แบบ ก.

01
สำหรับเจ้ำหน้ำที่
วันที่ยื่น

ค่ำธรรมเนียม ________________________________ บำท

ลงชื่อ _______________________________________ ผู้สั่ง

คำขอจดทะเบียน ( _______________________________________ )
เครื่องหมำยกำรค้ำ/บริกำร เครื่องหมำยรับรอง เครื่องหมำยร่วม
คำขอเลขที่

1. เจ้ำของ บุคคลธรรมดำ(ไทย) นิติบุคคล(ไทย) ส่วนรำชกำร(ไทย) ต่ำงชำติ

ชื่อ _______________________________________________________________________________________________________________________________________
ที่อยู่ ______________________________________________________________________________________________________________________________________
แขวง/ตำบล ___________________________________ เขต/อำเภอ____________________________________ จังหวัด________________________________________
รหัสไปรษณีย์ ________________ ประเทศ _________________________________________________________สัญชำติ _______________________________________
อำชีพ _________________________________ โทรศัพท์ ___________________ โทรสำร __________________ อีเมล _________________________________________
เลขประจำตัวประชำชน นิติบุคคล เลขประจำตัวผู้เสียภำษีอำกร เพิ่มเติม (ดังแนบ)
2. ตัวแทน ตัวแทน ตัวแทนช่วง บุคคลธรรมดำ(ไทย) นิติบุคคล(ไทย) ส่วนรำชกำร(ไทย) อื่นๆ
ชื่อ _______________________________________________________________________________________________________________________________________
ที่อยู่ ______________________________________________________________________________________________________________________________________
แขวง/ตำบล ___________________________________ เขต/อำเภอ____________________________________ จังหวัด________________________________________
รหัสไปรษณีย์ ________________ ประเทศ _________________________________________________________สัญชำติ _______________________________________
อำชีพ _________________________________ โทรศัพท์ ___________________ โทรสำร __________________ อีเมล _________________________________________
เลขประจำตัวประชำชน นิติบุคคล เลขประจำตัวผู้เสียภำษีอำกร เพิ่มเติม (ดังแนบ)
คำเชื่อมระหว่ำงตัวแทน และ หรือ และ/หรือ
3. สถำนที่ตดิ ต่อภำยในประเทศไทย เจ้ำของ ตัวแทน ตัวแทนช่วง อื่น ๆ (ระบุชื่อและที่อยู่ผู้รับให้ชัดเจน)_____________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. เครื่องหมำยที่ขอจดทะเบียน
4.1 ภำพเครื่องหมำย 4.2 เครื่องหมำยเสียง
เสียงคน เสียงสัตว์ เสียงเพลง/ดนตรี เสียงอื่นๆ
กำรออกเสียงหรือคำบรรยำยเสียง
5 X 5 ซ.ม. ________________________________________________________
________________________________________________________
(ส่วนที่เกินให้ชำระค่ำธรรมเนียม ________________________________________________________
เพิ่ม ซม.ละ 200 บำท ) ________________________________________________________

เพิ่มเติม (ดังแนบ) (ให้แนบสิ่งบันทึกเสียงพร้อมคำขอจดทะเบียน) เพิ่มเติม (ดังแนบ)

5. อักษรต่ำงประเทศตำม 4.1 (ถ้ำมี) ให้ระบุคำอ่ำนและคำแปลเป็นภำษำไทย ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
(กรณีเป็นภำษำจีนให้ระบุคำอ่ำนสำเนียงจีนกลำงและจีนแต้จวิ๋ และคำแปล) เพิ่มเติม (ดังแนบ)
6. จำพวกที่ ______ รำยกำรสินค้ำ/บริกำร ________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
(ให้ระบุหมำยเลขจำพวกและรำยกำรสินค้ำ/บริกำรเป็นอย่ำงๆ ตำมประกำศกระทรวงพำณิชย์ เรื่อง กำรกำหนดจำพวกสินค้ำและบริกำร) เพิ่มเติม (ดังแนบ)
หมำยเหตุ กำรกรอกข้อควำมให้ใช้วิธีพมิ พ์ ในกรณีที่ไม่อำจระบุรำยละเอียดได้ครบถ้วน ให้พิมพ์ในใบต่อ (ก.11)
(ลำยมือชื่อ) ____________________________________ เจ้ำของ/ตัวแทน
(____________________________________)
หน้ำ _____ ของจำนวน _____ หน้ำ
 แบบ ก.01
7. กำรขอจดทะเบียนเครื่องหมำยที่มีลกั ษณะเป็นกลุ่มของสี ตำมมำตรำ 7 วรรคสอง (5) (กลุ่มของสี หมำยถึง กำรรวมกันของสีตั้งแต่ 2 สีขึ้นไปและแสดงโดย
ลักษณะพิเศษ เช่น ภำพลวดลำยที่เป็นสีต่ำงๆ)
ขอรับควำมคุ้มครอง(ให้บรรยำยลักษณะกลุ่มของสีและระบุสีให้ชัดเจน) _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
IsColorCoverAppend
IsColorNotCover
เพิ่มเติม (ดังแนบ)
ไม่ขอรับควำมคุ้มครอง

8. กำรขอจดทะเบียนเครื่องหมำยที่มีลกั ษณะเป็นรูปร่ำงหรือรูปทรงของวัตถุ ตำมมำตรำ 7 วรรคสอง (10) (รูปร่ำงหรือรูปทรงของวัตถุ หมำยถึง เครื่องหมำยทีแ่ สดง

ด้ำนกว้ำง ด้ำนยำว ด้ำนลึก หรือสำมมิติ)
IsShapeCover
ขอรับควำมคุ้มครอง (ให้แสดงภำพด้ำนหน้ำของเครื่องหมำยลงในข้อ 4.1 ส่วนภำพด้ำนอื่นๆ (ถ้ำมี))
คำบรรยำยลักษณะเครื่องหมำย(ถ้ำมี) ________________________________________________________________________________________________________
ShapeCoverDesc
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
IsShapeCoverAppend
เพิ่มเติม (ดังแนบ)
IsShapeNoCover
ไม่ขอรับควำมคุ้มครอง

9. กำรใช้เครื่องหมำยโดยกำรจำหน่ำย เผยแพร่ หรือโฆษณำก่อนยื่นคำขอนี้

IsPublicAllow
ได้ใช้หรืออนุญำตให้ใช้ IsPublicNotAllow
ไม่เคยใช้หรืออนุญำตให้ใช้

10. กำรขอให้ถือว่ำวันทีย่ ื่นคำขอนอกรำชอำณำจักรครั้งแรกเป็นวันยื่นคำขอในรำชอำณำจักรตำมมำตรำ 28 หรือ

กำรขอให้ถือว่ำวันที่นำสินค้ำที่ใช้เครื่องหมำยกำรค้ำออกแสดงในงำนแสดงสินค้ำระหว่ำงประเทศตำมมำตรำ 28 ทวิ
ขอถือสิทธิและได้ยื่นคำขอพร้อมเอกสำรหลักฐำน IsRightofApplicantClement
IsRightofApplicantEvidence ขอถือสิทธิและได้ยื่นหนังสือขอผ่อนผันกำรส่งเอกสำรหลักฐำน

11. ผู้ประกอบกำร OTOP

ประเภท OTOP ประกอบกำรรำยเดียว กลุ่มผู้ประกอบกำร SMEs เลขทะเบียน OTOP_____________________________
IsCitiZenIdCopy
12.IsAuthorize
เอกสำรหลักฐำนประกอบคำขอจดทะเบียน
สำเนำบัตรประจำตัวหรือสำเนำหนังสือรับรองนิติบุคคลที่ออกให้ไม่เกิน 6 เดือน ของเจ้ำของ
IsDisApproval
สำเนำหนังสือมอบอำนำจ (ก.18) และสำเนำบัตรประจำตัวของผู้รับมอบอำนำจ (ถ้ำมี)
Isrelationship
หนังสือแสดงกำรปฏิเสธ (ก.12) (ถ้ำมี)
IsCriteriaOfUse
รำยชื่อและเอกสำรหลักฐำนหรือคำชี้แจงแสดงควำมสัมพันธ์ของผู้มีสิทธิใช้เครื่องหมำยร่วม (กรณีเครื่องหมำยร่วม)
IsIdentity
ข้อบังคับหรือข้อกำหนดหลักเกณฑ์กำรใช้เครื่องหมำยรับรอง (กรณีเครื่องหมำยรับรอง)
IsAppInterOrPublic
เอกสำรหลักฐำนกำรนำสืบลักษณะบ่งเฉพำะที่เกิดจำกกำรใช้เครื่องหมำยตำมข้อ 9.
IsEvidenceOfVoice
คำขอถือสิทธิวันที่ยื่นคำขอในต่ำงประเทศครั้งแรกหรือวันที่นำสินค้ำออกแสดง (ก.10) (ถ้ำมี)
IsConsentOfTransfer
เอกสำรหลักฐำนประกอบกำรยื่นคำขอจดทะเบียนเครื่องหมำยเสียง (ถ้ำมี)
IsAllowUseSignOrPortrait
หนังสือยินยอมจำกผู้โอนหรือผู้รับโอนตำมมำตรำ 51/1
IsClementOfEvidence
หนังสืออนุญำตให้ใช้ลำยมือชื่อหรือภำพของบุคคลอื่นเป็นเครื่องหมำยกำรค้ำ
หนังสือขอผ่อนผันกำรส่งเอกสำรหลักฐำน (ก.19)

13. ข้ำพเจ้ำขอรับรองว่ำ
(1) ข้ำพเจ้ำเป็นเจ้ำของหรือเป็นผู้มีสิทธิโดยชอบด้วยกฎหมำยในเครื่องหมำยกำรค้ำที่นำมำยื่นคำขอจดทะเบียนตำมคำขอนี้
(2) ข้อเท็จจริงทั้งปวงที่ระบุไว้ในคำขอจดทะเบียนและเอกสำรกำรจดทะเบียนถูกต้องและเป็นควำมจริงทุกประกำร

(ลำยมือชื่อ) ____________________________________ เจ้ำของ/ตัวแทน

(____________________________________)

หมำยเหตุ กำรกรอกข้อควำมให้ใช้วิธีพมิ พ์ ในกรณีที่ไม่อำจระบุรำยละเอียดได้ครบถ้วน ให้พิมพ์ในใบต่อ (ก.11)

หน้ำ _____ ของจำนวน _____ หน้ำ