RUMAH SAKIT UMUM

MUHAMMADIYAH SITI AMINAH

Jl. P. Diponegoro, Jatisawit, Bumiayu, Kab. BrebesJawa Tengah 52273
(0289) 432209 Fax. (0289) 430683
Email : [Link]@[Link] – Website : [Link]
Name : AJENG PRAMESWARI Doctor : dr. Nia
Med Record : 307038 Clinic : General Clinic
Date Of Birth : Time Of Examination : 15.30 WIB

Gender : Date Of Result : 13/12/2022

Adress : Time Out Result : 15.50 WIB

Diagnose : Date Out Result : 13/12/2022

KTP (Passport) :

LABORATORY EXAMINATION RESULTS

SPECIME : Swab Nasofaring

N
Examination Result The Unit Normal value Methode
Name

SARS-CoV-2 Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF Lateral Flow Method

Antigen Test NEGATIVE
KETERANGAN :
1. SARS-CoV-2 Antigen Positive Result
Advice :
a. Confirmation examination with RT-PCR examination
b. Perform quarantine or isolation according to the Criteria
c. Implement PHBS (clean and healthy living behavior: washing hands, applying cough etiquette, using
masks, maintaining stamina), and physical distancing.
2. SARS-CoV-2 Antigen Negative Result
Note :
a. Negative results do not rule out the possibility of being infected with SARS-CoV-2 so there is still a risk
of transmitting it to others, a retest or confirmation test with the NAAT method (nucleic acid
amplification tests) is recommended, if the pretest probability is relatively high, especially if the patient
is symptomatic or is known to have contact with a person who is confirmed COVID-19.
b. Negative results can occur when the quantity of antigen in the specimen is below the detection level of
the device.

Clinic Pathology Specialist Doctor Examiner

(Nadya Nurul, [Link])

(dr. Hegaria Rahmawati, [Link])
 RUMAH SAKIT UMUM
MUHAMMADIYAH SITI AMINAH
Jl. P. Diponegoro, Jatisawit, Bumiayu, Kab. BrebesJawa Tengah 52273
(0289) 432209 Fax. (0289) 430683
Email : [Link]@[Link] – Website : [Link]

NAMA : ROJIAH Dokter : dr. Tangguh

[Link] : 310587 CM/Poli/Kelas/Bangsal : IGD
[Link] : 23/01/1988 Jam Pengambilan Sampel : 10.00 WIB
Jenis Kelamin : PEREMPUAN [Link] Sampel : 13/04/2023
Alamat : DK KALITAPEN 06/13 BUMIAYU Jam Keluar Hasil : 10.20 WIB
Diagnosa : INPARTU [Link] Hasil : 13/04/2023
NIK : 6403 0963 0188 0003

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SPESIME : Swab Nasofaring

N
NamaPemeriksaa Hasil Satuan Nilai Normal Metode
n

SARS-CoV-2 Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF Lateral Flow Method

Antigen Test NEGATIVE
KETERANGAN :
[Link] Antigen SARS-CoV-2 Positif
Saran :
a. Pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR
b. Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan Kriteria
c. Menerapkan PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat : mencuci tangan, menerapkan etika batuk,
menggunakan masker, menjaga stamina), danphysical distancing

[Link] Antigen SARS-CoV-2 Negatif

Catatan :
a. Hasil Negative tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain, disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan metode NAAT (nucleic acid
amplification tests), bila probabilitas pretest relative tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui
memiliki kontak dengan orang yang terkonfirmasi COVID-19
b. Hasil Negative dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen di bawah level deteksi alat.

dr. Spesialis Patologi Klinik Pemeriksa

(dr. Hegaria Rahmawati, [Link]) (Ilma Tsania N,[Link])

 RUMAH SAKIT UMUM
MUHAMMADIYAH SITI AMINAH
Jl. P. Diponegoro, Jatisawit, Bumiayu, Kab. BrebesJawa Tengah 52273
(0289) 432209 Fax. (0289) 430683
Email : [Link]@[Link] – Website : [Link]
 RUMAH SAKIT UMUM
MUHAMMADIYAH SITI AMINAH
Jl. P. Diponegoro, Jatisawit, Bumiayu, Kab. BrebesJawa Tengah 52273
(0289) 432209 Fax. (0289) 430683
Email : [Link]@[Link] – Website : [Link]

NAMA : IRFATUL NADIA Dokter : dr. Yuanita,Sp.S

[Link] : 303328 CM/Poli/Kelas/Bangsal : Mukaromah Lt.1
[Link] : 15/09/2000 Jam Pengambilan Sampel : 13.20 WIB
Jenis Kelamin : PEREMPUAN [Link] Sampel : 04/01/2023
Alamat : KARANG SALAM 2/3 MENDALA, Jam Keluar Hasil : 13.50 WIB
SIRAMPOG
Diagnosa : INPARTU [Link] Hasil : 04/01/2023
No Hp : -
NIK : 3329

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SPESIME : Swab Nasofaring

N
NamaPemeriksaa Hasil Satuan Nilai Normal Metode
n

SARS-CoV-2 Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF Lateral Flow Method

Antigen Test NEGATIF
KETERANGAN :
[Link] Antigen SARS-CoV-2 Positif
Saran :
a. Pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR
b. Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan Kriteria
c. Menerapkan PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat : mencuci tangan, menerapkan etika batuk,
menggunakan masker, menjaga stamina), danphysical distancing

[Link] Antigen SARS-CoV-2 Negatif

Catatan :
a. Hasil Negative tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain, disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan metode NAAT (nucleic acid
amplification tests), bila probabilitas pretest relative tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui
memiliki kontak dengan orang yang terkonfirmasi COVID-19
b. Hasil Negative dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen di bawah level deteksi alat.

dr. Spesialis Patologi Klinik Pemeriksa

(dr. Hegaria Rahmawati, [Link]) (Nadya Nurul A,[Link])

 RUMAH SAKIT UMUM
MUHAMMADIYAH SITI AMINAH
Jl. P. Diponegoro, Jatisawit, Bumiayu, Kab. BrebesJawa Tengah 52273
(0289) 432209 Fax. (0289) 430683
Email : [Link]@[Link] – Website : [Link]

NAMA : FRISCA AYU ANINDYA Dokter : dr. Rijal

[Link] : - CM/Poli/Kelas/Bangsal : Poli Umum
[Link] : 19/08/1991 Jam Pengambilan Sampel : 09.00 WIB
Jenis Kelamin : PEREMPUAN [Link] Sampel : 22/02/2022
Alamat : LAREN RT07/04, LAREN, Jam Keluar Hasil : 09.30 WIB
BUMIAYU
Diagnosa : MCU [Link] Hasil : 22/02/2022
No Hp : 081285056063
NIK : 3329045908910008

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SPESIME : Swab Nasofaring

N
NamaPemeriksaa Hasil Satuan Nilai Normal Metode
n

SARS-CoV-2 Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF Lateral Flow Method

Antigen Test NEGATIF
KETERANGAN :
1. Hasil Antigen SARS-CoV-2 Positif
Saran :
a. Pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR
b. Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan Kriteria
c. Menerapkan PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat : mencuci tangan, menerapkan etika batuk,
menggunakan masker, menjaga stamina), danphysical distancing

2. Hasil Antigen SARS-CoV-2 Negatif

Catatan :
c. Hasil Negative tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain, disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan metode NAAT (nucleic acid
amplification tests), bila probabilitas pretest relative tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui
memiliki kontak dengan orang yang terkonfirmasi COVID-19
d. Hasil Negative dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen di bawah level deteksi alat.

dr. Spesialis Patologi Klinik Pemeriksa

(dr. Hegaria Rahmawati, [Link]) (Heri Agustiawan,[Link])

 RUMAH SAKIT UMUM
MUHAMMADIYAH SITI AMINAH
Jl. P. Diponegoro, Jatisawit, Bumiayu, Kab. BrebesJawa Tengah 52273
(0289) 432209 Fax. (0289) 430683
Email : [Link]@[Link] – Website : [Link]

NAMA : ADE NENDAH Dokter : dr. Rijal

[Link] : 310372 CM/Poli/Kelas/Bangsal : Poli Umum
[Link] : 06/03/1981 Jam Pengambilan Sampel : 09.00 WIB
Jenis Kelamin : PEREMPUAN [Link] Sampel : 22/02/2022
Alamat : BANJARSARI 4/4 Jam Keluar Hasil : 09.30 WIB
Diagnosa : INPARTU [Link] Hasil : 22/02/2022

NIK : 3329 040508990002

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SPESIME : Swab Nasofaring

N
NamaPemeriksaa Hasil Satuan Nilai Normal Metode
n

SARS-CoV-2 Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF Lateral Flow Method

Antigen Test NEGATIF
KETERANGAN :
[Link] Antigen SARS-CoV-2 Positif
Saran :
a. Pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR
b. Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan Kriteria
c. Menerapkan PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat : mencuci tangan, menerapkan etika batuk,
menggunakan masker, menjaga stamina), danphysical distancing

[Link] Antigen SARS-CoV-2 Negatif

Catatan :
a. Hasil Negative tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain, disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan metode NAAT (nucleic acid
amplification tests), bila probabilitas pretest relative tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui
memiliki kontak dengan orang yang terkonfirmasi COVID-19
b. Hasil Negative dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen di bawah level deteksi alat.

dr. Spesialis Patologi Klinik Pemeriksa

(dr. Hegaria Rahmawati, [Link]) (Heri Agustiawan,[Link])

 RUMAH SAKIT UMUM
MUHAMMADIYAH SITI AMINAH
Jl. P. Diponegoro, Jatisawit, Bumiayu, Kab. BrebesJawa Tengah 52273
(0289) 432209 Fax. (0289) 430683
Email : [Link]@[Link] – Website : [Link]

NAMA : AHMAD KURNIAWAN Dokter : dr. Rijal

[Link] : - CM/Poli/Kelas/Bangsal : Poli Umum
[Link] : 26/04/2001 Jam Pengambilan Sampel : 09.30 WIB
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI [Link] Sampel : 22/02/2022
Alamat : DK. KARANG GANDUL RT05/03, Jam Keluar Hasil : 10.00 WIB
PAKUJATI, PAGUYANGAN
Diagnosa : MCU [Link] Hasil : 22/02/2022
No Hp : 085291938480
NIK : 3329042604010005

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SPESIME : Swab Nasofaring

N
NamaPemeriksaa Hasil Satuan Nilai Normal Metode
n

SARS-CoV-2 Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF Lateral Flow Method

Antigen Test NEGATIF
KETERANGAN :
1. Hasil Antigen SARS-CoV-2 Positif
Saran :
a. Pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR
b. Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan Kriteria
c. Menerapkan PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat : mencuci tangan, menerapkan etika batuk,
menggunakan masker, menjaga stamina), danphysical distancing

2. Hasil Antigen SARS-CoV-2 Negatif

Catatan :
a. Hasil Negative tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain, disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan metode NAAT (nucleic acid
amplification tests), bila probabilitas pretest relative tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui
memiliki kontak dengan orang yang terkonfirmasi COVID-19
b. Hasil Negative dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen di bawah level deteksi alat.

dr. Spesialis Patologi Klinik Pemeriksa

(dr. Hegaria Rahmawati, [Link]) (Heri Agustiawan,[Link])

 RUMAH SAKIT UMUM
MUHAMMADIYAH SITI AMINAH
Jl. P. Diponegoro, Jatisawit, Bumiayu, Kab. BrebesJawa Tengah 52273
(0289) 432209 Fax. (0289) 430683
Email : [Link]@[Link] – Website : [Link]

NAMA : ELMA FUADATUNNASIKHA Dokter : dr. Dessy [Link]

[Link] : 255671 CM/Poli/Kelas/Bangsal : MARWAH
[Link] : 30/03/1995 Jam Pengambilan Sampel : 09.45 WIB
Jenis Kelamin : PEREMPUAN [Link] Sampel : 30/02/2022
Alamat : BENDA II 3/2 SIRAMPOG Jam Keluar Hasil : 10.00 WIB
Diagnosa : INPARTU [Link] Hasil : 30/02/2022
No Hp : -
NIK : 3329 0570 0395 0001

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SPESIME : Swab Nasofaring

N
NamaPemeriksaa Hasil Satuan Nilai Normal Metode
n

SARS-CoV-2 Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF Lateral Flow Method

Antigen Test NEGATIF
KETERANGAN :
[Link] Antigen SARS-CoV-2 Positif
Saran :
d. Pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR
e. Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan Kriteria
f. Menerapkan PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat : mencuci tangan, menerapkan etika batuk,
menggunakan masker, menjaga stamina), danphysical distancing

[Link] Antigen SARS-CoV-2 Negatif

Catatan :
c. Hasil Negative tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain, disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan metode NAAT (nucleic acid
amplification tests), bila probabilitas pretest relative tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui
memiliki kontak dengan orang yang terkonfirmasi COVID-19
d. Hasil Negative dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen di bawah level deteksi alat.

dr. Spesialis Patologi Klinik Pemeriksa

(dr. Hegaria Rahmawati, [Link]) (Ar Liza Sri,[Link])

 RUMAH SAKIT UMUM
MUHAMMADIYAH SITI AMINAH
Jl. P. Diponegoro, Jatisawit, Bumiayu, Kab. BrebesJawa Tengah 52273
(0289) 432209 Fax. (0289) 430683
Email : [Link]@[Link] – Website : [Link]

NAMA : ADE MAULANA Dokter : dr. Rijal

[Link] : - CM/Poli/Kelas/Bangsal : Poli Umum
[Link] : 24/02/2001 Jam Pengambilan Sampel : 09.30 WIB
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI [Link] Sampel : 22/02/2022
Alamat : DK KRAJAN RT04/05, Jam Keluar Hasil : 10.00 WIB
PAGOJENGAN, PAGUYANGAN
Diagnosa : MCU [Link] Hasil : 22/02/2022
No Hp : 087828320634
NIK : 3329 0424 0201 0006

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SPESIME : Swab Nasofaring

N
NamaPemeriksaa Hasil Satuan Nilai Normal Metode
n

SARS-CoV-2 Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF Lateral Flow Method

Antigen Test NEGATIF
KETERANGAN :
1. Hasil Antigen SARS-CoV-2 Positif
Saran :
a. Pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR
b. Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan Kriteria
c. Menerapkan PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat : mencuci tangan, menerapkan etika batuk,
menggunakan masker, menjaga stamina), danphysical distancing

2. Hasil Antigen SARS-CoV-2 Negatif

Catatan :
a. Hasil Negative tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain, disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan metode NAAT (nucleic acid
amplification tests), bila probabilitas pretest relative tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui
memiliki kontak dengan orang yang terkonfirmasi COVID-19
b. Hasil Negative dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen di bawah level deteksi alat.

dr. Spesialis Patologi Klinik Pemeriksa

(dr. Hegaria Rahmawati, [Link]) (Heri Agustiawan,[Link])

 RUMAH SAKIT UMUM
MUHAMMADIYAH SITI AMINAH
Jl. P. Diponegoro, Jatisawit, Bumiayu, Kab. BrebesJawa Tengah 52273
(0289) 432209 Fax. (0289) 430683
Email : [Link]@[Link] – Website : [Link]

NAMA : ARDI SAPUTRA Dokter : dr. Rijal

[Link] : - CM/Poli/Kelas/Bangsal : Poli Umum
[Link] : 02/07/1995 Jam Pengambilan Sampel : 09.30 WIB
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI [Link] Sampel : 22/02/2022
Alamat : KARANGJONGKENG RT02/06, Jam Keluar Hasil : 10.00 WIB
TONJONG
Diagnosa : MCU [Link] Hasil : 22/02/2022
No Hp : 082252177727
NIK : 3329 0612 0795 0005

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SPESIME : Swab Nasofaring

N
NamaPemeriksaa Hasil Satuan Nilai Normal Metode
n

SARS-CoV-2 Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF Lateral Flow Method

Antigen Test NEGATIF
KETERANGAN :
[Link] Antigen SARS-CoV-2 Positif
Saran :
a. Pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR
b. Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan Kriteria
c. Menerapkan PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat : mencuci tangan, menerapkan etika batuk,
menggunakan masker, menjaga stamina), danphysical distancing

[Link] Antigen SARS-CoV-2 Negatif

Catatan :
a. Hasil Negative tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain, disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan metode NAAT (nucleic acid
amplification tests), bila probabilitas pretest relative tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui
memiliki kontak dengan orang yang terkonfirmasi COVID-19
b. Hasil Negative dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen di bawah level deteksi alat.

dr. Spesialis Patologi Klinik Pemeriksa

(dr. Hegaria Rahmawati, [Link]) (Heri Agustiawan,[Link])

 RUMAH SAKIT UMUM
MUHAMMADIYAH SITI AMINAH
Jl. P. Diponegoro, Jatisawit, Bumiayu, Kab. BrebesJawa Tengah 52273
(0289) 432209 Fax. (0289) 430683
Email : [Link]@[Link] – Website : [Link]

NAMA : DESI RAHMAWATI Dokter : dr. Rijal

[Link] : - CM/Poli/Kelas/Bangsal : Poli Umum
[Link] : 20/12/2000 Jam Pengambilan Sampel : 09.30 WIB
Jenis Kelamin : PEREMPUAN [Link] Sampel : 22/02/2022
Alamat : GUMELAR RT02/03, GUMELAR Jam Keluar Hasil : 10.00 WIB
Diagnosa : MCU [Link] Hasil : 22/02/2022
No Hp : 087868747047
NIK : 330215601200001

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SPESIME : Swab Nasofaring

N
NamaPemeriksaa Hasil Satuan Nilai Normal Metode
n

SARS-CoV-2 Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF Lateral Flow Method

Antigen Test NEGATIF
KETERANGAN :
1. Hasil Antigen SARS-CoV-2 Positif
Saran :
a. Pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR
b. Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan Kriteria
c. Menerapkan PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat : mencuci tangan, menerapkan etika batuk,
menggunakan masker, menjaga stamina), danphysical distancing

2. Hasil Antigen SARS-CoV-2 Negatif

Catatan :
d. Hasil Negative tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain, disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan metode NAAT (nucleic acid
amplification tests), bila probabilitas pretest relative tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui
memiliki kontak dengan orang yang terkonfirmasi COVID-19
e. Hasil Negative dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen di bawah level deteksi alat.

dr. Spesialis Patologi Klinik Pemeriksa

(dr. Hegaria Rahmawati, [Link]) (Heri Agustiawan,[Link])

 RUMAH SAKIT UMUM
MUHAMMADIYAH SITI AMINAH
Jl. P. Diponegoro, Jatisawit, Bumiayu, Kab. BrebesJawa Tengah 52273
(0289) 432209 Fax. (0289) 430683
Email : [Link]@[Link] – Website : [Link]

NAMA : YOGI PRASETIA Dokter : dr. Rijal

[Link] : - CM/Poli/Kelas/Bangsal : Poli Umum
[Link] : 04/08/1994 Jam Pengambilan Sampel : 09.30 WIB
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI [Link] Sampel : 22/02/2022
Alamat : [Link] RT06/05, PAKUJATI, Jam Keluar Hasil : 10.00 WIB
PAGUYANGAN
Diagnosa : MCU [Link] Hasil : 22/02/2022
No Hp : 085647700979
NIK : 3329040408940002

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SPESIME : Swab Nasofaring

N
NamaPemeriksaa Hasil Satuan Nilai Normal Metode
n

SARS-CoV-2 Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF Lateral Flow Method

Antigen Test NEGATIF
KETERANGAN :
[Link] Antigen SARS-CoV-2 Positif
Saran :
a. Pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR
b. Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan Kriteria
c. Menerapkan PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat : mencuci tangan, menerapkan etika batuk,
menggunakan masker, menjaga stamina), danphysical distancing

[Link] Antigen SARS-CoV-2 Negatif

Catatan :
a. Hasil Negative tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain, disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan metode NAAT (nucleic acid
amplification tests), bila probabilitas pretest relative tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui
memiliki kontak dengan orang yang terkonfirmasi COVID-19
b. Hasil Negative dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen di bawah level deteksi alat.

dr. Spesialis Patologi Klinik Pemeriksa

(dr. Hegaria Rahmawati, [Link]) (Heri Agustiawan,[Link])

 RUMAH SAKIT UMUM
MUHAMMADIYAH SITI AMINAH
Jl. P. Diponegoro, Jatisawit, Bumiayu, Kab. BrebesJawa Tengah 52273
(0289) 432209 Fax. (0289) 430683
Email : [Link]@[Link] – Website : [Link]

NAMA : REFINTI SINTA Dokter : dr. Rijal

[Link] : - CM/Poli/Kelas/Bangsal : Poli Umum
[Link] : 19/06/2002 Jam Pengambilan Sampel : 09.30 WIB
Jenis Kelamin : PEREMPUAN [Link] Sampel : 22/02/2022
Alamat : [Link] RT01/06, Jam Keluar Hasil : 10.00 WIB
KEDUNGOLENG, PAGUYANGAN
Diagnosa : MCU [Link] Hasil : 22/02/2022
No Hp : 085799195119
NIK : 3329041906020005

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SPESIME : Swab Nasofaring

N
NamaPemeriksaa Hasil Satuan Nilai Normal Metode
n

SARS-CoV-2 Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF Lateral Flow Method

Antigen Test NEGATIF
KETERANGAN :
1. Hasil Antigen SARS-CoV-2 Positif
Saran :
a. Pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR
b. Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan Kriteria
c. Menerapkan PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat : mencuci tangan, menerapkan etika batuk,
menggunakan masker, menjaga stamina), danphysical distancing

2. Hasil Antigen SARS-CoV-2 Negatif

Catatan :
a. Hasil Negative tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain, disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan metode NAAT (nucleic acid
amplification tests), bila probabilitas pretest relative tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui
memiliki kontak dengan orang yang terkonfirmasi COVID-19
b. Hasil Negative dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen di bawah level deteksi alat.

dr. Spesialis Patologi Klinik Pemeriksa

(dr. Hegaria Rahmawati, [Link]) (Heri Agustiawan,[Link])

 RUMAH SAKIT UMUM
MUHAMMADIYAH SITI AMINAH
Jl. P. Diponegoro, Jatisawit, Bumiayu, Kab. BrebesJawa Tengah 52273
(0289) 432209 Fax. (0289) 430683
Email : [Link]@[Link] – Website : [Link]

NAMA : NURUL AFIFAH Dokter : dr. Rijal

[Link] : - CM/Poli/Kelas/Bangsal : Poli Umum
[Link] : 21/01/2002 Jam Pengambilan Sampel : 09.30 WIB
Jenis Kelamin : PEREMPUAN [Link] Sampel : 22/02/2022
Alamat : DK LO RT02/08, TARABAN, Jam Keluar Hasil : 10.00 WIB
PAGUYANGAN
Diagnosa : MCU [Link] Hasil : 22/02/2022
No Hp : 088219946166
NIK : 3329046101020005

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SPESIME : Swab Nasofaring

N
NamaPemeriksaa Hasil Satuan Nilai Normal Metode
n

SARS-CoV-2 Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF Lateral Flow Method

Antigen Test NEGATIF
KETERANGAN :
[Link] Antigen SARS-CoV-2 Positif
Saran :
a. Pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR
b. Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan Kriteria
c. Menerapkan PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat : mencuci tangan, menerapkan etika batuk,
menggunakan masker, menjaga stamina), danphysical distancing

[Link] Antigen SARS-CoV-2 Negatif

Catatan :
a. Hasil Negative tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain, disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan metode NAAT (nucleic acid
amplification tests), bila probabilitas pretest relative tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui
memiliki kontak dengan orang yang terkonfirmasi COVID-19
b. Hasil Negative dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen di bawah level deteksi alat.

dr. Spesialis Patologi Klinik Pemeriksa

(dr. Hegaria Rahmawati, [Link]) (Heri Agustiawan,[Link])

 RUMAH SAKIT UMUM
MUHAMMADIYAH SITI AMINAH
Jl. P. Diponegoro, Jatisawit, Bumiayu, Kab. BrebesJawa Tengah 52273
(0289) 432209 Fax. (0289) 430683
Email : [Link]@[Link] – Website : [Link]

NAMA : JULI YANTO Dokter : dr. Rijal

[Link] : - CM/Poli/Kelas/Bangsal : Poli Umum
[Link] : 10/11/1955 Jam Pengambilan Sampel : 09.30 WIB
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI [Link] Sampel : 22/02/2022
Alamat : [Link] RT03/05, PAKUJATI, Jam Keluar Hasil : 10.00 WIB
PAGUYANGAN
Diagnosa : MCU [Link] Hasil : 22/02/2022
No Hp : 089663182080
NIK : 3329041011950007

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SPESIME : Swab Nasofaring

N
NamaPemeriksaa Hasil Satuan Nilai Normal Metode
n

SARS-CoV-2 Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF Lateral Flow Method

Antigen Test NEGATIF
KETERANGAN :
1. Hasil Antigen SARS-CoV-2 Positif
Saran :
a. Pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR
b. Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan Kriteria
c. Menerapkan PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat : mencuci tangan, menerapkan etika batuk,
menggunakan masker, menjaga stamina), danphysical distancing

d. Hasil Antigen SARS-CoV-2 Negatif

Catatan :
a. Hasil Negative tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain, disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan metode NAAT (nucleic acid
amplification tests), bila probabilitas pretest relative tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui
memiliki kontak dengan orang yang terkonfirmasi COVID-19
b. Hasil Negative dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen di bawah level deteksi alat.

dr. Spesialis Patologi Klinik Pemeriksa

(dr. Hegaria Rahmawati, [Link]) (Heri Agustiawan,[Link])