АPPLICATION FORM Database:

Desired salary (АНКЕТА МОРЯКА) ______________

Желаемая зарплата
№
Available
Position applied for: Electrician / from:22.11.2022
Должность: / Дата готовности:
Surname: Chailovskyi First name: Maksym Second name: Yiriuovich
Фамилия: Имя: Отчество:
Date / Place of birth: 15.1.2000 / Izmail,Ukraine Nationality Ukraine
Дата /Место рождения: / Гражданство:

Name of educational institution Year of entry Year of graduation Competency Grade

Название учебного заведения, которое закончил Год поступления Год окончания Специальность
KHERSON STATE MARITIME ACADEMY 2017 2022 ETO

CERTIFICATES QUALIFICATION NUMBER Date of issue Place of issue

Сертификаты Специальность Номер Дата выдачи Место выдачи
Harbour
Third-class electro- Master of
Certificate of Competency / Рабочий диплом 18621/2022/08 25.10.2022
technical officer seaport of
Odessa
Harbour
Master of
Endorsement / Подтверждение к раб.диплому Electro-technical officer 18621/2022/08 25.10.2022
seaport of
Odessa
DOCUMENTS NUMBER DATE OF ISSUE PLACE OF ISSUE DATE OF EXPIRY
Документы Номер Дата выдачи Место выдачи Действителен до
Seaman’s book / Паспорт моряка AB 654637 10.oct.2018 KHERSON 27.sep.2023
International passport/Заграничный паспорт FS918145 17.oct.2018 6512 17.oct.2028
Ukrainian passport / Украинский паспорт 005584369 24.12.2020 5119 24.12.2030
Health List / Медицинский паспорт 009291 16.09.2023 Odessa Medical 16.01.2024
Drug & Alco Test / Тест на алкоголь/наркотики 009291 16.09.2023 Odessa Medical 16.01.2024
Yellow Fever / Желтая лихорадка AB654637 14.aug.2020 Odessa Medmarine
Other countries Marshall Islands
Других стран Liberia 1569768 19.dec.2020 Dulles,Virginia,USA 19.dec.2025
Panama
Others:
Tax Number / Идентификационный номер
USA VISA (виза США) FS918145 06.dec.2021 KYIV 05.dec.2031

SEA SERVICE FOR LAST 5 YEARS / Трудовая деятельность на море за 5 лет

Name of vessel Flag Type GT/DW KW Agency Rank From Till
вание судна
Название судна флаг тип РТ/ ДВ мощн. Агентство должность от до
Stena Spirit Ferry,Nass Passanger 39193 20760 BNB Electric Cadet 7july2019 28.september.
au Shipping 2019

Princess Nicole Mykolaiv Bulk carrier 16859 6455 BNB Electric Cadet 5nov2019 28feb2020
Shipping
Express Spain Valetta Container 35595 31640 Svs Electric Cadet 20sep2020 10feb2021
management
Robin 4 Monrovia Container 32984 22890 Alpha Electric Cadet 23feb2021 20sep2021
Navigation
References: Yes No Promotion to:
Рекомендации: Да Представление на:ETO

Home address:
 Домашний адрес:

e-mail: mchaikovskyu1337@gmail.com home tel: mob.tel:+380969843013

CERTIFICATES AND QUALIFICATIONS

CERTIFICATE NUMBER Date of issue Authority Place of issue

Endorsement GMDSS
ARPA/ROPs A-I/12 STCW
RADAR NAVIGATION–Management level LEVEL
SHIP HANDLING ARRANGEMENTS
ECDIS VI/4-1
AMOS FOR WINDOWS
Bridge Team Management B-VIII/2
Management Level (engine-room resource)
Ship security officer (ISPS)
Ship's safety officer (ISM)
Rating’s safety &ship’s security
Basic safety training and instruction VI/1 (БЖС) 1506043 12.10.2022 MPS Izmail
Security training for seafarers designate 1505114 12.10.2022 MPS Izmail

Security awareness training (A-VI/6-1)

Proficiency in survival craft VI-2 1506003 13.10.2022 MPS Izmail
Advanced of fire fighting VI-3 1505748 13.10.2022 MPS Izmail
Ship's medical care A-VI/4 1505145 12.10.2022 MPS Izmail
Hazardous cargoes B-V/b; B-V/o
Training of passenger ship personnel A-V/2(RoRo)
Training for personnel passenger A-V/3
Refresher & Updating
Apparatus & protective clothing
Electrical and electronic Engineering
Grude Oil Washing (A.446/XI STCW 95)
Inert Gas System (STCW '95)
Tanker familiarization course (V/1, A-V/1) 184411 12.08.2020 MPS Izmail
Oil tanker specialized training (A-V/1,с.8-14)
,STCW'95)
Chemical tanker specialized training (V/1.2, A-V/1)
Knowledge of foreign language good Average+ below average poor

Previous shipowners’ contacts / Контакты предыдущих судовладельцев

Company Location / Address Contact person Tel / Fax e-mail

Height (cm): 183 Weight (kg): 85 Color: eyes green hair: black Size: overall xl shoe 45
Рост (см): Вес (кг): Цвет: глаз волос Размер обуви
спецодежды

Marital status: - Children:2 name - date of birth: 15.01.2000

Семейный статус: Дети: имя дата рождения:

Name next of Kin, relation: Address next of Kin:

Имя наследника, отношение: Адрес наследника:
S/N Wife/Husband: address:
ФИО: жены/мужа: адрес:
Father: address:
Отца: адрес:
Mother: address:
 Матери: адрес:
Signature of Seamen: _____________ Date:_______ _______ CREW OFFICER: _________________
Подпись моряка Дата:
Предоставляю свое согласие на обработку моих персональных данных в базе персональных данных клиентов ООО «Укрферри-
Шипменеджмент» для обеспечения трудоустройства, в том числе и за рубеж иностранным работодателям и их агентам, согласно
Закона Украины № 2297-VI от 01.06.2010 г. ФИО-Маричан Александр Александрович____________________ (личная подпись)