Format 7.

1 FP 1
FORMULIR PELACAKAN KASUS AFP

Kabupaten/Kota : M Provinsi : J Nomor Epid : 131023001

Laporan dari : 1. RS : ……………… 3. Dokter Praktek :

2. Puskesmas : N 4. Lainnya : ……..

I. Identitas Penderita
Nama Penderita : ABC
Jenis Kelamin : L V P

Tanggal Lahir : Umur : 4 Tahun Bulan : Hari

Alamat : RT : RW :
Kelurahan/Desa : P Kecamatan : N
Nama Orangtua : DEF
II. Riwayat Sakit
Tanggal Mulai Sakit : 13/7/2023 Tanggal Mulai Lumpuh : 19/7/2023
Tanggal Meninggal (Bila penderita meninggal)
Sebelum
dilaporkan V YA TIDAK
apakah
penderita Nama unit pelayanan :
berobat ke unit Tanggal Berobat :
pelayanan lain? Diagnosis : Rekam Medik :
Apakah
kelumpuhan V YA TIDAK TIDAK JELAS
sifatnya akut (1-
14 hari) ?
Apakah
kelumpuhan V YA TIDAK TIDAK JELAS
sifatnya layuh
(Flaccid) ?
Stop Pelacakan
Apakah
kelumpuhan YA V TIDAK TIDAK JELAS
disebabkan ruda
Bila kelumpuhan akut, layuh, tidak disebabkan rudapaksa, lanjutkan pelacakan, beri nomor EPID
III. Gejala/Tanda
Apakah penderita demam sebelum
lumpuh? V YA TIDAK

Anggota gerak Kelumpuhan Gangguan rasa raba

 Tungkai
Kanan V YA TIDAK YA V TIDAK
 Tungkai Kiri
V YA TIDAK YA V TIDAK
 Lengan
Kanan YA V TIDAK YA V TIDAK
 Lengan Kiri
YA V TIDAK YA V TIDAK
Riwayat Kontak
Dalam satu bulan terakhir sebelum Lokasi :
sakit, apakah penderita pernah YA Tanggal Pergi :
bepergian?
V TIDAK TIDAK TAHU

Dalam satu bulan terakhir sebelum

sakit, apakah penderita pernah YA V TIDAK TIDAK
berkunjung kerumah anak yang baru TAHu
mendapat imunisasi polio?
IV. Status Imunisasi Polio
Imunisasi rutin Jumlah Dosis 1x 2x 3x 4x belum pernah tak tahu
Sumber informasi V
KMS/Catatan Jurim Ingatan responden
PIN, Mop-Up, Jumlah Dosis 1x 2x 3x 4x belum pernah tak tahu
ORI, BIAS Polio
Sumber Informasi Catatan Ingatan responden
Tanggal imunisasi polio yang paling akhir : Tak Tahu
V. Pengumpulan Spesimen
Kabupaten/Kota Provinsi

V Spesimen I Tanggal ambil : Tanggal Kirim : Tanggal Kirim : 22/7/2023

20/7 /2023 20/7/2023

V Spesimen II Tanggal ambil : Tanggal Kirim : Tanggal Kirim : 22/7/2023

21/7/2023 21/7/2023
Tak diambil spesimen, Alasan :

Petugas pelacak Hasil pemeriksaan

Nama : Diagnosis :
Tanda tangan : Nama
DSA/DSS/DRN/Dr/
Pemeriksa lain :

No. Telp/HP :
Tanda tangan :