea stărilor afective şi a comportamentului, cât şi în cel psihologiei comportamentale, care are tehnici precise de modificare a comportamentului. 1.4 Psihoterapia raţional-emotivă (REBT) Acest tip de terapie reprezintă o combinaţie de tehnici întâlnite în cadrul terapiei comportamental-cognitive cu elemente de abordare filosofică. Întemeietorul acestei terapii este Albert Ellis. Pregătit iniţial ca psihanalist, domeniu în care a practicat vreme de cinci ani, Ellis a considerat această abordare ca fiind ineficientă şi a abandonat-o. Terapeutul şi-a definit ulterior metoda ca pe o psihoterapie activ-directivă de scurtă durată (5-15 şedinte). Acest sistem va presupune învăţarea rapidă a ABC-ului metodei.

9

În prima şedinţă i se explică clientului că un eveniment nefericit activator (A) contribuie dar nu produce perturbarea psihică. Stările dezaptative (C) sunt reprezentate de către consecinţele emoţionale şi comportamentale. Ellis spune că persoanele se perturbă pe ele însele datorită opiniilor iraţionale cu privire la evenimentul activator. Terapeutul arată clientului diferenţa uriaşă dintre credinţele iraţionale prin intermediul cărora subiectul îşi exprimă dorinţa ca evenimentul să se amelioreze, şi credinţele absurde care reprezintă cerinţe absolutiste conform cărora evenimentul activator trebuie cu orice preţ să fie ameliorat. Din prima şedinţă, i se arată clientului cum să lupte prin metoda contraargumentului şi să ajungă la noua filosofie de viaţă. Această filosofie va genera stări afective eficiente şi comportamente sănătoase. Particularităţile psihoterapiei raţional-emotive sunt următoarele: A. Cu cât terapeutul este mai activ şi mai direct atunci când explică clientului schemele, cu atît pacientul va învăţa mai repede să se autoajute. B. Terapeutul trebuie să manifeste în faţa clientului încredere că psihoterapia dă rezultate rapide şi eficiente, dar această încredere nu trebuie exagerată (clientul trebuie să afle că în majoritatea cazurilor se obţin rezultate). C. În acest demers apare componenţa temelor pentru acasă (liste cu gânduri negative, modalităţi de contraargumentare a cestora şi înlocuirea lor cu unele raţionale). D. În ceea ce priveşte partea comportamentală, apare o diferenţă faţă de alte terapii: în cadrul terapiei raţional-emotive se aplică sarcini cu caracter imploziv. Terapeuţii din cadrul psihoterapiilor cognitiv-comportamentale aplică sarcini gradate (desensibilizare în plan real sau imaginativ), lucrându-se o dată sau de două ori pe săptămână. În cadrul REBT rareori se procedează astfel. De cele mai multe ori se prescriu exerciţii care se repetă de 10-20 de ori pe zi. Când se administrează sarcini implozive, durata terapiei scade. E. Iniţierea unor acţiuni ferme împotriva gândurilor negative. Terapeutul trebuie săl înveţe pe client cum să lupte împotriva acestora, demonstrându-i că o argumentare slabă duce doar la un insight de natură intelectuală, pe când o argumentare fermă produce insight atât în plan intelectual cât şi comportamental. F. Trebuie să se facă o discriminare între sentimentele adecvate şi cele neadecvate. De la începutul terapiei, pacientul este învăţat să facă diferenţa între stările afective adecvate care apar la declanşarea evenimentului psihotraumatizant şi cele neadecvate (panică, dispreţ, ură). Se demonstrează că aceste gânduri iraţionale generează sentimente inadecvate. Clientul este ajutat să devină mai realist şi mai logic şi să renunţe la gândurile fără rost. 10

Ellis este de părere că toţi pacienţii nutresc gânduri iraţionale sau lipsite de logică (distorsionări cognitive). În spatele acestor afirmaţii lipsite de logică se află postulate, absolutisme de tipul: “Eu trebuie întotdeauna, cu orice preţ şi în orice condiţii, să obţin aprobarea ta şi să te fac să te comporţi bine cu mine”. Există şi o variantă a psihoterapiei raţional-emotive, cea de terapie de grup. REBT poate fi aplicată totodată individual, individual în combinaţie cu cea de grup, sau grup ca atare. Aceasta din urmă permite obţinerea unor rezultate mai bune, deoarece: ! Pacienţii realizează că şi alţii au probleme emoţionale (ca şi ei) şi văd cum se luptă aceştia să şi le rezolve. ! Pacienţii îşi discută între ei gândurile iraţionale, obţin sprijin şi sunt încurajaţi să-şi facă temele pentru acasă. ! Se pot realiza jocuri care au drept scop lupta de înlăturare a gândurilor negative. REBT poate fi utilizată şi în combinaţie cu alte metode terapeutice: - terapii de formă sistemică; - analiza tranzacţională; - terapii experienţiale; - unele tehnici specifice psihanalizei. Cu toate acestea, Ellis considera că este de dorit evitarea anumitor proceduri neelegante (aceeasta evitare poate conduce şi la scurtarea timpului de tearpie şi obţinerea unor rezulate mai stabile în timp). Ce tehnici trebuiesc evitate ? P Trebuie să evităm metoda asociaţiei libere: acestă metodă pune în evidenţă tone de materiale bune pentru a scrie un roman, dar nu pentru identificarea rapidă a gândurilor iraţionale. Această metodă impiedică chestionarea directă, argumentările şi strîngerile de dovezi. P Analiza visurilor: visul nu mai este considerat calea regală de acces la inconştient, ci un fel de ladă de gunoi a unor fragmente de materiale adunate în timpul zilelor anterioare. Analiza se practica rareori şi doar pentru a căuta în vis elemente ale credinţelor iraţionale. P Trebuie evitată o atitudine prea apropiată a terapeutului. Încercarea de a da căldura afectivă, suport psihic are ca rezultat faptul ca pacientul va dori mai multe şedinţe, dezvoltând dependenţa de terapeut (nevoia de dragoste şi toleranţă pa care o are subiectul). Se propune o atitudine empatică, încărcată de feed-back.

11

P Trebuie evitată furnizarea unui număr prea mare de detalii legate de evenimentul declanşator. Mulţi clienţi au tendinţa de a descrie evenimentul nefericit prin povestiri lungi, pline de detalii. Acest lucru poate avea până la un punct un caracter de catharsis, dar nu-i schimbă pe pacienţi. Aceasta practică consumă timp şi-l încurajează pe client să se scufunde în nefericirea sa. Terapeutul trebuie să ceară clientului să rezume problema şi să se concentreze asupra gândurilor negative şi a consecinţelor lor în plan emoţional şi comportamental. P Trebuie evitată vorbăria compulsivă cu privire la propriile sentimente. Clientul obişnuit cu alte tipuri de terapii manifestă tendinţa de a reveni obsedant la trăirile sale. În acest caz, terapeutul ar trebui să spună ceva asemănător cu: “Înţeleg ce ai simţit şi cred că multe dintre trăirile tale sunt justificate, dar să ne concentrăm asupra sentimentelor dăunătoare, la ceea ce gîndeşti şi faci pentru a le menţine”. P Evitarea excesului de gândire pozitivă. Excesul de gânduri pozitive are următoarele dezavantaje: -Gândurile pozitive pot avea un caracter utopic şi astfel clientul poate fi dezamăgit; -Gândurile pozitive contribuie la obţinerea unor rezulate înalte, dar implică ideea că pacientul trebuie să reuşească cu orice preţ. Este mai indicată o abordare filosofică (chiar dacă nu fac acest lucru întotdeauna bine, voi lua în calcul doar performanţele) şi nu una pragmatică (pot face asta mai bineperformanţă). Ca şi alte sisteme de psihoterapie scurtă, psihoterapia raţional-emotivă oferă pacientului tehnici eficiente de rezolvare a problemelor cât şi tehnici de antrenare a abilităţilor de a face faţă vieţii.
Psihoterapia raţional-emotivă nu reprezintă doar un demers cognitiv, ci şi unul filosofic, Ellis spunînd: “Dacă oamenii s-ar baza pe o filosofie reală de viaţă, şi-ar putea modifica astfel modul de gândire şi comportament. Nevroticii se vor autoperturba mai puţin atunci când sunt confruntaţi cu situaţii traumatizante dacă renunţă la modul dogmatic, absolutist şi lipsit de logică de a interpreta obiectele realităţii”.

Ceea ce deosebeşte REBT de psihoterapia comportamental-cognitivă este că acest sistem îi ajută pe clienţi să se modifice atunci când se află într-o situaţie disfuncţională şi abia apoi să modifice situaţia. Dacă subiectul modifică evenimentul exterior, se simte mai bine şi nu mai manifestă dorinţa de schimbare. De aceea nu se lucrează foarte mult asupra

12

unor soluţii practice până la momentul în care clientul nu renunţă la pattern-ul negativ de gândire. REBT este un sistem terapeutic ce se vrea foarte scurt, deşi şi Ellis recunoştea că în cazul unor clienţi dificili durata terapiei se poate prelungi. Psihoterapia raţional-emotivă îşi propune să conducă la o amelioare de lungă durată astfel încât: $ Clienţii să renunţe la simptomele lor; $ Clienţii să reducă comportamentele disfuncţionale; $ Clienţii să menţină progresul făcut în terapie. Pentru a se produce restructurarea atitudinală, se propune: P Clientul trebuie să conştientizeze că el se perturba pe el însuşi mai mult decât îl perturbă evenimentele de viaţă. P Trebuie implementată convingerea că omul poate refuza să se lase perturbat de elementele minore care s-au produs sau care s-ar putea produce, iar dacă perturbarea s-a produs, acesta poate fi înlăturată. P Este necesară conştientizarea faptului că nu dorinţele sau valorile personale sunt cele ce-i perturbă pe aomeni, ci cerinţele absolutiste şi rigide în legătură cu acestea. P Clienţii trebuiesc convinşi de faptul că asupra stilului iraţional de gândire trebuie lucrat, că nu există minuni, ci doar acţiuni tenace în direcţia autoperfecţionării. P Dacă clientul dezvoltă vreun interes de tip exterior pe termen lung, acesta va proiecta scopuri, ceea ce îl ajută. Ellis îşi încuraja clienţii să-şi facă cât mai multe planuri pe termen lung. Avantajele psihoterapiei raţional - emotive sunt următoarele: $ Clienţii îşi comută atenţia de la simptomele lor; $ Existenţa lor începe să capete un sens, renunţând astfel la sentimentele de inutilitate; $ Dacă scopurile sunt corect proiectate, clienţii încep să obţină satisfacţii de pe urma lor, acceptând astfel mai uşor părţile mai puţin agreabile ale existenţei lor; $ Dacă clienţii obţin succese, aceştia se autopercep ca fiind valoroşi şi utili. Cuvinte cheie: psihoterapie cognitiv-comportamentală, gând negativ, distorsiune cognitivă, gând raţional, psihoterapie raţional-emotivă, caracter imploziv, abordare filosofică, insight intelectual şi comportamental.

Întrebări recapitulative:

13

1. Definiţi modelul terapeutic cognitiv-comportamental. 2. La ce facem referire când discutăm despre o distorsiune negativă? 3. Enumeraţi principalele deosebiri dintre psihoterapia cognitiv-comportamentală şi REBT.

PRELEGEREA 2 TEHNICILE PSIHOTERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE

Conţinuturi: 2.1. Înţelegerea tehnicilor şi strategiilor specifice terapiei comportamentale 2.2. Etapele şi metodele terapiei şi consilierii cognitiv-comportamentale 2.3. Strategiile terapiei şi consilierii cognitiv-comportamentale care facilitează schimbarea 2.4. Studiu de caz

Obiective: 1. Introducere în structurile comportamentale 2. Cunoaşterea şi înţelegerea metodelor specifice terapiei cognitiv-comportmentale 3. Discuţie asupra studiului de caz Precerinţe: Cunoştinţe de psihologie, psihologie cognitivă şi psihopatologie Expunere: 2.1. Tehnicile psihoterapiei comportamentale (după Meggle, 1990) Tehnica expunerii Ideea de bază a acestui sistem terapeutic constă în confruntarea pacientului cu obiectul anxietăţii sale, până la dispariţia stării afective negative. Există mai multe variante ale acestei tehnici: a) Tehnica desensibilizării sistematice a lui Wolpe (1950) Pacientul este instruit de terapeut să elaboreze o ierarhie care să cuprindă între 10 şi 20 de situaţii ce-i produc anxietate. Acestea sunt evaluate de el, pe o scală de la 0 (relaxare 14

totală) la 100 (panică extremă) şi sunt aranjate în ordine crescătoare în funcţie de anxietatea pe care o declanşează. În cazul în care pacientul suferă de mai multe fobii, se vor construi ierarhii diferite de situaţii anxiogene pentru fiecare dintre acestea. Ulterior, în trei pînă la cinci şedinţe, pacientul va învăţa o tehnică de relaxare (Jacobson, spre exemplu). Experienţa noastră clinică demonstrează faptul că se obţin rezultate net superioare prin utilizarea primelor exerciţii de relaxare din cadrul antrenamentului autogen al lui Schultz. Odată familiarizat cu relaxarea, pacientul va începe să practice desensibilizarea sistematică. Aflat în stare de relaxare pacientul îşi va imagina o scenă plăcută, la care se va putea întoarce ori de câte ori va dori. Apoi, terapeutul îi va cere să-şi imagineze prima situaţie anxiogenă (cea mai uşoară). Dacă pacientul devine anxios, procedeul imaginativ se va întrerupe şi se va relua relaxarea. Situaţia anxiogenă trebuie repetată în plan imaginar până când nu mai declanşează nici un fel de anxietate, după care se trece la următoarea situaţie din cadrul ierarhiei. O şedinţă de psihoterapie durează în jur de 20 de minute. Desensibilizarea poate fi realizată şi în plan real, subiectul fiind ghidat progresiv să se apropie tot mai mult de stimulii care îi produc teama. Astfel, unui copil cu fobie de câini i se pot prezenta poze cu câini, animale de pluş, alte animale mici cu blană, căţei blânzi şi, treptat, animale tot mai mari. Fiecare prezentare este urmată de o întărire pozitivă (bomboane, jucării). Din nefericire, desensibilizarea în plan real nu se poate utiliza în toate situaţiile (ca de pildă în cazul fobiei de zbor cu avionul), fiind costisitoare sub aspect financiar şi al consumului de timp, iar specialiştii consideră că pentru unii subiecţi ea poate fi excesiv de anxiogenă. b) Tehnica imersiunii (flooding) implică o confruntare directă şi brutală a pacientului cu situaţia anxiogenă, fără ca acesta să aiba posibilitatea să iasă din aceasta. Meggle (1990, p. 59) relatează faptul că a avut un pacient cu fobie de locuri înalte: etaje superioare, poduri, pasarele, balcoane ele, acesta suferind şi de ejaculare precoce. Ca mulţi alţi fobici, pacientul consuma o mare cantitate de alcool pentru a face faţă anxietăţii sale. Tulburările acestuia durau de mai bine de cincisprezece ani şi aveau efecte negative asupra vieţii profesionale şi de familie. În urma unei spitalizări, pacientul a renunţat la alcool, iar fobiile şi ejacularea precoce au dispărut pentru câteva luni, după care au revenit. În această situaţie, terapeutul a fost nevoit să rezolve problema foarte repede pentru că altfel pacientul risca să se apuce din nou de băutură. Acesta a abordat mai întâi problema sexuală, în maniera următoare: el i-a explicat 15

pacientului că soţia sa nu-şi dă seama cât de dificil este un act sexual pentru un bărbat care trebuie să facă o serie de mişcări epuizante într-o poziţie încordată, după care se simte „golit” total. Ar fi mai bine s-o lase pe soţie deasupra, să „muncească” şi ea, pentru a vedea cum este, iar el să stea ca un leneş cu mâinile sub cap. Pacientul nu a putut nega faptul că actul sexual reprezintă o dificultate pentru un bărbat, pentru că el suferea de ejaculare precoce. Terapeutul a profitat de această acceptare şi a reetichetat problema: actul sexual nu mai este o performanţă, ci o corvoadă obositoare, cum ar fi tăiatul lemnelor, în acelaşi timp, este introdusă o satisfacţie nouă, cea a răzbunării nevinovate, care face să dispară anxietatea legată de performanţă şi ejacularea precoce. Apoi a fost abordată problema fobiei de locuri înalte. Astfel, el i-a cerut pacientului să se urce pe un dig foarte înalt din port şi să rămână acolo timp de 45 de minute, după care să-i telefoneze psihoterapeutului. Pacientul a relatat faptul că primele 10 minute au fost îngrozitoare, mai ales datorită faptului că oamenii se întrebau ce face individul acela care stă înţepenit pe dig. Treptat, musculatura pacientului s-a relaxat şi senzaţia de ameţeală a dispărut. Pacientului i-a făcut chiar plăcere să respire aerul mării şi să privească vapoarele în larg. Întorcându-se acasă, pacientul a fost prins într-un blocaj de trafic pe un pod. Fericit fiind de faptul că a trecut cu bine proba, în momentul în care a simţit că i se declanşează criza, a izbucnit în râs şi şi-a spus: „iar încep să-mi fac singur figuri!”. Din acel moment, fobia s-a vindecat. Meggle (1990) subliniază faptul că, pentru a fi eficientă, imersiunea (cufundarea) în situaţia generatoare de anxietate trebuie sa fie suficient de îndelungată. c) Tehnica imploziei. Metoda imersiunii se poate aplica în plan real, in vivo sau în imaginaţie (Marks, 1990). Aceasta din urmă poarta numele de implozie. Terapeutul va descrie pacientului situaţia anxiogenă maximală şi îi va cere apoi să şi-o reprezinte mental. Reacţia anxioasă aparent creşte, se stabilizează şi apoi descreşte. Şi în acest caz, expunerea în plan imaginar trebuie să dureze un timp mai îndelungat, între 45 de minute şi trei ore (Meggle, 1990). De fiecare dată când se lucrează cu această tehnică, se pune problema transferării rezultatelor în planul vieţii reale, pentru că de multe ori acest transfer nu se produce. Meggle (1990) este de părere că pentru a depăşi această dificultate este necesară fie utilizarea ambelor metode, fie aplicarea hipnozei. d) Efectele expunerii pot fi facilitate dacă se demonstrează prin exemplul personal confruntarea cu stimulul anxiogen. Aceasta reprezintă metoda modelării. Modelul poate fi oferit de către terapeut, o persoană apropiată a pacientului sau de un subiect filmat care 16

arată modul în care s-a eliberat de fobia sa. e) Antrenamentul asertiv. Termenul de asertivitate a fost introdus în psihoterapia americană în jurul anilor 1970 de către Wolpe şi Lazarus (Meggle, 1990) şi se referă la acel comportament prin care subiectul îşi susţine punctul de vedere personal, de regulă diferit de cel al interlocutorului, cu curaj şi fermitate, dar fără agresivitate. Persoanele insuficient de asertive nu se simt în largul lor în situaţii sociale obişnuite. Lor le este jenă să se târguiască în piaţă, nu au curajul să spună vânzătorului că le-a dat greşit restul, nu luptă pentru drepturile lor, nu pot spune nu când li se cere ceva şi se simt prost atunci când trebuie să facă o observaţie unui subaltern. În asemenea cazuri, terapeutul va alege un numar de situaţii sociale în care pacientul are dificultăţi în funcţie de anxietatea pe care o produc, ca şi în cazul desensibilizării sistematice. Antrenamentul propriu-zis se realizează sub forma jocului de rol şi are drept scop învăţarea pacientului să reacţioneze adecvat în funcţie de situaţie, fără vreun efort sau emoţie exagerată. La începutul terapiei pacientul va juca propriul sau rol, iar terapeutul pe cel al interlocutorului. După jucarea scenei, terapeutul şi grupul apreciază comportamentul subiectului insistând asupra aspectelor pozitive ale acestuia. Deficienţele sunt subliniate într-un mod raţional şi non-punitiv. Într-o etapă ulterioară se inversează rolurile: pacientul va juca rolul şefului, iar terapeutul pe cel al pacientului. În felul acesta, subiectul care prezintă probleme se va identifica cu stările emoţionale ale personajului de care se teme, ceea ce va reprezenta pentru el o noutate. În acelaşi timp, jucându-i rolul, terapeutul îi va oferi pacientului un nou model de comportament. Apoi pacientul îşi va relua rolul şi scena se va juca din nou, inversările de roluri făcându-se ori de câte ori se simte nevoia, punându-se în evidenţă progresele obţinute. Pentru a verifica cele învăţate, terapeutul va trasa pacientului o sarcină în plan real pe care urmează s-o execute după încheierea şedinţei de psihoterapie. În şedinţa următoare se discută modul în care a fost îndeplinită sarcina. Dacă ea a fost îndeplinită doar parţial sau nu a fost realizată deloc, se revine la jocurile de rol. În cazul în care sarcina a fost bine îndeplinită, se trece la situaţia următoare din cadrul ierarhiei stabilite iniţial. În cadrul antrenamentului asertiv începe să se manifeste influenţa psihoterapiei umaniste asupra celei comportamentale. Terapeutul va acorda o atenţie deosebită comportamentului non-verbal al pacientului pentru a evidenţia progresele terapiei. Astfel, vocea tremurătoare, ezitantă va deveni fermă şi sigură; poziţia va deveni relaxată; figura crispată se va destinde, iar subiectul va ajunge să-şi privească interlocutorul în ochi. 17

Toate aceste aspecte vor fi notate şi evaluate de către terapeut. Mai mult, unii specialişti în terapie asertivă s-au inspirat din Gestalt-terapie şi i-au încurajat pe clienţii lor să se bată cu perne, să-i atingă pe ceilalţi şi să se lase atinşi sau să exerseze contactul vizual cu interlocutorul. Jocurile de rol pot fi extinse în mod nelimitat, în funcţie de creativitatea psihoterapeutului, modelând aspecte tot mai diverse ale realităţii sociale. Meggle (1990) consideră că acest gen de terapie se deosebeşte de orientările terapeutice umaniste doar prin faptul că se utilizează evaluările şi autoevaluările cuantificabile ale comportamentului pacientului. Întregul demers psihoterapeutic durează până la 20 de şedinţe şi se adresează subiecţilor care suferă de timiditate, dar şi persoanelor aflate în căutarea unui loc de muncă, oamenilor de afaceri sau politicienilor dornici de afirmare. 2.2. Etapele şi metodele terapiei şi consilierii cognitiv-comportamentale Trower, Casey şi Windy Dryden (1988) subliniază faptul că subiecţii care solicită ajutor pentru problemele emoţionale le descriu în termeni de trăiri sau se referă la situaţii cărora nu le pot face faţă. Astfel, un client anxios va vorbi despre stările sale de panică sau despre dificultăţile cu care se confruntă în diverse situaţii sociale. Rareori se prezintă cineva la cabinetul de psihoterapie sau consiliere pentru a se debarasa de modul său autodestructiv de gândire care reprezintă de fapt sursa dificultăţilor sale existenţiale. Marea majoritate a pacienţilor cred că alţi oameni sau circumstanţele defavorabile sunt responsabile pentru stările lor emoţionale negative. Adesea auzim comentarii de genul: „el mă enervează atât de tare” sau „am avut parte numai de necazuri în viaţă”. În cazul în care împrejurările ar fi într-adevăr cele care creează perturbări emoţionale, toţi oamenii care trec prin situaţii asemănătoare ar trebui să se simtă la fel, ceea ce nu se întâmplă în realitate. Astfel, dacă trei autori ţin acelaşi discurs care este apreciat favorabil de auditoriu, ei pot să aibă atitudini diferite. Unul va fi încântat de aplauze şi va fi mulţumit de performanţele sale, celălalt se va simţi deprimat pentru că va considera că lumea l-a aplaudat doar din complezenţă, iar cel de-al treilea s-ar putea să fie deranjat de faptul că, deşi a muncit foarte mult la pregătirea discursului, nu a fost răsplătit pe măsură. Psihoterapia şi consilierea cognitiv-comportamentală postulează faptul că interpretarea unor experienţe care conduc la formularea unor ipoteze şi convingeri poate să fie mai mult sau mai puţin corectă. De aici rezultă faptul că dacă oamenii nutresc gânduri 18

şi convingeri negative şi nerealiste cu privire la ei înşişi şi la împrejurările cu care se confruntă în viaţă, aceştia vor dezvolta stări afective disfuncţionale şi autoperturbatoare. În cazul în care un asemenea mod de gândire atinge intensităţi extreme şi este persistent, rezultă o tulburare emoţională care trebuie abordată psihoterapeutic. Astfel, un pacient depresiv va nutri convingeri false legate de faptul că este lipsit de valoare şi că viaţa lui nu mai are sens. Consilierii şi terapeuţii specializaţi în domeniul cognitiv-comportamental disting două forme de gândire care constituie obiectul intervenţiei psihologice: -gânduri şi imagini obişnuite; -convingeri şi supoziţii care stau la baza acestora şi conduc la declanşarea lor. Gândurile şi imaginile obişnuite au fost denumite de Aaron Beck (1976) gânduri negative automate pentru că se declanşează spontan şi au un caracter involuntar. În cazul în care acestea au un caracter negativ şi neobişnuit, subiectul care le nutreşte va fi perturbat emoţional, tipul de tulburare emoţională fiind determinat de conţinutul gândurilor respective. Astfel, gândurile legate de ameninţări şi primejdii vor declanşa o tulburare anxioasă, în timp ce gândurile centrate pe ideea de inutilitate, incapacitate, pierdere vor conduce la tulburare depresivă. Convingerile şi supoziţiile disfuncţionale care stau la baza gândurilor negative automate au fost denumite de Albert Elis (1962) credinţe iraţionale, autorul subliniind rolul lor în geneza tulburărilor emoţionale. Acestea reprezintă convingeri şi supoziţii cu caracter evolutiv de tipul: „trebuie să fiu totdeauna perfect”; „dacă fac vreo greşeală, aceasta va dovedi cât de ineficient sunt”. Asemenea convingeri au un caracter nociv, pentru că cei care le nutresc pot deveni atât de perturbaţi atunci când comit vreo eroare, încât evită să mai acţioneze în anumite situaţii sau încep să-i blameze pe ceilalţi în loc să accepte ideea că şi ei pot greşi. În timp ce convingerile şi supoziţiile cu caracter adaptativ sunt formulate în termeni relativi, exprimând dorinţele şi preferinţele clientului, cele iraţionale sunt redate în termeni extremi, sub forma unor imperative categorice („trebuie cu orice preţ să...”). Convingerile iraţionale îi împiedică pe oameni să-şi atingă obiectivele personale. Astfel, dacă un individ doreşte foarte mult să-şi facă prieteni, dar nutreşte convingerea iraţională că este plictisitor, acesta va resimţi o puternică anxietate în situaţii psihosociale, anxietate care îl va face să-i evite pe ceilalţi, sabotând obiectivul său de a-şi forma un cerc de prieteni. Ellis (1977) identifica trei categorii de convingeri sau credinţe iraţionale: 19

1.„Trebuie să fac totul foarte bine şi să câştig aprobarea celorlalţi pentru că altfel sunt lipsit de valoare”. 2.„Ceilalţi trebuie să-mi acorde consideraţie şi să se poarte cu mine în modul în care doresc eu, pentru că altfel ei trebuie pedepsiţi”. 3.„Viaţa trebuie şă-mi ofere tot ce doresc repede şi uşor şi să nu-mi rezerve nimic din ceea ce nu-mi doresc”. Deşi de multe ori evenimentul activator reprezintă o situaţie actuală, acesta poate fi reprezentat şi de o amintire, un gând cu privire la un eveniment viitor sau chiar o stare emoţională. Astfel, în cazul subiecţilor care suferă de atacuri de panică, declanşarea acestora este adesea precipitată de teama pacientului că va simţi teamă. Clientul observă simptome ale anxietăţii cum ar fi palpitaţii, dificultăţi de respiraţie şi începe să se teamă tot mai mult că i s-ar putea întâmpla ceva rău: să leşine, să facă un atac de cord, să-şi piardă autocontrolul sau chiar să moară. Exemplul de mai sus este util şi pentru a ilustra modul în care convingerile disfuncţionale se transformă în profeţii autoîmplinite. Astfel, dacă subiectul în cauză nutreşte convingerea că ceilalţi nu îl agreează, el va adopta o atitudine distantă faţă de colegi. Aceştia din urmă vor detecta răceala afectivă şi o vor interpreta ca pe o atitudine neprietenoasă, răspunzând cu aceeaşi monedă. Clientul nostru va interpreta răceala colegilor ca pe o confirmare a convingerii sale că aceştia nu îl agreează. Această profeţie autoîmplinită are loc prin intermediul a două mecanisme: -gândurile şi convingerile negative vor conduce la un anumit mod de comportament care îi va influenţa pe cei din jur; -clientul va percepe în mod selectiv din ambianţă acele informaţii care vin în sprijinul convingerilor sale negative. Este cunoscut faptul că subiecţii depresivi au tendinţa de a ignora aspectele pozitive ale situaţiilor, concentrându-se în mod prioritar asupra celor negative. Consilierea şi psihoterapia cognitiv-comportamentală pornesc de la următoarele principii: 1. Stările emoţionale şi comportamentul sunt determinate de modul nostru de a gândi. 2. Tulburările emoţionale reprezintă o consecinţă a modului negativ şi nerealist de a gândi. 3. Tulburările emoţionale pot fi ameliorate şi chiar vindecate ca urmare a modificării modului nerealist şi negativ de a gândi. 20

Înainte de a se trece la modificarea stilului negativ de gândire, este necesară o pregătire a pacientului. Aşa cum sublinia Beck (1976), gândurile negative au un caracter invonluntar, funcţionând la nivel de deprindere; în aceste condiţii, subiectul este inconştient sau doar parţial conştient de prezenţa acestora. De asemenea, mulţi pacienţi conştientizează trăirile lor emoţionale disfuncţionale abia după ce acestea ating o intensitate patologică. Din acest motiv, consilierea şi psihoterapia cognitiv-comportamentală trebuie să înceapă cu exerciţii de conştientizare a gândurilor şi stărilor afective generate de situaţiile stresante. De îndată ce clientul a reuşit să identifice stilul negativ de gândire, consilierul terapeut îl va ajuta să înţeleagă modul în care gândurile disfuncţionale generează probleme emoţionale şi comportamentale. Un element important în cadrul demersului terapeutic îl reprezintă stabilirea obiectivelor terapiei pentru a ne asigura că subiectul doreşte cu adevărat să se debaraseze de tulburările sale emoţionale şi că în calea terapiei nu stau beneficiile secundate, mai mult sau mai puţin conştientizate. Astfel, o pacientă agorafobică poate manifesta rezistenţă de a scăpa de problemele ei, pentru că, dacă ea va fi capabilă să se descurce singură, mergând pe stradă neînsoţită, ar putea primi mai multe responsabilităţi în gospodărie sau la serviciu. De îndată ce va fi convins de faptul că subiectul nutreşte o motivaţie puternică şi adecvată în direcţia schimbării, terapeutul îl va ajuta să-şi restructureze stilul negativ de gândire. Gândurile şi convingerile disfuncţionale nu sunt decât nişte ipoteze a căror veridicitate trebuie verificată. Clientul va fi ghidat să adune dovezi care să infirme gândurile şi convingerile negative, iraţionale şi apoi să le substituie cu unele mai realiste. Acest demers se realizează prin intermediul unor tehnici specifice de contraargumentare („de unde reiese că eşti lipsit de valoare dacă ai comis o eroare?”; „ce dovadă ai că se va produce o catastrofă dacă faci o greşeală? etc.) sau prin îndeplinirea unor sarcini în plan comportamental menite să-i infirme convingerile negative. Astfel, subiectului care consideră că un coleg nu îl agreează pentru că nu i-a răspuns la salut, i se poate cere să-l abordeze în mod prietenesc pe acesta din urmă şi să observe modul în care va reacţiona. Dacă reacţia va fi pozitivă, va fi combătut gândul negativ că respectivul coleg nu îl agreează. În cazul în care reacţia va fi negativă va putea fi testată convingerea că se va produce o catastrofă dacă cineva nu îl agreează. Clientul va face exerciţii de provocare şi combatere a gândurilor negative şi va fi ghidat să se comporte într-o manieră menită să le contrazică şi abia ulterior se va putea 21

produce o adevărată restructurare cognitivă care va genera o modificare în modul acestuia de a simţi şi acţiona. Etapele consilierii şi terapiei cognitiv-comportamentale (Trower; Casey şi Dryden, 1988, p.5): 1. Monitorizarea stărilor emoţionale - disfuncţionale şi a evenimentelor activatoare. 2. Identificarea gândurilor şi convingerilor negative, dezadaptative. 3. Identificarea conexiunilor dintre gând, emoţie şi comportament. 4. Testarea gradului de veridicitate a convingerilor şi gândurilor negative prin adunarea de dovezi în favoarea şi împotriva lor. 5. Substituirea modului negativ de a gândi cu unul mai realist. Opiniile eronate cu privire la consilierea şi terapia cognitiv-comportamentală (Trower; Casey şi Dryden, 1988) 1. Mulţi clienţi consideră că psihoterapia şi consilierea cognitiv-comportamentală reprezintă o terapie bazată exclusiv pe discuţii, în timp ce cea comportamentală ar avea un caracter mai practic urmârind în mod direct modificarea conduitei. Astfel se poate crede că un pacient agorafobic va discuta cu terapeutul cognitivist, în timp ce unul de orientare comportamentală îl va ajuta să se confrunte direct cu situaţia. Realitatea este însă că şi în cazul abordării cognitiv-comportamentale se utilizează sarcinile directe, deosebirea constând în faptul că obiectivul acesteia îl constituie restructurarea modului de gândire disfuncţional. Pacientul cu agorafobie va fi solicitat să rămână în spaţii aglomerate pentru a infirma veridicitatea gândului negativ că va leşina, îşi va pierde controlul sau chiar va muri. 2. O altă prejudecată legată de abordarea cognitiv-comportamentală constă în aceea că relaţia client-terapeut nu ar fi importantă, aşa cum se întâmplă în cazul terapiei centrate pe client. Dimpotrivă, terapeutul acordă o importanţă deosebită gândurilor legate de relaţia client-terapeut pentru a-l ajuta pe pacient să renunţe la convingerile disfuncţionale care vizează sfera interpersonală. 3. Se consideră frecvent că abordarea cognitiv-comportamentală ar contribui la formarea deprinderilor de gândire pozitivă. În realitate, terapeutul cognitivist are menirea de a-l învăţa pe client sa gândească realist, nu neapărat pozitiv, pentru că în situaţii nefavorabile ar fi nepotrivit ca persoana să fie mulţumită de întorsătura lucrurilor. Astfel, ruperea unei relaţii afective are consecinţe negative, dar persoana devine deprimată doar 22

dacă gândeşte în termeni extremi („viaţa mea nu mai are nici un sens”; „niciodată nu voi mai putea fi fericit fără ea”). 4. În cadrul terapiei cognitiv-comportamentale se abordează şi unele aspecte ale copilăriei clientului pentru a plasa problemele sale într-o perspectivă istorică, dar, spre deosebire de abordarea psihodinamică, evidenţierea conflictelor timpurii nu reprezintă un element de bază al terapiei. Se porneşte de la ideea că oamenii nu sunt perturbaţi atât de mult de evenimentele trecute, cât de modul în care acestea sunt interpretate în prezent. 2.3. Strategiile terapiei şi consilierii cognitiv-comportamentale care facilitează schimbarea Se cunosc trei tipuri de strategii psihoterapeutice specifice terapiei cognitivcomportamentale (Trower; Casey şi Dryden, 1985, p.87): 1. Strategii verbale. 2. Strategii de tip imaginativ. 3. Strategii comportamentale. 1. Strategii verbale a) Întrebările cu caracter terapeutic Acestea reprezintă cele mai eficiente modalităţi de a realiza restructurarea cognitivă. În loc să-i prezinte clientului variante alternative realiste la gândurile şi convingerile negative, terapetul îl va determina prin intermediul întrebărilor să le descopere singur. Forma pe care trebuie să o îmbrace aceste întrebări este foarte importantă pentru demersul terapeutic. Autorii menţionaţi mai sus sunt de părere că trebuie să fie evitate întrebările care încep cu „de ce?”, pentru că la acestea un răspuns cu probabilitate mare ar fi „nu ştiu”. Mult mai utile sunt întrebările care încep cu „care”, „ce” , „de unde...” , „cine”, „dacă”. Prezentăm mai jos câteva tipuri de întrebări: „Care este dovada că.............?” „Ce rezultă de aici..................?” „Ce te determină să te simţi îngrozitor...............?” „De unde ştii acest lucru..................?” „Cine spune că tu trebuie să............?” „Care este cel mai rău lucru care s-ar putea întâmpla........... ?” „Dacă acel lucru ar fi adevărat.................?” 23

„Ce ar însemna aceasta pentru tine...........?” b) Furnizarea de explicaţii şi/ sau informaţii. Acestea sunt utile mai ales atunci când clientul are o părere eronată cu privire la un fenomen. De pildă, pacienţii cu atacuri de panică au adesea idei greşite cu privire la simptomele anxietăţii lor, considerând că vor face un atac de cord sau vor înnebuni. c) Utilizarea analogiilor Analogiile îl ajută pe client să vadă lucrurile într-o manieră mai realistă, dintr-o altă perspectivă. Tehnica poate fi utilizată în cazul unor subiecţi care pretind ca ceilalţi să-i trateze exact aşa cum doresc ei. Într-o astfel de situaţie, terapeutul li se poate adresa astfel: „Să presupunem că eu aş dori să fiu bogat şi să am un milion de dolari şi îmi spun mereu: eu trebuie să-i am, trebuie neapărat să-i am..............” Clientul va constata că pretenţiile sale au un caracter nerealist. d) Umorul Tehnica utilizării umorului este specifică mai ales variantei raţional-emotive a psihoterapiei cognitiv-comportamentale. Terapeutul va exagera afirmaţiile clientului până la limita ridicolului, ca în exemplul următor: Clientul: Când am ieşit cu prietena mea în oraş m-am comportat penibil. Terapeutul: Vrei să spui că i-ai greşit numele, ai dus-o la un restaurant obişnuit, deşi ştii că este vegetariană, ai fost îmbrăcat nepotrivit sau nu ai scos nici un cuvânt toată seara? Clientul: Nu a fost chiar atât de rău. Terapeutul: Ar fi trebuit să faci toate acestea de vreme ce susţii că te-ai comportat penibil. Umorul trebuie utilizat cu atenţie, astfel încât să vizeze doar gândurile şi convingerile absurde ale clientului şi nu persoana acestuia. e) Observarea comportamentului altor persoane Clientul îşi dă seama de faptul că alte persoane nu trăiesc neapărat o stare de disconfort în situaţiile care îi perturbă. Terapeutul va utiliza această observaţie pentru a-i demonstra încă o dată clientului că modul de a privi situaţia generează reacţia emoţională. f) Inversarea rolurilor Terapeutul va juca rolul clientului evidenţiind modalitatea negativă de gândire, în timp ce clientul îl va juca pe cel al terapeutului aducând contraargumente la gândurile şi convingerile cu caracter disfuncţional şi generând soluţii alternative cu un conţinut mai realist. 24

g) Utilizarea autosugestiilor pozitive (Meiehenbaum, 1985; p. 69-74) Această tehnică implică deprinderea clientului de a utiliza vorbirea interioară cu conţinut constructiv. Iniţial terapeutul şi clientul identifică vorbirea interioară generatoare de stres şi de comportamente disfuncţionale, după care cei doi elaborează împreună un set de autosugestii menite să-l ajute pe client să reducă perturbările emoţionale şi să facă faţă mai bine problemelor vieţii. Clientul va memora aceste autosugestii recurgând la metode ale jocului de rol şi ale antrenamentului mental de tip imaginativ. Eficienţa tehnicii creşte dacă aceste autosugestii sunt administrate în stare de relaxare sau hipnoză. Odată implementate autosugestiile respective vor putea fi utilizate în situaţii de stres. 2. Metode imaginative de modificare a stilului dezadaptativ de gândire (Maulstby, 1975) Imaginaţia poate fi utilizată de către client pentru a genera soluţii alternative la gândurile şi convingerile disfuncţionale, pentru a testa impactul demersului de combatere a acestora, cât şi pentru a repeta în plan mental alternativele găsite. a. Generarea unor soluţii alternative la gândurile şi convingerile negative Obiectivul exerciţiului constă în a-l ajuta pe client să găsească un număr cât mai mare de alternative la modalităţile sale negative de a gândi şi a-i demonstra legătura dintre modul negativ de a gândi şi perturbările emoţionale. Clientul este solicitat să-şi imagineze că se află în situaţia care îl stresează şi să retrăiască starea emoţională respectivă. Apoi i se va cere să modifice starea afectivă extremă, înlocuind-o cu una de intensitate mai redusă (de pildă să transfere disperarea în tristeţe sau anxietatea în îngrijorare). De regulă, clienţii afirmă că au reuşit să-şi modifice trăirile afective prin revizuirea gândurilor legate de situaţie. Metoda îl ajută pe client să genereze alternative la gândurile negative şi îi conferă un sentiment de autocontrol asupra stărilor sale emoţionale. b. Antrenarea mentală a gândurilor şi convingerilor alternative raţionale Clientul aflat în stare de relaxare se va imagina pe sine utilizând noul mod de gândire în situaţiile problematice şi va observa ce modificări se produc în plan emoţional. Această tehnică îl ajută să devină şi mai conştient de utilitatea modului realist de gândire. c. Tehnica distragerii Aceasta reprezintă o modalitate de blocare a lanţului de raţionamente cu conţinut negativ. Pacientului i se cere să se concentreze asupra altui subiect de îndată ce începe să 25

apară „vocea interioară” cu conţinut negativ. Acesta poate fi solicitat să numere, să descrie mobilierul din încăpere, să completeze integrame etc. Tehnica este utilă atunci când clientul se simte cuprins de panică şi pe moment se dovedeşte incapabil să aplice cele învăţate în timpul şedinţelor de psihoterapie. Subliniem faptul că metodele de înlocuire şi combatere a gândurilor negative trebuie exersate atunci când clientul se află într-o stare de calm relativ, acestea urmând să fie aplicate în situaţiile stresante viitoare. 3. Metode comportamentale de modificare a gândurilor negative Modalitatea cea mai eficientă de a modifica modelul negativ de gândire constă în adoptarea unor comportamente care să contrazică modul respectiv de a gândi. Aceasta se realizează prin intermediul sarcinilor de expunere. De pildă, unei persoane care se teme să intre într-un magazin aglomerat i se poate cere să facă acest lucru, în timp ce alteia, care consideră că are valoare doar dacă face totul perfect, i se va pretinde să comită în mod deliberat erori. Unei persoane care se teme că va fi respinsă i se va cere să se expună tocmai la situaţii în care există acest risc. În felul acesta, persoana va afla că poate să suporte respingerea, că nu va deveni mai puţin valoroasă şi că respingerea nu este o experienţă chiar atât de îngrozitoare (Dryden 1984). Experienţele din sfera comportamentală se realizează mai ales între şedinţele de psihoterapie, în cadrul unor teme pentru acasă. a) Modificarea evenimentului activator (A) care generează tulburări emoţionale Mulţi clienţi nu fac decât să genereze singuri evenimente activatoare, deoarece nu dispun de un repertoriu corespunzător de abilităţi sociale şi de rezolvare de probleme. De pildă, un client incapabil să spună nu va fi exploatat de către ceilalţi, ceea ce îl va face să se simtă deprimat şi plin de resentimente. Într-un astfel de caz, psihoterapia asertivă care îl va învăţa pe client cum să refuze solicitările nedorite îl va ajuta să prevină producerea unor evenimente generatoare de resentimente şi depresie. Terapeutul consilier trebuie să stabilească dacă pacientul nu obţine performanţe în plan social şi dacă deficitul în sfera rezolvării de probleme are la bază un stil defectuos de gândire, lacune în ceea ce priveşte repertoriul de deprinderi de a face faţă situaţiilor de viaţă sau reprezintă o combinaţie a celor două. Rolul gândirii negative este mai important în cazul în care deprinderile de a face faţă unor situaţii sunt relativ bine dezvoltate, ca de pildă la un subiect care se exprimă foarte bine în faţa unui grup mic de persoane cunoscute, dar se teme să ia cuvântul în faţa unor grupuri mari de persoane necunoscute. 26

De regulă, performanţele scazute în plan social şi profesional sunt consecinţele unei combinaţii între modul negativ de gândire şi deficitul în ceea ce priveşte repertoriul deprinderilor de viaţă. În cazul în care terapeutul constată că există un astfel de deficit, el va recomanda un antrenament de formare şi dezvoltare a deprinderii. Astfel, clientul poate să-şi însuşească deprinderi de comunicare eficientă, care cuprind deprinderi de ascultare activă, de conversaţie, de observare a unor indicatori relevanţi ai comportamentului celorlalţi sau de utilizare a limbajului non-verbal. Antrenamentul asertiv este focalizat pe deprinderea subiectului de a-şi exprima sentimentele şi opiniile într-o manieră socialmente acceptabilă. Acesta va fi învăţat să solicite, să refuze, să-şi exprime mânia, să facă faţă criticii, să formuleze şi să primească aprecieri. În general, antrenamentul de dezvoltare a abilităţilor sociale presupune (Trower et al., 1978): -identificarea deprinderii sociale deficitare; -furnizarea unor informaţii legate de modul în care funcţionează aceasta; -demonstrarea, prin intermediul jocului de rol, a modului în care trebuie procedat; -repetarea deprinderii respective de către client; -feed-back-uri din partea terapeutului sau consilierului în legătură cu modul în care a fost realizată acţiunea respectivă; -punerea în practică a deprinderii respective în situaţii reale deviată. Antrenamentul de rezolvare de probleme (Spivack et. al., 1976) cuprinde următoarele etape: -definirea problemei; -generarea unor soluţii alternative pentru problema respectivă; -evaluarea soluţiilor şi selectarea variantei optime; -elaborarea unui plan pentru implementarea în practică a soluţiei respective. Clientul trebuie încurajat să ofere cât mai multe soluţii, indiferent cât de rele sau absurde pot să pară acestea. Uneori apar dificultăţi legate de formularea problemei care poate fi vagă său poate implica alte persoane. În acest caz, terapeutul îl va ajuta pe client să-şi clarifice şi să-şi formuleze corect problemele. Etapele consilierii şi terapiei cognitiv-comportamentale Obiectivul acestei etape constă în a-l ajuta pe client să depăşească starea de blocaj 27

şi să accepte ideea schimbării. Aceasta presupune stabilirea unei relaţii terapeutice, o formulare preliminară a problemelor, precum şi o prezentare generală a metodelor prin intermediul cărora se va realiza schimbarea, terapeutul făcând o expunere realistă a aspectelor legate de abordarea cognitiv-comportamentală. Prima etapă începe cu interviul preliminar şi poate cuprinde mai multe şedinţe de terapie. Trower, Casey şi Dryden (1985) sunt de părere că în această etapă pacientul trebuie să înceapă să lucreze asupra propriilor sale probleme şi nu doar să obţină o uşurare de moment în urma unor discuţii cu conţinut suportiv. Pentru a realiza un interviu preliminar cât mai eficient, este necesar ca terapeutul consilier să respecte următoarele reguli (Trower, Casey şi Dryden, 1985, p. 16-17): 1) să obţină unele informaţii preliminare cu privire la client pe baza unui formular de anamneză care i se va înmâna înainte de începerea terapiei. În acest moment, terapeutul va decide dacă va adopta o atitudine formală sau informală, utilizând numele sau prenumele clientului în timpul discuţiilor; 2) terapeutul trebuie să fie îmbrăcat corespunzător pentru a nu declanşa din partea clientului reacţii care ar putea interfera cu relaţia terapeutică; 3) clientul va fi întâmpinat cu căldură, dar în acelaşi timp cu o atitudine fermă, lipsită de ezitări. Terapeutul se va prezenta făcând referiri la statutul său profesional; 4) în cazul m care clientul este agitat, interviul poate începe cu o discuţie banală (cum a călătorit până la cabinet) şi cu notarea unor date despre client: nume, adresă, telefon, ocupaţie, statut marital; 5) clientul va fi întrebat ce anume aşteaptă de la terapie. Se vor furniza câteva detalii referitoare la modul în care acest demers îl poate ajuta să-şi rezolve problemele, utilizându-se, pe cât posibil, exemple concrete. În cazul în care terapeutul consilier constată că pacientul este nerăbdător să-şi povestească istoria vieţii, explicaţiile referitoare la posibilităţile terapiei cognitiv-comportamentale vor fi amânate pentru şedinţa viitoare; 6) clientul trebuie să fie întrebat dacă nutreşte temeri în legătură cu consultarea unui terapeut. În cazul în care asemenea temeri există, terapeutul îi va da asigurări clientului că nu are motive de îngrijorare; 7) în cursul interviului următor, clientul va fi solicitat să relateze toate evenimentele semnificative care s-au petrecut de la ultima şedinţă. 2.4. Studiu de caz 28

Marian, un tânăr necăsătorit în vârstă de 24 de ani, absolvent al unui colegiu de birotică, a fost trimis la psihoterapie de către medicul de familie pentru anxietate generalizată şi episoade depresive de mică intensitate. Marian era singurul copil şi locuia împreună cu mama sa şi tatăl vitreg. Acesta din urmă lucra la o firmă româno-olandeză de asigurări. Pacientul acuza anxietate generalizată, care ajungea până la atacuri de panică în locuri aglomerate şi fobie socială în cazul în care era obligat să facă anumite lucruri în public (să mănânce la restaurant, să bea ceva într-un bar sau să scrie ceva la birou). Clientul avea o imagine de sine scăzută şi se aştepta ca prietena lui să-l părăsească în orice clipă. Pe măsură ce trecea timpul, Marian devenea tot mai izolat şi stătea acasă nefăcând altceva decât să depene gânduri depresive. Clientul era tăcut şi nu reprezenta o companie prea agreabilă, deşi avea câţiva, prieteni cu care putea discuta problemele sale. Mama pacientului manifesta indulgenţă exagerată, în vreme ce tatăl său îl privea cu dispreţ. Marian nu se înţelegea bine cu nici unul dintre ei şi îşi petrecea foarte puţin timp în compania lor. Redăm mai jos dialogul dintre client şi consilierul terapeut: Consilierul: Bună ziua, domnule Ionescu. Luaţi loc şi aşezaţi-vă cât mai comod. Eu sunt dr. Alexe, terapeut consilier specializat în psihoterapie cognitiv-comportamentală. Mi-aţi fost recomandat de medicul dumneavoastră de familie. Înainte de a începe aş dori să ştiu ce simţiţi în legătură cu faptul că aţi fost îndrumat către acest cabinet. Puteţi spune tot ce gândiţi. Marian: Medicul meu de familie mi-a spus că m-aţi putea ajuta, fără să-mi dea prea multe detalii. Consilierul: Aceasta a fost opinia medicului de familie, dar dumneavoastră ce credeţi? Marian: Cred că trebuie să încerc să fac ceva pentru a-mi rezolva problema. Consilierul: Desigur. Aţi mai avut cumva şi alte gânduri în timp ce veneaţi spre cabinet? Marian: M-am simţit puţin nervos pentru că nu ştiam ce urma să se întâmple. Poate că va fi o pierdere de timp pentru dumneavoastră... Consilierul: Să înţeleg că aţi avut două motive de îngrijorare: că-mi voi pierde timpul cu dumneavoastră şi că nu ştiţi exact ce anume se va întâmpla. În primul rând trebuie să vă spun că este meseria mea să vă ajut să vă eliberaţi de dificultăţile 29

emoţionale, aşa cum medicul de familie îşi aduce partea sa de contribuţie în soluţionarea problemelor dumneavoastră de natură fizică. În ceea ce priveşte desfăşurarea întrevederii, astăzi doar vom discuta şi sper să-mi relataţi ce dificultăţi aveţi. Dacă vom cădea de acord să continuăm întâlnirile, o să vă ajut să găsiţi calea de a rezolva problemele care vă supără. Desigur, terapia înseamnă mult mai mult decât atât. Ce părere aveţi? Clientul pare ceva mai liniştit şi este gata să continue. Consilierul va prezenta apoi câteva aspecte preliminare ale demersului cognitiv-comportamental. După ce a aflat care sunt expectaţiile clientului faţă de psihoterapie, terapeutul îl va îndemna să vorbească despre problemele sale care l-au determinat să solicite ajutor. Cea mai indicată manieră de a realiza acest lucru este abordarea deschisă şi nestructurată a clientului, căruia i se cere în mod explicit să relateze ce anume îl supără. Această manieră de abordare îi permite terapeutului să înţeleagă mai bine punctul de vedere şi sistemul atitudinal al clientului, căruia i se prezintă modelul de intervenţie ABC (Ellis 1962), pornind de la aspectele concrete relatate în timpul şedinţei de psihoterapie. În acelaşi timp, pacientul se va simţi înţeles, ceea ce va facilita formarea şi consolidarea alianţei terapeutice. Această manieră de interviu nestructural este uneori greu de realizat, deoarece mulţi pacienţi sunt obişnuiţi, cu modelul medical de examinare şi, aşteaptă din partea terapeutului întrebări directe şi centrate pe evidenţierea unor simptome. Terapeutul îi va adresa clientului invitaţia directă de a vorbi despre sine şi îi va explica de ce procedează în acest mod. În cazul în care clientul pare blocat, terapeutul poate utiliza tehnica „termenului unic” (Lazarus, 1981), solicitându-i pacientului să găsească un cuvânt care să exprime cel mai bine problemele sale şi să alcătuiască o frază pornind de la acesta. După ce clientul şi-a început relatarea, terapeutul îl va încuraja să continue, recurgând la anumite abilităţi de ascultare activă (mesaje non-verbale, parafrazări, reflecţii, rezumări etc). Consilierul: Am căzut de acord în legătură cu ceea ce vom face împreună, deşi vom mai reveni asupra eventualelor temeri legate de terapie. Acum te-aş ruga să-mi vorbeşti despre problemele tale. Avem la dispoziţie aproximativ o jumătate de oră. Marian: Despre ce anume ar trebui să vorbesc mai întâi? Consilierul: Iată o întrebare interesantă. Dacă aş fi medic ţi-aş pune întrebări în legătură cu simptomele şi boala ta. Dar eu sunt psiholog şi cred că nu ai o boală anume, ci tulburări de natură emoţională. Din acest motiv aş dori să te ascult vorbind despre 30

problemele care te frământă cu propriile cuvinte. Poate ar fi bine să începi cu ce anume te-a determinat să te adresezi medicului de familie. Marian: Ei bine, totul a început atunci când mă aflam la un restaurant împreună cu un prieten şi când deodată mi s-a făcut rău şi m-a năpădit o transpiraţie rece. Nu înţelegeam ce anume se întâmplă cu mine. M-am mai simţit şi altădată încordat, dar acum era ceva nou. Consilierul: Da. Povesteşte-mi ceva mai amănunţit despre cele întâmplate. Nu există o regulă cu privire la momentul trecerii de la explorarea non-directivă ia o evaluare mai exactă a simptomelor şi problemelor. Terapeutul va trece la evaluarea directă după ce a acumulat suficiente informaţii în legătură cu cazul şi a ajuns la concluzia că pacientul este pregătit pentru acest mod de abordare. Terapeutul îl va conduce în mod discret pe client în direcţia dorită: „Acum, după ce mi-ai vorbit în general despre problemele tale, ar fi bine să ne concentrăm asupra a una sau două dintre ele, pentru a le analiza mai bine”. Reamintim faptul că terapeuţii specializaţi în terapie cognitiv-comportamentală sau în varianta sa raţional-emotivă (REBT, Ellis, 1967) sunt de părere că tulburările emoţionale şi comportamentele disfuncţionale nu reprezintă o consecinţă a evenimentelor propriu-zise, ci a modului în care acestea sunt evaluate. Convingerile, supoziţiile şi gândurile (B) cuprind inferenţe şi evaluări în legătură cu caracterul mai mult sau mai puţin benefic al unui eveniment (A). Acestea pot fi considerate nişte mici teorii corecte sau false în funcţie de dovezile care se pot aduna pentru confirmarea sau infirmarea lor. Clientul va considera în mod eronat aceste gânduri şi convingeri ca fiind fapte sau evenimente reale (A) şi nu gânduri care pot fi combătute. Aceste gânduri (B) au la subiecţii perturbaţi emoţional un profund conţinut negativ. Clienţii cu probleme explică ceea ce li se întâmplă prin intermediul formulei A-C, unde (A) evenimentul activator generează direct consecinţele (C) care reprezintă tulburări emoţionale sau comportamente disfuncţionale. Terapeutul consilier trebuie să-l convingă pe client de faptul că evaluările negative (B) stau la baza apariţiei şi menţinerii problemelor sale. În cursul evaluării vor fi identificate nu numai evenimentul activator (A) şi consecinţele (C), ci şi convingerile şi gândurile disfuncţionale (B) care generează anxietate, depresie, irascibilitate sau alte trăiri 31

emoţionale negative. Astfel, Marian trăieşte o stare de panică şi manifestă comportamente de evitare (C) nu pentru că se află într-un restaurant aglomerat, ci pentru că el crede că i se va întâmpla ceva rău. Iniţial, terapeutul va identifica elementele componente ale modelului ABC, după care acesta va fi utilizat pentru formularea problemei-simptom. În continuare, clientul va fi ajutat să-şi înţeleagă problema în termenii teoriei cognitiv-comportamentale.

Cuvinte cheie: desensibilizare sistematică, tehnica imploziei, imersiune, modelare, antrenament asertiv, antrenament mental, tehnica distragerii.

Întrebări recapitulative: 1. Enumeraţi principiile de bază întâlnite în cadrul consilierii şi psihoterapiei cognitiv-comportamentale. 2. În ce moment al ciclului terapeutic este folosit interviul nestructurat? 3. Ce rol deţine antrenamentul asertiv în consilierea şi psihoterapia cognitivcomportamentală.

32

PRELEGEREA 3 STRATEGIILE CONSILIERII ŞI PSIHOTERAPIEI COGNITIVCOMPORTAMENTALE

Conţinuturi: 3.1. Strategiile consilierii şi psihoterapiei cognitiv-comportamentale 3.2. Sarcinile pentru acasă în consilierea şi terapia cognitiv-comportamentală 3.3. Tehnici de suport în consilierea şi psihoterapia cognitiv-comportamentală

Obiective: 1. Introducerea în strategiile consilierii şi psihoterapiei cognitiv-comportamentale 2. Contactul cu setul de sarcini pentru acasă în TCC 3. Recunoaşterea şi utilizarea tehnicilor de suport în cadrul terapiei cognitivcomportamentale Precerinţe: Cunoştinţe de psihologie cognitivă şi psihopatologie

Expunere 3.1. Strategiile consilierii şi psihoterapiei cognitiv-comportamentale Strategiile şi tehnicile terapiei se caracterizează prin aceea că terapeutul sau consilierul nu propune soluţii prefabricate ci îl ghidează pe client pt a-şi rezolva singur problemele. Tehnicile utilizate sunt: tehnica dialogului socratic şi a contraargumentării, prin intermediul cărora clinetul va testa veridicitatea gândurilor şi convingerilor negative. 33

Contraargumentarea constă în formularea de ipoteze şi verificarea lor prin experimente. Dacă ipotezele sunt adevărate ele sunt acceptate, iar in caz contrar ele sunt respinse. Exemplu: pacientul P. este dominat de o dispoziţie depresivă C pentru că prietena nu i-a telefonat la timp, evenimentul activator A. Terapeutul îi va cere dovezi pt supoziţiile: B1: Ea s-a întâlnit cu alt băiat; B2: Ea nu îl mai iubeşte; B3: Nici o fată nu-l va mai iubi vreodată; Întrebarea adresată pacientului/clientului este: “Ce dovadă ai că evenimentul A duce la B?” Forţa contrargumentării creşte dacă se utilizează o serie de strategii, după cum urmează: 1. Identificarea unor dovezi menite să infirme veridicitatea gândurilor automate şi a convingerilor disfuncţionale; 2. Se cere clientului să găsească o alternativă la concluzia pe care a tras-o şi să compare între ele dovezile care vin în sprijinul ambelor alternative; 3. Găsirea de explicaţii posibile pentru un anumit eveniment şi demonstrarea că oricare din aceste explicaţii poate fi adevărată; 4. Monitorizarea situaţiilor când lucrurile au mers bine; acest fapt destructurează concentrarea asupra negativului; 5. Combaterea evaluărilor disfuncţionale; este mai greu de făcut pt că acestea au un profund caracter subiectiv. Exemplu: persoana se consideră mai puţin inteligentă, mai puţin atrăgătoare etc. Terapeutul va dirija clientul să facă faţă evaluărilor negative cu caracter realist şi să le combată pe cele absurde, absolutiste, dogmatice. 6. Terapeutul trebuie să aibă în vedere că evaluările parţiale asupra unor caracteristici ale personalităţii sau a unor comportamente, pot fi adevărate, în timp ce evaluările globale sunt false pt că nu se poate spune în acelaşi timp că oamenii sunt absolut valoroşi sau absolut lipsiţi de valoare. Terapeutul îl va ghida pe client să descopere singur că nu există dovezi suficiente în sprijinul afrimaţiilor cu caracter absolutist. Terapeutul va combate doar cerinţele absolutiste nu şi pe cele realiste în care clientul ar dori să se schimbe pe sine, pe ceilaţi sau realitatea. În ultima etapă se urmăreşte depăşirea blocajelor, rezistenţelor şi câştigarea autonomiei şi independenţei clientului. Primul obiectiv constă în a-l ajuta pe client să pună în practică noile convingeri mai 34

realiste despre care el este conştient că sunt utile dar nu are abilitatea să le pună în practică. Evenimentele activatoare pot încă declanşa elemente disfuncţionale. Pentru a atinge acest obiectiv, terapeutul îl va ghida pe client să identifice convingerile autoblocante care nu totdeauna sunt exprimate explicit, şi să obţină un insight de natură emoţională. Al doilea obiectiv derivă din primul: clientul va fi ghidat să realizeze faptul că se poate descurca singur, că poate fi autonom faţă de terapeut. Tehnicile utilizate pentru a depăşi astfel de blocaje sunt: 1. Evaluările în plan imaginativ. Terapeutul îi va cere clientului să se relaxeze şi săşi imagineze evenimentul activator extern despre care crede că îi produce cea mai amplă reacţie emoţională. În această stare clientul va reuşi să acceseze acele procese cognitive care pot fi cu greu evidenţiate prin metoda dialogului. 2. O dată identificate aceste convingeri cu caracter implicit, clientul va fi încurajat să le combată şi să le substituie cu unele mai realiste. Secvenţa concretă: clientul descrie evenimentul activator A, în cadrul căruia apar reacţii emoţionale sau comportamentale cu caracter dezadaptativ. Apoi, terapeutul induce o stare de relaxare unde îi cere clientului să retrăiască acel eveniment activator ca şi cum ar fi real. După aceea, el trebuie să comenteze gândurile şi imaginile care i-au venit în minte. Clientul este depăşit de gândurile negative automate şi le identifică greu pe cele automate. Astfel, el se poate concentra asupra unor gânduri periferice fără să ajungă la convingerile negative de bază care sunt echivalente cu regula de viaţă care se formează în ontogeneză, în urma interacţiunilor copilului cu persoane semnificative. (Exemplu: “Trebuie să reuşesc totdeauna în tot ceea ce întreprind pt că altfel voi fi o persoană lipsită de valoare”). Terapeutul va alege câteva episoade cu emoţii negative intense şi despre care crede că au un element comun, şi îl va ajuta pe client să identifice dispoziţia disfuncţională de bază. Mulţi clienţi afirmă că deşi cred în adevărul convingerilor alternative realiste, le pot aplica doar atunci când sunt calmi, aceste convingeri nemaifiindu-le de folos când trăiesc o stare afectivă intensă. Modelul de gândire disfuncţională este puternic repetitiv, persuasiv şi bine fixat. Pentru a destructura acest model defectuos de gândire se procedează astfel: 1. I se cere clientului să retrăiască un episod emoţional prin expunerea sa în plan imaginativ la un eveniment activator A. Clientul va fi ghidat să descopere gândurile disfuncţionale şi acestea vor fi combătute prin tehnica contraargumentului 2. Inducerea deliberată a unor stări emoţionale negative intense. Terapeutul îl îndrumă pe client să identifice un eveniment cu foarte mare încărcătură emoţional-negativă 35

şi îi va cere să evalueze pe o scară de la 0-10 sau de la 0-100, intensitatea consecinţelor negative. Clientul este ghidat să meargă din etapă în etapă, pornind de la evenimentul respectiv şi evaluând lanţul consecinţelor negative. Terapeutul îl va ghida să se întoarcă din nou la capătul lanţului, să găsească gânduri alternative realiste şi să reevalueze intensitatea consecinţelor emoţionale. Terapeutul trebuie să lucreze împreună cu clientul şi asupra stilului de gândire absolutist care produce o rezistenţă scăzută la frustrare. 3.2. Sarcinile pentru acasă în consilierea şi terapia cognitiv-comportamentală Partea cea mai importantă a procesării terapeutice este realizată de client în mod independent între şedinţele de psihoterapie. Consilierul terapeut îl va încuraja să pună în practică şi să consolideze deprinderile dobândite în timpul terapiei. Stabilirea sarcinilor pentru acasă se realizează de comun acord de către terapeut şi client, la sfârşitul unei şedinţe de terapie. Pentru a spori şansele ca subiectul să îndeplinească obiectivele propuse, acestea trebuie să fie formulate într-un mod cât mai concret, notându-se cu exactitate ce trebuie să întreprindă acesta, unde, când şi în ce condiţii. Terapeutul şi clientul vor negocia şi numărul de repetări pe care urmează să le realizeze acesta din urmă. Odată stabilită sarcina sau tema pentru acasă, terapeutul trebuie să se convingă dacă subiectul a înţeles exact care este scopul acesteia, dacă e în stare să o ducă la îndeplinire şi ce dificultăţi ar putea sta în calea realizării ei (de pildă: „înţeleg care este rostul exerciţiului, dar nu mă văd în stare să-l fac”). A) Sarcinile comportamentale I se cere clientului să realizeze anumite acţiuni reale de care se teme sau pe care le evită ori să se abţină de a declanşa comportamente dezadaptative. Aceste acţiuni au menirea de a infirma veridicitatea gândurilor şi convingerilor negative, clientul adunând dovezi împotriva acestora. Trower, Casey şi Dryder (1985 p. 103) prezintă câteva exemple de sarcini comportamentale:
Problema Sarcina comportamentală

36

Teama de respingere Perfecţionismul Atacuri de panică Tendinţe de amânare

Se cere clientului să se expună la situaţii în care ar putea fi respins - să „ceară”o favoare, să ceară o întâlnire, să solicite ceva etc. Comiterea în mod deliberat a unor erori în sarcini de importanţă mai redusă sau prezentarea unui material care nu a fost revăzut în prealabil. Expunere gradată la situaţii tot mai anxiogene (Desensibilizare sistematică în plan real). Ducerea la îndeplinirea acelor activităţi pe care subiectul are tendinţa să le tergiverseze.

Sarcinile în plan comportamental urmează demersului de combatere a gândurilor şi convingerilor negative. După ce au combătut o anumită convingere sau un gând negativ, terapeutul şi clientul vor construi un experiment în plan comportamental pentru a verifica în ce măsură convingerea respectivă este adevărată. Aşa cum am mai subliniat, sarcina pentru acasă presupune ca subiectul să acţioneze într-un mod care să contrazică consecinţele în plan comportamental (de pildă, să se expună unei situaţii pe care are tendinţa de a o evita). Unele teme pentru acasă implică asumarea unui risc în situaţiile psihosociale, cum ar fi riscul ca subiectul să fie respins. Obiectivul acestor exerciţii constă în reevaluarea consecinţelor negative ale unor situaţii pe care acesta nu trebuie să le mai considere ca fiind catastrofale. Clientul trebuie să înveţe să nu se mai denigreze ca persoană dacă a greşit ceva sau dacă a fost respins de cineva. Pe de altă parte, terapeutul va evita să-i ceară clientului să se expună la situaţii care ar putea avea consecinţe foarte neplăcute pentru acesta, cum ar fi, de pildă, să-şi piardă locul de muncă dacă s-a adresat şefului pe un ton necorespunzător. Gradul de dificultate a exerciţiului este stabilit în urma negocierilor dintre client şi terapeut; o modalitate eficientă de reducere a anxietăţii legate de îndeplinirea sarcinilor o constituie solicitarea clientului să repete în plan mental realizarea acestora sau să le exerseze la nivel de joc de rol. Uneori, este util ca terapeutul să il ajute în mod concret pe client să îndeplineacă sarcina în plan real (de pildă, să-l însoţească într-o călătorie cu metroul). Există şi exerciţii în care se solicită clientul să adopte în mod deliberat comportamente ridicole sau care produc dezaprobare din partea celorlalţi pentru a-l ajuta să înţeleagă faptul că dezaprobarea sau ridiculizarea nu reprezintă experienţe insuportabile şi că el nu trebuie să se autoblameze dacă i se întâmplă aşa ceva. Astfel, i se poate cere să strige atunci când se află pe o stradă aglomerată sau să poarte o îmbrăcăminte ciudată. Terapeutul trebuie să analizeze cu minuţiozitate modul de îndeplinire a sarcinilor

37

pentru acasă pentru că ar fi descurajam pentru clientul care s-a străduit să le realizeze, de multe ori cu mari eforturi, să constate faptul că nu li se acordă atenţie în timpul şedinţei de psihoterapie. Chiar în cazul în care clientul n-a reuşit să ducă la îndeplinire sarcina trasată, terapeutul trebuie să analizeze această situaţie pentru ca subiectul să nu se autoevalueze negativ şi să nu generalizeze gândurile cu conţinut autodevalorizator. În cazul în care clientul nu a îndeplinit sarcinile trasate, este necesar ca terapeutul să investigheze care este motivul şi să acţioneze asupra gândurilor negative care au determinat această situaţie. De regulă, gândurile negative se referă la neajutorarea şi lipsa de speranţă, clientul imaginându-şi că nu merită să îndeplinească sarcina, că este incapabil să schimbe ceva în viaţa sa, că a încercat totul până atunci şi că nu mai este nimic de făcut. în astfel de situaţii, terapeutul va aduce dovezi în favoarea sau împotriva îndeplinirii sarcinii şi va analiza consecinţele posibile ale nerealizării acesteia. Este de dorit să li se amintească pacienţilor străvechea maximă chinezească: „chiar şi cea mai lungă călătorie începe cu primul pas”. Astfel, terapeutul îl va încuraja pe client să abordeze problema treptat. Există şi situaţii în care clientul consideră că sarcina reprezintă un obstacol prea dificil sau nu e dispus să facă nici cel mai mic efort pentru a o duce la îndeplinire. Ellis (1979) susţine că motivul major pentru care oamenii nu reuşesc să se schimbe îl constituie rezistenţa lor scăzută la frustrare. Astfel, ei consideră că viaţa trebuie totdeauna să fie uşoară şi confortabilă, iar dacă constată că lucrurile nu stau aşa, afirmă că „nu ar putea suporta această situaţie”. Mai mult, o serie de pacienţi doresc terapii miraculoase şi nu tolerează disconfortul unor progrese lente. în astfel de cazuri, terapeutul va solicita clientului să demonstreze că nu poate suporta disconfortul legat de sarcinile de expunere. Trebuie subliniat faptul că rezistenţa la frustrare tinde să scadă în momentul în care clientul începe să întrezărească avantajele terapiei cognitiv-cornportamentale. Ellis (1990) arată că există multe modalităţi prin intermediul cărora psihoterapeuţii îi pot ajuta pe clienţii lor să se simtă mai bine, dar majoritatea acestor intervenţii acţionează doar pe termen scurt. Clienţii se simt mai bine, dar nu se vindecă (Ellis, 1972 a), ameliorarea simptomelor având un caracter temporar. Când clienţii se simt mai bine, ei sunt puţin anxioşi, deprimaţi, culpabili, furioşi, manifestă într-o măsură mai redusă comportamentul fobie şi se simt mai fericiţi. în cazul în care are loc însă procesul de vindecare, clienţii nu numai că se simt mai bine, dar îndeplinesc şi următoarele condiţii: -îşi menţin echilibrul emoţional o perioadă mai lungă de timp; 38

-devin mai puţin perturbaţi şi autodefensivi în legătură cu multe aspecte ale existenţei, depăşind sfera simptomelor pentru care s-au prezentat la psihoterapie; -atunci când în mod ocazional trăiesc din nou sentimente perturbatoare şi se comportă dezaptativ, ei ştiu să facă faţă acestor sentimente şi conduite în mod eficient şi rapid; -deoarece sunt capabili să-şi însuşească lecţia psihoterapiei, ei pot aplica în practică cele învăţate, devenind nişte persoane rnai puţin perturbate. Una dintre strategiile eficiente utilizate de terapeut constă în crearea unor situaţii în care să nu se piardă nimic. Indiferent ce ar face subiectul va fi în avantajul obiectivelor prevăzute de terapeut, în cadrul sarcinilor pentru acasă pot fi aplicate următoarele strategii: 1. Lecturarea unor materiale cu caracter practic în legătură cu principiile şi modul de aplicare a terapiei şi consilierea cognitiv-comportamentală. 2. Alcătuirea unor jurnale în care se notează componentele modelului ABC, precum şi gândurile şi convingerile alternative, cu caracter realist, ca în exemplul de mai jos:
Eveniment activator; Descrieţi un eveniment actual sau anticipat despre care credeti că vă supără A Gânduri şi convingeri legate de A Consecinţele gândurilor B

B Lista gândurilor disfuncţionale Lista gândurilor alternative realiste

C Lista stărilor emoţionale negative şi a comportamentelor disfuncţionale Deprimat Lista emoţiilor realiste alternative şi a comportamentelor adaptative Trist

„M-am întâlnit pe stradă cu fosta mea prietenă.”

„Nu voi mai întâlni niciodată o fată ca ea.” „Niciodată nu voi fi fericit fără ea.”

„Îmi va lipsi foarte mult, dar asta nu înseamnă că n-o să mai întâlnesc altă fată. Am avut multe certuri cu Mariana, aşa că este posibil să-mi găsesc o prietenă cu care să mă împac foarte bine.” „Am fost de multe ori fericit înainte de a o fi cunoscut, aşa că voi putea fi din nou fericit după ce voi depăşi problema.”

Completarea fişei trebuie realizată cât mai rapid, după apariţia stării afective 39

negative sau a unui comportament dezadaptativ. Uneori, clientul afirmă că stările sale afective negative se declanşează din senin şi că nu se gândeşte la nimic atunci când începe să se simtă rău, el nefiind conştient de modul său negativ de gândire. în astfel de cazuri, terapeutul va realiza cât mai multe exerciţii de conştientizare a stilului disfuncţional de a gândi. De asemenea, se întâmplă ca unii subiecţi să nu detecteze gândul care produce starea afectiva negativă şi să noteze alt gând sau mai multe gânduri din care ar trebui selectat cel semnificativ. Astfel, un client care trăieşte un sentiment intens de culpabilitate poate nota gândul: „nu este nimic de făcut pentru a salva situaţia”. în acest caz, terapeutul va trebui să-i adreseze o întrebare de tipul următor: „Oare dacă acesta ar fi singurul gând care îţi trece prin minte te-ai mai simţi atât de vinovat?” În cazul în care clientul are tendinţa de a se pierde în amănunte, terapeutul trebuie să-l înveţe să detecteze gândurile cu adevărat semnificative. La începutul terapiei, clientul va nota doar gândurile şi convingerile negative disfuncţionale şi emoţiile negative produse de acestea (prima parte a fişei) şi abia ulterior va trece şi la completarea rubricii referitoare la cele alternative, realiste, precum şi a celei rezervate stărilor afective adecvate. 3.3. Tehnici de suport în consilierea şi psihoterapia cognitiv-comportamentală Ellis (1990) realizează distincţia între a te simţi mai bine şi a fi vindecat. Autorul prezintă câteva tehnici care îl pot face pe pacient să se simtă mai bine. 1. Căldura şi suportul afectiv Abordarea pacienţilor, mai ales a celor depresivi şi a celor care au o imagine de sine scăzută, cu suport şi căldură afectivă, îi face mai capabili să înfrunte dificultăţile vieţii, în aceste condiţii ei progresând mai repede în cadrul demersului psihoterapeutic. Deoarece mulţi dintre aceşti subiecţi au o nevoie puternică de dragoste si aprobare, credinţele lor iraţionale cu privire la faptul că cineva trebuie neapărat să aibă grijă de ei şi să-i iubească, pentru că altfel se simt lipsiţi de valoare, se întăresc în urma unui astfel de tratament, ei devenind dependenţi de terapeuţi. Alteori se produce fenomenul prin care terapeutul se transformă într-un „prieten plătit” (Schofield, 1964), consecinţa acestui fenomen fiind prelungirea exagerată a terapiei. 2. Furnizarea de asigurări şi încurajări Deoarece mulţi clienţi se simt neadecvaţi şi nu au încredere în şansele lor de 40

afirmare şi din acest motiv se autoblamează, o serie de terapeuţi le adresează complimente în legătură cu inteligenţa şi aspectul lor exterior. Astfel, subiecţii se vor simţi mai bine şi vor putea obţine succese în profesie, chiar şi în dragoste. Această abordare le poate întări însă şi credinţa iraţională că ei trebuie întâi să aibă succese şi abia după aceea să se accepte pe ei înşişi. Această tehnică se poate lesne transforma într-un „bumerang”, pentru că asigurările şi încurajările îi vor ajuta să acţioneze mai eficient, dar în cazul unui nou eşec, ei se vor întoarce la vechea lor imagine negativă în legătură cu ei înşişi. 3. Acordarea de sfaturi şi rezolvarea de probleme Clienţii la psihoterapie se simt mai bine şi atunci când primesc sfaturi înţelepte sau sunt ajutaţi să-şi rezolve problemele care îi frământă, probleme ce ţin de şcoală, locul de muncă sau de sfera relaţională. Este însă evident faptul că şi această tehnică nu vaface decât să-i determine pe clienţi să devină şi mai dependenţi de terapeut în loc să-şi rezolve singuri problemele de viaţă. Mai mult, aceştia se simt bine doar atunci când dificultăţile lor sunt eficient rezolvate şi recad în nevroză atunci când se confruntă cu situaţii imposibil de soluţionat. 4. Explicaţiile şi insight-ul legate de problemele trecute Frecvent, psihoterapeuţii manifestă tendinţa de a explica pe scurt clienţilor originea diverselor trăiri pe care le manifestă aceştia. De pildă, le explică faptul că îşi detestă partenerii de viaţă pentru că aceştia l-au tratat la fel ca şi propri părinţi sau că modul abuziv în care s-a comportat mama ori tatăl vitreg cu ei îi determină să fie brutali cu proprii copii. Indiferent dacă aceste explicaţii sunt corecte sau eronate, pacienţii le iau ca atare şi au impresia că ajung să se înţeleagă mai bine pe ei înşişi şi că ceva s-a modificat în comportamentul lor dezaprobativ. Aceste „insight”-uri (iluminări), chiar dacă au la bază fapte reale, nu-i lămuresc pe clienţi de ce reuşesc ei să se dezorganizeze în asemenea măsură pentru nişte fapte trecute, nu îi ajută să afle de ce au târât după ei în viaţa adultă neplăcerile copilăriei, nici cum procedează să le menţină active şi cum îşi pot modifica în prezent atitudinile autoperturbatoare. Din acest motiv, explicaţiile şi insight-urile respective, deşi pot fi productive pe termen scurt, nu produc efecte de durată în planul psihoterapiei. 5. Catharsis-ul şi abreacţia Îndrumarea clientului pentru a-şi conştientiza propriile sentimente mascate de anxietate şi ostilitate va produce o descărcare a tensiunii emoţionale acumulate, şi acesta se va simţi mai bine. Dacă însă terapeutul nu are acces la ceea ce se ascunde în spatele acestor sentimente reprimate, catharsis-ul nu va face decât să intensifice trăirile afective negative 41

(mai ales când este vorba de furie) sau, în cel mai bun caz, se va produce doar o descărcare temporară (Ellis, 1977, 1988; Travis, 1983), iar atitudinea clientului bazată pe anxietate sau pe agresivitate nu se va modifica sau, dimpotrivă, se va exacerba. 6. Gândirea pozitivă şi imageria mentală Încă de la autosugestiile prescrise de Coue în 1923, mulţi terapeuţi au căutat să-i ajute pe clienţii lor, cultivându-le gândirea pozitivă şi imageria orientată spre succes. S-a dovedit că această metodă dă rezultate rapide, dar, din nefericire, cu caracter temporar pentru că gândirea pozitivă alimentează speranţele subiectului în legătură cu obiective sau performanţe adesea greu de atins. în acelaşi timp, tehnica întăreşte convingerea disfuncţională a clientului că el trebuie, cu orice preţ, să obţină performanţe înalte pentru a se autoaccepta. 7. Întăririle şi sancţiunile Principiile întăririi şi sancţiunilor sunt specifice psihoterapiei comportamentale, pusă la punct de Watson în 1920 şi perfecţionată apoi de Skinner în 1971 şi Wolpe (1982). Aceste principii au fost utilizate pentru modificările stărilor afective şi comportamentele disfuncţionale şi dau rezultate bune mai ales în terapia toxicomanilor sau a altor comportamente dezadaptative (ca de pildă în cazul bulimiei, fumatului sau alcoolismului în fază incipientă). Din păcate, însă, nici în acest caz, rezultatele nu sunt de durată. Adesea, o astfel de abordare îi determină pe subiecţi să facă ceea ce trebuie pentru motive exterioare cum ar fi obţinerea unei recompense sau evitarea unei pedepse. Ellis este de părere că această tehnică poate încuraja egocentrismul, orientarea hedonistă şi toleranţa scăzută la frustrare a subiecţilor, defecte de personalitate care stau de obicei la baza unei conduite adictive, specifice toxicomaniei. Atunci când se utilizează drept întărire aprobarea terapeutului sau a altei pensoane, subiecţii au tendinţa de a-şi spori sugestibilitatea, de a gândi mai puţin cu propriul lor cap, devenind şi mai perturbaţi (Ellis, 1983).

Cuvinte cheie: dialog socratic, contraargumentare, insight emoţional, plan imaginativ, gândire disfuncţională, strategii verbale, gânduri alternative realiste, imagerie mentală.

Întrebări recapitulative: 1. Care sunt principalele strategii folosite în cadrul tehnicii de contraargumentare

42

din consilierea şi psihoterapie cognitiv-comportamentală? 2. Descrieţi modelul de gândire disfuncţională. 3. Enumeraţi principalele tehnici de suport din consilierea şi psihoterapia cognitivcomportamentală.

PRELEGERE 4 PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ ÎN FOBII ŞI DEPRESII

Conţinuturi: 4.1. Baze teoretice ale psihoterapiei cognitiv-comportamentale în cazul comportamentului fobic 4.2. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în cazul fobiilor 4.3. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în depresie Obiective: 1. Familiarizarea cu aplicaţiile directe ale psihoterapiei cognitiv – Cunoaşterea principalelor strategii cognitiv-comportamentale şi aplicarea

comportamentale în cazul problematicii fobiilor 2.

acestora în tratamentul depresiilor Precerinţe: Cunoştinţe de psihologie cognitivă şi psihopatologie

Expunere: 4.1. Baze teoretice ale psihoterapiei cognitiv-comportamentale în cazul comportamentului fobic Psihoterapia cognitiv-comportamentală a fobiilor îşi are originea în lucrările lui 43

Wolpe (1958) referitoare la desensibilizarea sistematică şi se bazează pe supoziţia că atât comportamentul normal, cât şi cel anormal sunt învăţate. Deci, dacă un comportament este învăţat, el poate fi şi dezvăţat. Această dezvăţare se realizează prin metoda expunerii progresive la stimulii care produc teama (cu alte cuvinte, subiectul, în loc să evite situaţiile anxiogene, se confruntă cu ele în mod gradat). Astfel, subiectul se convinge că situaţia nu e chiar atât de periculoasă. Expunerea sparge cerul vicios care menţine simptomul şi facilitează învăţarea noului comportament. Problema principală a terapeutului este să-l ajute pe pacient să intre în situaţii care, pentru el, sunt dezagreabile şi îi produc teamă. Expunerea este definită ca situaţia în cadrul căreia subiectul se confruntă cu un stimul pe care u evita înainte pentru că îi producea teamă. Cercetările întreprinse de Marks, 1981; Emmelkamp, 1982; Mathews, Gelder şi Johnston, 1981, au demonstrat că, pentru a fi eficientă, expunerea trebuie să fie: -gradată; -repetată; -prelungită; -sarcinile practice trebuie să fie clar precizate. Aceasta înseamnă că pacientul trebuie să identifice cu precizie toate situaţiile pe care le evită şi să le ordoneze conform unei ierarhii gradate. Prima sarcină trebuie să fie suficient de facilă pentru a fi sigur că pacientul o va îndeplini, dar în acelaşi timp suficient de dificilă pentru a-i provoca oareacare anxietate. O sarcină trebuie repetată frecvent şi cu regularitate până ce va provoca foarte puţină anxietate sau nu va mai provoca deloc anxietate. Abia după aceasta se poate trece la o nouă sarcină de pe listă. Exemplu: un pacient cu fobie de păianjeni poate începe prin a examina un păianjen mort aflat într-un borcănel de sticlă. Apoi se poate trece la o sarcină mai dificilă ca, de plidă, să tină în mână un păianjen mort. Cu cât fobia este mai complexă, cu atât tratamentul va dura mai mult. De regulă, terapia durează în medie 8 şedinţe, după care se consideră că pacientul a învăţat suficient pentru a practica singur metoda cu un ajutor minimal. În toate cazurile pacienţii trebuie învăţaţi să treacă la o nouă sarcină imediat ce s-au acomodat cu cea anterioară (anxietatea s-a redus). Sarcinile anterioare mai trebuie repetate ocazional pe parcurs şi încorporate, pe cât posibil, în viaţa cotidiană. Interviul clinic Începe la prima şedinţă şi se continuă pe parcursul tratamentului pentru a furniza 44

informaţii în legătură cu o strategie eficientă şi flexibilă. Interviul de evaluare are 3 obiective (Butler, 1989): (1) să determine natura exactă a fobiei şi în ce măsură tratamentul este potrivit; (2) să definească scopurile tratamentului; (3) să evalueze nivelul corect al anxietatii de tip fobic. Mulţi pacienţi vorbesc cu dificultate despre fobiile lor pentru că: -acestea le trezesc anxietatea; -pentru că vizita la terapeut îi face să se confrunte cu situaţii anxiogene reale (a merge la clinică pentru un agorafobic sau a vorbi cu cineva pentru un subiect cu fobie socială); -pentru că fobiile lor li se par iraţionale sau ridicole. Severitatea se pune în evidenţă interogând pacientul cu privire la măsura în care fobia sa îl împiedică să-şi desfăşoare o existenţă normală. Se întreabă în felul acesta: „Ce anume te împiedică fobia ta să faci?” „Dacă nu ai avea această fobie ce ai face în mod diferit sau cum ar fi viaţa ta?” Nu este absolut necesară istoria detaliată a instalării comportamentului fobie, ci este mult mai important să fie cunoscuţi factorii care o menţin. De asemenea, sunt importanţi factorii de natură cognitivă: -gândurile cu privire la situaţiile considerate periculoase, îndoielile cu privire la eficienţa tratamentului sau cu privire la posibilitatea pacientului de a-l urma; -interviul trebuie să pună în evidenţă şi faptul dacă mai apar şi alte simptome, cum ar fi anxietatea generalizată sau depresia; -este important de ştiut dacă pentru pacient este mai comod să trăiască cu fobia sa, decât să lupte împotriva ei. Întrebarea potrivită în acest caz este următoarea: „Dacă scapi de fobia ta, ce probleme vei mai avea?” Terapeutul trebuie să se informeze şi cu privire la strategiile adaptative pe care le-a folosit înainte pacientul, pentru că unele din acestea pot avea un caracter adaptativ şi pot fi încorporate în cadrul tratamentului. (De pildă, pacientul obişnuieşte să se gândească la altceva pentru a-şi calma anxietatea). Frecvent, tabloul clinic se complică în cazul abuzului de alcool şi tranchilizante, care sunt dificil de abandonatpentru că au fecte benefice peaitm moment, dar produc dependenţă în perspectiva. Din acest motiv pacientul trebuie sa achiziţioneze strategii 45

adaptative mai eficiente şi fără efecte nocive. Resursele pacienţilor vor reprezenta un factor important în evolutia tratamentului. Aceste resurse pot fi: -tendinţa de a aborda situaţii dificile; -hobby-uri diverse; -aspecte ale existenţei neafectate de comportamentul fobie; -existenţa unor rude sau prieteni care să-l ajute; -particularităţi ale personalităţii, cum ar fi perseverenţa şi simţul umorului. Aceşti factori pot fi uşor identificaţi dacă întrebăm pacientul cum a făcut faţă fobiei sale în trecut. Majoritatea fobiilor se ameliorează semnificativ în urma tratamentului. NB: Pacienţii cu depresii severe sau cei dependenţi de alcool nu vor fi complezenţi la tratament decât dacă au primit înainte un tratament corespunzător, de regulă psihiatric. De asemenea, subiecţii cu tulburări de personalitate ridică alt gen de probleme: fluctuaţii ale motivaţiei, dependenţă exageată sau ostilitate faţă de terapeut. Pentru aceştia tratamentul durează mai mult. Determinarea obiectivelor terapiei Deşi obiectivul general al terapiei este evident, este important să se discute cu pacientul obiectivele specifice, deoarece acestea pot să nu corespundă cu cele ale terapeutului. De exemplu, un obiectiv al pacientului care nu concordă cu al terapeutului îl reprezintă aşteptarea unor miracole (de exemplu, un pacient cu fobie socială îşi poate dori să nu mai simtă niciodată anxietate-în situaţii sociale!). Acordul între pacient şi terapeut în privinţa scopurilor terapiei este absolut necesar pentru ca pacientul să se angajeze plenar în tratament. 4.2. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în cazul fobiilor Butler (1989) preciza faptul că la începutul terapiei trebuie să li se explice pacienţilor modul în care se formează simptomele şi cum se stabilizează cercul vicios. Astfel, unui pacient agorafobic i-a fost prea cald şi i s-a facut rău în metroul care îl ducea la serviciu. În ziua următoare când s-a urcat în metrou a fost cuprins de teama să nu i se facă rău din nou. A început să evite mersul cu metroul şi reacţia de evitare a contribuit la fixarea anxietăţii. Treptat, el a început să dezvolte anxietate anticipativă şi şi-a convins soţia (soţul) să îl ducă la serviciu cu maşina (anxietate anticipativă => reacţie de evitare şi feedback). În felul acesta, comportamentul celorlalţi menţine reacţia de evitare a pacientului. I 46

se explică pacientului că scopul tratamentului este spargerea cercului vicios. Şedinţele de psihoterapie trebuie însoţite de fiecare dată de teme pentru acasă. Doar pacientul este cel care trece de la o treaptă la alta, iar terapeutul trebuie să-i reamintească faptul că la început se va înregistra o creştere a anxietăţii, iar pentru succesul terapiei este nevoie de perseverenţă şi curaj. Terapeutul trebuie, de asemenea, să adreseze încurajări pacientului. În practică nu este atât de simplu să realizezi o expunere gradată şi din acest motiv este nevoie de mula creativitate din partea terapeutului şi pacientului. Strategii 1. Dacă fobia este clar delimitată (de exemplu: fobie de animale sau de o anumită boală), se pot utiliza diverse forme de comunicare: pacientul va fi solicitat să citească, să scrie sau să vorbească despre problema respectivă. 2. O altă strategie constă în a identifica factorii care tind să idereze nivelul anxietăţii trăite (de exemplu, trăirea unei situaţii pale poate avea grade diferite de dificultate în funcţie de numărul de persoane prezente, vârstă, sex şi grad de autoritate în raport cu pacientul sau în funcţie de factori situaţionali, cum ar fi gradul de formalism al situaţiei, momentul din zi sau alte condiţii ale ambianţei). Practica expunerii progresive nu este numai anxiogenă, ci şi plicticoasă. O varietate mai largă de sarcini sporeşte motivaţia, încrederea, cât şi probabilitatea ca progresele în ceea ce priveşte un aspect al fobiei să se generalizeze şi la alte aspecte. Terapeutul trebuie să-l ghideze pe pacient să găsească modalitatea de a se apropia de stimulii anxiogeni şi să depăşească manevrele subtile de evitare a acestora (de exemplu, „Mai bine ai sta azi acasă pentru că poate veni instalatorul”). În astfel de situaţii trebuie să-şi exprime clar punctul de vedere: “Fii atent la trăirile tale! Nu vezi că de fapt eviţi să faci un anumit lucru? Mai bine încearcă să te gândeşti cum ai putea să faci ceea ce ti se cere”. 1. Sarcinile nu pot fi totdeauna clar specificate de la început, repetate sau gradate identic pentru că situaţiile fobice sunt variate şi uneori imprevizibile (astfel, nu putem şti totdeauna cine poate veni la o petrecere). O modalitate de a depăşi această situaţie constă în a nu menţine o ierarhie rigidă şi în a practica o varietate de sarcini în aceeaşi săptămână. Aceasta le dă pacienţilor posibilitatea să opteze pentru exersarea anumitor situaţii asupra cărora ei pot exercita un autocontrol minimal, cum ar fi, de pildă, să pună trebări, să asculte cu atenţie sau să utilizeze semnale de comutare nonverbală (pentru fobie socială). 2. Unele situaţii, cum ar fi, de pildă, adresarea unei cereri sau semnarea unui cec, nu pot fi prelungite, pentru că pacientul nu poate rămâne în situaţie până ce anxietatea se reduce. Cu toate acestea, astfel de situaţii pot fi utile ca sarcini de expunere datorită 47

efectelor cognitive: neconfirmarea expectaţiilor pacientului că va fi rejectat sau că va părea ridicol. 3. Mulţi pacienţi fobiei afirmă că au încercat propria lor variantă de expunere la stimuli anxiogeni, dar fără succes. Trebuie să li se explice faptul că una din cauzele eşecului a constat în aceea că ei nu au fost pe deplin implicaţi în situaţie (un fel de neatenţie datorată anxietăţii excesive). Pacienţilor trebuie să li se atragă atenţia că este absolut necesar să se gândească la ceea ce fac atunci când realizează exerciţiile propuse. Deşi terapia trebuie adaptată specificului pacientului, de regulă, fobicii sunt trataţi individual în şedinţe de 45 de minute, în care se trec în revistă progresele şi se planifică sarcinile de expunere progresivă, care se realizează în afara şedinţelor. Antrenarea în terapie a unui prieten sau rudă care să încurajeze motivarea sau să sfătuiască pacientul s-a dovedit o metodă bună pentru agorafobiei (Mathews şi alţii, 1981). Rezultate pozitive şi durabile au fost obţinute în aproximativ cinci şedinţe de psihoterapie. a). Expunerea reală („in vivo”) Un obiectiv major al tratamentului este să furnizeze pacientului încrederea că poate face faţă unor situaţii pe care înainte le evita. Din acest motiv se pune un accent deosebit pe temele pentru acasă. Cu toate acestea s-a dovedit util şi ca terapeutul să însoţească pacientul m momentul expunerii. Acest fapt contribuie la reducerea anxietăţii şi contribuie la parcurgerea mai rapidă a ierarhiei stimulilor anxiogeni. Pericolul constă în aceea că pacientul se va baza mai mult pe terapeut decât pe sine însuşi. Din acest motiv, pacientul este sfătuit să lucreze şi independent şi să renunţe să mai fie însoţit de terapeut înainte de încheierea tratamentului. Terapeutul poate grada expunerea in vivo împreună cu pacientul: la început îl poate însoţi într-o călătorie cu metroul, apoi poate călători în vagonul vecin şi în cele din urmă îl poate aştepta la sosire în staţie. b) Expunerea în plan imaginativ În unele cazuri, cum ar fi, de pildă, fobia de zbor cu avionul este dificil de organizat expuneri in vivo. În astfel de cazuri clientul va învăţa o tehnică de relaxare sau de autonipnoză şi după ce o va stăpâni foarte bine, se va confrunta în plan mental cu diverse situaţii anxiogene, a căror ierarhie a fost stabilită în prealabil împreună cu terapeutul. c) Terapia de grup Asemanarile dintre diferiti pacienti fobici ii fac pe acestia potriviţi şi pentru terapia 48

de grup. Membrii grupului sunt adesea capabili să-şi împărtăşească unul altuia ideile despre strategiile de a face faţă situaţiilor anxiogene. Expunerea în grup se poate realiza sub forma unei ieşiri colective la cumpărături, pacienţii deplasîndu-se individual sau în perechi în conformitate cu nevoile lor. Se recomandă trei şedinţe pe săptămână, fiecare şedinţă durînd o jumătate de zi, acestea fiind suficiente pentru a obţine un progres vizibil pentru ca pacienţii să dorească să lucreze în continuare singuri, cu sprijn minimal. Psihoterapia fobiei de obiecte şi situaţii concrete Este mai indicat, atunci când acest lucru este posibil, să se înceapă cu exerciţiile reale de desensibilizare pentru fobiile de obiecte şi situaţii. Acestea sunt atât de concrete încât este relativ facil de elaborat o ierarhie a situaţiilor anxiogene. În acelaşi timp, expunerea efectivă la situaţiile care îl sperie pe subiect elimină o etapă a terapiei, pentru că în cazul în care se începe cu desensibilizarea în plan imaginativ se trece apoi la desensibilizarea în viaţa reală. Mai mult, stăpânirea unei situaţii reale îi conferă subiectului o satisfacţie mai mare şi mai multă încredere în sine. Pentru a realiza o ierarhie corectă a situaţiilor anxiogene este indicat ca terapeutul să cunoască bine zonele în care se mişcă pacientul pentru a alege pentru început situaţii mai uşoare în care să se realizeze expunerea. Exemplu: Mihai, preparator la o catedră universitară, suferea de fobie de înălţime. Reacţiile sale de panică începeau chiar de la etajul trei al unui bloc, acesta având senzaţia că va cădea. La începutul terapiei i s-a recomandat să urce la etajul trei şi să rămână un timp acolo, terapeutul indicându-i se aleagă un bloc fără ferestre în zona scărilor. Într-o etapă mai avansată i s-a cerut să rămână la etajul trei lângă fereastră şi să se relaxeze până când tensiunea dispare. Apoi el a avut sarcina să stea la etajul 5 lângă o fereastră deschisă, relaxându-se până la reducerea anxietăţii. Treptat, el a practicat aceleaşi sarcini la etajele 7,8,9 şi 10, până când a reuşit să se elibereze de fobia sa. În desensibilizarea reală se utilizează frecvent şi materiale auxiliare vizuale (poze cu câini, şerpi, păianjeni etc.), acestea putând fi intercalate în cadrul ierarhiei de stimuli la care trebuie să se expună subiectul. De asemenea, în cadrul acestui tip de desensiblizare se recomandă pacientului să facă apel la rude sau prieteni, care să-l susţină pe parcursul tratamentului. Aceştia pot ajuta la eficienţa tratamentului în următoarele moduri: -pot contribui la procurarea unor obiecte de care pacientul se teme şi cu ajutorul cărora acesta va realiza exerciţiile de desensibilizare (poze cu şerpi, ace de seringă etc.); 49

-pot acompania pacientul în timpul exerciţiilor de expunere sistematică la situaţiile de care se teme (de pildă, pot merge cu metroul împreună cu acesta); -pot încuraja pacientul realizând aprecieri pozitive în legătură cu modul în care acesta a depăşit o etapă sau alta a terapiei. Dezavantajul tehnicii desensibilizării „in vivo” constă mai ales în faptul că aceasta consumă prea mult timp şi este costisitoare sub aspect financiar şi uneori expunerea este chiar imposibilă (de pildă, nu putem „face rost” de tunete şi fulgere atunci când dorim să desensibilizăm pe cineva de astfel de fobie.) 4.3. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în depresie Elementul esenţial al psihoterapiei pacienţilor depresivi îl reprezintă ascultarea lor empatică prin intermediul căreia vor putea fi înţeleşi şi se va putea interveni eficient în procesul eutimizării lor. Psihoterapia cognitiv-comportamentală reprezintă în acest context, o metodă terapeutică de mare utilitate în reconstrucţia cognitivă a personalităţii depresivilor, prin descărcarea şi desensibilizarea tensional-afectivă, antrenarea aptitudinilor socioprofesionale, detaşarea de evenimentele dureroase şi o mai bună proiectare în viitor. Comportamentul, echivalent cu termenul de „behaviour”, este definit prin ansamblul reacţiilor adaptative (obiectiv-observabile), pe care un individ le execută ca răspuns la stimulii interni şi ambientali (de asemenea obiectiv-observabile). De altfel, reacţiile globale prin care individul răspunde la evenimentele trăite, în funcţie de conţinutul tensiunilor interne şi relaţionale induse de acestea, în mod normal conduita comportamentală va fi orientată într-o direcţie semnificativă spre adaptare la noile situaţii. Triada dimensiunilor fundamentale ale comportamentului este constituită din: ■ afectivitate (emoţionalitate), cu rol de sursă energetică în declanşarea şi întreţinerea diferitelor forme de manifestare afectivă; ■ genetică, cu rol semnificativ în dezvoltarea şi determinarea istorică a individului şi a modului său de reactivitate; ■ cognitiv-intelectuală, care dă forma calitativă a manifestărilor conduitelor comportamentale în raport cu condiţionările social-istorice. Comportamentul care întotdeauna are un sens, depinde atât de structura bio-psihică a individului, cât şi de condiţiile ambientale, în care s-a format şi în care îşi trăieşte evenimentele de viaţă. Astfel, de la manifestările comportamentale prin care se tinde înlăturarea efectelor induse de evenimentele de viaţă stresante, până la depresia reactivă nu 50

este decât un pas. Cu toate că manifestările comportamentale au o semnificaţie adaptativă, nu întotdeauna se reuşeşte să se atingă în mod eficient şi în timp redus acest deziderat, pentru că, uneori comportamentul neadecvat al unor persoane accentuează şi prelungeşte dificultăţile de adaptare. În cazul tulburărilor depresive, unde este vorba şi de tulburări de adaptabilitate, terapia comportamental-cognitivă în combinaţie cu alte mijloace terapeutice îşi demonstrează eficienţa, în special în depresiile preponderent de sorginte psihogenă. De altfel, după ce timp îndelungat terapiile comportamentale au fost aplicate doar în tulburările anxioase, de peste două decenii ele se aplică cu eficienţă şi în stările depresive, iar introducerea terapiei cognitive în episoadele depresive este motivată prin: 1.- prevalenţa ridicată a tulburărilor depresive, din care, o mare parte dintre pacienţii depresivi nu obţin o ameliorare eficientă doar prin administrarea de antidepresive şi ca atare nu este de mirare că terapia cognitiv-comportamentală este utilizată cu scopul îmbunătăţirii asistenţei acestei categorii de pacienţi; 2.- apariţia în cadrul abordării comportamentale a curentului „cognitivism” care a permis depăşirea conceptelor pur behavioriste în perceperea patologiei depresive şi găsirea unor strategii terapeutice atrăgătoare şi eficiente. Deficitul comportamental al deprimatului poate fi explicat fie ca o consecinţă aversivă sau a stimulilor ce semnalează iminenţa unei pedepse, fie ca o „non-recompensă frustrantă”. Astfel, mulţi stimuli din mediul ambiant devin semnale pentru absenţa recompensei, în timp ce diminuarea comportamentului indus ar fi identic cu cel ce s-ar fi produs în cazul în care subiectul ar fi fost pedepsit. Terapia comportamentală este constituită dintr-un ansamblu de metode psihoterapeutice prin intermediul cărora se urmăreşte ajutarea pacientului să-şi înlăture deficienţele induse de propriile sale conduite comportamentale, învăţându-l totodată să-şi modifice comportamentul şi/sau să perceapă în mod diferit circumstanţele în care el se manifestă. Deci, prin aceste terapii se face apel la teoriile învăţării care, postulează că unele comportamente sunt învăţate prin procese de condiţionare sau că ele sunt menţinute prin acestea şi ca atare este posibilă şi stingerea lor şi, dacă este necesar, înlocuirea lor cu alte conduite comportamentale printr-un proces de recondiţionare. Instituirea terapiei comportamentale se face pornind de la următoarele patru faze: - delimitarea aspectelor comportamentului inadecvat: când a apărut, în ce împrejurări, cum anume şi în ce situaţii continuă să apară; - delimitarea simptomelor ţintă şi a scopurilor terapiei; 51

- alegerea unei tehnici psihoterapeutice (sau a câtorva, şi stabilirea unui program de desfăşurare a terapiei); - evaluarea rezultatelor în comparaţie cu stadiul anterior terapiei. Datele genetice, biochimice şi clinice acreditează ideea ca depresiile alcătuiesc un grup relativ heterogen de afecţiuni, avînd o etiologie, patogenie, manifestări clinice dar şi responsivităţi terapeutice diferite. Substanţele antidepresive acţionează în mod predominant asupra manifestărilor somatice din depresii în timp ce psihoterapia influenţează pozitiv disfuncţiile cognitive şi interpersonale. Psihoterapia este aplicabilă după ce a fost diminuat sau stins conţinutul simptomatologic, ea ţintind zone psihice pe care în funcţie de metodologie le restructurează, le reorganizează, le susţine sau le direcţionează. După începerea tratamentului chimio-farmacologic este indicată instituirea unei psihoterapii în care principala sarcină ce revine terapeutului este aceea de a stabili un contact verbal cu persoana depresivă, ştiută fiind poziţionarea acesteia în veşnica aparentă tristeţe. Incertitudinea, ezitarea şi descurajarea subiectului sunt compensate de călăuzirea pe care terapeutul o uzitează generînd un sentiment de securitate. Psihoterapia cognitivă este metoda frecvent recomandată şi înalt acreditată în tratarea depresiilor (G.Ionescu, 1995). Avînd la bază un principiu al filozofiei stoice şi anume că lucrurile nu sunt cum par ci aşa cum le vedem noi, terapia cognitivă a preluat partea optimistă dezvoltînd ideea conform căreia durerea şi suferinţa prilejuite de un eveniment ce are conotaţii negative nu sunt determinate de acesta, ci de judecata persoanei în cauză, asupra evenimentului implicat. Această judecată eronată poate fi corectată procesul în sine determinînd eliminarea semnificaţiilor negative concretizate în patologic. Al doilea punct de inspiraţie în cazul terapiei cognitive vine din psihologia cognitivă care descrie ca şi rezultat tulburarea afectivă survenită din incapacitatea persoanelor de a-şi rezolva problemele cu care sunt confruntate sau de a face faţă situaţiilor noi şi solicitante. Între 1967-1974, Beck a elaborat teoria cognitivă a depresiei. Pentru Beck, depresiile s-ar instala mai frecvent la indivizi rigizi prin mediul lor existenţial şi de asemenea la cei cu o structură cognitivă rigidă, responsabilă de interpretările negative ale evenimentelor trăite. Schema teoriei lui Beck se referă la aşa zisele „depresii exogene” declanşate de pierderea unor „obiecte importante” (cum ar fi a persoanei iubite, a unui 52

prieten, ruptura unei relaţii, pierderea locului de muncă şi altele). Ca urmare a structurii cognitive negative, depresivul este orientat spre atribuirea pierderilor unei cauze personale (culpabilitate), iar datorită tendinţelor sale de globalizare el exagerează importanţa acestor pierderi, focalizându-le în viaţa sa, situaţii în care după o perioadă evolutivă gândirea eronată, nefăcând paşi spre ameliorare, poate tranzita spre depresie. Originalitatea acestei teorii constă în faptul că tristeţea este secundară unei maladaptări ale structurilor cognitive şi ca atare stările depresive pot fi foarte bine imputabile construcţiilor negative ale funcţiilor cognitive. Beck, nemulţumit de eficacitatea terapiei psihanalitice la bolnavii depresivi şi fiind frapat de frecvenţa unor teme cu conţinut negativ în gândirea acestora, a sugerat că, aceste teme micromanice, ar fi mai degrabă o manifestare primară a depresiei, decât consecinţa unor conflicte inconştiente sau anomalii biochimice. Astfel, el a pus bazele unei terapii ţintită spre modificarea schemelor ideative. În mod schematic, terapia cognitiv-comportamentală se desfăşoară pe parcursul a patru etape: 1. în prima etapă, terapeutul explică depresivului în mod didactic corelaţiile dintre cogniţie, afecte şi comportamente, subliniind totodată şi importanţa lor în patogeneza depresivă; 2. în etapa a doua, pornind de la diferite exemple din viaţa sa cotidiană, depresivul învaţă să observe, să pună în evidenţă şi să releve gândurile automate pe care le are şi să perceapă afectele însoţitoare; 3. în etapa a treia, după ce a învăţat această autoobservare şi să-şi examineze consecinţele cogniţiilor sale, depresivul cu ajutorul terapeutului învaţă să înlocuiască cogniţiile neadaptate (neadecvate) prin interpretări mai realiste şi să aprecieze efectele acestor noi construcţii cognitive în diferite contexte; 4. în etapa a patra, sunt prescrise depresivului sarcini structurate de efectuat în mediul său, în scopul testării permanente a validităţii noilor sale cogniţii de remarcat faptul că pe parcursul acestei activităţii terapeutice, depresivul beneficiază şi de un „feed-back” continuu şi corectiv din partea terapeutului. În realizarea acestor obiective, terapeutul trebuie să pornească de la : -identificarea conduitelor (ipotezelor) maladaptative, realizate prin depistarea anumitor pattern-uri ideative constante, constituite din reguli sau conduite generale nonadaptative în funcţie de care pacientul se ghidează în viaţă; -înregistrarea secvenţialităţii gândurilor negative şi întreruperea lor prin distragere şi înlocuirea lor cu preocupări şi gânduri liniştitoare; 53

-analiza veridicităţii ipotezelor maladaptive. În acest scop, terapeutul cere pacientului să-şi expună şi să-şi argumenteze veridicitatea ipotezei emise, în timp ce psihoterapeutul, odată cu depistarea unor breşe în gândirea disfuncţională va încerca, în mod adecvat, să infirme supoziţiile eronate ale acestuia; -identificarea gândurilor automate, adică a celor care se intercalează între situaţiile externe şi reacţia emoţională a depresivului, fiind vorba de un dialog derulat intern în legătură cu anumite evenimente sau activităţi; -testarea gândurilor automate, se va face prin verificarea validităţii lor exagerate sau inadecvate, pentru ca în final terapeutul prin elaborarea unor explicaţii alternative, acceptate şi de pacient, fără ca acestea să fie eclipsate şi eliminate; identificarea schemelor eronate se va face prin convorbiri terapeutice. Din categoria celor mai frecvente gânduri eronate fac parte: suprageneralizarea, fixarea pe aspectul nefavorabil al unei situaţii ignorându-le pe cele favorabile, autoacuzarea neîntemeiată etc; -schimbarea atribuirii responsabilităţii şi a culpabilităţii. Este ştiută tendinţa depresivilor de a-şi atribui consecinţele negative ale unor fapte, situaţii sau evenimente pentru care se culpabilizează; motiv pentru care terapeutul (prin intervenţiile sale), trebuie să ajute pacientul să-şi asume în mod realist faptele sale sau evenimentele depresogene, prin utilizarea tehnicilor de retribuire, cerându-i să-şi cuantifice procentajul de culpabilitate pe care în mod real ar trebui să şi-l atribuie, ajungând astfel la un procentaj inferior faţă de 100% pe care şi-l atribuia anterior pe baza gândirii lor dihotomizate; -reducerea aprehensiunilor catastrofice, realizată prin solicitarea pacientului să facă zilnic predicţii scrise asupra situaţiilor şi evenimentelor percepute ca fiindu-i catastrofice, ajungându-se treptat la un „dosar al datelor predictive pentru evenimente catastrofice”, şi astfel, putem constata că, pe măsură ce predicţiile negative ale individului se confirmă el trăieşte o diminuare plăcută a convingerilor sale asupra anticipărilor catastrofice; -decentrarea îndreptată spre modificarea personalizării evenimentelor negative, acţionând asupra convingerilor depresivului de parcă el ar fi punctul de convergenţă al situaţiilor indezirabile, notându-se explicaţiile sale de pe poziţia altei persoane care îi ia locul, recurgându-se astfel la „jocul de rol”; -distanţarea de situaţiile problematice, se va realiza prin autoînregistrare, ceea ce va permite depresivilor să adopte atitudini mai obiective şi mai adecvate asupra propriilor procese de gândire; -căutarea de soluţii alternative cu scopul sprijinirii depresivului atât în gândirea celor mai adecvate explicaţii în faţa situaţiilor negative cât şi în vederea învăţării lui sa-şi 54

verifice concluziile înainte de a le accepta în mod automat ca univoc-indezirabile şi să apeleze la ipoteze alternative din care să selecteze pe cele mai puţin deprimante; -tehnici diverse care includ implementarea contractelor sociale, activităţilor culturale, sportive şi altele, aplicate în perioadele mai dificile ale depresivilor cu scopul de ai ajuta în detaşarea gândirii lor de la fenomenele depresiv-inhibitorii; -repetiţia cognitivă sau învăţarea de gradul doi, se realizează prin exersarea capacităţii depresivului în vederea elaborării răspunsurilor raţionale şi adecvate pentru diferite distorsiuni ale gândirii, susceptibile de a-şi face apariţia după finalizarea procesului terapeutic; -instruirea încrederii în sine ce constă în stimularea şi încurajarea depresivilor să devină mai optimişti şi încrezători în propriile forţe. Încrederea în sine se obţine prin îndeplinirea zilnică a unor activităţi simple şi pe cât posibil plăcute şi utile, cum ar fi: aranjarea lucrurilor în cameră, lectura, cumpărături, pregătirea mâncării, grădinăritul şi altele, adecvate stării de sănătate şi preferinţelor pacienţilor.

Cuvinte cheie: expunere progresivă, stimuli anxiogeni, fobie, terapie de grup, depresie, tulburare de adaptabilitate, teoria cognitivă a depresiei, gânduri negative, aprehensiune catastrofică, repetiţie cognitivă.

Întrebări recapitulative: 1. În ce constă alcătuirea listei de stimuli anxiogeni? 2. Definiţi practica expunerii gradate în cazul comportamentului fobic. 3. Enumeraţi principalele etape specifice terapiei cognitiv-comportamentale utilizate în tulburarea depresivă.

55

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. Beck, A.T.,Rush, A.J.,Shaw, B.F., Emery, G. (1979), Cognitive therapy of Depression, Published by The Guilford Press, New York; 2. Brinster, P. (2004), Terapia cognitivă, Editura Teora, Bucureşti; 3. Cottraux, J.(2003), Terapiile cognitive, Editura Polirom, Bucureşti; 4. Friedman, H.S. & DiMatteo, M.B. (1989) - 'Health Psychology', PrenticeHall, New Jersey; 5. Gorgos, C. (1985), Vademecum în psihiatrie, Editura Medicală, Bucureşti; 6. Grecu, Gh., Grecu-Gabos M. (1997), Aspecte clinico-terapeutice ale tulburărilor anxioase, Buletin de Psihiatrie Integrativă, 3:181-197; 7. Holdevici Irina (1997), Elemente de psihoterapie, ediţia a II-a, Editura All, Bucureşti; 8. Holdevici, Irina, (2001), Hipnoză clinică, Editura Ceres, Bucureşti; 9. Holdevici, Irina, (2004), Hipnoterapia, teorie şi practică, Editura Dual Tech, Bucureşti; 10. Holdevici, Irina (2004), Psihoterapia de scurtă durată, Editura Dual Tech, Bucureşti; 11. Holdevici, Irina, (2002), Psihoterapia anxietăţii, Abordări cognitivcomportamentale, Editura Dual Tech, Bucureşti; 12. Huber, W. (1993), L’homme psychopathologique et la psychologie clinique, Presses Universitaires de France, Paris; 13. Ionescu, G. (1995), Tratat de psihologie medicală şi psihoterapie, Editura Asklepios, Bucureşti; 56

14. Ionescu, G. (2000), Psihiatrie clinică, Editura Univers Enciclopedic, Bucureşti; 15. Perris, C.(2000), Psihoterapia pacientului dificil, Editura Hestia, Timişoara; 16. Peterson, C, Maier, S. F., Seligman, M. E., (1993). Learned helplessness. Oxford University Press; 17. Podell, R.M. (1996), La depréssion contagieuse, les Éditions de l’Homme, une division du groupe Sogides, Québec; 18. Power, M., Dagleism, T., (1997). Cognition and Emotion - from order to disorder. Psychology Press, London; 19. Sank, L.J., Scaffer, S.C., (1984), A Therapist Manual for Cognitive Behavior Therapy in Groups, Plenum Press, New York and London; 20. Scott, M. J., Dryden, W., (1996). The cognitive behavioral paradigm. In Handbook of counselling psychology. (ed. Woolfe R., Dryden, W.) Sage Publications, London; 21. Taylor, F.G., (1974), Cognitive and behavioral approaches to the modification of depression, Queen’s University, Kinston, Ont.; 22. Wells, A., (1999), Cognitive Therapy of Anxiety Disorders, John Wiley and Sons Chichester, New York, Weinhem, Brisbane, Singapore, Toronto, The 3th Edition; 23. Wolfe, J., and Fodor, I. (1975), A cognitive- behavioral approach to modifying assertive behavior in woman, The Counseling Psychologist, 5, 45-52.

57

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful