PROTOCOLO ESPECIFICO PARA LA EJECUCIÓN DE ACTIVIDADES EN CAMPO EN EL

PROCESO DE FORMALIZACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE CONTAGIO DEL VIRUS SARS-

COV2 (COVID-19)

ANEXO N° 2
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA LABORES DE CAMPO
Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

DATOS DE LA UNIDAD ÓRGANICA

Oficina Zonal: AYACUCHO Dependencia laboral: O.Z. COFOPRI
AYACUCHO
Fecha:05/10/2021 Hora:7.00 AM

DATOS DEL TRABAJOR / SERVIDOR

Apellidos y nombres: José Rufo Arango Ramos

DNI: 08015682 Celular: 918271209

Dirección: Jr. Ciro Alegría N° 105 San Juan Bautista.

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre x

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar x

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa x

4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 x

x
5. Está tomando alguna medicación

Detallar cuál o cuáles: -

Enalapril y Aspirina.

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte.

He sido informado que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de mis compañeros
y la mía propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha: 01 / 10 / 2021 Firma: