DOKUMEN YANG HARUS DILAMPIRKAN : (Check List)

JENIS DOKUMEN LENGKAP TDK.LENGKAP

Formulir Permohonan Kredit
Surat Rekomendasi dari Pimpinan
Surat Kuasa Memotong Gaji
Surat Pernyataan Debitur
Foto Copy SPJ GAJI/ Surat Keterangan Besarnya Penerimaan Gaji (Dilegalisir)
Fotocopy Kartu NPWP
Fotocopy KTP Suami + Isteri yang masih berlaku
Fotocopy Surat Nikah dan Kartu Keluarga
Fotocopy Kartu Pegawai / KPE
Fotocopy Kartu Taspen
Fotocopy Buku Tabungan Bank Jatim (Gaji)
Fotocopy dan ASLI SK PENGANGKATAN CPNS , PNS, dan SK TERAKHIR (Dilegalisir)
Pasphoto Suami + Istri terbaru ukuran 4x6 (2 lembar)
NB.
Membawa Materai Rp 10.000,-
KETERANGAN
FORMULIR PERMOHONAN KREDIT MULTIGUNA Status Permohonan :
BANK JATIM CABANG JEMBER Baru
Kompensasi/Top Up
Kepada
PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Tbk
CABANG JEMBER

DATA IDENTITAS PEMOHON

Nama Pemohon (sesuai KTP) :
No KTP :
No NPWP (apabila ada) :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
No Telp/Hp :
Status Perkawinan : Menikah Tidak Menikah Cerai
Alamat (sesuai KTP) :
RT : RW : Kelurahan :
Kab/Kodya : Kode Pos :
Alamat Rumah (bila berbeda) :
RT : RW : Kelurahan :
Kab/Kodya : Kode Pos :
Status rumah yang ditempati : Milik Sendiri Kantor Sewa Lainnya
Pendidikan Terakhir : SD SLTP SMU Diploma Sarjana
Nama Ibu Kandung :
DATA SUAMI/ISTRI & TANGGUNGAN
Nama Suami/Istri
Pekerjaan Suami/Istri
Alamat Perusahaan/Instansi/Usaha :
Jumlah Anak
Jumlah Tanggungan lainnya
DATA PEKERJAAN
Nama Instansi/Perusahaan :
Alamat Instansi/Perusahaan :
NIP :
Golongan/Pangkat :
Jabatan :
Mulai Bekerja Tahun : Usia Pensiun
Tanggal Pengangkatan Pegawai : No SK :
Tanggal SK Terakhir : No SK :
Nama Bendahara/PAAK :
DATA PENGAJUAN PINJAMAN
Tujuan Pemakaian : Konsumtif Usaha Lainnya
Nilai Gaji/Penghasilan yang diterima :
Nilai pinjaman yang diajukan :
Jangka Waktu :
HUBUNGAN DENGAN BANK JATIM
Menjadi Nasabah sejak tahun :
Kepemilikan Rekening : Giro Tabungan Deposito Kredit
No. Rekening :
Rekening Gaji : Bank Jatim Lainnya
DATA PINJAMAN YANG DIMILIKI

Jenis & Pemberi Jangka

No Pinjaman Plafond Waktu Sisa Kredit Jatuh Tempo Angsuran/bulan
(Bulan)
1
2
3
4
5
6

PENDAPATAN DAN PENGELUARAN

Gaji Pemohon Sumber Pendapatan
Gaji Pokok : - Gaji Bersih Pemohon ( C ) : -
Tunjangan Penghasilan : - Gaji bersih suami/istri : -
Tunjangan Kesejahteraan : - Penghasilan bersih lainnya : -
Tunjangan Struktural : - Total Penghasilan (D) : -
Tunjangan Fungsional : -
Tunjangan istri/suami : - Pengeluaran
Tunjangan Anak : - Biaya sewa/pemeliharaan : -
Tunjangan Beras : - Biaya hidup : -
Penerimaan lain-lain : - + Biaya lainnya : -
Gaji Kotor (A) : - Total Pengeluaran ( E ) : -

Potongan
Simpanan Wajib : - Sisa Penghasilan : -
Iuran Taspen : - ( F ) (D) - ( E )
Iuran Koperasi : -
Iuran BPJS : -
Pajak : -
Angsuran Hutang : -
Potongan lainnya : - +
Jumlah Potongan (B) : -

Gaji Bersih C (A-B) : -

Dengan menandatangi formulir ini, maka saya menyatakan :
Bahwa semua informasi dalam aplikasi pembiayaan ini adalah lengkap dan benar,
dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan perjanjian kredit

Saya memberikan persetujuan dan kuasa kepada BANK JATIM untuk memperoleh
referensi dari sumber manapun dan dengan cara yang dianggap layak oleh BANK
JATIM Pasfoto pemohon 4x6

Apabila permohonan saya disetujui, saya akan tunduk dan terikat pada ketentuan
dan syarat-syarat yang ditetapkan oleh BANK JATIM
Bank mempunyai hak untuk menyetujui / menolak permohonan saya tanpa
kewajiban untuk menunjukkan alasannya
Permohonan ini beserta seluruh lampirannya menjadi milik Bank Jatim
Permohonan yang saya ajukan ini adalah untuk kepentingan saya dan bukan untuk orang lain.
Bahwa sampai dengan pengajuan kredit ini, saya tidak sedang dalam masalah administratif atau hukum pada
Instansi/Dinas/Perusahaan tempat saya bekerja
Saya membebaskan PT Bank Jatim Tbk dari segala keluhan, klaim, kerugian, gugatan dan/atau tuntutan hukum dari
pihak manapun di kemudian hari, sehubungan dengan demikian sepenuhnya menjadi risiko dan beban serta tanggung
jawab saya.

Jember,____________
Mengetahui suami/istri, Tanda tangan pemohon

Nip.___________________________
uran/bulan

-
-
- +
-

-
-
- +
-

-
ohon 4x6

hukum pada

hukum dari
rta tanggung
 SURAT REKOMENDASI PIMPINAN / KEPALA INSTANSI

Kepada
Pemimpin Cabang
PT. Bank Pembangunan Daerah
Jawa Timur
Di
JEMBER

Perihal : Rekomendasi

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan formulir pengajuan /Kredit Multiguna kepada PT Bank Jatim, Tbk (terlampir)
maka dengan ini kami sampaikan data pegawai sebagai berikut :

Nama Lengkap :
Alamat Rumah :
NIP/No Pokok Pegawai :
Pangkat/Jabatan :
Instansi /Kantor :
Alamat Kantor :

Adalah masih aktif bekerja sebagai pegawai di perusahaan / lembaga / instansi / dinas ………. Atas hal tersebut
dengan ini kami merekomendasikan pengajuan tersebut untuk dapat diproses sesuai ketentuan PT Bank Jatim,
Tbk.

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

URAT REKOMENDASI PIMPINAN / KEPALA INSTANSI

pengajuan /Kredit Multiguna kepada PT Bank Jatim, Tbk (terlampir)

kan data pegawai sebagai berikut :

bagai pegawai di perusahaan / lembaga / instansi / dinas ………. Atas hal tersebut
asikan pengajuan tersebut untuk dapat diproses sesuai ketentuan PT Bank Jatim,

erikan untuk dipergunakan seperlunya.

Kepala/Pemimpin

(____________________)
NIP.