2018

PROFIL KLINIK PRATAMA

KIDANG RANGGA

.
RIZAL FAUZI

KLINIK KIDANG RANGGA | Jl. Raya Rengasdengklok No 25 Kec. Rengasdengklok Kab. Karawang
 KLINIK PRATAMA
KIDANG RANGGA
Jl. Raya Rengasdengklok No. 28 Ds. Rengasdengklok Utara Kec.
Rengasdengklok. Karawang. Telp/Fax

A. Kepemilikan, Nama dan Kedudukan (Alamat) Klinik :

Pemilik : Endang Nursoleh
Alamat Pemilik : Dusun Karajan RT/RW 001/001. Des. Rengasdengklok Utara
Kec. Rengasdengklok Kab. Karawang
No. Tlp. Pemilik : 085883133379
Nama Klinik : Klinik Pratama Kidang Rangga
Alamat Klinik : Jl. Raya Rengasdengklok No 25. Desa. Rengasdengklok Utara
Kec. Rengasdengklok Kab. Karawang

B. Struktur Organisasi
1. Pemilik Klinik
2. Penanggung Jawab;
3. Dokter Umum;
4. Perawat
5. Bidan.
6. Analis
7. Ahli Gizi
8. Tata Usaha
9. Office Boy
10. Security

1
 KLINIK PRATAMA
KIDANG RANGGA
Jl. Raya Rengasdengklok No. 28 Ds. Rengasdengklok Utara Kec.
Rengasdengklok. Karawang. Telp/Fax

Pemilik

Penanggung
Jawab

Bidang
Bidang Pelayanan Tata Usaha
Laboratorium

Dokter Umum Analis Administrasi

Logistik,
Perawat Petugas Rongsen Kebersihan dan
Keamanan

Bidan Ahli gizi

Karawang, ...... .............. 20...

Pemohon
Dokter Penanggung Jawab

dr. Nur Ali Salim

2
 KLINIK PRATAMA
KIDANG RANGGA
Jl. Raya Rengasdengklok No. 28 Ds. Rengasdengklok Utara Kec.
Rengasdengklok. Karawang. Telp/Fax

C. Daftar Ketenagaan
Nama Klinik : Klinik Kidang Rangga
Alamat Klinik : Jl. Raya Rengasdengklok No 25. Desa. Rengasdengklok Utara
Kec. Rengasdengklok Kab. Karawang

No Jenis Tenaga Nama Pendidikan Ket

1 Dokter Penanggung dr. Nur Ali Salim S2 Ilmu
Jawab/Pelakasana Kesehatan
pelayanan
2 Dokter Umum 1. dr. Dian Fatmawati Profesi Dokter
2. dr. Lina Marliana Profesi Dokter
3. dr. Medina Mardianty Profesi Dokter
4. dr.vEgy Fairuz Pratiwi
3 Perawat 1. Nenden Yuliani Akademi Perawat
2. Winning Apriyanti Akademi Perawat
3. Zr. Purwanti, Amd. Kep Akademi Perawat
4. Ns. Dede Rahmat Akademi Perawat
Hidayat, S.Kep
4 Bidan 1. Bd. Siti Nurbailah. Akademi
Amd. Keb Kebidanan
2. Bd. Minah Anggraeni. Akademi
Amd. Keb Kebidanan
5 Analis 1. Intan Nur Fadilah D3 Analis
2. Lisrianti, Amd. AK D3 Analis
3. Lia Maryana, Amd. AK D3 Analis
6 Ahli Gizi 1. Fridini Universitas
Indonesia
7 Tata Usaha 1. Neli Fatmawati Sarjana Ekonomi
8 Office Boy 1. Mamat -
9 Security 1. Dayat -
Karawang, … ………….. 20…
Pemohon
Dokter Penanggung Jawab

dr. Nur Ali Salim

3
 No. Ac 005220
PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANANTERPADU SATU PINTU
JI. Jend. A. Yani No. 1 Karawang Telp. (0267) 429800 - 429802 - 429803, Fax. 811923

SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER 1DOKTER GIGI

Nomor : 503/6331/231/SlP.DU/Vll/DPMPTSP/2018

BerdasarkanPeraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 22 Tahun 2016 tentang

PenyelenggaraanPelayanan Terpadu Satu Pintu dan Peraturan Bupati Karawang Nomor 32
Tahun 2017 tentang Pelimpahan IKewenangan Pengelolaan dan Penandatanganan Perizinan
Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Karawang memberikanIzin Praktik kepada

dr. NUR ALI SALIM

Tempat, tanggal lahir Karawang, 30 Juli 1991
Alamat Dusun Karajan Rt. 003/007 Desa Rengasdengklok Utara
Kecamatan Rengasdengklok Kabupaten Karawang
Alamat Tempat Praktik "KLINIK KIDANG RANGGA"
JI. Raya RengasdengklokNo. 25 Desa Rengasdengklok
Utara Kecamatan Rengasdengklok Kabupaten Karawang
Sarana Tempat Praktik Ke- 1 (Satu)
Nor-nor
STR 18.1.1.1.001.18.173361
beriaku sampai dengan tanggal 30 Juli 2023
NomorRekomendasi OP 338/SRlP/lDl/Cab.Krw/DUNl/2018
Tanggal : 05 Juni 2018
Untuk Praktik sebagai Dokter Umum
Dengan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensinya.
Masa Berlaku Beriaku Sampai Dengan 30 Juli 2023
Jumlah Retribusi RP. (bebas retñbusô

Surat Izin Praktek (SIP) Dokter ini berlaku sejak tanggal diterbitkan, dan apabila
dikemudianhari terdapat kekeliruan dalam penerbitanSurat Izin Praktek (SIP) Dokter ini
akan dilakukan perbaikan dan penyesuaian sebagaimana mestinya

Ditetapkan di KARAWANG
p 03 Juli 2018
S PENANAMAN MODAL
PELA N TERPADU SATU PINTU
TEN KARAWANG

rs. DEDI AHDIAT

Pembina Utama Muda
NIP. 19640726 198503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANANTERPADU SATU PINTU
JI. Jend.A. Yani No. 1 Karawang Telp. (0267) 429800 - 429802 - 429803, Fax. 411923

SURAT IZIN PRAKTIK POKTEN / DOKTER GIGI

Non-tor : 5033308/86/SlP.DU/lll/DPMPTSP/2017

Berdasarkan Peraturan Daerah K±upaten Karawang Nomor 22 Tahun 2016 tentang

PenyeJenggaraanPelayanan Perizinan Terpadu dan Peraturan Bupati Karawang Nomor 68
Tahun 2015 tentmg Perubahan Ketiga Peraturan Bupati Karawang Nomor 23 Tahun 2013
Tentang Sebagian Urusan Pemerintahan dari Bupati Karawang kepeda Perangkat
Daerah Kabupaten Karawang, yang bertanda tangan dibawah ini, kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Karawang memberikan Izin Praktik
kepada •

dr. Dian Fatmawati

tanggaj lahir Karawang, 08 Juli 1977
Alamat JL. Brigpol Sukama RT 001,001 Ds. Nagasari Kec. Karawang
Kab. Katawang 41312
Alamat Tempat Praktik "KLINIK KIDANG RANGGA"
JL. Raya RengasdengkbkNc 25 Ds. Rengasdengklok
Selatan Kec. Rengasdengkbk Kab. Karawang
Sarana Tempat Praktik Ke- 1 (Satu)
STR 31.2.1-100.3.17-037758
bedaku sampai dengan tanggal 08 Juli 2022
Rekotnendßi Tim Teknis Nomor : 503/BAPL.578/DPMPTSP/2017
Tanggal : 31 Matet2017
NornorRekomendasi OP 103/SRIP/lDl/Cab.krw/DU/ll/2017
Tanggat : 13 Februari 2017
Untuk Praktik Dokter IJmum
Dengan kewenangan künjs sesuai dengan kompetensinya.
Jumlah Retribusi RP. (bebes tetribuy)

Düetapkan di KARAWANG
Pada Tanggd 31 Maret2017
EP OtNAS PENANAMANMODAL
YÅNAN TERPADU SATU PINTU
TEN KARAWANG

DE AHDIA
»ernuna Utana Muda
19640726198503 1 004
Tembusan
1. Menteri Kesehatans•
2. Ketua Konsil Kedokteran Indmesia;
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Bärat;
4. Kepda DinasKesehatÜi
S.
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
BADAN PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU
JL A Yani 1 Karawang 0267- 429800 - 429802 - 429803 Fax. 411923

SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER ( DOKTER GIGI

No. 503/2256/35/SlP.DU-1!lll/BPMPT/2016

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 17 Tahun 2012 tentang

Penyeienggaraal Pelayanan Perizinan Terpadu dan Peraturan Bupati Karawang Nomor 23
Karawang kepada
Tahun 2013 tentang Pelimpahan Sebagian Urusan Pemerintahan dari Bupatl
Perangkat Daerah Kabupaten Karawang, yang bertanda tangan dibawah ini, kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kabupaten Karawang memberikan Izin Praktlk
kepeda

dr. LINA MARLIANA

Tempat, tanggai lahir Karawang, 12 September 1983
Aiamat Warudoyongutara RT. 031/007Ds. Rengasdengkiok Selatan
Kec. Rengasdengkk)k Kab. Karawang
Alamat Tempat Praktik "Klinik Kidang Rangga "
Jl. Raya Rengasdengklok No. 25 Kec. Rengasdengklok
Kab.Karawang
Sarana Tempat Praktik Ke- 1 (satu)
NomorSTR 18.2.1.100.2.15.110487
bertakusampai dengan tanggal 28 Desember 2020
RekomendasiTim Teknis Nomot 5031BAPL.197/BPMPT/2016
Tanggal : 19 Pebruati 2016
NomorRekomendasi OP 065/SRlP/lDi/Cab.Krw/DU/ll/2016
Tanggai : 3 Pebruari 2016
Untuk Praktik sebagai Dokter Umum
Dengan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensinya.
Jumlah Retnbusi Rp. —(bebas retribust)

di
Ditetapkan KARA WANG
P$&Tanggal 1 Maret 2016
BADAN PENANAMAN MODAL
AN PgLAYANAN TERPADU
-A N KARAWANG

m. ASIKIN. MM
Utama Muda
MP. 19590807 198003 1 009
Tembusan •
I. Menteri Kesehatan•,
2. Konsil Kedokteran Indonesia;
3. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat;
4, KepelaDinas Kerw•ng;
5. Organisesi Profesi.
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
BADAN PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU
JL A Yani bb. 1 KarawangTeo. 0267-429800 -429802 -429803 Fax. 411923

SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER / DOKTER GIG!

No. 503/328/2/SlP.DU-1/l/BPMPT/2016

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 17 Tahun 2012 tentang

PenyelenggaraanPelayanan Perizinan Terpadu dan Peraturan Bupati Karawang Nomor 23
Tahun 2013 tentang Pelimpahan Sebagian IJrusan Pemerintahandari Bupati Karawang kepada
Perangkat Daerah Kabupaten Karawang, yang bertanda tangan dibawah ini, kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kabupaten Karawang memberikan Izin Praktik
kepada

dr. MEDINA MARDIANTY

Tempat, tanggal lahir Karawang, 28 Agustus 1990
Alamat WarudoyongIJtara RT. 031/007Ds. Rengasdengklok Seiatan
Kec. RengasdengklokKab. Karawang
Alamat Tempat Praktik : " KlinikKidang Rangga "
JI. Raya Rengasdengklok No. 25
Kec. Rengasdengklok Kab.Karawang
Sarana Tempat Praktik Ke- I (satu)
NomorSTR 32.2.1.100.1.15.151543
beriakusampai dengan tanggal 03 Nopember 2020
Rekomendesi Tim Teknis Nomor : 503/BAPL.008/BPMPT/2016
Tanggal : 05 Januari 2016
NomorRekomendasi OP 472/SRlP/lDl/Cab.Krw/DU/Xll/2015
Tanggal : 10 Desember 2015
Untuk Praktik sebagai Dokter Umum
Dengan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensinya.
Jumiah Retribusi RP. —(bebas retribust)

Ditetapkan
di KARA WANG
Pada Tanggal 11 Januari 2016
KEP ADAN PENANAMANMODAL
YANAN TERPADU
N KARAWANG

IKN M
p Utama Muda
807 198003 1 009
Tembusan :
1. MenteriKesehatan;
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia;
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat;
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang;
5. Organisasi Profesi.
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
JL. JEND. AHMADYANI NO.I KARAWANGTELP(0267) 429 OO- 429802- 429803

NOMOR : 503/770/35/SlP.DU/l/DPMPTSP/2019

Berdasarkan Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Peratura Menteri Kesehatan Republik
IndonesiaNomor2052/MENKES/PER/X/2011 tentang lzin Praktik dan Pelaksanaan raktik Kesehatan, Peraturan
Daerah KabupatenKarawang Nomor 22 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan P?layanan Terpadu Satu Pintu
dan Peraturan Bupati Karawang Nomor 32 Tahun 2017 tentang Pelirnpahan Kewenangan Pengelolaan dan
PenandatangananPerizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pe yanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Karawang memberikan lzin Praktik kepada

dr. Egy Fairuz Pratiwi

Tempat / Tanggal Lahir Karawang, 08 Juni 1993
Alamat Dusun Karajan Rt. 003/007, Desa/Kelurahan RengfFdengklok Utara,
Kecamatan Rengasdengklok, Kabupaten Karawan , Provinsi Jawa Barat
Alamat Tempat Praktik . " KLINIK KINDANG RANGGA "
JI. Raya Rengasdengklok No. 25 , Desa/Kelurahan Rengasdengklok Utara,
Kecamatan Rengasdengklok, Kabupaten Karawan , Provinsi Jawa Barat
Sarana Tempat Praktik Ke- 1 (satu)
Nornor
STR 18.2.1.1.001.18.177230
Berlaku sampai dengan tanggal 08 Juni 2023
Nomor Rekomendasai OP 015/SRlP/lDl/Cab.Krw/DU/l/2019
Tanggal : 07 Januari 2019
Untuk Praktik Sebagai : " Dokter Umum "
Masa Berlaku Berlaku sampai dengan 08 Juni 2023
Jumlah Retribusi Rp. —(bebas retribusi)

Surat lzin Praktik (SIP) Dokter ini berlaku sejak tanggal diterbitkan, dan apabila dikeffudian hari terdapat
kekeliruan dalam penerbitan Surat lzin Praktik (SIP) Dokter ini akan dilakukan perbai an dan penyesuaian
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karawang
Pada tanggal: 28 Januari 2019
INAS P9dANAMAN MODAL
AN T RPADU SATU PINTU
K TEN ARAWANG,

Dl AHDIAT
A a UtarnaMuda
640726 19 503 1 004

Dokumen ini
menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikat Bala;
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara SertitikaA
Elevcroni*
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
JL. JEND. AHMAD YANI NO.I KARAWANG TELP(0267) 429800 - 429802 - 429803

AHL' TEKNOI-OGI LABORATORIUM (SIP-ATLM)

NOMOR : 503/1251/19/SlK.AK/ll/DPMPTSP/2019

Berdasarkan Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Peraturan MenteriKesehatan

Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2015 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Ahli Teknologi
Laboratorium Medik, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Karawang, memberikan Izin kepada :

Intan Nurfadilah, Amd. AK

Tempat/ Tanggal Lahir Karawang, 08 April 1989
Alamat Dusun Telar Rt. 002/003,
Desa/Kelurahan Telarsari,
Kecamatan Jatisari, KabupatenKarawang,
Provinsi Jawa Barat
NomorSTR-ATLM 13 14 52 1 18-2234155
Jumlah Retribusi RP. —(bebas retribusl);
Untuk Berpraktik sebagai Ahli " KLINIK KIDANG RANGGA "
Teknologi Laboratorium Medik di JI. Raya Rengasdengklok No. 25, Desa/Kelurahan Rengasdengklok
Utara, Kecamatan Rengasdengklok, Kabupaten Karawang,
Provinsi Jawa Barat

Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) ini berlaku sampai dengan tanggal 08
April 2023. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penerbitan Surat Izin Praktik Ahll
Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) ini, akan dilakukan perbaikan dan penyeseuaian
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: K a r a w a n g
Pada tanggal: 19 Februari 2019
INAS PENANAMAN MODAL
AN TERPADU SATU PINTU
K TEN KARAWANG,

Dl AHDIAT
a Utama Muda
640726 198503 1 004

Dokumenini menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan Oleh

Balai Sertifikat Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
SATU PINTU
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU
429800- 429802- 429803
JL. JEND. AHMADYANI NO.I KARAWANGTELP(0267)

SURAȚ KERJA ȚENAGA (SIKȚGz)

NOMOR : 503/1428/15/SlK.TGz/ll/DPMPTSP/2019

Menteri Kesehatan
BerdasarkanUndang-undangNomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Peraturan
Gizi, yang bertanda
Nomor26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaran Pekerjaan dan Praktik Tenaga
Pintu (DPMPTSP)
tangandibawahini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
•
KabupatenKarawang, memberikan Izin kepada

Fridini, DCN,
Tempat/ Tanggal Lahir Jakarta, 11 September 1970
Alamat Perum Pepabri Singamanggala, Blok L No. 2, Rt. 012/005,
Desa/Kelurahan Puseurjaya,
Kecamatan Telukjambe Timur, Kabupaten Karawang,
Provinsi Jawa Barat
NomorSTRGz 13 09 62 2 18-1510793
Jumlah Retribusi RP. o—(bebas retribusł);
RekomendasiPAGI Cab. Nomor 012/SlK/ll/2019
Karawang Tanggal 08 Februari 2019
Untukbekerjasebagai Tenaga . ” KLINIK KIDANG RANGGA ”
Gizi di Dusun Krajan RT 003/007 , Desa/KeIurahan Rengasdengklok
Utara, Kecamatan Rengasdengklok, Kabupaten Karawang,
Provinsi Jawa Barat

Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) ini berlaku sampai dengan tanggal 11 September 2023. Apabila
dikemudianhari terdapat kekeliruan dalam penerbitan Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) ini, akan
dilakukanperbaikandan penyeseuaian sebagaimana mestinya.

Ditetapkandi: K a ra w a n g
Pada tanggal: 27 Februari 2019
INAS PENANAMAN MODAL
AN TERPADU SATU PINTU
K TEN KARAWANG,
1

Dl AHDIAT
a Utama Muda
640726 198503 1 004

Dokumen ini
menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikat Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
JL. JEND. AHMADYANI NO.I KARAWANG TELP(0267) 429800 - 429802 - 429803

SURAT KERJA PERAWAT

NOMOR : 503/1959/227/SlK.P/lV/DPMPTSP/2019

Berdasarkan Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Keputusan MenteriKesehatan

RI Nomor 1363/Menkes/SK/Xll/2011tentang Registrasi dan lzin Kerja Perawat, yang bertandatangan di
bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Karawang,
memberikan lzin kepada :

Nama NendenYuliani, S.Kep., Ners

Tempat / Tanggal Lahir Garut, 10 Juli 1981
Alamat Dusun Karajan, Rt. 001/001,
Desa/Kelurahan Rengasdengklok Otara,
Kecamatan Rengasdengklok, Kabupaten Karawang,
Provinsi Jawa Barat
NornorSTR 13 01 7 2 2 18-2349897
Jumlah Retribusi Rp. —(bebas retribusô;
Rekomendasi PPNI Cab. Nomor SRW77/PPNl/Kab.Krw/ll/2019
Karawang Tanggal 19 Februari 2019
Untuk bekerja sebagai perawat di . " KLINIK KINDANG RANGGA
JI. Raya Rengasdengklok No. 25 , DesalKelurahan Rengasdengklok
Utara, Kecamatan Rengasdengklok, Kabupaten Karawang,
Provinsi Jawa Barat

Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) ini berlaku sampai dengan tanggal IO Juli 2023. Apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penerbitan Surat lzin Kerja Perawat (SIKP) ini, akan dilakukan perbaikan
dan penyeseuaian sebagaimana mestinya..

Ditetapkandi: Ka ra w a n g
Pada tanggal: 08 April 2019
INAS PENANAMAN MODAL
AN TERPADU SATU PINTU
TEN KARAWANG,

Dl AHDIAT
a Utama Muda
640726 198503 1 004
 .1 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
JL. JEND. AHMADYANI NO.I KARAWANGTELP(0267) 429800- 429802- 429803

SURAT 'ZIN KENA PERAWAT

NOMOR : 503/2918/383/SlK.P/Vl/DPMPTSP/2019

Berdasarkan Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Keputusan MenteriKesehatan

RI Nomor 1363/Menkes/SK/Xll/2011 tentang Registrasi dan Izin Kerja Perawat, yang bertanda tangan di
bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Karawang,
memberikan Izin kepada .

Nama Winning Apriyanti., AMK.

Tempat / Tanggal Lahir Karawang, 01 April 1979
Alamat Jl. Cisokan V No. 4 Rt. 003/012,
Desa/Kelurahan Adiarsa Barat,
Kecamatan Karawang Barat, Kabupaten Karawang,
Provinsi Jawa Barat
Nor-nor
STR 13 01 52 1 16-1220227
Jumlah Retribusi Rp. —(bebas retribusl);
Rekomendasi PPNI Cab. Nomor SRIK/163/PPNl/Kab.Krw/V/2019
Karawang Tanggal 16 Mei 2019
Untuk bekerja sebagai perawat di ' KLINIK KINDANG RANGGA "
Jl. Raya RengasdengklokNo. 25 , Desa/KelurahanRengasdengklok
Utara, Kecamatan Rengasdengklok, Kabupaten Karawang,
Provinsi Jawa Barat

Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) ini berlaku sampai dengan tanggal 01 April 2021. Apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penerbitan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) ini, akan dilakukan perbaikan
dan penyeseuaiansebagaimana mestinya.

Ditetapkandi: Ka ra w a n g
Pada tanggal: 27 Juni 2019
INAS PENANAMAN MODAL
AN TERPADU SATU PINTO
K TEN KARAWANG.

DI AHDIAT
a Utama Muda
640726 198503 1 004

Dokumen ini menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh SerOfikusi

Balai Sertifikat Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara
 KLINIK PRATAMA
KIDANG RANGGA
Jl. Raya Rengasdengklok No. 28 Ds. Rengasdengklok Utara Kec.
Rengasdengklok. Karawang. Telp/Fax

D. Daftar Sarana Medis

Nama Klinik : Klinik Kidang Rangga
Alamat Klinik : Jl. Raya Rengasdengklok No 25. Desa. Rengasdengklok Utara
Kec. Rengasdengklok Kab. Karawang

NO NAMA BARANG QTY KET

1 ACCU CHECK 2
2 ALAT EKG 1
3 ALAT STERIL 2
4 ALAT SUCTION 2
5 ALAT USG 1
6 BAK INSTRUMEN KECIL 1
7 BAK INSTRUMEN SEDANG 1
8 BENGKOK 1
9 BIANGKAR 1
10 CURREBAGE SET 1
11 EKG THREATMEAL 1
12 HEACTING SET 1
13 HUMMER REFLEKS 1
14 IUD SET 1
15 KOM GETHADIN 2
16 KOM KAPAS ALKOHOL 1
17 KORENTANG 1
18 KURSI RODA 2
19 LAMPU SENTER 1
20 MEJA TIMBANGAN BAYI 1
21 PEN LIGHT 1
22 PENGUKUR TINGGI BADAN 1
23 SAFETY BOX 1
24 SENTER THT 1
25 STAND INFUS 7
26 STETOSCOPE 5
27 TABUNG O2 4
28 TENSIMETER 2
29 TERMOMETER 0
30 THERMOMETER 1
31 TIMBANGAN BAYI 2
4
 KLINIK PRATAMA
KIDANG RANGGA
Jl. Raya Rengasdengklok No. 28 Ds. Rengasdengklok Utara Kec.
Rengasdengklok. Karawang. Telp/Fax

32 TIMBANGAN DEWASA 3
33 TORNIQUET 2
34 TRAMOL 1

Karawang, ….. …………….. 20….

Pemohon
Dokter Penanggung Jawab

dr. Nur Ali Salim

5
 KLINIK PRATAMA
KIDANG RANGGA
Jl. Raya Rengasdengklok No. 28 Ds. Rengasdengklok Utara Kec.
Rengasdengklok. Karawang. Telp/Fax

E. Daftar Sarana Mebeuler

Nama Klinik : Klinik Kidang Rangga
Alamat Klinik : Jl. Raya Rengasdengklok No 25. Desa. Rengasdengklok Utara
Kec. Rengasdengklok Kab. Karawang

No Ruangan Jenis Barang Jumlah Keterangan

1 RUANG ANGGREK TEMPAT TIDUR 1
PASIEN
2 RUANG ANGGREK BANTAL 1
3 RUANG ANGGREK GULING 1
4 RUANG ANGGREK DISPENSER 1
5 RUANG ANGGREK TANGGA TEMPAT 1
TIDUR
6 RUANG ANGGREK LEMARI 1
7 RUANG ANGGREK MEJA MAKAN 1
8 RUANG ANGGREK JAM DINDING 1
9 RUANG ANGGREK AC 1
10 RUANG ANGGREK TV 1
11 RUANG AZALEA TEMPAT TIDUR 1
PASIEN
12 RUANG AZALEA LEMARI 1
13 RUANG AZALEA MEJA MAKAN 1
14 RUANG AZALEA BANTAL 1
15 RUANG AZALEA GULING 1
16 RUANG AZALEA JAM DINDING 1
17 RUANG AZALEA AC 1
18 RUANG DEPAN TEMPAT TIDUR 5
KAMAR DOKTER PASIEN
19 RUANG DEPAN MEJA MAKAN 6
KAMAR DOKTER
20 RUANG DEPAN TEMPAT BASKOM LAP 3
KAMAR DOKTER PASIEN
21 RUANG DEPAN LEMARI PASIEN 5
KAMAR DOKTER
22 RUANG DOKTER MEJA 1
ANAK
23 RUANG DOKTER LEMARI 1
ANAK
24 RUANG DOKTER KURSI 3
ANAK
25 RUANG DOKTER TEMPAT TIDUR 1
ANAK PASIEN
6
 KLINIK PRATAMA
KIDANG RANGGA
Jl. Raya Rengasdengklok No. 28 Ds. Rengasdengklok Utara Kec.
Rengasdengklok. Karawang. Telp/Fax

No Ruangan Jenis Barang Jumlah Keterangan

26 RUANG DOKTER TANGGA TEMPAT 1
ANAK TIDUR
27 RUANG DOKTER TEMPAT SAMPAH 1
ANAK
28 RUANG DOKTER VAS BUNGA 1
ANAK
29 RUANG DOKTER BANTAL 1
ANAK
30 RUANG DOKTER AC 1
ANAK
31 RUANG DOKTER MEJA 2
GIGI
32 RUANG DOKTER KURSI 3
GIGI
33 RUANG DOKTER LAEMARI 2
GIGI KECIL/LOKER
34 RUANG DOKTER TEMPAT DUDUK 1
GIGI PERIKSA GIGI
35 RUANG DOKTER TEMPAT SAMPAH 1
GIGI
36 RUANG DOKTER WASTAFEL 1
GIGI
37 RUANG DOKTER JAM DINDING 1
GIGI
38 RUANG DOKTER CERMIN 1
GIGI
39 RUANG DOKTER AC 1
GIGI
40 RUANG DOKTER KOMPRESOR 1
GIGI
41 RUANG DOKTER MEJA 1
THT
42 RUANG DOKTER KURSI 4
THT
43 RUANG DOKTER TEMPAT TIDUR 1
THT PASIEN
44 RUANG DOKTER WASTAFEL 1
THT
45 RUANG DOKTER VAS BUNGA 1
THT

7
 KLINIK PRATAMA
KIDANG RANGGA
Jl. Raya Rengasdengklok No. 28 Ds. Rengasdengklok Utara Kec.
Rengasdengklok. Karawang. Telp/Fax

No Ruangan Jenis Barang Jumlah Keterangan

46 RUANG DOKTER TEMPAT SAMPAH 1
THT
47 RUANG DOKTER TANGGA TEMPAT 1
THT TIDUR
48 RUANG DOKTER AC 1
THT
49 RUANG DOKTER AC 1
UMUM
50 RUANG DOKTER KIPAS ANGIN 1
UMUM
51 RUANG DOKTER MEJA 1
UMUM
52 RUANG DOKTER KURSI 5
UMUM
53 RUANG DOKTER ETALASE OBAT 1
UMUM
54 RUANG DOKTER LEMARI BESAR 2
UMUM
55 RUANG DOKTER LEMARI KECIL 1
UMUM
56 RUANG DOKTER LAMPU BACA RO 1
UMUM
57 RUANG DOKTER MEJA KECIL 1
UMUM
58 RUANG DOKTER TEMPAT TIDUR 1
UMUM PASIEN
59 RUANG DOKTER TANGGA TEMPAT 1
UMUM TIDUR
60 RUANG DOKTER WASTAFEL 1
UMUM
61 RUANG DOKTER TEMPAT SAMPAH 1
UMUM KERING
62 RUANG DOKTER TEMPAT SAMPAH 1
UMUM MEDIS
63 RUANG DOKTER BANTAL 1
UMUM
64 RUANG DOKTER BAK INSTRUMEN 1
UMUM BESAR
65 RUANG DOKTER BAK INSTRUMEN 1
UMUM BESAR

8
 KLINIK PRATAMA
KIDANG RANGGA
Jl. Raya Rengasdengklok No. 28 Ds. Rengasdengklok Utara Kec.
Rengasdengklok. Karawang. Telp/Fax

No Ruangan Jenis Barang Jumlah Keterangan

66 RUANG KENANGA TEMPAT TIDUR 1
PASIEN
67 RUANG KENANGA LEMARI 1
68 RUANG KENANGA JEMURAN HANDUK 1
69 RUANG KENANGA GULING 1
70 RUANG KENANGA JAM DINDING 1
71 RUANG KENANGA AC 1
72 RUANG MAWAR TEMPAT TIDUR 1
PASIEN
73 RUANG MAWAR BANTAL 1
74 RUANG MAWAR GULING 1
75 RUANG MAWAR DISPENSER 1
76 RUANG MAWAR TANGGA TEMPAT 1
TIDUR
77 RUANG MAWAR LEMARI 1
78 RUANG MAWAR MEJA MAKAN 1
79 RUANG MAWAR JAM DINDING 1
80 RUANG MAWAR AC 1
81 RUANG MAWAR TV 1
82 RUANG MELATI TEMPAT TIDUR 1
PASIEN
83 RUANG MELATI BANTAL 1
84 RUANG MELATI GULING 1
85 RUANG MELATI DISPENSER 1
86 RUANG MELATI TANGGA TEMPAT 1
TIDUR
87 RUANG MELATI LEMARI 1
88 RUANG MELATI MEJA MAKAN 1
89 RUANG MELATI JAM DINDING 1
90 RUANG MELATI AC 1
91 RUANG MELATI TV 1
92 RUANG LEMARI STATUS 2
PENDAFTARAN PASIEN
93 RUANG MEJA 3
PENDAFTARAN
94 RUANG KURSI 6
PENDAFTARAN
95 RUANG GALON 1
PENDAFTARAN

9
 KLINIK PRATAMA
KIDANG RANGGA
Jl. Raya Rengasdengklok No. 28 Ds. Rengasdengklok Utara Kec.
Rengasdengklok. Karawang. Telp/Fax

No Ruangan Jenis Barang Jumlah Keterangan

96 RUANG TEMPAT SAMPAH 1
PENDAFTARAN
97 RUANG KOMPUTER 1
PENDAFTARAN
98 RUANG PRINTER 1
PENDAFTARAN
99 RUANG KIPAS ANGIN 1
PENDAFTARAN
100 RUANG AC 3
PENDAFTARAN
101 RUANG TV 1
PENDAFTARAN
UGD
102 RUANG CCTV 1 SET 1
PENDAFTARAN
UGD
103 RUANG KURSI 2
PENDAFTARAN
UGD
104 RUANG DISPENSER 1
PENDAFTARAN
UGD
105 RUANG KIPAS ANGIN 1
PENDAFTARAN
UGD
106 RUANG WHITE BOARD 2
PENDAFTARAN
UGD
107 RUANG TEMPAT SAMPAH 2
PENDAFTARAN
UGD
108 RUANG MEJA PENDAFTARAN 1
PENDAFTARAN
UGD
109 RUANG JAM DINDING 1
PENDAFTARAN
UGD
110 RUANG RADIOLOGI KIPAS ANGIN 2
111 RUANG RADIOLOGI EXHAUS PAN 3
112 RUANG RADIOLOGI AC 2
113 RUANG RADIOLOGI MESIN TIK 1
114 RUANG RADIOLOGI HAIR DYER 1
10
 KLINIK PRATAMA
KIDANG RANGGA
Jl. Raya Rengasdengklok No. 28 Ds. Rengasdengklok Utara Kec.
Rengasdengklok. Karawang. Telp/Fax

No Ruangan Jenis Barang Jumlah Keterangan

115 RUANG RADIOLOGI STABILIZER 1
116 RUANG RADIOLOGI LAMPU BACA RO 1
117 RUANG RADIOLOGI MEJA TULIS 2
118 RUANG RADIOLOGI HANGER BESAR 1
119 RUANG RADIOLOGI HANGER KECIL 1
120 RUANG RADIOLOGI BAK STAINSLEES 2
121 RUANG RADIOLOGI TEMPAT TIDUR 1
PASIEN
122 RUANG RADIOLOGI LEMARI HASIL RO 1
123 RUANG RADIOLOGI GONDEN RUANG 1
GANTI BAJU PASIEN
124 RUANG RADIOLOGI KURSI 4
125 RUANG RADIOLOGI TANGGA TEMPAT 1
TIDUR
126 RUANG RADIOLOGI TEMPAT SAMPAH 1
127 RUANG RADIOLOGI EMBER 2
128 RUANG TERATAI TEMPAT TIDUR 1
PASIEN
129 RUANG TERATAI MEJA MAKAN 1
130 RUANG TERATAI LEMARI 1
131 RUANG TERATAI TANGGA TEMPAT 1
TIDUR
132 RUANG TERATAI BANTAL 1
133 RUANG TERATAI GULING 1
134 RUANG TERATAI AC 1
135 RUANG TUNGGU MEJA 1
DOKTER SPESIALIS
136 RUANG TUNGGU KURSI PANJANG 10
DOKTER SPESIALIS
137 RUANG TUNGGU LEMARI STATUS 1
DOKTER SPESIALIS PASIEN LAMA
138 RUANG TUNGGU TEMPAT SAMPAH 2
DOKTER SPESIALIS
139 RUANG TUNGGU DRIGEN AIR AC 4
DOKTER SPESIALIS
140 RUANG TUNGGU MEJA TENSI 1
DOKTER UMUM
141 RUANG TUNGGU KURSI 3
DOKTER UMUM
142 RUANG TUNGGU KURSI TUNGGU 7
DOKTER UMUM PANJANG

11
 KLINIK PRATAMA
KIDANG RANGGA
Jl. Raya Rengasdengklok No. 28 Ds. Rengasdengklok Utara Kec.
Rengasdengklok. Karawang. Telp/Fax

No Ruangan Jenis Barang Jumlah Keterangan

143 RUANG TUNGGU TEMPAT SAMPAH 2
DOKTER UMUM
144 RUANG TUNGGU DRIGEN AIR AC 1
DOKTER UMUM
145 RUANG TUNGGU KURSI 1
RAWAT INAP
146 RUANG TUNGGU TV 1
RAWAT INAP
147 RUANG TUNGGU SKEREM 1
RAWAT INAP
148 RUANG TUNGGU TEMPAT SAMPAH 2
RAWAT INAP
149 RUANG TUNGGU RO KURSI PANJANG 2
150 RUANG TUNGGU RO TEMPAT SAMPAH 1
151 RUANG UGD KULKAS 1
152 RUANG UGD AC 1
153 RUANG UGD LAMPU SOROT 1
154 RUANG UGD TEMPAT TIDUR 2
PASIEN
155 RUANG UGD MEJA 2
156 RUANG UGD ETALASE OBAT 1
157 RUANG UGD LEMARI KECIL 1
158 RUANG UGD MEJA ALAT EKG 1
159 RUANG UGD KURSI 3
160 RUANG UGD TANGGA TEMPAT 2
TIDUR
161 RUANG UGD LAMPU BACA RO 1
162 RUANG UGD TEMPAT SAMPAH 1
KERING
163 RUANG UGD TEMPAT SAMPAH 1
MEDIS
164 RUANG UGD TEMPAT SAMPAH NON 1
MEDIS
165 RUANG USG TV 1
166 RUANG USG STABILIZER 2
167 RUANG USG AC 1
168 RUANG USG MEJA 1
169 RUANG USG LEMARI 5
170 RUANG USG KURSI 1
171 RUANG USG WASTAFEL 2
12
 KLINIK PRATAMA
KIDANG RANGGA
Jl. Raya Rengasdengklok No. 28 Ds. Rengasdengklok Utara Kec.
Rengasdengklok. Karawang. Telp/Fax

No Ruangan Jenis Barang Jumlah Keterangan

172 RUANG USG TEMPAT TIDUR 1
PASIEN
173 RUANG USG TEMPAT TIDUR 1
GINOKOLOGI
174 RUANG USG TEMPAT SAMPAH 2
175 RUANG USG BAK INSTRUMEN 2
BESAR
176 RUANG USG TANGGA TEMPAT 2
TIDUR

Karawang, … …………… 20…

Pemohon
Dokter Penanggung Jawab

dr. Nur Ali Salim

13
 KLINIK PRATAMA
KIDANG RANGGA
Jl. Raya Rengasdengklok No. 28 Ds. Rengasdengklok Utara Kec.
Rengasdengklok. Karawang. Telp/Fax

F. Keterangan Bangunan
Nama Klinik : Klinik Kidang Rangga
Alamat Klinik : Jl. Raya Rengasdengklok No 28. Desa. Rengasdengklok Utara
Kec. Rengasdengklok Kab. Karawang

I. Ruangan
a. Ukuran Ruangan :
1) Ruang Pendaftaran : 4m x 4m
2) Ruang Pengawasan UGD : 3m x 3m
3) Ruang Pemeriksaan 1 : 3m x 3m
4) Ruang Pemeriksaan 2 : 3m x 3m
5) Ruang Pemeriksaan 3 : 3m x 3m
6) Ruang Pemeriksaan 4 : 3m x 3m
7) Ruang Radiologi : 6m x 3m
8) Ruang USG : 4m x 3m
9) Ruang Laboratorium : 3m x 3m
10) Ruang Laboratorium Steril : 3m x 1.5m
11) Ruang UGD : 4m x 6m
12) Ruang Rawat Inap Azalea : 3m x 3m
13) Ruagn Rawat Inap Kenanga : 3m x 3m
14) Ruang Rawat Inap Melati : 3m x 3m
15) Ruang Rawat Inap Mawar : 3m x 3m
16) Ruang Rawat Inap Teratai : 3m x 3m
17) Kamar Dokter : 4m x 3m
18) WC Umum : 2m x 2m
b. Status Bangunan :
Milik Sendiri
Copy Surat Kepemilikan

14
 KLINIK PRATAMA
KIDANG RANGGA
Jl. Raya Rengasdengklok No. 28 Ds. Rengasdengklok Utara Kec.
Rengasdengklok. Karawang. Telp/Fax

c. Keterangan Papan Nama/Plang Klinik :

- Nama Klinik : Klinik Kidang Rangga
- Hari dan Jam Buka : Setiap Hari, 24 Jam
- Alamat Klinik : Jl. Raya Rengasdengklok No 2043 Kec.
Rengasdengklok Kab. Karawang
- Ukuran Plang : 1 x 1.5 m
- Huruf : Cetak Warna Hitam, Dasar Putih

Karawang, …. …………. 20…

Pemohon
Dokter Penggung Jawab

dr. Nur Ali Salim

15
 KLINIK PRATAMA
KIDANG RANGGA
Jl. Raya Rengasdengklok No. 28 Ds. Rengasdengklok Utara Kec.
Rengasdengklok. Karawang. Telp/Fax

G. Daftar Pelayanan dan Tarif :

Nama Klinik : Klinik Kidang Rangga
Alamat Klinik : Jl. Raya Rengasdengklok No 25. Desa. Rengasdengklok Utara
Kec. Rengasdengklok Kab. Karawang

No Jenis Pelayanan Tarif

1 NEBULIZER Rp 85.000
2 EKG Rp 82.000
3 GDS Rp 20.000
4 UA Rp 35.000
5 CHOLESTEROL Rp 40.000
6 KIR ( SURAT SEHAT) Rp 35.000
8 WT. KECIL Rp 25.000
9 WT. SEDANG Rp 40.000
10 WT. BESAR Rp 55.000
11 INFUS UGD Rp 35.000
12 EXTRASI SERUMEN Rp 100.000
13 EXTRASI CA Rp 100.000
14 EXTRASI KUKU Rp 150.000
15 HACTING 1-3 JAHITAN PERTAMA Rp 150.000
16 1 JAHITAN BERIKUTNYA Rp 15.000
17 PASANG CATETER Rp 50.000
18 UP CATETER Rp 30.000
19 INJEC GO Rp 350.000
20 INJEC KB 1 BULAN Rp. 35.000
21 INJEC KB 3 BULAN Rp 35.000
22 IM/IV (BELUM TERMASUK OBAT) Rp 15.000
23 USG ABDOMEN Rp 185.000
24 USG KANDUNGAN Rp 110.000
25 USG GINIKOLOGI Rp 112.500
26 TAMBAH FILM Rp 5000
27 OBS 1 JAM Rp 25.000
28 OBS > 5 JAM Rp 125.000
29 OBS > 8 JAM Rp 25.000 /jam
30 O2/JAM Rp 25.000
31 O2 > 6 JAM (MAX 12 JAM) Rp 170.000
32 O2 LEBIH DARI 15 JAM Rp 15.000 /jam
16
 KLINIK PRATAMA
KIDANG RANGGA
Jl. Raya Rengasdengklok No. 28 Ds. Rengasdengklok Utara Kec.
Rengasdengklok. Karawang. Telp/Fax

33 RUANGAN RI Rp 350.000
34 VISIT/KALI Rp 40.000
35 ADM RAWAT INAP 12,5 % TOTAL BIAYA
PERAWATAN
36 KASA STERIL/BANDEL Rp 5.000
37 INJEK ARTIKULER Rp 150.000
38 INJEK KANAMICYN/GO Rp 350.000
39 TRILAC/CC Rp 32.000
TARIF LABORATORIUM
1 HEMATOLOGI RUTIN Rp 47.500
2 HEMATOLOGI LENGKAP Rp 65.500
3 LED Rp 18.000
4 HEMOGLOBIN
5 WIDAL Rp 63.000
6 SGOT Rp 40.000
7 SGPT Rp 40.000
8 GAMA GT Rp 40.000
9 UREUM Rp 40.000
10 KREATININ Rp 40.000
11 TRIGLYSERIDA Rp 58.000
12 TRIGLYSERIDA, CHOLESTEROL, HDL & LDL Rp 146.000
13 HDL Rp 55.000
14 LDL Rp 55.000
15 CHOLESTEROL Rp 40.000
16 ASAM URAT Rp 35.000
17 GLUKOSA 2 JAM PP Rp 20.000
18 GLUKOSA PUASA Rp 20.000
19 URINE LENGKAP Rp 19.000
20 FEACES Rp 19.000
21 GOLONGAN DARAH Rp 25.000
22 GRAVINDEX (ANDALAN) Rp 23.000
23 HBsAg Rp 78.500
24 ANTI HBsAg Rp 67.500
25 HBA1C Rp 135.000
26 BTA Rp 25.000
27 CT Rp 14.000

17
 KLINIK PRATAMA
KIDANG RANGGA
Jl. Raya Rengasdengklok No. 28 Ds. Rengasdengklok Utara Kec.
Rengasdengklok. Karawang. Telp/Fax

28 BT Rp 14.000
29 BILIRUBIN DIREX Rp 45.000
30 BILIRUBIN INDIREX Rp 45.000
31 BILIRUBIN TOTAL Rp 85.000
32 DARAH RUTIN + GOL. DARAH Rp 61.500
33 SMART DIAGNOSTIC TB Rp 80.000
TARIF RONTGEN
1 THORAX Rp 80.000
2 COSTAE Rp 90.000
3 CLAVICULA Rp 90.000
4 SCAPULA Rp 90.000
5 SHOULDER JOINT Rp 107.500
6 HUMERUS Rp 107.500
7 CUBITI Rp 107.500
8 ANTEBRACHI Rp 107.500
9 WRIST JOINT Rp 107.500
10 MANUS Rp 107.500
11 CAXAE/PELVIS Rp 107.500
12 FEMUR Rp 107.500
13 GENU Rp 107.500
14 CRURIS Rp 107.500
15 ANGKLE JOINT Rp 107.500
16 PEDIS Rp 107.500
17 BNO Rp 107.500
18 SCHEDEL Rp 107.500
19 SPN/WATER’S Rp 90.000
20 MASTOID Rp 90.000
21 TMJ Rp 107.500
22 MANDIBULLA Rp 107.500
23 MAXILLA Rp 100.000
24 CERVICAL AP + LAT Rp 107.500
25 THORACAL Rp 152.500
26 THORACALUMBAL Rp 152.500
27 LUMBAL AP + LAT Rp 152.500
28 LUMBOSACRAL Rp 152.500
29 SACRUM/COCCYGIS Rp 90.000

18
 KLINIK PRATAMA
KIDANG RANGGA
Jl. Raya Rengasdengklok No. 28 Ds. Rengasdengklok Utara Kec.
Rengasdengklok. Karawang. Telp/Fax

30 OS NASSAL Rp 90.000
31 ABDOMEN 3 POSISI Rp 262.500
32 PANORAMIC Rp 217.500

Karawang, …. …………. 20…

Pemohon
Dokter Penanggung jawab

dr. Nur Ali Salim

19