YAYASAN MARANATHA

NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA
JLN. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG
Telp/Fax : 0380-8552971 ; admin@STIKESmaranathakupang.ac.id
Website : http//www.STIKESmaranathakupang.ac.id
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian : Jam Masuk :

Tanggal MRS : Jam Pengkajian :
Ruang/Kelas : NO. RM :
Dx. Medis :
Dokter Penanggung Jawab :

Identitas

Nama : Jenis Kelamin :

Umur : Status Perkawinan :
Agama : Penanggung Biaya :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Alamat :

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan utama :

Keluhan saat dikaji :

Riwayat penyakit saat ini :

Riwayat penyakit dahulu:

1. Pernah dirawat :  ya  tidak Jelaskan :

2. Riwayat penyakit kronik dan menular

 ya  tidak Jelaskan :

Riwayat kontrol: ................................................................................................

 Riwayat penggunaan obat: ...................................................................................

3. Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan :

4. Riwayat operasi:  ya  tidak Jelaskan :

5. Riwayat penyakit keluarga

 ya  tidak Jenis :

Genogram (3 generasi):

Pola Kebiasaan

1. Nutrisi dan Cairan

Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: x/hari
Porsi makan:  Habis  Tidak Ket:
Diet :
Minum : cc/hari Jenis:
2. Eliminasi
Urin: Jumlah: cc/hr Warna: Bau:
Frekuensi:  Konstipasi Diare Terakhir BAB: ......
 Bila konstipasi, pakai pencahar .........
 Riwayat perdarahan .............................
 Hemoroid ...........................
Lain-lain: ........................................................................................................................
3. Personal Hygiene
Mandi : Sikat gigi :
Keramas : Memotong kuku:
Ganti pakaian :
4. Istirahat & Tidur
Waktu tidur: ....................................................................................................................
Lama tidur: .....................................................................................................................
Kebiasaan sebelum tidur: ...............................................................................................
Kesulitan dalam tidur: ....................................................................................................
5. Aktivitas & Latihan
0 1 2 3 4
Kemampuan perawatan diri
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah

Tingkat Kesadaran: Eye: Verbal: Motorik: Total:

Pupil: Reaksi cahaya:

Tanda vital TD: mmHg Suhu : ºC  Rectal Axilla

RR: x/mnt Nadi: x/mnt Kuat Lemah

BB : Kg TB: CM IMT:

Lain-lain :

Pernapasan

Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur

Jenis  Dispnea  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Suara nafas:  vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak
Lain-lain:

Masalah:

Kardiovaskular

Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak

Nyeri dada:  Ya  Tidak
Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain
CRT:  < 3 dt  > 3 dt
Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
Lain-lain:

Masalah:

Persyarafan

Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:

Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain:
Lain-lain:

Masalah:

Penginderaan

Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain :
Pendengaran/Telinga :
Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain:

Masalah:

Perkemihan

Kebersihan:  Bersih  Kotor

Alat bantu (kateter, dan lain-lain): Ya Tidak

Vesika urinaria: Distensi  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak

Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi

 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Lain-lain:

Masalah:
Pencernaan

Mulut dan Tenggorokan

Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain:

Abdomen  Tegang  Distensi  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:

Peristaltik usus x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Lain-lain:

Masalah:

Muskuloskeletal & Integumen

Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas

Kekuatan otot:

Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat 
Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik Sedang  Jelek
Edema:  Ada  Tidak ada Lokasi
 Pitting  Non pitting
Luka  Ada  Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka  Ada  Tidak ada Yang ditemukan :
kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :

Masalah:

Endokrin

Pembesaran Tyroid  Ya  Tidak

Hiperglikemia  Ya  Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak
Luka gangren  Ya  Tidak Pus  Ya  Tidak
Ukuran : Lokasi:

Masalah:
Psiko-sosio-spiritual

Persepsi klien tentang penyakitnya:

Orang yang paling dekat:

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar:

Kegiatan ibadah:

Gangguan konsep diri:  Ya  Tidak

Lain-lain :

Masalah:

Pengkajian Nyeri
Nyeri : ya …./ tidak….. Jenis Nyeri : akut…../ Kronik….
Provokatif (P) : ...................................................................................................................
Quaitas (Q) : ......................................................................................................................
Region/Radiasi : .................................................................................................................
Skala nyeri : ringan …../ sedang…../ Berat……..
Timing : < 5 menit…./ > 5 Menit……./ Menetap....../Hilang timbul…
1. Skala nyeri Wong Baker Pain Rating Scale ( pada anak lebih dari 3 tahun yang
tidak mengerti nyeri dengan angka)

2. Numeric rating scale (digunakan pada anak lebih dari 3 tahun yang mengerti nyeri
dengan angka dan dewasa )

3. Pengkajian nyeri pasien tidak sadar tanpa terpasang ventilator (Non verbal pain
scale/NVPS)

Indikator Kriteria Penilaian

Emosi Tersenyum (0) cemas (1) hampir menangis (2)
 Gerakan Tidak ada gerakan (0) gelisah, penurunan gerakan (1) minimal
gerakan, takut bergerak (2)
Petunjuk verbal Tidak nyeri (0) merengek, mengerang (1) beteriak, menangis
kencang (2)
Isyarat wajah Santai, ekspresi tenang (0) ditarik sekitar mulut dan mata (1)
cemberut meringis(2)
Posisi Tubuh santai (0)tubuh tegang (1) seperti posisi janin, melompat
ketika disentuh(2)
Skore total …………
Keterangan skor : 0= tidak ada nyeri, 1-3= nyeri ringan, 4-6= nyeri sedang, 7-
10=nyeri berat
4. Pengkajian nyeri pasien tidak sadar terpasang ventilator (critical pain observation
tool/CPOT)
Indikator Kriteria Penilaian
Ekspresi wajah Santai, netral, tenang (0) tegang(mengerutkan kening, angkat
alis, membuka mata/menangis saat distimulus) (1) meringis
(Semua gerakan mata pada skor 1 ditambah kelopak tertutup
rapat (pasien dapat
mengalami mulut terbuka atau menggigit endotrakeal tube) (2)
Gerakan tubuh Tidak ada gerakan (0) lokalisasi nyeri (1) gelisah, cabut
ETT,bangun (2)
Kepatuhan terhadap Kooperatif (0) alaram aktif tapi mati kembali (1) alaram selalu
pemasangan berbunyi (2)
ventilator
Voklaisasi (tidak Bicara normal/suara pelan (0) mendesah/mengerang(1)
terpasang ventilator) menangis (2)
Ketegangan otot Tubuh santai,/rileks pada gerakan paasif (0) tegang/kaku pada
gerakan pasif (1) ssangat tegang pada gerakan pasif (2)
Skore total …………
Keterangan skor : 0= tidak ada nyeri, 1-2= nyeri ringan, 3-6= nyeri sedang, 7-8=nyeri
berat
Penilaian Risiko Jatuh (Morse Fall Scale Untuk Dewasa)

Kriteria Skala
Riwayat jatuh: baru saja atau dalam Ya= 25
3 bulan tidak =0
Diagnosisi sekunder >1 Ya= 15
tidak =0
Ambulasi berjalan Bedrest/dibantu perawat=0
Penyangga,
tongkat/walker=15
Mencekram furniture benda disekitar =30
Terpasang IV/heparin lock Ya=20
Tidak=0
Cara berjalan Normal, tirah baring, tidak
bergerak= 0 Kelelahan dan
lemah=10
Keterbatasan/terganggu=20
Status mental Sadar baik (mengetahui kemampuan diri)=0
Lupa keterbatasan(
Agitsi/konfusi/demensia)=15
Skore total …………
Keterangan skor : tidak ada risiko = skore 0-24 risiko rendah= skore 25-50 risiko
tinggi= skore
≥51

Kebutuhan Pendidikan & Komunikasi

Bicara  Normal Gangguan, ya Alat bantu yang dipakai:

Bahasa  Indonesia Inggris Daerah, sebutkan ........

Informasi yang diperlukan : ...........................................................................................

Cara belajar yang disukai:  Membaca Mendengar Demonstrasi Audio visual

Permasalahan lain: ......................................................................................................

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Radiologi, USG, dll

 Terapi

No Jenis Terapi Dosis Indikasi Kontraindikasi

Kupang,................................. 2024
Mahasiswa

(…………………………………………..)

FORMAT ANALISA DATA

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Diagnosa Masuk :
Jenis Kelamin : Ruangan :

NO. HARI/TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

 DS :

DO :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Diagnosa Masuk :
Jenis Kelamin : Ruangan :
NO HARI/ SDKI SLKI SIKI
TANGGAL
 FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Diagnosa Masuk :
Jenis Kelamin : Ruangan :
NO HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTAS EVALUASI
 JAM KEPERAWATAN I

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Diagnosa Masuk :
Jenis Kelamin : Ruangan :
 EVALUASI
NO HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI
(SOAPIE)

LAMPIRAN 2

FORMAT PENILAIAN

1. Format Evaluasi Peran Serta Pada Pre Dan Post – Conference

 Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………
Ruangan : ……………………………………………………………
Tanggal Praktek :……………………………………………………………

Point
No Aspek Yang Dinilai Bobot Jumlah
5 4 3 2 1
Persiapan untuk conference (membuat
1 15
laporan pendahuluan)
Menyampaikan rencana asuhan
2 20
keperawatan
Menyampaikan hasil asuhan keperawatan
3 15
Memberikan masukan
4 (tanggapan,pendapat, ide) terhadap 20
asuhan keperawatan yang didiskusikan
Mengidentifikasi masalah atau
5 mengemukakan isu untuk diskusi 10
kelompok

Memberikan respon kognitif dan afektif

6 terhadap masukan 10

Memperlihatkan perhatian dalam group

proses dan kerja sama dalam pencapaian
7 10
kelompok.

Keterangan :
5 = sangat baik 4 = baik 3 = sedang 2 = kurang 1 = sangat kurang

Nilai Akhir = point X bobot (jumlah)

5

Kupang, …./………………………2024
Preceptor Akademik/Klinik

(……………………………………)
2. Format Evaluasi Laporan Pendahuluan
Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………
Ruangan : ……………………………………………………………
Tanggal Praktek :…………………………………………………………….

Point
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4 5
KELENGKAPAN ISI LAPORAN
PENDAHULUAN (50 %)
1. Terdapat definisi penyakit
2. Terdapat etiologi
3. Terdapat tanda dan gejala penyakit
I 4. Terdapat patofisiologi penyakit
5. Terdapat penatalaksanaan Medis
6. Terdapat alur proses keperawatan
terdiri dari :
 Pengkajian
 Diagnosa keperawatan
 Rencana asuhan
7. Referensi
Nilai : nilai yang didapat/ 35 X 50% (1)
Responsi : (50%)
1. Mampu menghubungkan tanda -tanda
klinis dengan patofisiologi yang terjadi
2. Mampu menganalisa data-data
II penunjang dengan benar sesuai kasus
3. Mampu menjelaskan alasan prioritas
masalah keperawatan
4. Mampu menjelaskan rasional dari
tindakan keperawatan
5. Mampu menjelaskan tujuan tindakan
kolaborasi
6. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari
tindakan keperawatan yang dilakukan
7. Mampu menjelaskan kekurangan
(penilaian diri) yang telah dilakukan
Nilai : nilai yang didapat/ 35 X 50% (2)

Nilai Akhir: jumlah nilai 1 + 2 =

Kupang, …./………………………2024
Preceptor Akademik/Klinik

(……………………………………)

3. Format Evaluasi Asuhan Keperawatan

 Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………
Ruangan : ……………………………………………………………
Tanggal Praktek :……………………………………………………………

Point
No Aspek Penilaian
1 2 3 4 5
Kelengkapan Isi Laporan Kasus (50 %)
1. Data pengkajian sesuai kasus yang diambil
2. Analisa data dan prioritas diagnosa
Sesuai kondisi pasien dan data hasil
Pengkajian
I 3. Terdapat kriteria hasil sesuai diagnosa keperawatan
yang diambil
4. Terdapat rencana asuhan yang sesuai Kasus dan
diagnosa yang diangkat
5. Terdapat dokumentasi asuhan
keperawatan yang sudah dilakukan :
 Implementasi
 Catatan perkembangan
6. Terdapat rencana edukasi kesehatan
pada pasien
Nilai : nilai yang didapat/ 30 X 50% (1)
Responsi : (50 %)
1. Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis dengan
patofisiologi yang terjadi
2. Mampu menganalisa data-data penunjang dengan
II benar sesuai kasus
3. Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah
keperawatan
4. Menjelaskan rasional dari tindakan keperawatan
5. Mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi
6. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan
keperawatan yang dilakukan
7. Mampu menjelaskan kekurangan
(penilaian diri) yang telah dilakukan
8. Mampu menunjukkan komunikasi
yang baik dengan pembimbing
Nilai : nilai yang didapat/ 30 X 50% (2)
Keterangan : 5 = sangat baik 4 = baik 3 = sedang 2 = kurang 1 = sangat kurang
Nilai Akhir : jumlah nilai 1 + 2 =
Kupang, …./………………………2024
Preceptor Akademik/Klinik

(……………………………………)

4. Format Evaluasi Sikap

 Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………
Ruangan : ……………………………………………………………
Tanggal Praktek :…………………………………………………………….

Point
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4 5
Disiplin (20 %)
1. Selalu hadir tepat waktu
2. Berpakaian sesuai ketentuan
I 3. Efektif menggunakan waktu praktek
untuk mencapai kompetensi/ tujuan
pembelajaran
Nilai : nilai yang didapat/ 15 X 20% (1)
Tanggung Jawab : (20 %)
1. Melaksanakan asuhan keperwatan
yang menjadi tanggung jawabnya
dengan baik
II 2. Mengerjakan seluruh tugas yang
diberikan dengan baik
3. Mentaati tatatertib yang ditetapkan
4. Tidak melemparkan tanggung jawab
ke orang lain
Nilai : nilai yang didapat/ 20 X 20% (2)
Inisiatif : (20 %)
1. Mengikuti proses praktek klinik
dengan sungguh-sungguh
III 2. Memiliki kemauan yang tinggi untuk
mencapai tujuan praktek
3. Proaktif selama mengikuti praktek
keperawatan medikal bedah
4. Mandiri selama mengerjakan tugas
Nilai : nilai yang didapat/ 20 X 20% (3)
 Point
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4 5
Kreativitas : (20 %)
1. Dapat memanfaatkan sarana yang ad
untuk mencapai tujuan praktek
keperawatan medikal bedah
IV 2. Dapat menggunakan berbagai sumber
belajar ntuk mencapai tujuan praktek
keperawatan medikal bedah
3. Dapat menyelesaikan
masalah/kesulitan yang ditemukan
selama praktek
4. Mampu memodifikasi
lingkunganuntuk mencapai tujuaj
praktek keperawatan medikal bedah
Nilai : nilai yang didapat/ 20 X 20% (4)
Kerja sama : 20 %
1. Dapat bekerja sama dengan baik
bersama teman-teman
2. Dapat bekerja sama dengan baik
bersama pasien dan keluarga
3. Dapat bekerja sama dengan baik
bersama perawat ruangan
4. Dapat bekerja sama dengan baik
bersama tim kesehatan lainnya
Nilai : nilai yang didapat/ 20 X 20% (5)

Keterangan :
5 = sangat baik 4 = baik 3 = sedang 2 = kurang 1 = sangat kurang
Nilai Akhir : jumlah nilai 1 + 2 + 3 + 4 + 5 =

Kupang, …./………………………2024
Preceptor Akademik/Klinik

(……………………………………)