Permit No.

:
COLD WORK PERMIT

A. PERMOHONAN (Ijin kerja panas diajukan oleh foreman / supervisor)

Tanggal : Waktu : Diajukan Oleh: Perusahaan :

Deskripsi Pekerjaan Lokasi Kerja : Jumlah Orang Bekerja :

Peralatan Yang Digunakan :

B. PENGENDALIAN BAHAYA
ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
□ Sepatu keselamatan □ Sarung tangan □ Welding Apron □ Ear Plug / Ear Muff □ ……………………………...
□ ………………………………
□ Kaca mata keselamatan □ Pelindung Wajah □ Helm Las □ Full Body Harness
□ ……………………………...
□ Helm keselamatan □ Masker / Respirator □ Welding sleeve □ Lain-lain…………………..

PEMERIKSAAN BAHAYA DI AREA KERJA

(Pemeriksaan bahaya dilakukan sebelum pekerjaan dimulai)
ITEM CHECKLIST Ya Tdk N/A ITEM CHECKLIST YA Tdk N/A
SOP telah disediakan terkait pekerjaan tersebut dan SIMOP (Pekerjaan bersamaan) telah dikendalikan
disosialisasikan dan dikoordinasikan
JSA telah dibuat dan dikomunikasikan kepada pekerja Area kerja memiliki akses darurat yang aman dan
terkait tidak terhalang
Safety Briefing dan instruksi kerja telah dilakukan Diperlukan ijin kerja tambahan?
Peralatan telah di inspeksi secara berkala Kotak P3k Tersedia
Pekerja yang terlibat mempunyai kompetensi dan
Pemeriksaan alat sebelum digunakan telah dilakukan
pelatihan yang memadai
Sumber bahaya yang dapat menyebabkan terpeleset,
Pencahayaan ditempat kerja memadai
tergelincir dan terjatuh telah dikendalikan
Area kerja memiliki ventilasi dan sirkulasi udara yang baik APD yang dipersyaratkan tersedia dan dipakai
Ketika bekerja diketinggian, scaffolding sudah di periksa
dan di beri tag hijau oleh orang yang berkompeten
C. PENGESAHAN
Diajukan Oleh (Supervisor/Foreman)
“Saya telah melakukan semua pemeriksaan dan semua bahaya telah dikendalikan dan dikomunikasikan kepada semua pekerja yang terlibat”
Nama : ………………………………. Tanggal :…………………………….. Waktu :……………………………. Tanda tangan :…………………………

Komentar:
Diperiksa Oleh (Petugas Keselamatan)
“ Saya telah memeriksa dan memastikan bahwa tindakan keselamatan yang memadai telah dilakukan”
Nama :……………………………….. Tanggal :…………………………….. Waktu :……………………………. Tanda tangan :…………………………

Komentar:
Disetujui Oleh (Manajer Proyek /Superintendent)
“Saya telah mamastikan bahwa syarat-syarat keselamatan telah terpenuhi dan menyetujui pekerjaan tersebut diatas
untuk dilakukan”
Nama : ………………………………. Tanggal :…………………………….. Waktu :……………………………. Tanda tangan :…………………………

Komentar:
D. PENUTUPAN IJIN KERJA
Penutupan Ijin Kerja Oleh (Supervisor/Foreman)
“Saya menyatakan bahwa pekerjaan telah diselesaikan dan ijin kerja ini ditutup”
Nama : ………………………………. Tanggal :…………………………….. Waktu :……………………………. Tanda tangan :…………………………

E. PENGESAHAN HARIAN (Oleh Manager Proyek)

Note : Ijin kerja panas berlaku maksimal selama 8 hari dan setiap hari harus mendapat pengesahan dari manager proyek.

SALINAN
PUTIH : DEPARTEMEN PRODUKSI / PEMOHON
KUNING : DEPARTEMEN HSE
HIJAU : MANAGER PROYEK

FM-HSE-027 Rev.00
 Permit No. :
COLD WORK PERMIT

FM-HSE-027 Rev.00