NUMERO DE AFILIACION Y NOMBRE

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS MARTINA GONZALEZ ANGUIANO

SOLICITUD DE INTERCONSULTA
3374470291 6F48PE
ORDINARIO: URGENTE: X

INTERCONSULTA AL SERVICIO DE: DIAGNOSTICO DE ENVIO:

URGENCIAS DESC FX TOBILLO
UNIDAD A LA QUE SE ENVIA: DELEGACION
HGZ No11 CHIHUAHUA
UNIDAD QUE ENVIA: DELEGACION Thursday, September 19, 2024
UMF25 CHIHUAHUA

ANOTAR UN RESUMEN DE LOS PRINCIPALES DATOS DEL INTERROGATORIO Y EXPLORACION FISICA, ESTUDIOS AUXILIARES DE
DIAGNOSTICO, TERAPEUTICA PREVIA Y RESULTADOS OBTENIDOS.

FEMENINA DE 78 AÑOS DE EDAD APP HAS TX CON ENALAPRIL 1X2 OMEPRAZOL 1X1 ALERGIAS NEGADAS QX
HISTERECTOMIA, COLECISTECTOMIA Y APENDICECTOMIA PA MANIFIESTA EL PASADO MARTES SUFRIO CAIDA DE SU MISMA
ALTURA AL BAJAR ECALON DOBLANDOSELE BRUSCAMENTE PIE DERECHO HACIA A TRAS TX CON AINES SIN MEJORIA
ACTUALMENTE CON LIMITACION FUNCIONAL EF CONSCIENTE RECATIVA CON BUENA COLORACION CAMPOS PULMONARES
CON MURMULO VESICULAR NORMAL RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUENA INTENSIDAD TOBILLO DERECHO CON EDEMA
ASI COMO EQUIMOSIS CON DOLOR A LA PALPACION Y LIMITACIN FUNCIONAL RESTO OK PESO
57.TALLA147.FR20,FC86,TA156/78

MOTIVO DE ENVIO:
1.- FALTA DE RESPUESTA FAVORABLE X 6.- TRATAMIENTO ESPECIALIZADO.
AL TRATAMIENTO.

2.-PRESENCIA DE COMPLICACIONES. X 7.- ATENCION DE PARTO.

3.- REQUIERE DE ESTUDIOS AUXILIARES X 8.- PROTECCION ANTICONCEPTIVA

DE DIAGNOSTICOS ESPECIALES. METODO ANTICONCEPTIVO

4.- RIESGO DE SECUELAS. X

(FIRMA DEL PACIENTE)

5.-COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA. X 9.- OTROS.

(ESPECIFIQUE)

MEDICO RESPINSABLE, NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA

DRA. GUADALUPE ADORACIÓN SERRANO GONZÁLEZ

DR EDGARDO ROMAN TREJO MAT 11142251
98263149
 DRA. GUADALUPE ADORACIÓN SERRANO GONZÁLEZ
DR EDGARDO ROMAN TREJO MAT 11142251
98263149

MANEJO ESPECIALIZADO DEBEINTERPRETACION

SER LLENADO PORDE
ELAUXILIARES
ESPECIALISTADE
QUE DIO EL ALTA
DIAGNOSTICO
FECHA EN QUE SE OTORGA LA PRIMERA CONSULTA

DIA MES AÑO

DIAGNOSTICO INICIAL
MEDICAMENTOS UTILIZADOS
MANEJO

DIAGNOSTICO FINAL

PRONOSTICO

TOTAL DE CONSULTAS OTORGADAS

RESUMEN
EVOLUCION

FECHA DE ALTA SE SERVICIO

DIA MES AÑO

MEDICAMENTOS

NOMBRE GENERICO DOSIS TIEMPO DE ADMINISTRACION

RECOMENDACIONES

OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS O DE CONTROL

¿ DEBE CONTINUAR CON INCAPACIDAD?

SI NO TIEMPO PROBABLE

¿ REQUIERE NUEVA VALORACION POR EL SERVICIO CONSULTADO?

SI NO
CUANDO

INCAPACIDAD FOLIO EG AT EP MEDICO RESPONSABLE FIRMA Y MATRICULA

 INICIO DIAS AMPARADOS

DIA MES AÑO

 4-30-8/83

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE AFILIACION - NOMBRE

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

ROSA MARIA MOLINA NAVA
INTERCONSULTA DE ESPECIALIDAD

NO TARE NSS
ORDINARIO URGENTE X
C.U.R.P.
INTERCONSULTA AL SERVICIO DE: DIAGNOSTICO DE ENVIO:
INTERCONSULTA

URGENCIAS DEPRESION SEVERA

DIAGNOSTICO
UNIDAD CONSULTADA DELEGACION FECHA EN QUE SE ESTABLECE EL DIAGNOSTICO EN EL IMSS:
0 7 0 7 2 3
HGZ11 CHIHUAHUA DIA MES AÑO 9 HRS DE
TIEMPO DE EVOLUCION: EVOLUCION
UNIDAD Y SERVICIO QUE SOLICTA DELEGACION FECHA EN QUE SE SOLICITA LA INTERCONSULTA:
UMF 25 AMC CHIHUAHUA
FACTORES DE RIESGO
1.- DIABETES 8.- EDAD 3 1
HEREDITARIOS

2.- HIPERTENSION ARTERIAL 9.- SEXO F

PERSONALES NO PATOLOGICOS
3.- CARDIOPATIA ISQUEMICA O A.V.C. 10.- OCUPACION CON AMBIENTE ADVERSO
4.- CANCER 11.- ESTRATO SOCIOECONOMICO BAJO
5.- ALERGIAS 12.- HACINAMIENTO
6.- OTRO(S) 13.- SANEAMIENTO BASICO DEFICIENTE
14.- HABITOS ALIMENTARIOS
1.- DIABETES BAJO PESO SOBREPESO
2.- HIPERTENSION ARTERIAL 15.-PRACTICA REGULAR EJERCICIO
PERSONALES PATOLOGICOS

3.- TUBERCULOSIS 16.-ESTADO TENSIONAL PROLONGADO

4.- OTRA ENFERMEDAD CRONICA 17.- TABAQUISMO
18.- ALCOHOLISMO
5.- ALERGICOS 19.- EMBARAZO ACTUAL
6.- INGESTION CRONICA DE MEDICAMENTOS 20.- AUTOMEDICACION
7.- OTRO(S) 21.- PROXIMA INTERVENCION QUIRURGICA
MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA

DRA CLAUDIA VALLES LOPEZ

ESTADO ACTUAL
PRINCIPALES SIGNOS Y SINTOMAS:

: INICIA HACE 7 DIAS CON DISURIA Y FLUJO VAGINAL ACUDE CON EGO EL CUAL MUESTRA 5 LEUCOS POR CAMPO, SE INICIA TRATAMIENTO CON AMOXICILINA SIN
EMBARGO EL DIA DE HOY INICIA DOLOR ABDOMINAL SUPRAPUBICO IRRADIADO A ZONA LUMBAR ADEMAS PRESENTA RAYADO HEMATICO AL TERMINAR LA MICCION

INTERPRETACION DE AUXILIARES DE DIAGNOSTICO:

CONSCIENTE TRANQUILA ORIENTADA SUBHIDRATADA MUCOSA ORAL SECA FARINGE HIPEREMICA SIN DATOS DE INFECCION ACTIVA ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE
PERISTALSIS AUMENTADA DOLOR ABDOMINAL LEVE A LA PALPACION SUPRAPUBICA FCF NO AUDIBLE CON ESTETOSCOPIO SIN DOPPLER FETAL EN LA UNIDAD
GIORDANO BILATERAL NEGATIVO

TRATAMIENTO UTILIZADO:

MOTIVO DE ENVIO

1.- SIN RESPUESTA FAVORABLE AL TRATAMIENTO X 4.- RIESGO DE SECUELA

2.- COMPLICACION 5.- COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA
3.- AUXILIARES DIAGNOSTICO X 6.- TRATAMIENTO ESPECIALIZADO XX

INCAPACIDAD FOLIO EG AT EP MEDICO RESPONSABLE FIRMA Y MATRICULA

INICIO DIAS AMPARADOS
0 0
DRA YUDITH MENDEZ REYES 97081476
320 001 0191 REV.
 DRA YUDITH MENDEZ REYES 97081476 4-30-8/83
DIA MES AÑO

MANEJO ESPECIALIZADO DEBE SER LLENADO POR EL ESPECIALISTA QUE DIO EL ALTA
INTERPRETACION DE AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
FECHA EN QUE SE OTORGA LA PRIMERA CONSULTA

DIA MES AÑO

DIAGNOSTICO INICIAL
MEDICAMENTOS UTILIZADOS
MANEJO

DIAGNOSTICO FINAL

PRONOSTICO

TOTAL DE CONSULTAS OTORGADAS

RESUMEN
EVOLUCION

FECHA DE ALTA SE SERVICIO

DIA MES AÑO

MEDICAMENTOS

NOMBRE GENERICO DOSIS TIEMPO DE ADMINISTRACION

RECOMENDACIONES

OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS O DE CONTROL

¿ DEBE CONTINUAR CON INCAPACIDAD?

SI NO TIEMPO PROBABLE

¿ REQUIERE NUEVA VALORACION POR EL SERVICIO CONSULTADO?

SI NO
CUANDO

INCAPACIDAD FOLIO EG AT EP MEDICO RESPONSABLE FIRMA Y MATRICULA

320 001 0191 ANV.

 4-30-8/83
INICIO DIAS AMPARADOS

DIA MES AÑO

320 001 0191 REV.

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

ORDINARIO X

IMSS SOLICITUD DE SERVICIOS URGENTE

NOMBRE JUAN DIEGO LARA BECERRA CEDULA 3500820310-7 CALIDAD 3M19OR

PARA SER ATENDIDO POR MEDICINA PREVENTIVA POR MORDIDA POR PERRO EN ABDOMEN

ENVIADO POR ATENCION MEDICA CONTINUA DR TREJO 11142251

FECHA 1 de Mar de 24

a) Esta solicitud será para uso interno de las Unidades Médicas.

B) Se empleará parqa solicitar consultas a diferentes servicios o para las actividades relacionadas con las

campañas de Medicina Preventiva

c) El médico del servicio consultado consignará la información en la hoja de notas médicas o de medicina prev.

d) No deberá anexarse al expediente

e) Deberá destruirse una vez que haya cumplido su objetivo. FORMA 4-30-200
 ST-7
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DATOS DEL PATRON PARA VERIFICACION Y CERTIFICACION DE VIGENCIA DE DERECHOS
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS 1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA

2) DOMICILIO DE LA EMPRESA CALLE Y NUMERO

AVISO DE ATENCION MEDICA INICIAL Y

CALIFICACION DE PROBABLE COLONIA O FRACCIONAMIENTO, DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO

RIESGO DE TRABAJO ST - 7
3) CODIGO POSTAL 4) TELEFONO (LADA)

1 8 0 0 8 3 7 60 41
5)REGISTRO PATRONAL

PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA

6) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 7) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S) 8) IDENTIFICACION OFICIAL (ESPECIFIQUE)

9) CURP

10) EDAD AÑOS 11)SEXO 12) ESTADO CIVIL 13) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO

DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 14) TELEFONO 15) CODIGO POSTAL

16) UMF DE ADSCRIPCION 17) DELEGACION (IMSS) 18) FECHA Y HORA DEL PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO 19) FECHA Y HORA DE LA CONSULTA
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA

20) DESCRIPCION DETALLADA DE LA FORMA, LUGAR Y MECANISMO DEL ACCIDENTE; EN CASO DE ENFERMEDAD DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y EL TIEMPO DE EXPOSICION A LOS MISMOS

21) DESCRIPCION DE LA(S) LESION(ES) Y TIEMPO DE EVOLUCION

22) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL

23) TRATMIENTO(S)

24) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X) OTROS: DESCRIPCION

INTOXICACION ALCOHOLICA SI NO INTOXICACION POR ENERVANTES SI NO
X X
25) OTRAS CONDICIONES SI EXISTE EVIDENCIA DE QUE SE PROVOCO LAS
LESIONES INTENCIONALMENTE ESPECIFIQUE

HUBO RIÑA SI NO X EXISTE EVIDENCIA DE SIMULACION SI NO X

26) ATENCION MEDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL, ESPECIFIQUE

NINGUNO
27) INCAPACIDAD AMERITA FECHA DE INICIO No. DE FOLIO No. DE DIAS 28) SE ENVIA PACIENTE AL SERVICO DE
INICIAL INCAPACIDAD DIA MES AÑO AUTORIZADOS
URGENCIAS
SI NO
29) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE MATRICULA FIRMA (MEDICO TRATANTE) 30) UNIDAD MEDICA Y DELEGACION

UMF 27
EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD
MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUÍ ASENTADOS SON VERDADEROS

320 001 9390 REV 2320-009-085

 TRABAJADOR FAMILIAR O REPRESENTANTE TESTIGO
(NOMBRE Y FIRMA) (NOMBRE Y FIRMA) (NOMBRE Y FIRMA)

DOMICILIO Y TELEFONO DEL FAMILIAR O REPRESENTANTE:

DOMICILIO Y TELEFONO DEL TESTIGO:

DATOS COMPLEMENTARIOS PARA CLASIFICACION DE RIESGO DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA)
1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA ACTIVIDAD O GIRO 3)REGISTRO PATRONAL

4)DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO

DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO CODIGO POSTAL 5) TELEFONO (LADA) 6)CORREO ELECTRONICO

7)NOMBRE DEL TRABAJADOR 8) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 9)DOMICILIO: CALLE Y NUMERO

COLONIA O FRACCIONAMIENTO DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO CODIGO POSTAL

11) OCIPACION QUE DESEMPEÑABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE 12)ANTIGÜEDAD EN LA OCUPACION 13) DIA DE DESCANSO PREVIO AL ACCIDENTE 14)SALARIO DIARIO
O ENFERMEDAD

15) MATRICULA (TRABAJADOR IMSS) 16) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD IMSS DE ADSCRIPCION (TRABAJADOR IMSS ) 17)HORARIO DE TRABAJO EL EN CASO DE ENFERMEDAD
DIA DEL ACCIDENTE HORARIO ACTUAL

18) FECHA Y HORA EN QUE DIA MES AÑO HORA 19) FECHA Y HORA EN QUE EL DIA MES AÑO HORA
OCURRIO EL ACCIDENTE O TRABAJADOR SUSPENDIO LABORES
ENFERMEDAD CAUSA DEL ACCIDNTE O ENFERMEDAD
20)CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE
EN LA EMPRESA EN UNA COMISION EN TRAYECTO A SU TRABAJO EN TRAYECTO A SU DOMICILIO TRABAJANDO TIEMPO EXTRA

21) DESCRIPCION PRECISA DE LA FORMA, SITIO O AREA DE TRABAJO EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE, EN CASO DE ENFERMEDAD(ES) DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y
TIEMPO DE EXPOSICION A LOS MISMOS

22)NOMBRE Y CARGO DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD 23)FECHA Y HORA DE COMUNICACIÓN DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD
DIA MES AÑO HORA

24) NOMBRE Y DOMICILIO DE LAS PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

25) SI LA PRIMERA ATENCION MEDICA NO LA PROPORCIONO EL IMSS, ANOTAR DONDE SE OTORGO Y ANEXAR CERTIFICADO MEDICO

26) ANOTAR QUE AUTORIDADES OFICIALES TOMARON CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE Y ANEXAR COPIA CERTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA

27) ACLARACIONES Y OBSERVACIONES

28) NOMBRE DEL PATRON O REPRESENTANTE LEGAL 29)LUGAR Y FECHA

30) FIRMA DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 31)SELLO DEL PATRON O DE LA EMPRESA

DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJADOR IMSS)
32) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA LESION O ENFERMEDAD

33)FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACION 34) UNIDAD MEDICA

35)NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 36) MATRICULA IMSS 37) LUGAR DIA MES AÑO 38) DELEGACION
Y FECHA

39) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE 40) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE 41) SE ACEPTA COMO ENFERMEDAD DE 42) FIRMA DEL MEDICO QUE CALIFICA

2320-009-085
TRABAJO SI TRAYECTO TRABAJO
NO SI NO SI NO

NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA NOTIFICACION, EN
CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO CORRESPONDIENTE

RECIBI COPIA DE ST-7 FECHA

FIRMA DEL TRABAJADOR, BENEFICIARIO O REPRESENTANTE LEGAL

320 001 9390 REV 2320-009-085

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
COORDINACION DE SALUD EN EL TRABAJO
DICTAMEN DE ALTA POR RIESGO DE TRABAJO
ST - 2
DATOS DEL ASEGURADO
1) APELLIDOS PETERNO, MATERNO Y NOMBRE 2) NUMERO DE AFILIACION
CAMPOS ALVARADO MAYRA ISABEL 3 3 0 5 8 9 4 4 2 8
3) CURP

4) MATRICULA 5) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD DE ADSCRIPCION

0 8 0 9 0 1 2 5 2 1 10
DATOS DE LA EMPRESA
6) NOMBRE O RAZON SOCIAL 7) REGISTRO PATRONAL
YASAKI
DATOS DEL RIESGO DE TRABAJO
8) TIPO DE RIESGO 9) FECHA DE ACCIDENTE O DIA MES AÑO
XX ACCIDENTE DE ACCIDENTE EN
TRAYECTO
ENFERMEDADES
DE TRABAJO
DE RECLAMACION DE LA
ENFERMEDAD DE TRABAJO 0 6 0 9 1 9
TRABAJO DIA MES AÑO
10) INICIO DE LBAORES
INCAPACIDAD PERMANTE SI NO MARCAR SOLO POR SALUD EN EL TRABAJO
1 6 0 9 1 9
NOTA: EN CASO DE PRESENTAR SECUELAS, EL SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO DETERMINARA
LA FECHA DE INCIO DE LABORES, PREVIA VALORACION CORRESPONDIENTE
11) LUGAR DELEGACION UNIDAD MEDICA DIA MES AÑO FIRMA DEL MEDICO
LAZARO CARDENAS MEOQUI 1 6 9 2 0 1 9
12) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN MATRICULA
LUIS FERNANDO FIGUEROA
001 6867 ST-2/97
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
COORDINACION DE SALUD EN EL TRABAJO
DICTAMEN DE ALTA POR RIESGO DE TRABAJO
ST - 2
DATOS DEL ASEGURADO
1) APELLIDOS PETERNO, MATERNO Y NOMBRE 2) NUMERO DE AFILIACION
CAMPOS ALVARADO MAYRA ISABEL 3 3 0 5 8 9 4 4 2 8 0
3) CURP
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4) MATRICULA 5) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD DE ADSCRIPCION

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 9 0 1 2 5 2 1 10
DATOS DE LA EMPRESA
6) NOMBRE O RAZON SOCIAL 7) REGISTRO PATRONAL
YASAKI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DATOS DEL RIESGO DE TRABAJO
8) TIPO DE RIESGO 9) FECHA DE ACCIDENTE O DIA MES AÑO
XX ACCIDENTE DE
0 ACCIDENTE EN
TRAYECTO 0 ENFERMEDADES
DE TRABAJO
DE RECLAMACION DE LA
ENFERMEDAD DE TRABAJO 0 6 0 9 1 9
TRABAJO DIA MES AÑO
INCAPACIDAD PERMANTE SI NO MARCAR SOLO POR SALUD EN EL TRABAJO 10) INICIO DE LBAORES
1 6 0 9 1 9
NOTA: EN CASO DE PRESENTAR SECUELAS, EL SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO DETERMINARA
LA FECHA DE INCIO DE LABORES, PREVIA VALORACION CORRESPONDIENTE
11) LUGAR DELEGACION UNIDAD MEDICA DIA MES AÑO FIRMA DEL MEDICO
LAZARO CARDENAS MEOQUI 0 0 0 0 0 1 6 9 2 0 1 9 0
12) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN MATRICULA
LUIS FERNANDO FIGUEROA 0
001 6867 ST-2/97
 TRABAJO

10

AÑO
9
AÑO
9
ERMINARA
TE

--------------------------

TRABAJO

10

AÑO
9
AÑO
9
ERMINARA
TE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO.
LAZARO CARDENAS

POR MEDIO DE ESTE CONDUCTO ME PERMITO HACER CONSTAR QUE:

EL ( LA ) C.

CON NUEMRO DE AFILIACION

ASISTIO AL SERVICIO DE

MEDICINA FAMILIAR URGENCIAS

FECHA DE DE A LAS HS.

ATENTAMENTE

"SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL"

NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DE MEDICO TRATANTE

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO.
LAZARO CARDENAS

POR MEDIO DE ESTE CONDUCTO ME PERMITO HACER CONSTAR QUE:

EL ( LA ) C.

CON NUEMRO DE AFILIACION

ASISTIO AL SERVICIO DE

MEDICINA FAMILIAR URGENCIAS

FECHA DE DE A LAS HS.

ATENTAMENTE

"SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL"

NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DE MEDICO TRATANTE
 UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 25
CD. DELICIAS, CHIH.

CERTIFICADO PREVIO DE LESIONES

A Thursday, September 19, 2024

Nombre del lesionado: PORTILLO DAMIAN ARIEL

(APELLIDO PATERNO) (APELLIDO MATERNO) (NOMBRES)

No. de Afiliacion: 1 7 1 7 9 3 1 8 3 9 1M 9 3O R

Edad: 30 años. Sexo: H M

Domicilio: CALLE AVASOLO NUMERO 8

Tel: 6391317249 .

Se dio aviso al Ministerio Publico o Averiguaciones Previas: SI NO

Motivo: GOLPE CONTUNDENTE

Nombre de la persona que dio aviso: IMSS

Recibio el aviso en averiguaciones previas: SI

MECANISMO DE LESION DEL ACCIDENTE: AL SER AGREDIDO POR OTRO INDIVIDUO GOLPENADOLO CON
RODILLA EN REGION TESTICULAR

LESIONES O DATOS POSITIVOS QUE PRESENTA: PRESENTA EDEMA DE TESTICULO DERECHO ACOMPAÑADO DE
HIPEREMIA Y DOLOR A LA PALPACION EN TESTICULO DERECHO

Las lesiones anteriomente descritas NO ponen en peligro la vida y tardan MENOS de quince dias en sanar

y SI dejan consecuencias medico-legales.

Nombre del medico que expedio el certificado: EDGARDO ROMAN TREJO

Registro expedidio por la direccion general de profesiones no. 11142251

Nombre y firma del medico.
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DETECCION DEL CANCER DE LA MAMA
DIRECCION DE PRESTACIONES ECONOMICAS EXPLORACION CLINICA DE LA MAMA FOLIO
CON RESULTADO ANORMAL
l. Identificacion de la unidad.

Unidad Medica. umf 27 Delegacion. CHIHUAHUA Jurisdiccion.

ll. Identificacion de la paciente. Fecha de la atencion. Thursday, September 19, 2024

dia mes año

No. de afiliacion/CURP Consultorio.

Nombre. Edad años.

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

Lugar de Residencia
Calle y numero Colonia

Telefono
Municipio o Delegacion Entidad Federativa Codigo Postal

lll. Factor de riesgo.

1. Edad a la primera menstruacion. años. 2. Edad de presentacion de la menopausia años.

3. Nuligesta SI NO 4. Edad del primer embarazo a terminao años.

5. Antecedentes de uso de hormonales SI Tiempo de utilizacion años. NO

6. Familiaress con antecedentes de cancer mamario:

Ninguno Madre Hermana Hija Otro

7. Antecedente personal de cancer mamario o de hiperplasia atipica: SI NO

IV. Antecedentes de deteccion y fecha:

Ninguno Autoexploracion Examen clinico Mastografia Otro

dia mes año dia mes año dia mes año dia mes año
V. Motivo principal de la deteccion actual (cruce solo una opcion)

Examen clinico de rutina Seguimiento por anormalidad Autodeteccion de anormalidad en la mama

VI. Resultados de la exploracion clinica.

1. Fecha de inicio de los sintomas y signos

dia mes año
2. Signos clinicos:

Tumoracion palpable Ganglios axilares/supraclaviculares palpables

Retraccion cutanea Piel de naranja

Ulcera y eczema de pezon Asimetria en las mamas

Secrecion por el pezon Cambios en el color de la piel

Retraccion o fijacion del pezon

3. Localizacion en mama: Derecha Izquierda

4 Responsable de la exploracion
Categoria, nombre y matricula

VII. Valoracion del medico familiar

1. Confirma los hallazgos de la deteccion Si No, Especifique

VIII. Conducta a seguir:

Referencia Toma de mastografia o ultrasonografia Cita en meses

Deteccion de rutina en un año Manejo por el medico familiar Otra

IX. Referencia

1. Unidad a la que fue referida

2. Fecha
dia mes año
3. Motivo de la referencia

Tumoracion palpable Signos sugestivos Mastografia anormal Otros

 DETECCION Y ATENCION DEL CANCER DE MAMA
SOLICITUD DE MASTOGRAFIA FOLIO

l. Identificacion de la unidad. II. Fecha de la solicitud 19-09-24

dia mes año
Unidad Medica. UMF 27 Delegacion. CHIHUAHUA Jurisdiccion.
lll. Identificacion de la paciente.
No. de afiliacion/CURP Consultorio.
Nombre. Edad años.
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

Lugar de Residencia
Calle y numero Colonia

Telefono
Municipio o Delegacion Entidad Federativa Codigo Postal

lV. Resultado de la exploracion clinica. V. Antecedentes de mastografia: SI 5.1 Numero NO

Normal Anormal 5.2 Fecha de ultima mastografia:

dia mes año
Nombre, categoria y
firma del solicitante Matricula
RESULTADOS
VI. Fecha de mastografia VII. Matricula del tecnico radiologo:
dia mes año
VIII. Calidad de la mastografia IX. Fecha de interpretacion
dia mes año

Imagen completa de la mama Pezon perpendicular a la mama Compresion inadecuada

Imágenes simetricas de mama Exposicion apropiada Inadecuada para interpretacion
Si es inadecuada especifique la causa:

X. Hallazgos radiologicos D I D I

Densidad mamaria asimetrica O O Nodulo o masa O O

Casi totalmente grasa (<25% fibroglandular) Forma

Fibroglandular dispersa (25-50% fibroglandular) Tamaño cm

Heterogenea (51-75% fibroglandular) Microcalcificaciones O O

Extremadamente densa (>75% fibroglandular) Macrocalcificaciones O O

XI. Diagnostico (BIRADS) D I D I

0 Estudio no concluyente O O 3 Probablemente benigno O O
1 Mama normal O O 4 Probablemente malingno O O
2 Hallazgos benignos O O 5 Hallazgos malignos O O

Observaciones:

XII. Conducta a seguir

1 Deteccion en dos años 3 Evaluacion en corto tiempo (6meses)

2 Repetir mastografia por falla tecnica 4 Referencia para evaluacion diagnostica

XIII. Nombre y firma del radiologo Matricula

XIV. Informe del resultado a la mujer XV. Referencia 15.1 Fecha
dia mes año
dia mes año 15.2 Unidad: Delegacion:
 MF-4-30-2/2000
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS 3374500374-0 5M1950PE
NOMBRE DEL PACIENTE

SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS ALVIDREZ CISNEROS RAMON

PATERNO MATERNO NOMBRE(S)
CURP

ORDINARIA URGENTE X UNIDAD DE ADSCRIPCION

FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE A Rx
HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO No. CONSULTORIO TURNO
NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO
5 5 2024
PROXIMA CONSULTA
HORA DIA MES AÑO SE BUSCA PACIENTE EN
CAMA SALA DE
No. ESPERA

A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE

SEÑALE CON X EL ESTUDIO ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCINAL Y LA
SOLICITADO REGION ANATOMICA INTERESADA
CRANEO
SENOS PARANASALES
ABDOMEN SIMPLE
ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO
COLECISTOGRAFIA
COLON POR ENEMA
TORAX P.A. X EPOC
UROGRAFIA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXAMENES
320 001 3369 01 01 ANV.
 A LLENAR POR EL SERVICIO DE RADIODIAGNOSTICO
EL SIGUIENTE ESPACIO SERA LLENADO EN CRITERIO

OBSERVACIONES:

INTERPRETACION RADIOLOGICA

MEDICO RADIOLOGO FECHA

DIA MES AÑO

NOMBRE FIRMA MATRICULA

320 001 3369 01 REV.
 FORMA 4-105-2001
NOMBRE DEL PACIENTE:

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
CEDULA DE AFILICIACION:

SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO

NOMBRE DEL MEDICO:

FECHA DE SOLICITUD PACIENTE EXTERNO CAMA NUMERO NUMERO DE MATRICULA:

HACER EXAMENES EL DIA SERVICIO SOLICITANTE FIRMA:

DIAGNOSTICO DE PRESUNCION

EXAMENES SOLICITADOS:
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA
SOLICITUD DE EXAMENES NUMERO DE AFILIACION - NOMBRE
BASICOS DE LABORATORIO

ORDINARIO URGENTE
FECHA DE SOLICITUD HACER EXAMENES PRESENTARSE EN EL
DIA MES AÑO DIA MES AÑO LABORATORIO A LAS

PROXIMA CONSULTA DIAGNOSTICO PRESUNCIONAL:

DIA MES AÑO

4.- T. PROTROMBINA 19.- T.G.P.

HEMATOLOGIA 20.- F. ALCALINA
BACTERIOLOGIA PARASITOLOGIA
1 FORMULA 5.- GRUPO SANGUINEO 21.- F. ACIDA 26.- EX. URETRAL 38.- PLASMODIO
22.- AMILASA 27.- EX. FARINGEO 39.- COPROPARASITOSCOPICO
ROJA BLANCA
HEMOGLOBINA RUTINA 6.- FACTOR RH 23.- D.H.L 28.- EX. VAGINAL
24.- A. URICO 29.- B.A.A.R 1 2 3
HEMATOCRITO
QUIMICA CLINICA 30.- CULTIVO 40.- RASPADO ANAL
C.M.H.G 7.- GLUCOSA 25.- EXAMEN GENERAL 31.- UROCULTIVO
LEUCOCITOS 8.- T. GLUCOSA DE ORINA
LINFOCITOS 60´ Ph
MONOCITOS 120´
INMUNOLOGIA
EOSINOFILOS 180´ DENSIDAD 32.- FACTOR 41.- OTROS ESTUDIOS
SEGMENTADOS 9.- UREA ALBUMINA REUMATOIDE
EN BANDA 10.- CREATININA GLUCOSA 33.- A. E.L.
ANOMALIAS 11.- COLESTEROL ACETONA 34.- PROTEINA C
12.- TRIGLICERIDOS BILIRRUBINA REACTIVA
13.- PROTEINAS TOT HEMOGLOBINA 35.- V.D.R.L.
14.- ALBUMINAS SEDIMENTO 36.- REACCIONES
2.- SEDIMENTACION 15.- GLOBULINAS FEBRILES
16.- RELACION A/G 37.- PRUEBA INMUNOLOGICA
17.- B. DIR. B . IND. DE EMBARAZO
3.- PLAQUETAS 18.- T.G.O.

OBSERVACIONES:
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR Nº 12
MEOQUI, CHIHUAHUA

FECHA:
NOMBRE
CEDULA CALIDAD EDAD
Nº DE CONSULTORIO CLINICA DE ADSCRIPCION:
BIOPSIA CITOLOGIA
PIEZA:
NOMBRE DEL MEDICO
DOMICILIO DEL PACIENTE
TELEFONO

FIRMA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CONSTANCIA DE

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS NACIMIENTO

Por medio de la presente se hace constar que la señora:

Asegurada ( ) Beneficiaria ( ), con número de Seguridad Social
CURP , fue atendida en esta Unidad UMF "H" Nº 12 DE
MEOQUI, CHIHUAHUA habiendo dado a luz un hijo del sexo: masculino ( ) femenino ( )
el dia de del 200 a las : horas.

Lugar y fecha: NAICA, CHIHUAHUA, del 200

MEDICO TRATANTE SUBDIRECTOR ADMINISTRATIVO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CONSTANCIA DE

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS NACIMIENTO

Por medio de la presente se hace constar que la señora:

Asegurada ( ) Beneficiaria ( ), con número de Seguridad Social
CURP , fue atendida en esta Unidad UMF "H" Nº 25 DE
NAICA, CHIHUAHUA habiendo dado a luz un hijo del sexo: masculino ( ) femenino ( )
el dia de del 200 a las : horas.

Lugar y fecha: NAICA, CHIHUAHUA, del 200

MEDICO TRATANTE SUBDIRECTOR ADMINISTRATIVO

 CEDULA DE SUSTITUCION DE
TRABAJADOR A TRABAJADOR

DELEGACION:

SECCION SINDICAL:

CD. DELICIAS, CHIH. A DE DEL

SE HACE CONSTAR QUE EL (LA) C.:

MATRICULA CATEGORIA

TURNO HORARIO

TARJETA DIAS DE DESCANSO SEMANAL

SERA SUSTITUIDO EL DIA:

POR EL (LA) C.

MATRICULA CATEGORIA

TURNO HORARIO

TARJETA DIAS DE DESCANSO SEMANAL

HORARIO DE SUSTITUCION TURNO DE SUSTITUCION

DIAS DE DESCANSO SEMANAL:

TARJETA DE SUSTITUCION

FIRMA DEL TRABAJADOR SUSTITUIDO FIRMA DEL TRABAJADOR SUSTITUTO

NOMBRE Y FIRMA DEL JEFE DE SERVICIO

NOMBRE Y FIRMA DEL JEFE DE NOMBRE Y FIRMA DEL DELEGADO

PERSONAL DE LA UNIDAD SINDICAL DE LA UNIDAD
 SOLICITUD DE BECA
NUMERO DE SOLICITUD FECHA DE RECEPCION
COMISION NACIONAL MIXTA DE BECAS NUM DELEG Nº PROGRESIVO AÑO DIA MES AÑO

IMSS DATOS DEL TRABAJADOR

DELEGACION DE ADSCRIPCIOIN MATRICULA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES(S) FECHA DE NACIMIENTO
DIA MES AÑO

CHIHUAHUA
GRADO MAXIMO DE ESTUDIOS CATEGORIA, JORNADA Y TIPO DE CONTRATACION PUESTO O ACTIVIDAD ANTIGÜEDAD HORARIO LABORAL DIAS DE DESCANSO

AÑOS

QNAS

DEPENDENCIA DE ADSCRIPCION DOMICILIO Y LOCALIDAD DEL SOLICITANTE TELEFONO ADSCRIPCION TELEFONO PARTICULAR

H.G.Z. MF Nº 11, DELICIAS, CHIH AV. RIO CONCHOS PTE S/N 639 472 3110
DATOS OFICIALES DEL CURSO O EVENTO OBJETO DE LA SOLICITUD
TIPO DE CURSO, EVENTO O NOMBRE DEL CURSO O CARRERA Y GRADO SEDE DEL CURSO (UNIDAD, LOCALIDAD Y/O PAIS) DEL AL
DIA MES AÑO DIA MES AÑO

DATOS DE LA BECA SOLICITADA

FECHAS ULTIMA BECA AUTORIZADA CLASE DE BECA SOLICITADA (MARQUE "X") FECHAS SOLICITADAS DOCUMENTOS QUE ANEXA (MENCIONE CADA UNO)
( ) INTEGRA
DEL ( ) CON GOCE DE SALARIO DEL
( ) SIN GOCE DE SALARIO
AL (XXX) REDUCCION DE JORNADA AL

OBSERVACIONES NOMBRE Y CARGO DEL JEFE DE LA DEPENDENCIA DE ADSCRIPCION DEL SOLICITANTE

PARA EFECTOS DE COMUNICACIÓN DEL DICTAMEN

SALIR A LAS 13:00 HS

REDUCCION DE JORNADA EN HORAS FIRMA Y FECHA (SOLICITANTE) NO SE REQUIERE LA FIRMA
DICTAMEN DE LA COMISION NACIONAL O SUBCOMISION MIXTA DE BECAS

LUGAR Y FECHA DEL DICTAMEN

REPRESENTANTE DEL IMSS REPRESENTANTE DEL SNTSS

DELEGACION.- DPTO. DE PERSONAL C.N.M.B.01

 DELEGACION
SOLICITUD PARA REGISTRO DE
CANDIDATOS A CAMBIOS
IMSS
SITUACION ACTUAL
DIA MES AÑO Apellido Paterno Apellido Materno Nombre Matrícula

Domicilio Calle Número Ext. E Int. Código Postal Población Municipio o Delegación Política Entidad Federativa

Teléfono Adscripción Categoría

Especialidad Jornada Turno Horario

CAMBIO SOLICITADO
Marque con una "X" el Cambio Deseado
1. Cambio de turno 2. Cambio de Adscripción 3. Ampliación de Jornada 6. Cambio de Residencia 7. Cambio de Rama
Adscripción Categoría Especialidad

Jornada Delegación Localidad Marque con una "X" el Cambio Deseado:

Matutino Vespertino Nocturno
AUTORIZACIONES FIRMA DEL INTERESADO
IMSS SNTSS

ALTA DE SOLICITUD DE CAMBIO

(Para uso exclusivo de Bolsa de Trabajo o Escalafón)
Función Número de Folio Matrícula Tipo de solicitud Procedencia Entidad Localidad Clave de Adscripción Zona Categoría Solicitada

1206 0
Jornada Especialidad Turno Calificación Grupo Número de Solicitud Fecha de Registro Cifra de Control

Nombre y Firma del Codificador Nombre y Firma del Grabador

Instrucciones: 1. Forme esta Solicitud en original y dos copias. 2. Escriba a maquina o letra
de molde en "Situación Actual" y "Cambio Solicitado". 3. Anexe copias fotostáticas del último
nombramiento y ultimo comprobante de pago.
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL FOLIO:
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

CONSTANCIA DE AUTORIZACION DE PASE DE ENTRADA O SALIDA

México, a _______ de____________ de 20____________

Se hace constar que el (la) C.__________________________________________________________________________
con categoría:___________________________________________________ matrícula_________________________
Permanecerá ausente del Departamento de ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
a partir de las_______________________par para ocurrir a:
con objeto de _______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
NOTA: En caso de ser oficial o médico, deberá llevar sello que certifique la asistencia al evento o documento comprobatorio.

Firma del Trabajador Jefe inmediato Encargado o Jefe de

Servicios de Personal

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL FOLIO:

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

CONSTANCIA DE AUTORIZACION DE PASE DE ENTRADA O SALIDA

México, LAZARO CARDENAS a ______28__ de___ENERO_________ de 20_14___________

Se hace constar que el (l MARIO DURAN IBARRA
con categoría:___________ MEDICO GENERAL matrícula____ 98085350
Permanecerá ausente del Departamento de _____________ CONSULTA FAMILIAR
___________________________________________________________________________________________________
a partir de 19:00 para ocurrir a: DELICIAS
con objeto de _________________________ ASUNTO PERSONAL
__________________________________________________________________________________________________
NOTA: En caso de ser oficial o médico, deberá llevar sello que certifique la asistencia al evento o documento comprobatorio.
0

Firma del Trabajador Jefe inmediato Encargado o Jefe de

Servicios de Personal
 PEDIDO
PEDIDO AL SUBALMACEN DE CONSERVACION FECHA

O. .S. N. O. UNIDAD QUE UTILIZA EL MATERIAL UMF N° 12

PART. PRESUP ESP. SUBESP. COD. UNI:

TOTAL

SOLICITO AUTORIZO RECIBIO

PEDIDO AL SUBALMACEN DE CONSERVACION FECHA

O. .S. N. O. UNIDAD QUE UTILIZA EL MATERIAL UMF N° 12

PART. PRESUP ESP. SUBESP. COD. UNI:

TOTAL

SOLICITO AUTORIZO RECIBIO

Página 33
 SNS

SEMANA NACIONAL DE SALUD

REGISTRO DE BIOLOGICO APLICADO POR EDAD Y DOSIS
SABIN
IMSS FECHA:
ENTIDAD: CHIHUAHUA MUNICIPIO:
DOMICILIO DEL PUESTO DE VACUNACION: LOCALIDAD:
INSTITUCION QUE APLICO EL BIOLOGICO: IMSS REGIMEN OBLIGATORIO PUESTO N°:

DOSIS APLICADAS
n
io

EDAD
ac
bl
Po

SEGUNDA TERCERA ADICIONALES TOTAL

D.H.

-1 NDH

D.H.

1 NDH

D.H.

2 NDH

D.H.

3 NDH

D.H.

4 NDH

D.H.

5 Y MAS NDH
TOTAL
NOTA: UTILICE EL METODO DE PALOTEO (EJEMPLO IIII IIII = 10 )
RESPONSABLE: FIRMA :
SUPERVISOR: FIRMA :

Página 34
 Hoja14
Asignación de Prioridades Globales Unidad Médica 082409 UMF12 MEOQUI, CHIH
UNIDAD ID DESCRIPCION ID ID MAS PRECIO DE PRIORIDAD
PRIORIDAD MEDICA SERVICIO DEL SERVICIO PRODUCTO ARTICULO INFORMACION ORIENTACION CANTIDAD LOCAL
1 82409 17 DENTAL 531.032.0055.02.01 11621 AMALGAMADOR Y DOSIFICADOR ESTOMATOLOGICO. EQUIPO PORTATI 14066 2 1
2 82409 A8 CONSULTA EXTERNA 531.291.0424.01.01 11761 UNIDAD ESTOMATOLOGICA PORTATIL. SILLON ODONTOLOGICO MULT 851 1 2
3 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 531.295.1188.03.01 11767 ESTUCHE DE DIAGNOSTICO BASICO. EQUIPO UTILIZADO PARA LA 4391 4 1
4 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 531.292.0019.02.01 11762 FONODETECTOR PORTATIL DE LATIDOS FETALES. EQUIPO PORTATIL 7804 7 4
5 82409 17 DENTAL 531.032.0055.02.01 11621 AMALGAMADOR Y DOSIFICADOR ESTOMATOLOGICO. EQUIPO PORTATI 14066 2 2
6 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 531.110.0175.02.01 11655 BASCULA ELECTRONICA CON ESTADIMETRO. EQUIPO FIJO PARA DET 10288 2 2
7 82409 A1 MEDICINA PREVENTIVA 531.345.0263.00.01 11836 BIOSENSOR PARA MEDIR EN SANGRE: GLUCOSA (EN UN RANGO DE 20 16442 5 3
8 82409 A8 CONSULTA EXTERNA 531.375.0126.03.01 11853 ESTETOSCOPIO DE CAPSULA DOBLE. AUXILIAR PARA REALIZAR AUS 634 15 6
9 82409 50 URGENCIAS 531.568.0057.03.01 11952 LARINGOSCOPIO. LARINGOSCOPIO PARA OBSERVACION DE LA LARI 8309 4 2
10 82409 A8 CONSULTA EXTERNA 531.678.0013.02.01 12076 PLICOMETRO. AUXILIAR PARA MEDIR EL GROSOR DE LA GRASA SUB 6538 7 7
11 82409 A1 MEDICINA PREVENTIVA 531.110.0209.02.01 11656 BASCULA ELECTRONICA. EQUIPO PARA DETERMINAR EL PESO CORP 9269 1 1
12 82409 A8 CONSULTA EXTERNA 513.634.0030.01.01 11595 EQUIPO QUE GENERA UN CAMPO UNIFORME DE LUZ PARA VISUALIZA 2933 1 5
13 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 531.678.0013.02.01 12076 PLICOMETRO. AUXILIAR PARA MEDIR EL GROSOR DE LA GRASA SUB 6538 5 5
14 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 535.137.0084.00.01 12327 BISTURI QUIRURGICO. MANGO NO. 4. 36 6 6
15 82409 50 URGENCIAS 42 SET CIRUGIA GENERAL, RETIRO DE PUNTOS, SET PARA 190 4 1
16 82409 A1 MEDICINA PREVENTIVA 531.345.0263.00.01 11836 BIOSENSOR PARA MEDIR EN SANGRE: GLUCOSA (EN UN RANGO DE 20 16442 1 2
17 82409 A8 CONSULTA EXTERNA 513.621.2429.01.01 11594 MESA UNIVERSAL PARA EXPLORACION. EQUIPO SEMIFIJO PARA REA 12064 4 1
18 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 531.116.0369.03.01 11662 ESFIGMOMANOMETRO ANEROIDE PORTATIL. AUXILIAR PARA LA MED 2550 4 3

Asignación de Prioridades Globales Unidad Médica 082409 UMF12 MEOQUI, CHIH

lizar | IMPR_TRNSCC3QVW$hfind$0Buscar | Ver Todo | IMPR_TRNSCC3QVW$hexcel$0IMPR_TRNSCC3QVW$hexcel$0Primero óó 1-19 de 19 óó Último
RNSCC3QVW$srt1$0Unidad
IMPR_TRNSCC3QVW$srt3$0Id
IMPR_TRNSCC3QVW$srt4$0Descripción
IMPR_TRNSCC3QVW$srt5$0Id
Médica
ServicioIMPR_TRNSCC3QVW$srt6$0ID
Servicio Producto
IMPR_TRNSCC3QVW$srt7$0Más
Artículo IMPR_TRNSCC3QVW$srt8$0Precio
Información
IMPR_TRNSCC3QVW$srt9$0Cantidad
IMPR_TRNSCC3QVW$srt10$0Priorida
de Orientación
1 82409 A8 CONSULTA EXTE513.621.2429.0 11594 MESA UNIVERSAL PARA EXPLORACION. EQUIP 12064 4 1
2 82409 17 DENTAL 531.032.0055.0 11621 AMALGAMADOR Y DOSIFICADOR ESTOMATOLOG 14066 2 1
3 82409 17 DENTAL 531.341.2305.0 11819 UNIDAD RADIOLOGICA DENTAL. EQUIPO DE R 28443 1 3
4 82409 4 MEDICINA FAMIL531.295.1188.0 11767 ESTUCHE DE DIAGNOSTICO BASICO. EQUIPO 4391 4 1
5 82409 A1 MEDICINA PREVE 531.110.0209.0 11656 BASCULA ELECTRONICA. EQUIPO PARA DETER 9269 1 1
6 82409 A8 CONSULTA EXTE531.291.0424.0 11761 UNIDAD ESTOMATOLOGICA PORTATIL. SILLON 851 1 2
7 82409 50 URGENCIAS 42 SET CIRUGIA GENERAL, RETIRO DE PUNTOS, SET 190 4 1
8 82409 4 MEDICINA FAMIL531.110.0175.0 11655 BASCULA ELECTRONICA CON ESTADIMETRO. E 10288 2 2
9 82409 A1 MEDICINA PREVE 531.345.0263.0 11836 BIOSENSOR PARA MEDIR EN SANGRE: GLUCOSA 16442 1 2
10 82409 4 MEDICINA FAMIL531.678.0013.0 12076 PLICOMETRO. AUXILIAR PARA MEDIR EL GRO 6538 5 5
11 82409 A8 CONSULTA EXTE531.375.0126.0 11853 ESTETOSCOPIO DE CAPSULA DOBLE. AUXILIA 634 15 6
12 82409 4 MEDICINA FAMIL535.137.0084.0 12327 BISTURI QUIRURGICO. MANGO NO. 4. 36 6 6

Página 35
 Hoja14
13 82409 4 MEDICINA FAMIL531.292.0019.0 11762 FONODETECTOR PORTATIL DE LATIDOS FETAL 7804 7 4
14 82409 A8 CONSULTA EXTE531.678.0013.0 12076 PLICOMETRO. AUXILIAR PARA MEDIR EL GRO 6538 7 7
15 82409 17 DENTAL 531.032.0055.0 11621 AMALGAMADOR Y DOSIFICADOR ESTOMATOLOG 14066 2 2
16 82409 50 URGENCIAS 531.568.0057.0 11952 LARINGOSCOPIO. LARINGOSCOPIO PARA OBS 8309 4 2
17 82409 A1 MEDICINA PREVE531.345.0263.0 11836 BIOSENSOR PARA MEDIR EN SANGRE: GLUCOSA 16442 5 3
18 82409 4 MEDICINA FAMIL531.116.0369.0 11662 ESFIGMOMANOMETRO ANEROIDE PORTATIL. AU 2550 4 3
19 82409 A8 CONSULTA EXTE513.634.0030.0 11595 EQUIPO QUE GENERA UN CAMPO UNIFORME DE 2933 1 5

1 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 535.137.0084.00.01 12327 BISTURI QUIRURGICO. MANGO NO. 4. 36 6 6

2 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 537.452.0079.00.01 14017 HISTEROMETRO SIMS, RIGIDO, CON GRADUACIONES EN CENTIMETR 62 5 21
3 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 537.702.0952.00.01 14486 PINZA POZZI, LONGITUD 24 CM. 178 5 22
4 82409 50 URGENCIAS 42 SET CIRUGIA GENERAL, RETIRO DE PUNTOS, SET PARA 190 4 1
5 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 535.716.1206.01.01 12524 PORTA AGUJA METZEMBAUM, RECTO, FENESTRADO, ESTRIAS CRUZAD 202 2 20
6 82409 A8 CONSULTA EXTERNA 531.375.0126.03.01 11853 ESTETOSCOPIO DE CAPSULA DOBLE. AUXILIAR PARA REALIZAR AUS 634 15 6
7 82409 A8 CONSULTA EXTERNA 531.291.0424.01.01 11761 UNIDAD ESTOMATOLOGICA PORTATIL. SILLON ODONTOLOGICO MULT 851 1 2
8 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 531.116.0369.03.01 11662 ESFIGMOMANOMETRO ANEROIDE PORTATIL. AUXILIAR PARA LA MED 2550 4 3
9 82409 A8 CONSULTA EXTERNA 513.634.0030.01.01 11595 EQUIPO QUE GENERA UN CAMPO UNIFORME DE LUZ PARA VISUALIZA 2933 1 5
10 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 531.295.1188.03.01 11767 ESTUCHE DE DIAGNOSTICO BASICO. EQUIPO UTILIZADO PARA LA 4391 4 1
11 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 531.678.0013.02.01 12076 PLICOMETRO. AUXILIAR PARA MEDIR EL GROSOR DE LA GRASA SUB 6538 5 5
12 82409 A8 CONSULTA EXTERNA 531.678.0013.02.01 12076 PLICOMETRO. AUXILIAR PARA MEDIR EL GROSOR DE LA GRASA SUB 6538 7 7
13 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 531.292.0019.02.01 11762 FONODETECTOR PORTATIL DE LATIDOS FETALES. EQUIPO PORTATIL 7804 7 4
14 82409 50 URGENCIAS 531.568.0057.03.01 11952 LARINGOSCOPIO. LARINGOSCOPIO PARA OBSERVACION DE LA LARI 8309 4 2
15 82409 A1 MEDICINA PREVENTIVA 531.110.0209.02.01 11656 BASCULA ELECTRONICA. EQUIPO PARA DETERMINAR EL PESO CORP 9269 1 1
16 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 531.110.0175.02.01 11655 BASCULA ELECTRONICA CON ESTADIMETRO. EQUIPO FIJO PARA DET 10288 2 2
17 82409 A8 CONSULTA EXTERNA 513.621.2429.01.01 11594 MESA UNIVERSAL PARA EXPLORACION. EQUIPO SEMIFIJO PARA REA 12064 4 1
18 82409 17 DENTAL 531.032.0055.02.01 11621 AMALGAMADOR Y DOSIFICADOR ESTOMATOLOGICO. EQUIPO PORTATI 14066 2 1
19 82409 17 DENTAL 531.032.0055.02.01 11621 AMALGAMADOR Y DOSIFICADOR ESTOMATOLOGICO. EQUIPO PORTATI 14066 2 2
20 82409 A1 MEDICINA PREVENTIVA 531.345.0263.00.01 11836 BIOSENSOR PARA MEDIR EN SANGRE: GLUCOSA (EN UN RANGO DE 20 16442 1 2
21 82409 A1 MEDICINA PREVENTIVA 531.345.0263.00.01 11836 BIOSENSOR PARA MEDIR EN SANGRE: GLUCOSA (EN UN RANGO DE 20 16442 5 3
22 82409 17 DENTAL 531.341.2305.03.01 11819 UNIDAD RADIOLOGICA DENTAL. EQUIPO DE RAYOS X QUE SE EMPL 28443

Asignación de Prioridades Globales Unidad Médica 082409 UMF12 MEOQUI, CHIH

Página 36
 Hoja14
UNIDAD ID DESCRIPCION ID ID MAS PRECIO DE PRIORIDAD
PRIORIDAD MEDICA SERVICIO DEL SERVICIO PRODUCTO ARTICULO INFORMACION ORIENTACION CANTIDAD LOCAL
1 82409 A8 CONSULTA EXTERNA 513.621.2429.01.01 11594 MESA UNIVERSAL PARA EXPLORACION. EQUIPO SEMIFIJO PARA REA 12064 4 1
2 82409 17 DENTAL 531.032.0055.02.01 11621 AMALGAMADOR Y DOSIFICADOR ESTOMATOLOGICO. EQUIPO PORTATI 14066 2 1
3 82409 17 DENTAL 531.341.2305.03.01 11819 UNIDAD RADIOLOGICA DENTAL. EQUIPO DE RAYOS X QUE SE EMPL 28443 1 3
4 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 531.295.1188.03.01 11767 ESTUCHE DE DIAGNOSTICO BASICO. EQUIPO UTILIZADO PARA LA 4391 4 1
5 82409 A1 MEDICINA PREVENTIVA 531.110.0209.02.01 11656 BASCULA ELECTRONICA. EQUIPO PARA DETERMINAR EL PESO CORP 9269 1 1
6 82409 A8 CONSULTA EXTERNA 531.291.0424.01.01 11761 UNIDAD ESTOMATOLOGICA PORTATIL. SILLON ODONTOLOGICO MULT 851 1 2
7 82409 50 URGENCIAS 42 SET CIRUGIA GENERAL, RETIRO DE PUNTOS, SET PARA 190 4 1
8 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 531.110.0175.02.01 11655 BASCULA ELECTRONICA CON ESTADIMETRO. EQUIPO FIJO PARA DET 10288 2 2
9 82409 A1 MEDICINA PREVENTIVA 531.345.0263.00.01 11836 BIOSENSOR PARA MEDIR EN SANGRE: GLUCOSA (EN UN RANGO DE 20 16442 1 2
10 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 531.678.0013.02.01 12076 PLICOMETRO. AUXILIAR PARA MEDIR EL GROSOR DE LA GRASA SUB 6538 5 5
11 82409 A8 CONSULTA EXTERNA 531.375.0126.03.01 11853 ESTETOSCOPIO DE CAPSULA DOBLE. AUXILIAR PARA REALIZAR AUS 634 15 6
12 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 535.137.0084.00.01 12327 BISTURI QUIRURGICO. MANGO NO. 4. 36 6 6
13 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 531.292.0019.02.01 11762 FONODETECTOR PORTATIL DE LATIDOS FETALES. EQUIPO PORTATIL 7804 7 4
14 82409 A8 CONSULTA EXTERNA 531.678.0013.02.01 12076 PLICOMETRO. AUXILIAR PARA MEDIR EL GROSOR DE LA GRASA SUB 6538 7 7
15 82409 17 DENTAL 531.032.0055.02.01 11621 AMALGAMADOR Y DOSIFICADOR ESTOMATOLOGICO. EQUIPO PORTATI 14066 2 2
16 82409 50 URGENCIAS 531.568.0057.03.01 11952 LARINGOSCOPIO. LARINGOSCOPIO PARA OBSERVACION DE LA LARI 8309 4 2
17 82409 A1 MEDICINA PREVENTIVA 531.345.0263.00.01 11836 BIOSENSOR PARA MEDIR EN SANGRE: GLUCOSA (EN UN RANGO DE 20 16442 5 3
18 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 531.116.0369.03.01 11662 ESFIGMOMANOMETRO ANEROIDE PORTATIL. AUXILIAR PARA LA MED 2550 4 3
19 82409 A8 CONSULTA EXTERNA 513.634.0030.01.01 11595 EQUIPO QUE GENERA UN CAMPO UNIFORME DE LUZ PARA VISUALIZA 2933 1 5
20 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 537.452.0079.00.01 14017 HISTEROMETRO SIMS, RIGIDO, CON GRADUACIONES EN CENTIMETR 62 5 21
21 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 535.716.1206.01.01 12524 PORTA AGUJA METZEMBAUM, RECTO, FENESTRADO, ESTRIAS CRUZAD 202 2 20
22 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 537.702.0952.00.01 14486 PINZA POZZI, LONGITUD 24 CM. 178 5 22
23 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 513.634.0030.01.01 11595 EQUIPO QUE GENERA UN CAMPO UNIFORME DE LUZ PARA VISUALIZA 1 3 23
24 82409 50 URGENCIAS 531.081.0014.02.01 11636 ASPIRADOR PORTATIL PARA SUCCION CONTINUA. EQUIPO RODABLE 13160 1 24
25 82409 50 URGENCIAS 513.634.0030.01.01 11595 EQUIPO QUE GENERA UN CAMPO UNIFORME DE LUZ PARA VISUALIZA 1 2 25

Asignación de Prioridades Globales Unidad Médica 082409 UMF12 MEOQUI, CHIH

BIENES CON PRECIO IGUAL O MENOR DE $500,000.00

Página 37
 Hoja14
UNIDAD ID DESCRIPCION ID ID MAS PRECIO DE PRIORIDAD
PRIORIDAD MEDICA SERVICIO DEL SERVICIO PRODUCTO ARTICULO INFORMACION ORIENTACION CANTIDAD LOCAL
1 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 513.634.0030.01.01 11595 EQUIPO QUE GENERA UN CAMPO UNIFORME DE LUZ PARA VISUALIZA 1 3 23
2 82409 50 URGENCIAS 513.634.0030.01.01 11595 EQUIPO QUE GENERA UN CAMPO UNIFORME DE LUZ PARA VISUALIZA 1 2 25
3 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 535.137.0084.00.01 12327 BISTURI QUIRURGICO. MANGO NO. 4. 36 6 6
4 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 537.452.0079.00.01 14017 HISTEROMETRO SIMS, RIGIDO, CON GRADUACIONES EN CENTIMETR 62 5 21
5 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 537.702.0952.00.01 14486 PINZA POZZI, LONGITUD 24 CM. 178 5 22
6 82409 50 URGENCIAS 42 SET CIRUGIA GENERAL, RETIRO DE PUNTOS, SET PARA 190 4 1
7 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 535.716.1206.01.01 12524 PORTA AGUJA METZEMBAUM, RECTO, FENESTRADO, ESTRIAS CRUZAD 202 2 20
8 82409 A8 CONSULTA EXTERNA 531.375.0126.03.01 11853 ESTETOSCOPIO DE CAPSULA DOBLE. AUXILIAR PARA REALIZAR AUS 634 15 6
9 82409 A8 CONSULTA EXTERNA 531.291.0424.01.01 11761 UNIDAD ESTOMATOLOGICA PORTATIL. SILLON ODONTOLOGICO MULT 851 1 2
10 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 531.116.0369.03.01 11662 ESFIGMOMANOMETRO ANEROIDE PORTATIL. AUXILIAR PARA LA MED 2550 4 3
11 82409 A8 CONSULTA EXTERNA 513.634.0030.01.01 11595 EQUIPO QUE GENERA UN CAMPO UNIFORME DE LUZ PARA VISUALIZA 2933 1 5
12 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 531.295.1188.03.01 11767 ESTUCHE DE DIAGNOSTICO BASICO. EQUIPO UTILIZADO PARA LA 4391 4 1
13 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 531.678.0013.02.01 12076 PLICOMETRO. AUXILIAR PARA MEDIR EL GROSOR DE LA GRASA SUB 6538 5 5
14 82409 A8 CONSULTA EXTERNA 531.678.0013.02.01 12076 PLICOMETRO. AUXILIAR PARA MEDIR EL GROSOR DE LA GRASA SUB 6538 7 7
15 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 531.292.0019.02.01 11762 FONODETECTOR PORTATIL DE LATIDOS FETALES. EQUIPO PORTATIL 7804 7 4
16 82409 50 URGENCIAS 531.568.0057.03.01 11952 LARINGOSCOPIO. LARINGOSCOPIO PARA OBSERVACION DE LA LARI 8309 4 2
17 82409 A1 MEDICINA PREVENTIVA 531.110.0209.02.01 11656 BASCULA ELECTRONICA. EQUIPO PARA DETERMINAR EL PESO CORP 9269 1 1
18 82409 50 URGENCIAS 513.621.2429.01.01 11594 MESA UNIVERSAL PARA EXPLORACION. EQUIPO SEMIFIJO PARA REA 9829 1 26
19 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 531.110.0175.02.01 11655 BASCULA ELECTRONICA CON ESTADIMETRO. EQUIPO FIJO PARA DET 10288 2 2
20 82409 A8 CONSULTA EXTERNA 513.621.2429.01.01 11594 MESA UNIVERSAL PARA EXPLORACION. EQUIPO SEMIFIJO PARA REA 12064 4 1
21 82409 50 URGENCIAS 531.081.0014.02.01 11636 ASPIRADOR PORTATIL PARA SUCCION CONTINUA. EQUIPO RODABLE 13160 1 24
22 82409 17 DENTAL 531.032.0055.02.01 11621 AMALGAMADOR Y DOSIFICADOR ESTOMATOLOGICO. EQUIPO PORTATI 14066 2 1
23 82409 17 DENTAL 531.032.0055.02.01 11621 AMALGAMADOR Y DOSIFICADOR ESTOMATOLOGICO. EQUIPO PORTATI 14066 2 2
24 82409 A1 MEDICINA PREVENTIVA 531.345.0263.00.01 11836 BIOSENSOR PARA MEDIR EN SANGRE: GLUCOSA (EN UN RANGO DE 20 16442 1 2
25 82409 A1 MEDICINA PREVENTIVA 531.345.0263.00.01 11836 BIOSENSOR PARA MEDIR EN SANGRE: GLUCOSA (EN UN RANGO DE 20 16442 5 3

Página 38
 Hoja14

12 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 531.295.1188.03.01 11767 ESTUCHE DE DIAGNOSTICO BASICO. EQUIPO UTILIZADO PARA LA 4391 4 1
13 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 531.678.0013.02.01 12076 PLICOMETRO. AUXILIAR PARA MEDIR EL GROSOR DE LA GRASA SUB 6538 5 5
14 82409 A8 CONSULTA EXTERNA 531.678.0013.02.01 12076 PLICOMETRO. AUXILIAR PARA MEDIR EL GROSOR DE LA GRASA SUB 6538 7 7
15 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 531.292.0019.02.01 11762 FONODETECTOR PORTATIL DE LATIDOS FETALES. EQUIPO PORTATIL 7804 7 4
16 82409 50 URGENCIAS 531.568.0057.03.01 11952 LARINGOSCOPIO. LARINGOSCOPIO PARA OBSERVACION DE LA LARI 8309 4 2
17 82409 A1 MEDICINA PREVENTIVA 531.110.0209.02.01 11656 BASCULA ELECTRONICA. EQUIPO PARA DETERMINAR EL PESO CORP 9269 1 1
18 82409 50 URGENCIAS 513.621.2429.01.01 11594 MESA UNIVERSAL PARA EXPLORACION. EQUIPO SEMIFIJO PARA REA 9829 1 26
19 82409 4 MEDICINA FAMILIAR 531.110.0175.02.01 11655 BASCULA ELECTRONICA CON ESTADIMETRO. EQUIPO FIJO PARA DET 10288 2 2
20 82409 A8 CONSULTA EXTERNA 513.621.2429.01.01 11594 MESA UNIVERSAL PARA EXPLORACION. EQUIPO SEMIFIJO PARA REA 12064 4 1
21 82409 50 URGENCIAS 531.081.0014.02.01 11636 ASPIRADOR PORTATIL PARA SUCCION CONTINUA. EQUIPO RODABLE 13160 1 24
22 82409 17 DENTAL 531.032.0055.02.01 11621 AMALGAMADOR Y DOSIFICADOR ESTOMATOLOGICO. EQUIPO PORTATI 14066 2 1
23 82409 17 DENTAL 531.032.0055.02.01 11621 AMALGAMADOR Y DOSIFICADOR ESTOMATOLOGICO. EQUIPO PORTATI 14066 2 2
24 82409 A1 MEDICINA PREVENTIVA 531.345.0263.00.01 11836 BIOSENSOR PARA MEDIR EN SANGRE: GLUCOSA (EN UN RANGO DE 20 16442 1 2
25 82409 A1 MEDICINA PREVENTIVA 531.345.0263.00.01 11836 BIOSENSOR PARA MEDIR EN SANGRE: GLUCOSA (EN UN RANGO DE 20 16442 5 3

Página 39
 Hoja14

19 óó Último
QVW$srt12$0Prioridad General

Página 40
 Hoja14

Página 41
 CAPITAL CONSTIT
CAPITAL CONSTITUTIVO NOMBRE DEL ASEGURADO MANUEL ALEJANDRO GAMBOA ESTRADA CM-CC-01
REGISTRO Y COSTO DE PRESTACIONES EN ESPECIE NUMERO DE AFILIACION 33 88 72 7570 UMF DE ADSCRIPCION UMF N° 12 HOJA

DETERMINACION DE CAPITAL CONSTITUTIVO CON FUNDAMENTO EN LOS FECHA DE ACCIDENTE O FECHA

ARTICULOS____77 Y 78_________DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL INICIO DE ENFERMEDAD 5 2 10 DE ALTA 2010 DE

DELEGACION CHIHUAHUA DIA MES AÑO DIA MES AÑO

NIVEL DE ATENCION
SERVICIOS PROPORCIONADOS
CANTIDAD TOTAL COSTO *

ATENCION DEL SERVICIO DE URGENCIAS 0 0 $0.00

ASISTENCIA

CONSULTA DE MEDICINA FA,ILIAR 1 1 $535.00

MEDICA

CONSULTA DE ESPECIALIDADES 5 5 $4,250.00

CONSULTA DENTAL 0
ATENCION MEDICINA DEL TRABAJO 0
HOSPITALIZACION

E INTERVENCION

0
QUIRURGICA

TOCOCIRUGIA (PARTOS Y ABORTOS ATENDIDOS)

HOSPITALIZACION (DIAS PACIENTE) 5 5 24695.00

INTERVENCIONES QUIRURGICAS 1 1 15396.00
CUIDADOS INTENSIVOS (DIAS PACIENTE) 0
ESTUDIO DE LABORATORIO CLINICO 1 1 75.00
ESTUDIO DE LABORATORIO DE HORMONAS 0
1
SERVIIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y

ESTUDIO DE RADIODIAGNOSTICO (RAYOS “X”) 1 178.00

ESTUDIO DE ELECTRODIAGNOSTICO 1 1 254.00
ESTUDIO DE FISIOLOGIA CARDIOPULMONAR 0
TRATAMIENTO

ESTUDIO DE MEDICINA NUCLEAR

ESTUDIO DE HEMODINAMIA

ESTUDIO DE ANATOMIA PATOLOGICA

ESTUDIO DE TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

SESION DE HEMODIALISIS

SESION DE FISIOTERAPIA Y REHABILITACION

SESION DE RADIOTERAPIA

SESION DE GABINETE DE TRATAMIENTO

UNIDAD METABOLICA (DIAS PACIENTE)

DIAS ESTANCIA REHABILITACION

NO ESPECIFICADOS
OTROS SERVICIOS

EL COSTO INCLUYE MEDICAMENTOS MATERIAL DE

* * * SUMA (|): $45,383.00
CURACION Y SERVICIOS DE APOYO
001 4623 -VER REVERSO-

Página 42
 CAP CONST 2
APARATOS BIOMEDICOS, PROTESIS Y ORTESIS PROPORCIONADOS

DESCRIPCION CANTIDAD COSTO

NO 0

SUMA (2): 0

VISTICOS Y TRASLADO DEL PACIENTE

NO 0

SUMA (3): 0

OTRAS PRESTACIONES

AYUDA EN ESPECIE DE LACTANCIA 0

CANASTILLA POR NACIMIENTO HIJO
NO SUMA (4): 0

INTERCONSULTAS
FECHA
DIA MES AÑO

SE SOLICITO INTERCONSULTA SI NO
NOMBRE DE LA UNIDAD: HGZ 11 DELEGACION: O8 5 6 10

OBSERVACIONES

COSTO TOTAL DE LAS PRESTACIONES EN DINERO OTORGADAS COSTOS AUTORIZADOS POR EL H. CONSEJO TECNICO

VIGENTES A:
$ $45,383.00

SUMA: ( 1 ), ( 2 ), ( 3 ) Y ( 4 )

EFECTUO EL REGISTRO: DETERMINO EL COSTO: AUTORIZO:

DR JOSE MANUEL MERCADO GARCIA DR JOSE MANUEL MERCADO GARCIA DR JOSE MANUEL MERCADO GARCIA

DIRECTOR UMF 12 DIRECTOR UMF 12 DIRECTOR UMF 12

NOMBRE, PUESTO Y FIRMA NOMBRE, PUESTO Y FIRMA NOMBRE, PUESTO Y FIRMA

Página 43
 RAMPCC
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL REPORTE DE ATENCION MEDICA
DELEGACION . CHIHUAHUA . POR PROBABLE CAPITAL
UNIDAD MEDICA . UMF N° 12 . CONSTITUTIVO (RAMPCC)

DATOS GENERALES DEL PROBABLE RIESGO

Nombre Apellido Paterno
MANUEL ALEJANDRO GAMBOA ESTRADA
Número de Seguridad Social Sexo Edad
33 88 72 7570 MASCULINO 28

DATOS GENERALES DE LA PERSONA QUE RECIBE LA ATENCION MEDICA

Nombre Apellido Paterno Apellido Materno Sexo Edad
MANUEL ALEJANDRO GAMBOA ESTRADA MASCULINO 28
Número de Seguridad Social Parentesco
33 88 72 7570 ASEGURADO
Delegación Unidad de Medicina Familiar
CHIHUAHUA UMF N° 12

DATOS DE LA PRIMERA ATENCION MEDICA OTORGADA

Fecha Hora y Minutos Servicio Unidad Medica
05/02/10 11:27:00 TRAUMATOLOGIA HGZ 11
MEDICO QUE PROPORCIONO EL SERVICIO
Nombre Apellido Paterno Apellido Materno
CARLOS BELTRAN DEL RIO BELTRAN DEL RIO
Matrícula Cargo
10542574 TRAUMATOLOGIA

CAUSAS QUE MOTIVARON LA ATENCION

LESION TRAUMATICA DE MANO IZQUIERDA CON UNA SIERRA ELECTRICA, CON RUPTURA DE TENDONES

ATENCION MEDICA EN EL SEGURO O RAMO

Riesgo de Trabajo Enfermedad General XXX Maternidad

ATENCIONES MEDICAS SUBSECUENTES OTORGADAS

Fecha Servicio
04/03/10 MEDICINA FAMILIAR
09/03/10 TRAUMATOLOGIA
16/03/10 MEDICINA FISICA
08/04/10 TRAUMATOLOGIA
09/04/10 MEDICINA FISICA
26/04/10 TRAUMATOLOGIA

OBSERVACIONES

ELABORACION AUTORIZACION

DR JOSE MANUEL MERCADO GARCIA DR JOSE MANUEL MERCADO GARCIA

(Nombre, Cargo y Firma) (Nombre, Cargo y Firma)

Página 44
 LICENCIA
DELEGACION
SOLICITUD DE LICENCIA
DEPARTAMENTO DELEGACIONAL
DE PERSONAL

LUGAR DIA MES AÑO

C. JEFE DE LOS SERVICIOS DE PERSONAL

PRESENTE LICENCIA CON SUELDO DE 1 A 3 DIAS LICENCIA SIN SUELDO DE 1 A 3 DIAS

SOLICITIO A USTED ME CONCEDA: LICENCIA SIN SUELDO DE 4 A 60 DIAS LICENCIA SIN SUELDO DE 61 A 365 DIAS

POR EL PERIODO QUE MENCIONO Y PARA TAL EFECTO PROPORCIONO LOS SIGUIENTES DATOS:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) MATRICULA

CATEGORIA ADSCRIPCION

PERIODO QUE SOLICITA LICENCIAS ANTERIORES

INICIO TERMINO INICIO TERMINO
INICIO MES AÑO INICIO MES AÑO INICIO MES AÑO INICIO MES AÑO

ES PRORROGA TOTAL DE DIAS

SI NO

LLENESE SI SE TRATA DE LICENCIA CON GOCE DE MOTIVO: COMPROBANTES DE LA SOLICITUD:

SUELDO
CONTROL DE ADEUDOS
LLENESE SI SE TRATA DE LICENCIA SIN GOCE DE SUELDO DE 61 HASTA 365 DIAS

130 Ó 159 RECUP. CRED. HIPOTECARIO 133 GASTOS DE ESCRITURACION 134 AUTOMOVIL S.M.I. 136 PRESTAMO A MEDIANO PLAZO
ESTA LICENCIA SE AUTORIZA SI NO HAY ADEUDO EN LOS SIGUIENTES CONCEPTOS:
CERTIFICADO CERTIFICADO
CONCEPTOS DE NO ADEUDO CONCEPTOS DE NO ADEUDO
138 LIBROS Y PUB. COMISION PARITARIA 160 RECUP. ANT. A CTA. SUELDOS (CLAUSULA 97)
139 SEGUROS COMISION PARITARIA 162 DESC. RESP. SOBRE INSTR. DE TRABAJO
140 CENTROS VAC. COMISION PARITARIA 166 CASAS COMERCIALES COMISION PARITARIA
141 VELATORIOS COMISION PARITARIA 168RECUP. POR VALE DE ROPA
142 RECUP. ADEUDOS PRES. ACCID. AUTO 169 R. ADEUDOS PERS. VALE CTA. SUELDO PREST.
143 RECUP. ADEUDOS PERS. FALT. CAJA O INV.
144 RECUP. ADEUDOS PERS. LLAMADAS TEL. CERTIFICACION DE NO ADEUDO DE CAJA DE AHORROS
145 RECUP. VALE LINEA BLANCA O ELECTR. (PRESTAMO) CONCEPTO 190
148 SEGURO AUTOMOVIL
156 DESC. POR VIATICOS NO COMPROBADOS NOMBRE Y FIRMA
TRABAJADOR RESPONSABLE DE LOS SEERVICIOS JEFE DE LA DEPENDENCIA AUTORIZACION
DE PERSONAL EN AL DEPENDENCIA
A.P.S. 11 COORDINACION DE PERSONAL

FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

DEPARTAMENTO DELEGACIONAL DE PERSONAL
FUNCION 1602 OFICINA DE EMISIONDE NOMINA E INFORMACION
NUMERO FOLIO
MATRICULA
MARCA DE BAJA 71 ACUSE DE RECIBIDO
FECHA DE MOVIMIENTO RESPONSABLE DEL REPORTE QNA.PROCESO

CLAVE DE PLANTILLA
FECHA PROB. REANUDACION
CIFRA CONTROL NOMBRE Y FIRMA
320 005 4561

Página 45
 LICENCIA

AÑO

AÑO

PLAZO

O
O

ION
PLANTA DE REPRODUCCIONES GRAFICAS/IMSS

ROCESO

Página 46