PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA KECAMATAN LAEN MANEN DESA NAUKE KUSA KAKUUN SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat di Desa Nauke Kusa Kecamatan Laen Manen Kab/Kota Melaka Provinsi Nusa Tenggara Timur telah dilaksanakan musyawarah Pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (KM) sebagai berikut : 1. Nama Kelompok : NAUKE MANDIRI 2. Ketua Kelompok : MARIA TRISILA NIIS. 3. Nomor HP + 081291243284 4. Alamat Kelompok : Nakreu, Rt.001, Rw. 001, Dusun Nakreu C, 5. Rencana Usaha : TENUN IKAT Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) Grang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir. Malaka, 13 Mei 2023 Ketua Kelompok Pit: MARIA TRISILA NII Mengetabui Kepale Desa Nauke Kusa zi Leia @ Dipindai dengan CamScannerFormat Pendataan Anggota NAMA KELOMPOK PROVINSI KABUPATEN/KOTA : MALAKA KECAMATAN : LAEN MANEN DESA/KELURAHAN : NAUKE KUSA DATA ANGGOTA KELOMPOK : NAUKE MANDIRI : NUSA TENGGARA TIMUR PENDIDIKAN| STATUS TANDA TANG: No| NAMA PESERTA NIK NOMORHP | TERAKHIR PEKERJAAN, PESERTA 1 | MARIA TRISILA NIIS. 5304 145309880002 081291243284 SMA Tbu Rumah Tangga_ Ge 2 MARIA BETE. 5304146104740002 SMP Tbu Rumah Tangga 3 YOHANA LOTU 5304144512780001 sD Tbu Rumah Tangga 4 MARIA GAUDENSIA NIIS. 5304145201730001 sD Tbu Rumah Tangga | C’ 5 BLANDINA BUBU 5304144107600054 SMP Tbu Rumah Tangga Pal 6 FENENSIA NONA 5304144107900078 sD Tou Rumah Tangga at 7 YULIANA LOTU 5304145010690001 SMP Tbu Rumah Tangga_ Grub 8 KORNELIA KORE 5304144506680001 sD Tbu Rumah Tangga ew 9 | APLONIA BUBU 5304146904680001 081252745884 SMP Ibu Rumah Tangga Sad 10 | HELENA BETE 5304144107720028 ‘SMP Tou Rumah Tangga_ "Bru —— @& Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK Pada hari ini SABTU tanggal TIGA BELAS bulan MEI tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA bertempat di Desa NAUKE KUSA Kecamatan LAEN MANEN Kab/Kota MALAKA Provinsi NUSA TENGGARA TIMUR yang bertanda tangan dibawah ini: 4, Nama Ketua Kelompok : MARIA TRISILA NIIS 2. Nama Kelompok : NAUKE MANDIRI 3. Nomor HP + 081291243284 4. Alamat Kelompok : Nakreu, Rt.001, Rw.001, Dusun Nakreu C 5. Rencana Usaha : TENUN IKAT Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa: 1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja; 2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-PNS; 3) Anggota kelompok tidak sedang terikat hubungan kerja dengan instansi pemerintah atau pihak swasta. 4) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementerian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir. Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Nauke Kusa, 13 Mei 2023 Ketua Kelompok Pewcceztnsce $ MARIA TRISILA NUS @ Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN KBSANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN MEMBUAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ) Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat di Desa Nauke Kusa Kecamatan Laen Manen Kab/Kota Malaka Provinsi Nusa Tenggara Timur yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama Ketua Kelompok : MARIA TRISILA NIIS 2. Nama Kelompok : NAUKE MANDIRI 3. Nomor HP + 081291243284 4. Alamat Kelompok :Nakreu, Rt.001, Rw.001, Dusun Nakreu C 5. Rencana Usaha : TENUN IKAT Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup serta _bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) dan membuat Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis. Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan Program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk Teknis, Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. nauke Kusa, 13 Mei 2023 Ketua Kelompok, Sak tert ormnnseres MARIA TRISILA NIIS @ Dipindai dengan CamScanner