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LOGO ANALISIS DE TRABAJO SEGURO - (A.T.S.) Versión 01

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Nombre de la Compañía / Empresa : Fecha Hora de inicio Hora de termino

Nombre de la Obra / Proyecto : Nombre de la persona encargada

Lugar o área de trabajo : Descripción del trabajo :

La actividad es Rutinaria SI NO El permiso está enfocado para trabajos Diurnos Nocturnos

RELACION DE EQUIPOS, HERRAMIENTAS Y VEHICULOS A UTILIZAR (Marcar con un aspa)

EPP (Equipos de Protección Personal y Colectiva) Herramientas y Maquinas Vehículos y Grúas Riesgos a Evaluar

Uniforme de Trabajo Herramientas eléctricas Grúa articulada Riesgo Bajo RB Trabajos Sin Restricción

Casco, lentes, guantes, botas, etc Herramientas manuales Grúa Telescópica Riesgo Moderado RM Trabajos con Supervisión Regular

EPP Trabajos en caliente Accesorios y equipos de izaje Semitrailer Trabajos con Sup. Permanente

EPP Trabajos para Pinturas Equipo de gases comprimidos Camión Riesgos Alto RA Procedimiento Especifico

Arnés de Seguridad con Línea de vida Andamios y accesorios Camioneta Capacitación Especifica

Cintas, letreros, extintor, biombos Montacarga

RELACION DE ACTIVIDADES Y REGISTROS NECESARIOS PARA REALIZA LA ACTIVIDAD (Marcar con un aspa)
Verificación y Control sobre la Actividad en temas de Prevención SI NO N/A Verificación y Control sobre la Gestión de Documentación SI NO N/A
La actividad a realizar esta normada bajo algún procedimiento u otro documento,
Se ha verificado los riesgos más potenciales de la actividad a realizar
además de la elaboración del IPERC
La zona ha sido verificada y evaluada previo a los trabajos a realizar (limpieza. Orden,
Se requiere la elaboración de otros permisos para la actividad
señalización, accesos, entre otros)
Existen condiciones de trabajos de otras actividades que interfieran con nuestras Se ha capacitado y a su vez se cuenta con registro del personal sobre la actividad a
labores, coordinación. realizar
Se requiere señalizar, acordonar, uso de un extintor o vigía para las actividades a Se ha inspeccionado y a su vez se cuenta con un Check List de las herramientas,
realizar maquinarias, equipos y vehículos a utilizar
En trabajos en caliente se conoce los riesgos y recomendaciones de las labores Existe una persona capacitada para verificar, evaluar y asesorar los trabajos que
(material inflamable, inhalación de gases, quemaduras, otros) presenten riesgos potenciales (Prevencionista de Riesgos)

En trabajos con pinturas se conoce los riesgos y recomendaciones de las labores (Hojas Se requiere y presenta la documentación para trabajos de montaje (Pólizas y
MSDS del producto, trabajos en calientes alternos entre otros) certificados del operario y Rigger, Inspección técnica de la Grúa, entre otros)

En trabajos de altura el personal cuenta con todas la medidas preventivas para el Se requiere y presenta la documentación para trabajos de montaje con maniobra
trabajo (Líneas de vida, plataformas seguras, escaleras telescópicas, etc) (Polipastos, andamios, tirfor, poleas, sogas, etc)

Existen condiciones climáticas que puedan afectar la actividad Existe un Documento como Plan de Contingencia para esta actividad

El personal está capacitado y entrenado para responder ante una emergencia que se Existe un Botiquín de primeros auxilios, camilla y otros accesorios de respuesta
suscite en la actividad para una emergencia

Nota : Este documento es auditable, es necesario que esté completamente llenado antes de iniciado las labores y será escrito correctamente sin presentar borrones o enmendaduras.

Dpto. SST
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ETAPAS DE TRABAJO
Ítem Etapa del Trabajo Riesgos Potenciales Medidas de control / Preventivas
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PERSONAL QUE PARTICIPAN DE LA ACTIVIDAD
Ítem Apellidos y Nombres DNI Firma Ítem Apellidos y Nombres DNI Firma

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3 12

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7 16

8 17
9 18
PERSONAS RESPONSABLES DEL CONTROL Y CUMPLIMIENTO DE LAS ACTIVIDADES REFERENTES A ESTE DOCUMENTO
REALIZADO POR REVISADO POR APROBADO POR

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Firma del Jefe de grupo o capataz Firma del Ingeniero o supervisor responsable Firma del Supervisor SST

Nombre y Apellidos : Nombre y Apellidos : Nombre y Apellidos :

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