CONFIDENTIAL

PERMOHONAN UNTUK INSURANS PELABURAN

APPLICATION FOR INVESTMENT-LINKED INSURANCE
KENYATAAN PENTING : Sila ambil perhatian bahawa menurut Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, anda adalah dengan ini diingatkan bahawa:
IMPORTANT NOTICE : Please take note that pursuant to Schedule 9 of the Financial Services Act 2013, you are hereby reminded that :

a. Anda dikehendaki untuk mengambil perhatian yang wajar agar tidak membuat sebarang salah nyata apabila menjawab setiap pertanyaan yang diajukan oleh kami
iaitu anda perlu menjawab soalan dengan lengkap dan tepat/betul. Sila ambil perhatian bahawa semua soalan-soalan yang diminta oleh kami adalah berkaitan dengan
keputusan kami sama ada untuk menerima risiko atau tidak, serta kadar dan terma yang terpakai.
You are required to take reasonable care not to make any misrepresentation when answering any questions asked by us i.e. you should answer the questions fully
and accurately/correctly. Please note that all the questions that are asked by us are relevant to our decision whether to accept the risk or not and the rates and
terms to be applied.
b. Jika terdapat sebarang perubahan kepada jawapan yang diberikan di dalam borang permohonan / cadangan dalam jarak masa antara borang permohonan / cadangan
dikemukakan dan masa kontrak bermula, anda juga perlu mengisytiharkan perubahan tersebut dengan penuh dan tepat / betul.
If there are any changes to the answers given in the application/proposal form between the time of submission of the application/ proposal form and the time the
contract is entered into, you are also required to disclose to us fully and accurately/correctly such changes.

c. Selain dari menjawab soalan-soalan dalam borang cadangan dengan penuh dan tepat / betul, anda juga perlu mengambil perhatian sewajarnya untuk
mengisytiharkan dengan tepat / betul sebarang hal lain yang anda tahu ianya berkaitan dengan keputusan kami untuk menerima risiko atau tidak serta kadar dan
terma yang terpakai.
In addition to answering the questions in the proposal form fully and accurately/correctly, you are also required to take reasonable care to disclose to us fully
and accurately/correctly any other matters which you know to be relevant to our decision on whether to accept the risk or not and the rates and terms to be
applied.

d. Kegagalan anda memberikan jawapan yang lengkap dan tepat boleh menyebabkan polisi anda tidak diproses, tuntutan tidak dibayar atau
dikurangkan, atau syarat-syarat polisi diubah;
Your failure to give answers that are full and accurate may result in your policy being avoided, a claim not being paid or reduced, or the terms
of the policy being changed;

e. Jika anda tidak memahami kewajiban / tugas anda seperti yang dinyatakan di atas atau jika anda memerlukan sebarang penjelasan, anda boleh
menghubungi kami atau perunding jualan kami.
lf you do not understand your obligation/duty as stated above or if you need any further explanation, you can contact us or our sales advisor.

1420/10/P/L/S/M VER 7 IL 1 QF-LUW-094/REV7

Nombor Permohonan/ Application Number
6150208248

Nama Perunding Jualan 1/ 1st Sales Advisor's Name Kod Perunding Jualan 1/ 1st Sales Advisor's Code
S THIRUMURTHI 120M
Nama Perunding Jualan 2/ 2nd Sales Advisor's Name Kod Perunding Jualan 2/ 2nd Sales Advisor's Code

No. K.P Orang Yang Memperkenalkan /Introducer's I.C No (Kegunaan Ibu Pejabat Sahaja / Head Offcie Use Only)
Tarikh Penerimaan/
31-07-2015
Date Received
Nama Orang Yang Memperkenalkan /Introducer's Name

BAHAGIAN 1/ PART 1

A. BUTIR-BUTIR PEMOHON/ DETAILS OF APPLICANT

a.Nama Penuh Pemohon (Seperti tertera di kad Pengenalan)/ Full Name of Applicant(as shown in IC)
SHALINI NAIR A/P CHUKUMARAN

b.No. K.P Lama/No. S.B/No. Passport/ c.No. Kad Pengenalan Baru/ d.Warganegara Malaysia/
Old I.C No./B.C No./Passport No. New I.C. No Malaysian Citizen

921010 - 08 - 5324 Ya x Tidak

Yes No
e.Jantina/Sex f.Tarikh Lahir/Date of Birth g. Bangsa/Race
HH/DD BB/MM TTTT/YYYY
Lelaki/ Perempuan/ x I M - Melayu/ Malay C - Cina/Chinese
Male Female 10 - 10 - 1992 I - India/Indian O - Lain-Lain/ Others

h. Kod Pekerjaan/ 13 i. Pendapatan Tahunan (RM) 0

Occupation Code Annual Income (RM)
j.Alamat Surat-Menyurat/ Correspondence Address
713 S2 K19 VISION HOMES
SEREMBAN 2

Bandar/Bandraya/ Town/City k.Poskod/ Postcode l.Kod Negeri/State Code

SEREMBAN
70300 E

m.Alamat E-mel/E-mail Address

SRIRAMANNAIR86@GMAIL.COM

n.No. Telefon Rumah/ House Telephone No. o.No. Telefon Bimbit/Hand Phone No.
012-5339695

p.Adakah anda memiliki kad kredit?/ Do You Own a Credit Card? Ya/Yes Tidak/No x
Kod Negeri/ State Code
W-Wilayah Persekutuan B-Selangor C.P.Pinang D-Perak
E-N.Sembilan F-Melaka G-Johor H-Pahang
I-Kelantan J-Terengganu K-Sarawak L-Sabah
M-Kedah O-Perlis P-Lain-lain/Others N-Labuan

VER 7 IL 2
 921010-08-5324 6150208248
New IC: Old IC: Application No. :
B. BUTIR-BUTIR YANG DIINSURANSKAN/ DETAILS OF INSURED
a.Nama Penuh Yang Diinsuranskan(Seperti tertera di kad Pengenalan)/ Full Name of Insured(as shown in ic)
SHALINI NAIR A/P CHUKUMARAN

b.No. K.P Lama/No. S.B/No. Passport/ c.No. Kad Pengenalan Baru/ d.Warganegara Malaysia/
Old I.C No./B.C No./Passport No. New I.C. No Malaysian Citizen
921010 - 08 - 5324 Ya/Yes x Tidak/No

e.Jantina/Sex f.Tarikh Lahir/Date of Birth g. Bangsa/Race M - Melayu/ Malay

Lelaki/Male Perempuan/Female x
10 - 10 - 1992
I
C - Cina/Chinese
HH/DD BB/MM TTTT/YYYY I - India/Indian
O - Lain-Lain/ Others
h.Usia Kemasukan/ Age Admitted i.Kod Pekerjaan 13 j. Pendapatan Tahunan (RM)/
Occupation Code Annual Income (RM) 0
Ya/Yes Tidak/No x

C. BUTIR-BUTIR LAIN/ OTHER DETAILS

Yang Diinsuranskan/ Insured Pemohon/ Applicant
1a.Pekerjaan/ STUDENT STUDENT
Occupation

1b.Nama Majikan/ MANAGEMENT & SCIENCE UNIVERSITY MANAGEMENT & SCIENCE UNIVERSITY
Name of Employer

1c.Alamat Perniagaan/ UNIVERSITY DRIVE, OFF PERSIARAN OLAHRAGA, UNIVERSITY DRIVE, OFF PERSIARAN OLAHRAGA,
Business Address SECTION 13, 40100 SHAH ALAM, SECTION 13, 40100 SHAH ALAM,
SELANGOR DARUL EHSAN. SELANGOR DARUL EHSAN.

2.Hubungan Yang Dicadang Diinsuranskan dengan Diri/ Suami/Isteri/ Anak (Juvenil)/ Ibu bapa/
Pemohon/Relationship of Proposed Insured to Applicant x Self Spouse Child (Juvenile) Parent
Lain-lain/Others

3. Insurans yang dimiliki atau dalam proses permohonan di syarikat-syarikat lain/ Current inforce or in the process of application in this or other companies
Syarikat/Company Tarikh Berkuat-kuasa/Effective Date Hayat/ Life (RM) Kemalangan/ Accident (RM)

4.Jika bukan Warganegara Malaysia,Sila nyatakan Kewarganegaraan/ If Non Malaysian, Please specify nationality

D. BUTIR-BUTIR INSURANS HAYAT YANG DIPOHON (Sila tanda kotak yang berkenaan)
DETAILS OF LIFE INSURANCE APPLIED FOR (Please tick appropriate box)
1. Sila nyatakan bahasa untuk surat-menyurat 2. Jenis Pembayaran/
Please indicate the language Mode of Payment W - Premium Tunggal/ Single Premium
A - Tahunan/ Annual
E E - Inggeris/English M S - Setengah Tahunan/ Semi Annual
M - Bahasa Malaysia Q - Suku Tahunan/ Quarterly
M - Bulanan/ Monthly
3a. Adakah anda kini merokok?
Do you now smoke?
Ya/Yes Tidak/No x Jika Ya, Rokok | Cerut /Hari (Potong yang tidak berkenaan)
If Yes, Cigarettes | Cigars /Day (delete not applicable)

3b. Adakah anda merokok dalam masa 12 bulan lepas? Jika Ya, Rokok | Cerut /Hari (Potong yang tidak berkenaan)
Have you smoke in the past 12 months? If Yes, Cigarettes | Cigars /Day (delete not applicable)
Ya/Yes Tidak/No x

VER 7 IL 3
 921010-08-5324 6150208248
New IC: Old IC: Application No. :

NOTIS PENTING/ IMPORTANT NOTICE

Tiada sebarang kelebihan sekiranya menggantikan polisi insurans hayat sedia ada dengan yang baru. Sekiranya anda ingin berbuat
demikian, kami mencadangkan anda berbincang dengan syarikat insurans anda sebelum membuat keputusan.
It may not be advantageous to replace an existing life insurance policy with a new one. If you intend to do so we recommend that you
consult your present insurer before making a final decision
Ya/Yes Tidak/No
4. Adakah anda bercadang untuk menyerahkan atau menamatkan polisi insurans hayat sedia ada dengan permohan untuk polisi baru ini?
Do you intend to surrender or terminate any of your existing life Insurance policies with the application of this new policy? x

5. Pernahkah sebarang permohonan,atau pengembalian semula insurans hayat, kemalangan atau kesihatan anda ditolak, ditangguh dikenakan
x
premium tinggi atau diubahsuai dalam sebarang bentuk?
Has any of your applications for, or reinstatement on life, accident or health insurance ever been declined, postponed,rated or in anyway
modified?
6. Adakah anda sekarang seorang anggota angkatan tentera? x
Are you now a member of the military force?
7. Adakah anda sekarang terlibat atau bercadang untuk terlibat dalam sebarang perniagaan, sukan, perlumbaan atau pekerjaan lain
yang bersifat bahaya? x
Are you now engaged or do you contemplate to engage in any other business, sport, races or occupation of a hazardous nature?

8. Adakah anda sekarang terlibat atau bercadang untuk terlibat dalam sebarang penerbangan selain dari sebagai penumpang berbayar
penerbangan berjadual biasa? x
Are you now engaged or do you contemplate to engage in any flying activities other than that as a fare paying passenger on a regularly
scheduled airline?
9. Pernahkah anda menetap selama 3 bulan atau lebih di negara selain dari negara kediaman anda sekarang?
Have you ever resided for 3 months or more in other than your present country of residence x
Jika pernah, nyatakan negara/ If yes, state country/ countries

10. Adakah anda kini berkahwin? Are you presently married? x

i). Nama suami atau isteri/ pekerjaan/ Spouse's name/ occupation

II). Insurans Hayat/ Kemalangan dimiliki suami atau isteri (RM)

Life/ Accident Insurance spouse carries (RM)

11. Saya dengan ini mengisytiharkan bahawa saya bukan Warganegara Amerika Syarikat atau Pemastautin di Amerika Syarikat untuk Tujuan Cukai
I hereby declared that I am not a United States Citizen or United States Resident for Tax Purpose.
Untuk Warganegara Amerika Syarikat atau Pemastautin / Pembayar Cukai di Amerika Syarikat, sila tanda di kotak berkenaan.
For United States Citizen or United States Resident / Taxpayer, please tick the box

VER 7 IL 4
New IC: 921010-08-5324 Old IC: Application No. 6150208248

12. a. Pelan Asas b.Jumlah Diinsuranskan c.Caj Insurans Jumlah GST

Basic Plan Sum Assured Insurance Charge GST Amount
ZLI 132,000.00 174.24
13. a. Faedah rider pilihan b. Jumlah Diinsuranskan c. Caj Insurans
Optional Rider Benefits Sum Assured Insurance Charge
MHSR1 10.00 24.00 1.44

PA111R 50,000.00 151.56 9.09

ZMED1 75,000.00 360.75 21.65

Jumlah/Total 710.55 32.18

E. PILIHAN DANA BERKAITAN PELABURAN/ CHOICE OF INVESTMENT-LINKED FUNDS

1. Premium Tunggal Permulaan (RM) /Initial Single Premium(RM) Premium Biasa (RM) /Regular Premium (RM)
200.00

Jumlah Bayaran/ Total Payable Jumlah Bayaran/ Total Payable

0.00 400.00

2. Untuk Premium Tunggal Permulaan/Premium Biasa (jika ada), sila pilih dana berkaitan
For the above Initial Single Premium /Regular Premium (if any), please choose your funds
Kod Dana Premium Tunggal Permulaan/Premium Biasa (%)
Fund Code Initial Single Premium/Regular Premium (%)

VF 50
BF 50

Jumlah/Total 100
3. Bentuk Pembayaran (bagi premium biasa sahaja) Tandakan (/) dalam kotak berkenaan
Type of Payment (for Regular Premium Only )Tick (/) at the applicable Box
Potongan Gaji/Salary Deduction x Arahan Bank (Sila lengkapkan juga Borang Arahan Autodebit )
Nama Syarikat/Perbadanan/Name of Company / Corporation Bank Standing Instruction (Please also complete Auto Debit Instruction Form)

MAYBANK

Nota: Cukai Perkhidmatan dikenakan untuk semua premium yang dibayar oleh organisasi perniagaan.
Note: GST refers to Goods and Services Tax and amount stated is indicative only.

VER 7 IL 5
 921010-08-5324 6150208248
New IC: Old IC: Application No. :

BAHAGIAN 2/ PART 2

BUTIR-BUTIR KESIHATAN YANG DICADANG UNTUK DIINSURANSKAN / HEALTH DETAILS OF PROPOSED INSURED
c. Perubahan berat badan dalam masa 1 tahun lepas/
1a.Tinggi/Height (cm) b. Berat/Weight (kg)
Weight change in past 1 year (kg)
149 50 0

d. Punca perubahan berat badan/ Reason for weight change

Ya/Yes Tidak/No
2. Adakah anda masih menghidap penyakit yang merupakan punca kunjungan terakhir anda ke doktor atau pakar perubatan berkenaan?
Are you still now suffering from the illness for which you last consulted by your doctor or physician? x
3a. Adakah anda PERNAH mengambil sebarang dadah atau narkotik yang menyebabkan tabiat atau pernah dirawat untuk tabiat dadah?
Have you EVER taken any habit forming drugs or narcotics or been treated for drug habits? x
b. Adakah anda meminum arak? Jika ya, sebanyak mana? tin/ botol/ mug/ peg seminggu
Do you consume alcohol? If yes, in what quantity? can/ bottle/ mug/ peg per week x

4. Adakah sesiapa dari keluarga terdekat anda pernah menghidap atau meninggal dunia akibat hemofilia, porfir, pigmentosa retinis,
kanser termasuk kanser buah dada, tibi, kencing manis, tekanan darah tinggi, strok, penyakit buah pinggang, penyakit jantung,
sklerosis berbilang, penyakit jiwa atau sebarang penyakit keturunan lain atau sebarang keadaan berkaitan AIDS ? x
Have any of your immediate family member ever had or died from haemophilia, porphyria, retinis pigmentosa, cancer including
breast cancer, tuberculosis, diabetes, hypertension, stroke, kidney disease, heart disease, multiple sclerosis, mental illness or
any other hereditary disease or any AIDS related condition?
Jika YA, berikan keterangan di bawah /If YES, give details as follows:-
Hubungan/Relationship Penyakit/Disease Umur Ketika Mula Menghidap/ Age at onset Umur Ketika Meninggal / Age at death

Bapa /Father

Ibu /Mother

Adik-beradik lelaki/ Brother(s)

Adik-beradik perempuan /Sister(s)

Ya/Yes Tidak/No
5a. Adakah anda pernah mendapatkan rundingan, diuji atau dirawat atau dimaklumkan yang anda menghidap AIDS , ARC (Kompleks
Berkaitan AIDS) atau sebarang penyakit imunologi? x
Have you ever had, sought consultation for, been tested for or been treated for or told you have AIDS, ARC (AIDS related complex)
or any immunological disorder?

b. Adakah pada sebarang masa dalam tempoh 3 bulan yang lepas, anda mengalami simptom kelesuan, hilang berat badan, cirit-birit,
nodus limfa membesar, lesion kulit luar biasa, batuk atau berpeluh malam yang berterusan dan tidak diketahui sebabnya? x
Have you at any time in the past 3 months, had continuous and unexplained symptoms of fatigue, weight loss, diarrhoea, enlarged
lymph nodes, unusual skin lesions, cough or night sweats

c. Adakah anda pernah ditolak sebagai penderma darah atau menerima sebarang pemindahan darah atau keluaran darah? x
Have you ever been refused as a blood donor or received any blood transfusions or blood products?

6. Adakah anda pernah dimaklumkan yang anda menghidap atau dirawat untuk:
Have you ever been told that you had or been treated for:

a. Strok
Stroke x
b. Lumpuh, kelemahan anggota
Paralysis, weakness of limb x
c. Penyakit/gangguan mata, penyakit atau gangguan telinga/kecacatan pendengaran, masalah pertuturan atau sebarang
gangguan lain melibatkan telinga, mata, hidung atau tekak
Eye disease/disorders, disease or disorder of ears/hearing impairment, impaired speech or any other disorders of ear, eye,
nose or throat x
d. Darah, protein atau gula dalam air kencing, darah dalam najis
Blood, protein or sugar in urine, blood in stools x

VER 7 IL 6
 921010-08-5324 6150208248
New IC: Old IC: Application No. :
Ya/Yes Tidak/No

e. Gangguan tiroid atau sebarang gangguan endokrin lain. x

Thyroid disorders or any other endocrine disorders.
f. Peningkatan tahap kolesterol, serangan jantung, desiran jantung, injap mitral prolaps atau sebarang gangguan injap jantung lain, kadar jantung
x
tidak tetap atau pantas.
Raised cholesterol, heart attack, heart murmur, mitral valve prolapsed or other heart valve disorders, irregular or fast heart rate.
g. Cakera teranjak, gout, arthritis, sakit atau kecacatan atau gangguan otot, tulang belakang, anggota atau sendi atau kecederaan teruk. x
Slipped disc, gout, arthritis, pain or deformity or disorders of the muscles, spine, limbs or joints or severe injury.
h. Anemia, sebarang gangguan darah lain, hemofilia.
x
Anaemia, any other disorders of the blood, haemophilia.
i. Penyakit/gangguan prostat x
Prostate disease/disorders
j. Tibi, penyakit paru-paru atau penyakit pernafasan tenat yang lain?
x
Tuberculosis, lung disease or other severe respiratory illnesses?
k. Deman reumatik, tekanan darah tinggi, sakit dada, penyakit jantung, darah atau urat darah? x
Rheumatic fever, high blood pressure, chest pain, diseases of the heart, blood or blood vessels?
l. Penyakit ulser, usus, hati atau pundi hempedu? x
Ulcer, bowel, liver or gall-bladder diseases?
m. Batu karang atau sebarang penyakit sistem genito-urinari? x
Renal stone or any diseases of the genito-urinary system?
n. Epilepsi, penyakit mental atau saraf?
x
Epilepsy, mental or nervous disorder?
o. Kencing manis, kanser, ketumbuhan atau sebarang penyakit, gangguan atau kecederaan parah lain? x
Diabetes, cancer, tumour or any other disease, disorder or severe injury?
p. Hepatitis B atau sebarang penyakit yang dijangkitkan oleh seks (contohnya sifilis, gonorea)? x
Hepatitis B or any sexually transmitted disease (e.g. syphilis, gonorrhoea)?
7. Dalam masa LIMA TAHUN LEPAS, adakah anda mengalami sebarang:
In the PAST FIVE YEARS, have you had any:
a. Ujian diagnostik seperti pemeriksaan perubatan, X-ray, Kajian Darah, Elektrokardiogram, Rawatan air kencing atau Radium? x
Diagnostic tests such as Medical check-up, X-ray, Blood Study, Electrocardiogram, Urine or Radium treatment?
b. Penyakit, pembedahan, nasihat perubatan, rawatan hospital yang tidak dinyatakan di atas? x
Illness, operation, medical advice, hospital treatment not mentioned above?
8. Adakah anda mengalami sebarang kecacatan fizikal atau kongenital atau gangguan kesihatan? x
Have you any physical or congenital development defects or health impairments?
9. Untuk kaum WANITA sahaja/For FEMALES only
a. Adakah anda pernah melahirkan anak? x
Have you ever given birth?
b. Adakah anda telah dinasihatkan oleh doktor perubatan untuk tidak hamil? x
Have you been advised by a medical doctor not to conceive?

c. Adakah anda hamil sekarang? Jika ya, sila nyatakan yang berikut:-
x
Are you currently pregnant? If yes, please state the following:-

i. Tempoh kandungan minggu

Gestational period weeks

ii. Tarikh dijangka bersalin

Expected date of delivery

iii. Bilangan janin

Number of foetus
x
d. Adakah kehamilan anda sekarang dengan bantuan teknologi reproduksi(berikan contoh tetapi tidak terhad kepada IVF)
Is your current pregnancy conceived through assisted reproductive technology(such as but not limited to IVF)
e. Adakah anda pernah mengalami atau telah dimaklumkan mempunyai atau telah dirawat atau dicadangkan bagi rawatan atau diminta
mendapatkan nasihat pakar perubatan bagi:-
Have you ever had or been told to have or been treated or intend to be treated or consult a physician for:-
x
i. apa-apa penyakit atau gangguan ke atas payu dara termasuk gumpalan payu dara, kebengkakan bentuk lendir pada payu dara, mastitis,
fibroadenoma, penyakit fibrosista , perubahan atau keluaran dari puting, displasia mammari, penyakit paget pada puting atau payu dara,
karsinoma in situ, kanser atau ketumbuhan?
any disease or disorder of the breast including breast lump, breast cyst, mastitis, fibroadenoma, fibrocystic disease, nipple changes or
discharge, mammary dysplasia, Paget's disease of the nipple or breast, carcinoma in situ, cancer or growth?

ii. apa-apa penyakit atau gangguan uteri serviks, rahim, ovari, vulva atau tiub falopian termasuk kebengkakan bentuk lendir pada ovarian, x
prolaps rahim, rahim tidak normal atau pendarahan vagina, tumbesaran tidak normal abdomen, fibroid, polip, pendarahan pasca-koital,
karsinoma in situ, kanser atau ketumbuhan?
any disease or disorder of the cervix uteri, uterus, ovaries, vulva or fallopian tube including ovarian cyst, uterine prolapse, abnormal uterine or
vaginal bleeding, abnormal enlargement of the abdomen, fibroid, polyp, post-coital bleeding, carcinoma in situ, cancer or growth?

VER 7 IL 7
 921010-08-5324 6150208248
New IC: Old IC: Application No. :

Ya/ Yes Tidak/

f. Pernahkah anda menjalani pap-smear, mammogram, biopsi, ultrasound ke atas payu dara atau pinggul, biopsi kon atau kolposkopi atau sebarang No
bentuk penyiasatan ginekologi yang mendapati keabnormalan atau anda dinasihatkan mengulangi dalam tempoh enam (6) bulan? x
Have you ever had a pap smear, mammogram, biopsy, ultrasound of the breast or pelvis, cone biopsy or colposcopy or any other gynaecological
investigations that was found to be abnormal, or you were advised to repeat within six (6) months?
g. Pada kehamilan anda yang lalu atau semasa, adakah anda pernah atau sedang menghidapi kencing manis kandungan, hipertensi kandungan, anemia, x
jangkitan pada air kencing, protin dalam air kencing, pra-eklampsia atau eklampsia, kehamilan ektopik, kehamilan hati berlemak, kematian bayi semasa lahir,
keguguran, koagulasi penyebaran intravascular, kelemahan serviks atau servikal yang tidak kompeten, abruption placentae atau embolism cairan amniotik?
In your previous or current pregnancy or childbirth, have you had or have gestational diabetes, gestational hypertension, anaemia, urinary infection,
protein in urine, pre-eclampsia or eclampsia, ectopic pregnancy, fatty liver of pregnancy, stillbirth, miscarriage, disseminated intravascular coagulation,
weakness of the cervix or cervical incompetence, abruption placentae, or amniotic fluid embolism?
h. Pernahkah mana-mana anak anda menghidapi spina bifida, Sindrom Down, palsi serebal, bibir sumbing, lelangit sumbing, kaki tombol, anal atresia,
x
kecacatan atrial atau septal ventrikular, penyakit jantung kongenital, katarak, pekak, hernia diafragmatik, seliuh pinggang, infantile hidrocephalus,
Fallot tetraloji, transposisi darah utama, artiriosus trunkus atau lain-lain kecacatan fizikal atau perkembangan, penyakit kongenital atau penyakit
serius lain yang memerlukan rawatan susulan yang kerap dan berterusan?
Have any of your children suffered from spina bifida, Down's syndrome, cerebral palsy, cleft lip, cleft palate, club foot, anal atresia, atrial or
ventricular septal defect, congenital heart disease, cataract, deafness, diaphragmatic hernia, hip dislocation, infantile hydrocephalus, Fallot's
tetralogy, transposition of great vessels, truncus arteriosus, or any other physical or development defects, congenital illnesses or any other
serious diseases requiring regular follow up or continuous treatment?
i. Adakah anda maklum jika pasangan anda mempunyai mana-mana keadaan perubatan yang berikut : gangguan kongenital jantung, gangguan x
kongenital otak dan saraf tunjang, kongenital katarak, kongenital pekak, sumbing lelangit dan/atau bibir, kegagalan renal, penyakit hati (seperti
hemakromotosis) atau penyakit keturunan yang lain seperti sakit buah pinggang polikistik, thalassaemia yang minor/utama, haemophilia A,
penyakit Huntington, distrofi muskular , fibrosis kistik , familial adenomatous polyposis yang telah didiagnos sebelum berumur 60 tahun?
Are you aware if your spouse has any of the following medical conditions: congenital heart disorder, congenital brain and spinal cord disorder,
congenital cataract, congenital deafness, cleft palate and/ or lip, renal failure, liver disease (such as haemachromotosis) or any other hereditary
disease such as polycystic kidney disease, thalassaemia minor/major, haemophilia A, Huntingtons disease, muscular dystrophy, cystic fibrosis,
familial adenomatous polyposis that was diagnosed before age 60?
j. Sila kemukakan nama dan alamat doktor/klinik utama yang anda rujuk untuk kehamilan
Please provide the name & address of your main doctor/clinic consulted for pregnancy

NIL

10. Untuk KANAK-KANAK sahaja/For CHILD only

a Adakah anak anda dilahirkan pramatang sebelum tempoh bersalin biasa? Jika Ya, sila kemukakan butiran
Was the child born premature before the normal gestation period? If Yes, please provide details
i) Berat semasa dilahirkan (kg) /Birth weight (kg)
ii) Bilangan Minggu Pramatang minggu /Number of weeks premature weeks

b. Adakah anak anda telah atau sedang menghidapi sebarang gangguan kongenital, kecacatan semasa lahir, keabnormalan, komplikasi sisa,
kerosakan atau kecacatan fizikal atau mental (termasuk tetapi tidak terhad kepada gangguan autistik , kecacatan otak), kekurangan G6PD,
hormon tiroid yang tidak normal (cth TSH), epilepsi, sawan, sakit kuning berpanjangan atau sindrom kesukaran pernafasan?
Has the child suffered from or currently suffering from any congenital disorder, birth defects, abnormalities, residual complications,
impairment or physical or mental defects (including but not limited to autistic disorder, mental retardation), G6PD deficiency, abnormal
thyroid hormone (e.g. TSH), epilepsy, fits, prolonged jaundice or respiratory distress syndrome?
c. Adakah terdapat perancangan bagi anak menjalani siasatan perubatan atau rundingcara pada waktu terdekat?
Are there any medical investigations or consultations planned for the child in the near future?
11. Adakah jawapan untuk Soalan 2 hingga 10 di atas adalah " Ya"? x
Is any of the answers to Questions 2 to 10 above answered as "Yes"?
Jika "Ya" , sila nyatakan keterangan penuh di bawah/ IF YES, please state full details below.

12. Sekiranya jawapan untuk Soalan 2 hingga 11 adalah "Tidak" adakah anda mempunyai maklumat tambahan yang ingin anda nyatakan di bawah?
x
If all the answers to Questions 2 to 11 are answered as "No" are there any additional information that you wish to state below?

VER 7 IL 8
 921010-08-5324 6150208248
New IC: Old IC: Application No. :

BAHAGIAN 3/ PART 3
BORANG PERMOHONAN TAMBAHAN (UNTUK PEMBAYAR SAHAJA)
SUPPLEMENTARY APPLICATION FORM (FOR PAYOR ONLY)
Sila isi borang ini jika sebarang Rider Faedah Pembayar dipohon
Please complete this form if any Payor Benefit Riders are applied

1. BENTUK BADAN PEMBAYAR / BUILD OF PAYOR

a.Ketinggian/ Height (cm) b. Berat/Weight (kg)

2. BUTIR-BUTIR KESIHATAN PEMBAYAR / HEALTH DETAILS OF PAYOR Ya/Yes Tidak/No

a. Pada tarikh permohonan ini adakah anda tidak hadir untuk bekerja atau tidak dapat menjalankan tugas-tugas biasa disebabkan penyakit atau
kecederaan?
At the date of this application were you absent from work or unable to perform your usual duties due to illness or injury?

b. Adakah anda mengalami atau menghidapi sebarang penyakit mental atau fizikal atau kecederaan atau telah dimasukkan ke hospital
dalam tempoh 12 bulan yang lepas?
Have you suffered or sustained any mental or physical illness or injury or been hospitalised during the past 12 months?

c. Pernahkah anda menghidapi atau menerima nasihat perubatan, kaunseling atau rawatan untuk:-
Penyakit Kardiovaskular, Pernafasan, Saraf, Kemaluan-Salur Kencing, Sistem Alimentari, Serangan Jantung, Strok, Kanser, AIDS
atau gejala berkaitan AIDS, atau sebarang masalah imunologi (termasuk diuji untuk penyakit-penyakit tersebut)?
Have you ever suffered from or received medical advice, counselling or treatment for:-
Disease of the Cardiovascular, Respirotary, Nervous, Genito-Urinary, Alimentary System, Heart Attack, Stroke, Cancer, AIDS or
AIDS related complex, or any immunological disorder (including being tested for)?
d. Pernahkah permohonan anda untuk mendapatkan insurans perubatan, insurans kemalangan atau insurans hayat ditolak, dibatalkan,
ditangguhkan, dipersoalkan atau dikenakan syarat khas?
Have you ever had any application for medical, accident or life insurance declined, cancelled, postponed, rated or subject to special terms?

e. Adakah anda mengalami sebarang kecacatan fizikal atau masalah kesihatan?

Have you any physical defects or health impairments?
f. Adakah anda terlibat dalam sebarang pekerjaan, usaha atau kegiatan masa lapang yang membahayakan, seperti perlumbaan motor, memanjat
dinding batu, terjun udara atau penerbangan (selain daripada sebagai penumpang yang membayar tambang dalam perkhidmatan penerbangan
yang diiktiraf)?
Do you engage in any hazardous occupation, pursuit or pastime, e.g. motor racing, rock climbing, skydiving or flying (other than as a fare
paying passenger on recognised air services)?
Adakah jawapan untuk Soalan 2 di atas adalah " Ya"?
Is any of the answers to Question 2 above answered as "Yes"?
Jika Ya, sila nyatakan keterangan penuh di bawah
If Yes please state full details below. ------------------------------------------------------------------------------------------------
Sekiranya jawapan untuk Soalan 2 di atas adalah " Tidak", adakah anda mempunyai maklumat tambahan yang ingin anda nyatakan di bawah?
If all the answers to Question 2 above are answered as "No", are there any additional information that you wish to state below?

No. Soalan Jenis Hilang Upaya Tarikh Hilang Upaya Keputusan dan Tahap Hilang Upaya Nama dan Alamat Hospital dan Doktor
Question No. Type of Disability Date of Disability Result & Status of Disability Name and Address of Hospital and
Physician

VER 7 IL 9
 921010-08-5324 6150208248
New IC: Old IC: Application No. :

BORANG PENCARIAN FAKTA PELANGGAN / CUSTOMER FACT FIND FORM

PENDEDAHAN STATUS PERUNDING JUALAN / DISCLOSURE OF SALES ADVISOR'S STATUS
Saya S THIRUMURTHI mewakili Zurich Insurance Malaysia dan boleh memberi khidmat nasihat untuk pelbagai jenis pelan dan perkhidmatan yang ditawarkan oleh
Zurich Insurance Malaysia.

I am S THIRUMURTHI who represents Zurich Insurance Malaysia and can advise you on the range of products and services provided by Zurich Insurance Malaysia.
BAHAGIAN 1 / PART 1 - PILIHAN PELANGGAN* / CLIENT'S CHOICE*
Sila tanda kotak yang berkenaan / Please tick the appropriate box

x 1. Saya/Kami ingin mendedahkan semua maklumat yang diminta dalam Borang CFF.
I/We wish to disclose all information requested for in this CFF Form.

2. Saya/Kami memilih untuk mendedahkan sebahagian daripada maklumat yang diminta dalam Borang CFF.
I/We wish to disclose partially information requested for in this CFF Form.

3. Saya/Kami memilih untuk hanya menerima maklumat tentang produk dan tidak mahu mendedahkan sebarang maklumat seperti yang dikehendaki dalam Borang CFF.
I/We wish to receive product advice only and do not wish to disclose any information requested for in this CFF Form.

BAHAGIAN 2 / PART 2 - PENGESAHAN NASIHAT / CONFIRMATION OF ADVICE

Sila lengkapkan jika bahagian (1) atau (2) dalam BAHAGIAN 1 di atas telah dipilih
Please complete if item (1) or (2) in PART 1 above has been selected

Berdasarkan maklumat yang telah diberikan di dalam Borang Carian Fakta Pelanggan, kami menyimpulkan bahawa matlamat kewangan Pelanggan adalah seperti berikut:-
Based on the information provided in the Customer Fact Find Form, we have concluded the prioritized financial goals of the Client as follows:-

x 1. Melindungi keluarga anda apabila berlaku kematian dan diri anda sekiranya berlaku hilang upaya dan penyakit kritikal
Protecting your family against death and yourself against disability and critical illness

2. Jaminan semasa persaraan

Security in retirement

3. Peruntukan untuk pendidikan anak-anak anda

Provision for your children's education

x 4. Simpanan berkala untuk masa hadapan

Regular savings for the future

5. Pelaburan sekaligus
Lump sum investment

BAHAGIAN 3 - LENGKAPKAN PELAN YANG DICADANGKAN DALAM BORANG CADANGAN INI

PART 3 - COMPLETE THE PLANS RECOMMENDED IN THIS PROPOSAL FORM
Untuk mencapai matlamat tersebut, produk berikut telah dicadangkan untuk dibeli oleh pelanggan
In order to meet these goals, the following products have been recommended for the client mentioned above to purchase
Nama Orang Yang Diinsuranskan Jenis Produk Tempoh Premium dan Kekerapan Jumlah Faedah-faedah Dibeli
Name of Insured Product Type Term Premium and Frequency Diinsuranskan Tambahan (Ya atau Tidak)
Sum Insured Additional Benefits Bought (Yes or No)
SHALINI NAIR A/P CHUKUMARAN ZLI RM 200.00 MONTHLY RM 132000 MHSR1, Y
PA111R &
ZMED1

Anda boleh membatalkan Polisi Insurans Hayat anda dengan memulangkan Polisi anda kepada Syarikat Insurans anda dalam masa 15 hari selepas anda menerima
dokumen Polisi
You may cancel your life insurance policy by returning the policy to your Insurance Company within 15 days after you have received the policy document
Penyata ini perlu dilampirkan bersama Kontrak Polisi Insurans dan satu salinan akan disimpan
This statement should be attached with the insurance policy contract and a copy will be kept

VER 7 IL 10
 921010-08-5324 6150208248
New IC: Old IC: Application No. :

PEMBERITAHUAN KHAS:
SPECIAL NOTIFICATION:
Pemohon dengan ini telah dimaklumkan bahawa Syarikat telah melantik perunding jualan/wakil yang diberi kebenaran untuk mengurus atau merundingkan kontrak insurans bagi pihak Syarikat.
Semua perunding jualan/wakil yang diberikan kebenaran dilengkapkan dengan kad pengesahan.
The applicant is hereby notified that the Company has appointed sales advisor/representatives who have the authority to solicit or negotiate contracts of insurance on behalf of the Company. All
authorised sales advisor/representatives are issued with authorisation cards.
KENYATAAN PENTING TAMBAHAN
ADDITIONAL IMPORTANT NOTICE
Kami ingin menarik perhatian anda kepada kenyataan penting berikut:-
We wish to draw your attention to the following important notices: -
(1) Jika umur tidak diakui, bukti umur diperlukan di waktu tuntutan/matang. Mengikut aturan keutamaan, dokumen berikut secara umumnya diterima sebagai bukti umur:
If age has not been admitted, proof of age will be required at time of claims/maturity. In order of priority, the following documents are generally acceptable for proof of age:
a) Surat Beranak
Birth Certificate
b) Pasport
Passport
c) Kad Pengenalan
Identity Card

(2). Anda harus meminta risalah dan ilustrasi jualan yang berkaitan dengan produk yang anda berminat untuk membeli dan mengambil perhatian akan faedah yang dijamin, faedah yang tidak
dijamin serta tanggungjawab anda di bawah Kontrak Polisi.
You should request for the brochure or sales illustration in respect of the life policy product that you are interested to purchase and take note of the benefits which are guaranteed, which
are not guaranteed and your duties under the Policy Contract.

PENGISYTIHARAN DAN PEMBERIAN KUASA/DECLARATION AND AUTHORISATION

Saya mengesahkan bagi pihak diri saya sendiri dan mana-mana orang-orang perseorangan atau orang perseorangan, firma atau syarikat yang mungkin atau telah menuntut sebarang
faedah di dalam insurans yang dipohon:-
I declare and agree on behalf of myself and any person or persons, firm or corporation, who may have or claims any interest in the insurance being applied for:-
(A) Tiada kenyataan, maklumat atau persetujuan dibuat atau diberi oleh atau kepada sesiapa untuk mendapatkan atau membuat permohonan ini, atau oleh atau kepada sesiapa yang akan
diterima oleh Syarikat, kecuali dengan bertulis pada permohonan atau dikepilkan kepadanya.
No statement, information or agreement made or given by or to the person soliciting or making this application, or by or to any other persons shall be binding on the Zurich Insurance
Malaysia Berhad herein called "the Company", unless in writing on the application or attached thereto.

(B) Pemakaian insurans ini tidak akan terlaksana kecuali dan sehingga satu polisi dikeluarkan dan diterima oleh saya dan premium pertama sebenarnya dibayar semasa saya hidup dan
sihat, dengan syarat, jika mana-mana bayaran premium yang dibuat secara tunai semasa menandatangani permohonan ini dan penerimaan bersyarat dikeluarkan kemudiannya, maka
terma-terma penerimaan berkenaan akan digunakan dan dipersetujui.
The insurance herein applied for shall not take effect unless and until a policy is issued and delivered to me on this application and the first premium thereon actually paid in full during
my lifetime and good health, provided, however that if any payment of premiums made in cash at the time of signing this application and a conditional receipt issued therefore, the terms of
the receipt shall apply hereto and are agreed to.

(C) Semua pengesahan yang dibuat selepas ini, mana-mana kenyataan atau jawapan-jawapan di dalam permohonan ini dan di dalam mana-mana pemeriksaan perubatan yang diperlukan,
soal-selidik atau pembetulan bersama-sama polisi akan mewakili keseluruhan kontrak di antara semua pihak.
All my declarations herein made, and my statements or answers in this application and in any required medical examination, questionnaire or amendments together with the policy shall
constitute the entire contract between the parties hereto.

(D) Saya telah memberikan kepada perunding jualan yang namanya seperti di bawah tiada maklumat lain, kecuali yang tertulis di dalam permohonan ini.
I have given to your sales advisor named below no other information, except those written in this application.

(E) Saya mengesahkan bahawa perunding jualan tersebut telah menjelaskan Borang Pencarian Fakta Pelanggan dengan sepenuhnya kepada saya, dan saya telah membuat pilihan yang
dinyatakan dalam borang tersebut.
I confirm that the sales advisor has fully explained the Customer Fact Find Form to me and I have chosen the option as indicated in the said form.

(F) Saya mengesahkan bahawa ciri-ciri utama produk yang dinyatakan dalam Lembaran Maklumat Ringkas telah dijelaskan dengan sepenuhnya dan selengkapnya kepada saya.
I confirm that the main features of the products as indicated in the Summary Information Sheet have been fully and completely explained to me.

VER 7 IL 11
 921010-08-5324 6150208248
New IC: Old IC: Application No. :
(G) Saya mengesahkan bahawa maklumat penting mengenai pembelian Insurans Perubatan dan Kesihatan (IPK) telah dijelaskan dengan sepenuhnya kepada saya.
I confirm that the important information on the purchase of Medical & Health Insurance (MHI) has been fully explained to me.

(H) Saya mengesahkan bahawa manfaat-manfaat produk yang dinyatakan di dalam Illustasi Jualan telah dijelaskan dengan sepenuhnya dan selengkapnya kepada saya.
I confirm that the benefits of the products as indicated in Sales Illustration have been fully and completely explained to me.

(I) Polisi yang dimohon/direka untuk menetap di Malaysia (seperti yang ditentukan oleh jawapan saya/kami kepada soalan kediaman) sahaja. Saya/kami bersetuju bahawa hak polisi
saya/kami mungkin terjejas jika saya/kami merupakan (atau menjadi) residen atau pembayar cukai negara lain. Berdasarkan undang-undang terpakai, ini mungkin mengakibatkan kesan
cukai tidak diingini, had cukai yang menjejaskan kemampuan saya/kami untuk membuat urusniaga atau penamatan manfaat saya/kami. Saya/kami bersetuju untuk memaklumkan
Zurich Insurance Malaysia Berhad berkenaan sebarang perubahan terhadap kediaman saya/kami sebelum pelaksanaan perubahan tersebut, mendapatkan rundingan berkecuali dan
melepaskan tanggungjawab Zurich Insurance Malaysia Berhad dari sebarang kos,kerugian, kerosakan, dan penalti yang mungkin berlaku akibat kegagalan saya/kami untuk
memaklumkan Zurich Insurance Malaysia berkenaan status kediaman atau pembayar cukai yang sebenar atau pematuhan saya/kami terhadap undang-undang yang terpakai.
The policy for/is designed for residents of Malaysia (as determined by my/our answers to the residency questions) only. I/We agree that my/our policy rights may be affected if I am/we are
(or become) a resident or taxpayer of another country. Based on applicable laws,this may result in adverse tax consequences, restrictions on my/our ability to transact, or termination of
my/our benefits. I/We agree to inform Zurich Insurance Malaysia Berhad of any changes to my/our residency prior to the change coming into effect, seek independent advice, and indemnify
Zurich Insurance Malaysia Berhad against all costs,losses, damages, and penalties that may occur in connection with my/our failure to inform Zurich Insurance Malaysia Berhad of our true
residency/taxpayer status or my/our compliance with laws applicable to me/us.

(J) Saya/kami dengan ini memberi kuasa tanpa boleh dibatalkan serta tanpa bersyarat kepada Zurich Insurance Malaysia Berhad untuk memotong caj-caj bagi semua rider, sekiranya cuti
premium.
I/we shall hereby irrevocably and unconditionally authorize Zurich Insurance Malaysia Berhad to deduct the charges for all the riders, in the event of a premium holiday.

(K) Saya sedar bahawa adalah kewajiban pendedahan pra-kontrak saya bahawa saya harus memberikan perhatian yang wajar agar tidak membuat sebarang salah nyata iaitu memberi
jawapan /maklumat palsu apabila menjawab sebarang soalan yang ditanya oleh anda, dan bahawa saya harus menjawab soalan dengan lengkap dan tepat/betul;
I am aware that it is my pre-contractual duty of disclosure that I must exercise reasonable care not to misrepresent i.e. to give false answers/information when answering any questions
asked by you and that I am to answer the questions fully and accurately/correctly;

(L) Saya telah membaca dan memahami kandungan borang permohonan/cadangan termasuk semua amaran dan notis di dalamnya dan saya telah menjawab semua soalan dalam borang
permohonan/ cadangan dan soalan-soalan lain yang anda minta dengan lengkap dan tepat, jika ada, selepas membaca dan memahami soalan.
I have read and understood the contents of the application/ proposal form including all warnings and notices therein and I have fully and accurately answered all the questions in the
application/proposal form and the other questions asked by you, if any, after having fully read and understood the questions.
(M) Saya sedar bahawa saya mesti memaklumkan anda tentang apa-apa perubahan kepada jawapan yang diberikan dalam borang cadangan jika perubahan itu berlaku selepas saya
mengemukakan borang cadangan tetapi sebelum kontrak bermula.
I am aware that I must inform you of any change to the answers given in the proposal form if the change occurred after I have submitted the proposal form but before the contract is
entered into.

(N) Saya memahami sepenuhnya bahawa jawapan dan/atau kenyataan yang saya berikan berkenaan dengan soalan-soalan yang ditanya oleh anda, dan sebarang dokumen berkaitan lain
yang dilengkapkan oleh saya berhubung dengan borang permohonan / cadangan dan dalam apa-apa laporan perubatan atau pindaan (secara bersama disebut sebagai "maklumat") adalah
berkaitan dalam anda memutuskan sama ada untuk menerima permohonan / cadangan saya atau tidak, serta kadar dan terma yang terpakai;
l fully understand that my answers and/or statements given in respect of the questions asked by you, and any other relevant documents completed by me in connection with the
application/ proposal and in any medical report or amendments (collectively referred to as "the information") are relevant to you in deciding whether to accept my application/proposal or not
and the rates and terms to be applied;

(O) Saya sedar bahawa jika sebarang jawapan atau pernyataan saya atau maklumat yang diberikan oleh saya adalah tidak tepat / betul, polisi ini mungkin tidak diproses,
tuntutan saya ditolak atau dikurangkan atau syarat-syarat polisi diubah atau dipelbagai atau polisi ditamatkan.
I am aware that if any of my answers or statements or information given by me is not accurate/correct, the policy may be avoided, my claim denied or reduced or the terms of
the policy changed or varied the policy terminated

VER 7 IL 12
 921010-08-5324 6150208248
New IC: Old IC: Application No. :
Selanjutnya/ Further more
(A) Saya/Kami dengan ini membenarkan mana-mana pakar perubatan, hospital, klinik, syarikat insurans atau organisasi lain, institusi atau sesiapa, yang mempunyai sebarang
rekod atau pengetahuan tentang saya/ yang diinsuranskan atau kesihatan saya/ kami, untuk mendedahkan kepada Zurich Insurance Malaysia Berhad atau wakilnya
sebarang dan semua maklumat mengenai saya/ yang diinsuranskan dengan merujuk kepada latar belakang kesihatan dan perubatan saya/ kami dan sebarang kemasukan
ke hospital, nasihat, rawatan, penyakit atau hidapan dan satu salinan fotostat tentang kebenaran ini akan efektif dan sah seperti salinan yang asal.
I/we hereby authorise any physician, hospital, clinic, insurance company or other organisation, institution or person, that has any records or knowledge of me/ Insured or my/
our health, to disclose to Zurich Insurance Malaysia Berhad or its representative any and all information about me/ Insured with reference to my/ our health and medical
history and any hospitalisation, advice, treatment, disease or ailment and a photostated copy of this authorisation shall be as effective and valid as the original.

(B) Saya/Kami memperaku bahawa pada masa ini, saya/kami bukanlah warganegara, pemastautin atau orang yang tertakluk kepada undang-undang cukai
negara-negara lain kecuali negara atau bidangkuasa yang saya/kami telah isytiharkan melainkan dan kecuali untuk negara yang saya/kami telah isytiharkan
bersama.Saya/kami dengan ini bersetuju untuk memaklumkan kepada anda secara bertulis sekiranya berlaku perubahan status saya/kami di masa depan
untuk apa jua sebab, menjadikan saya/kami kepada mana-mana undang-undang percukaian atau perundangan mana-mana negara lain.Saya/kami dengan
ini memberikan kebenaran tidak bersyarat untuk memaklumkan mana-mana pihak berkuasa cukai asing yang berkaitan,di mana menjadikan anda atau
saya/kami tertakluk kepada apa-apa perubahan pada status cukai saya/kami pada masa depan tanpa perlu memberikan notis terlebih dahulu kepada
saya/kami untuk apa-apa tindakan yang berkaitan.
I/we declare that at this time, I/we am/are not a citizen, resident or person subject to the taxation laws of any other country except for the country or jurisdiction
which I/we have declared save and except for the country which I/we have declared hereto. I/we hereby undertake to notify you in writing in the event that
my/our status changes in the future.for any reason,causing me/us to become subject to any taxation law or legislation of any other country. I/we hereby
grant you my/our full and unconditional authority to notify any relevant foreign tax authority to which you consider that you or I/we become subject as a result
of any future change to my/our taxation status giving me/our prior notice for such actions.

Tandatangan Yang Dicadangkan Tandatangan Pemohon (Pemilik) Tandatangan Saksi

Untuk Diinsuranskan (Jika lain dari yang Dicadangkan untuk Diinsuranskan) Signature of Witness
Signature of Proposed Insured Signature of Applicant (Owner) If other than Proposed
Insured
Nama/ Nama/ Nama/
Name: Name: Name:
Tarikh/Date: Tarikh/Date: Tarikh/Date:
Tempat/Place: Tempat/Place: Tempat/Place:

- - - - - -
HH/DD BB/MM TTTT/YYYY HH/DD BB/MM TTTT/YYYY HH/DD BB/MM TTTT/YYYY

VER 7 IL 13
Notis kepada Para Pelanggan berkaitan dengan Akta Perlindungan Data Peribadi 2010
Notice to Customers relating to the Personal Data Act 2010
Dengan Notis Privasi ini,kami ingin mendapatkan persetujuan anda untuk mengumpul, memproses, mengguna, dan berkongsi maklumat anda dengan
dan untuk Zurich Insurance Malaysia Berhad
By this Privacy Notice we seek your consent on collection, processing, using, sharing, of your information by and for Zurich Insurance Malaysia Berhad
1. Maklumat peribadi pelanggan yang dikumpul atau di bawah jagaan Zurich Insurance Malaysia Berhad boleh digunakan oleh Syarikat bagi tujuan berikut wajib perlu dalam
menyediakan perkhidmatan kepada pelanggan (jika tidak syarikat tidak dapat menyediakan perkhidmatan kepada pelanggan yang gagal memberikan maklumat yang
diperlukan):
The personal information of customers collected or held by Zurich Insurance Malaysia Berhad may be used by the Company for the following obligatory purposes
necessary in providing services to the customers (otherwise the company is unable to provide services to customers who fail to provide the required information):
i. Untuk melaksanakan pelaksanaan kontrak insurans
For the performance of insurance contract
ii. Untuk mematuhi semua undang-undang, peraturan,tetapan, garis panduan dan / atau keperluan perundangan
To comply with all applicable laws, rules, regulations, guidelines and/or other legal requirement
iii. Untuk mengendalikan,mempertahankan, atau bertindak balas dengan sewajarnya terhadap tuntutan sebenar atau berpotensi atau pertanyaan yang melibatkan
pihak berkuasa atau tidak.
To litigate, defend, or respond accordingly to an actual or potential lawsuit or queries involving regulatory and non-regulatory bodies

iv. Untuk mematuhi permintaan yang sah atau perintah mahkamah Malaysia dan badan berkuasa termasuk dan tidak terhad kepada Bank Negara Malaysia,
Kementerian Kewangan, Polis Diraja Malaysia, juruaudit,pertubuhan kerajaan dan pertubuhan yang berkaitan dengan kerajaan;
To comply with the legitimate requests or orders of the courts of Malaysia and regulators including but not limited to the Bank Negara Malaysia, Ministry of
Finance, Polis Diraja Malaysia, auditors, governmental bodies and government-related establishments;
v. Secara umumnya untuk melindungi hak dan harta benda kami dan untuk memastikan kecekapan teknikal dan fungsi sistem kami
To generally protect our rights and property and to ensure the technical competence and functioning of our systems

vi. Untuk tujuan melaksanakan proses penelitian wajar

For the purpose of conducting due diligence process
vii. Menyediakan perkhidmatan pelanggan
Providing customer service
viii. Untuk penyelidikan dan pembangunan, analisis, pemasaran produk, atau kajian keperluan pelanggan
For research and development, analysis, product marketing, or study of customer's need purpose
ix. Untuk tujuan pengurusan risiko
For risk management purpose
x. Untuk semua tujuan lain yang berkaitan dan berhubung dengan perkara di atas
For all the other purposes incidental and associated with any of the above
2. Syarikat boleh memberikan apa-apa maklumat peribadi pelanggan kepada pihak berikut, di dalam atau di luar Malaysia, bagi tujuan tersebut :-
The Company may provide any personal information of customers to the following parties, within or outside of Malaysia, for the obligatory purposes :-
i. Syarikat dalam Kumpulan Zurich Insurance, atau sebarang syarikat lain yang menjalankan perniagaan insurans atau insurans semula yang berkaitan, atau
syarikat perantara
Companies within the Zurich Insurance Group, or any other company carrying on insurance or reinsurance related business, or an intermediary.
ii. mana-mana ejen,kontraktor atau pembekal perkhidmatan pihak ketiga yang menyediakan perkhidmatan kepada Kumpulan Insurans Zurich berkaitan dengan
operasi perniagaan;
any agent, contractor or third party service provider who provides services to the Zurich Insurance Group in connection with the operation of its business;
iii. pembekal perkhidmatan pihak ketiga termasuk penasihat undang-undang, akauntan,penyiasat, pentaksir kerugian, penanggung insurans semula, perunding
perubatan dan pemulihan, juruukur, pakar mekanik, dan pemproses data;
third party service providers including legal advisors, accountants, investigators, loss adjusters, reinsurers, medical and rehabilitation consultants, surveyors,
specialists, repairers and data processors;
iv. mana-mana pihak di bawah Kumpulan Insurans Zurich yang diwajibkan membuat pendedahan di bawah obligasi sebarang undang-undang yang wajib dipatuhi
oleh Kumpulan Insurans Zurich atau mana-mana syarikat bersekutunya, kod atau garis panduan yang dikeluarkan oleh kerajaan, pihak berkuasa atau pihak berwajib
lain yang perlu dipatuhi oleh Kumpulan Zurich Insurans atau mana syarikat bersekutunya;
any person to whom the Zurich Insurans Group is under an obligation to make disclosure under the requirements of any law binding on the Zurich Insurance
Group or any of its associated companies and for the purposes of any regulations, codes or guidelines issued by governmental, regulatory or other authorities
with which the Zurich Insurance Group or any of its associated companies are expected to comply;
v. mana-mana pihak menurut sebarang perintah mahkamah yang mempunyai bidang kuasa sewajarnya;
any person pursuant to any order of a court of competent jurisdiction;

3. Maklumat peribadi tertentu yang dikumpul atau di bawah jagaan Zurich Insurance Malaysia Berhad boleh digunakan oleh Syarikat untuk tujuan sukarela dalam
membekalkan bahan pemasaran dan menjalankan aktiviti pemasaran langsung berhubung dengan insurans dan / atau produk dan perkhidmatan kewangan Kumpulan
Insurans Zurich , Jika anda memilih untuk tidak menerima apa-apa bahan pemasaran daripada Kumpulan Insurans Zurich, anda boleh menghubungi kami dan kami
akan memenuhi permintaan anda.
Certain personal information collected or held by Zurich Insurance Malaysia Berhad may be used by the company for voluntary purposes to provide marketing
materials and conduct direct marketing activities in relation to insurance and/or financial products and services of the Zurich Insurance Group. If you choose to
opt-out and not to receive any marketing material from the Zurich Insurance Group, you may contact us and we will accommodate your request.
4. X Anda boleh memilih untuk menerima bahan pemasaran daripada pembekal perkhidmatan dan / atau perkhidmatan lain yang berkaitan dengan rakan perniagaan,
dengan siapa ZIMB mengekalkan rujukan perniagaan atau urusan lain dengan menandakan kotak di sebelah.
You may choose to receive marketing material from other service providers and/or other related services of business partners, with whom ZIMB maintains
business referral or other arrangements by ticking the adjacent box.

VER 7 IL 14
5. Semua pelanggan berhak untuk mengakses, membetulkan, atau menggubah data peribadi mereka sendiri yang disimpan oleh Syarikat, dan untuk
memilih keluar daripada penggunaan Syarikat dan tidak membenarkan penggunaan data peribadi secara sukarela.Permintaan untuk tidak
membenarkan penggunaan data peribadi hendaklah disertakan dengan jelas nama penuh, nombor kad pengenalan, no polisi, nombor telefon dan
alamat pemohon.
All customers have the right to access, correct, or change any of their own personal information held by the company, and to opt-out of the
Company's use and transfer of their personal information for the voluntary purposes, by request in writing to the Company at the address
below.Requests for opt-out must state clearly the full name,identity document number, policy number,telephone number and address of the
person making such request.
6. Sekiranya anda ingin menghubungi kami atau mempunyai sebarang pertanyaan atau aduan, sila hubungi kami.
If you wish to contact us or if you have any inquiries or complaints, please write to us.
E-Mail: ZurichCallCentre@zurich.com.my
Postal: Zurich Insurance Malaysia Berhad (8029-A)
11th Floor, Menara Zurich, No. 12, Jalan Dewan Bahasa
50460 Kuala Lumpur, Malaysia.

Kami berhak untuk menukar Notis Privasi kami. Kebenaran yang diberikan bersama-sama ini adalah sejajar dengan keperluan yang ditetapkan
dalam Akta Perlindungan Data Peribadi 2010.
We reserve the right to change our Privacy Notice. The consent given hereto is in line with the requirement set forth in the Personal Data
Protection Act 2010.

X Insured Consent : By ticking the adjacent box, I give X Applicant (Owner) Consent : By ticking the adjacent box, I
my unconditional consent to the collection and give my unconditional consent to the collection and processing
processing of my personal data as described above. of my personal data as described above.

Nama/Name: SHALINI NAIR A/P CHUKUMARAN Nama/Name: SHALINI NAIR A/P CHUKUMARAN

Tarikh/Date: Tarikh/Date:

31 - 07 - 2015 31 - 07 - 2015
HH/DD BB/MM TTTT/YYYY HH/DD BB/MM TTTT/YYYY

VER 7 IL 15
 921010-08-5324 6150208248
New IC: Old IC: Application No. :

PENGISYTIHARAN OLEH PERUNDING JUALAN / DECLARATION BY SALES ADVISOR

Saya mengisytiharkan dan mengesahkan bahawa/I declare and confirm that :-

(A) Semua keterangan yang terkandung di dalam permohonan ini merupakan maklumat yang diberikan kepada saya oleh pemohon dan/atau hayat yang akan
diinsuranskan, dan saya tidak menyimpan sebarang maklumat yang mungkin boleh mempengaruhi penerimaan bagi permohonan ini.
All information contained in this application are the only information given to me by the applicant and/or the life to be insured, and I have not withheld any other
information which might influence the acceptance of this application.
(B) Saya tidak memberikan sebarang kenyataan kepada pemohon dan/atau hayat yang akan diinsuranskan sebagaimana terkandung di dalam peruntukan polisi
standard Syarikat.
I have not given any statement to the applicant and/or the life to be insured contrary to the provisions as contained in the Company's standard policy.

(C) Mengikut Seksyen 16(2) Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram dan Pembiayaan Pengganasan 2001, saya dengan ini mengisytiharkan dan mengesahkan
bahawa saya telah melihat dan mengesahkan dokumen yang mengenalpasti pemohon dan/atau orang yang akan diinsuranskan seperti berikut:
In compliance with Section 16(2) of the Anti-Money Laundering and Anti Terrorism Financing Act 2001, I hereby declare and confirm that I have sighted and
verified the document identifying the applicant as below:

(sila tanda dokumen berkaitan yang dilihat dan disahkan. / please tick the relevant document sighted and verified.)

x Kad Pengenalan Pendaftaran Kebangsaan/ National Registration Identity Card

Pasport/Passport

Sijil Pendaftaran Syarikat/ Certificate of Registration of Business

Akaun Tahunan/Annual Accounts

Memorandum dan Artikel Pertubuhan/Memorandum and Articles of Association

Nota Penting/Important Note

Sila serahkan salinan dokumen pengenalan yang dilihat di atas
Please submit a copy of the above sighted document of identification.

(D) Saya mengesahkan bahawa saya telah berbincang dan menjelaskan Borang Pencarian Fakta Pelanggan kepada pemohon.
I confirm that I have discussed and explained the Customer Fact Find Form to the applicant.
(E) Saya mengesahkan bahawa saya telah menjelaskan ciri-ciri utama produk yang disenaraikan dalam Lembaran Maklumat Ringkas kepada pemohon.
I confirm that I have explained the main features of the products listed in the Summary Information Sheet to the applicant.

Tarikh diterima di Ibu Pejabat

THIRUMURTHI A/L SUBRAMANIAM
Date received at Head Office.
Nama Perunding Jualan (Huruf Besar)
Tandatangan Perunding Jualan
Name of Sales Advisor (In Block Letters)
Signature of Sales Advisor
Tarikh diterima di Pejabat Cawangan
Date Received at Branch Office
Tempat/Place:

Tarikh/Date:

VER 7 IL 16