GATE PASS KARYAWAN GATE PASS KARYAWAN
Urusan : Dinas / Non Dinas **) Urusan : Dinas / Non Dinas **)
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Bagian/Seksi : Phonska 3 Bagian/Seksi : Phonska 3
Dep/Biro/Bid : Prod 2 A Dep/Biro/Bid : Prod 2 A
Tempat Tujuan : Tempat Tujuan :
Keperluan : Keperluan :
Mulai Jam : WIB Mulai Jam : WIB
s.d Jam : selesai WIB s.d Jam : selesai WIB
Gresik, Gresik,
Yang memberi izin Yang memberi izin
Mngr/Kabag/Kasi/karu Mngr/Kabag/Kasi/karu
CATATAN : CATATAN :
1. Lembar Pertama untuk karyawan yang Bersangkutan 1. Lembar Pertama untuk karyawan yang Bersangkutan
2.Lembar Kedua Petugas Satpam dipintu Pos Keluar 2.Lembar Kedua Petugas Satpam dipintu Pos Keluar
*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu
Pejabat yang memberi izin dari Unit kerja yang tidak ada Pejabat yang memberi izin dari Unit kerja yang tidak ada
Pejabat Setingkat Eselon III-nya adalah Pejabat dengan Pejabat Setingkat Eselon III-nya adalah Pejabat dengan
jabatan tertinggi di Unit Kerja tersebut. jabatan tertinggi di Unit Kerja tersebut.
FM-30-0132 FM-30-0132
GATE PASS KARYAWAN GATE PASS KARYAWAN
Urusan : Dinas / Non Dinas **) Urusan : Dinas / Non Dinas **)
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Bagian/Seksi : Phonska 3 Bagian/Seksi : Phonska 3
Dep/Biro/Bid : Prod 2 A Dep/Biro/Bid : Prod 2 A
Tempat Tujuan : Tempat Tujuan :
Keperluan : Keperluan :
Mulai Jam : WIB Mulai Jam : WIB
s.d Jam : selesai WIB s.d Jam : selesai WIB
Gresik, Gresik,
Yang memberi izin Yang memberi izin
Mngr/Kabag/Kasi/karu Mngr/Kabag/Kasi/karu
CATATAN : CATATAN :
1. Lembar Pertama untuk karyawan yang Bersangkutan 1. Lembar Pertama untuk karyawan yang Bersangkutan
2.Lembar Kedua Petugas Satpam dipintu Pos Keluar 2.Lembar Kedua Petugas Satpam dipintu Pos Keluar
*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu
Pejabat yang memberi izin dari Unit kerja yang tidak ada Pejabat yang memberi izin dari Unit kerja yang tidak ada
Pejabat Setingkat Eselon III-nya adalah Pejabat dengan Pejabat Setingkat Eselon III-nya adalah Pejabat dengan
jabatan tertinggi di Unit Kerja tersebut. jabatan tertinggi di Unit Kerja tersebut.
FM-30-0132 FM-30-0132