PROPOSAL

PERMOHONAN SURAT TANDA PENDAFTARAN

(STP)

LOGO
BADAN/LEMBAGA/
ORGANISASI /
INSTANSI /
KELOMPOK ORANG /
KELOMPOK
MASYARAKAT

*jika ada

………… (NAMA LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL/

ORGANISASI SOSIAL)
TAHUN …..

SEKRETARIAT JALAN …………………

DESA/ KELURAHAN………………… KECAMATAN …………………
KABUPATEN PONOROGO
KONTAK PERSON: ………………………..
 KOP SURAT
LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL/ ORGANISASI SOSIAL

Nomor : ………………………….. Ponorogo, ………………….

Lampiran : 1 (Bendel)
Perihal : Permohonan Surat Tanda
Pendaftaran (STP)

K e p a d a:
Yth. Kepala Dinas Sosial, P3A Kab. Ponorogo
di-
PONOROGO
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Ba’da salam teriring do’a dan harapan semoga Bapak selalu
mendapatkan rahmat, taufiq, hidayah serta inayah-Nya di dalam
menjalankan tugas.
Dengan ini kami memberitahukan bahwa ….. (diisi nama Lembaga
Kesejahteraan Sosial/ Organisasi Sosial) yang berlokasi di ….. (diisi
alamat Lembaga Kesejahteraan Sosial/ Organisasi Sosial) akan
melakukan Pendaftaran ….. (diisi nama Lembaga Kesejahteraan Sosial/
Organisasi Sosial), sehubungan dengan hal tersebut kami mohon
dengan hormat atas perkenan Bapak Kepala Dinas Sosial, P3A
Kabupaten Ponorogo untuk memberikan Surat Tanda Pendaftaran
untuk ….. (diisi nama Lembaga Kesejahteraan Sosial/ Organisasi Sosial).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Keterangan Pengajuan STP;
2. Photocopy Akta Notaris;
3. Photocopy SK Kemenkumham
4. Photocopy Surat Keputusan Pembentukan;
5. AD/ ART;
6. Susunan Pengurus;
7. Identitas Pengurus;
8. Sumber Pendanaan;
9. Rencana Kegiatan;
10. Surat Keterangan Domisili;
11. Nomor Rekening;
12. NPWP;
13. Daftar Identitas Klien.
Demikian surat permohonan kami, atas bantuan dan kerja samanya
kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua,

(ttd dan stempel)

(NAMA LENGKAP KETUA)

 KOP SURAT

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL/ ORGANISASI SOSIAL

Keterangan Pengajuan STP

Bersama ini dengan hormat, kami mengajukan permohonan Surat tanda

Pendaftaran ….. (diisi nama Lembaga Kesejahteraan Sosial/ Organisasi Sosial)
dengan keterangan sebagai berikut:

1. Nama Lembaga : ….. (diisi nama Lembaga Kesejahteraan Sosial/

Organisasi Sosial)
2. Alamat Sekretariat : ….. (diisi alamat Lembaga Kesejahteraan Sosial/
Organisasi Sosial)
3. Akta Notaris
Nama Notaris : ….. (diisi nama Notaris)
Nomor, Tanggal : ….. (diisi nomor dan tanggal terbit Akta Notaris)
4. AD/ ART : Terlampir di Akta Pendirian
Azas : Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945
Tujuan : a. …..
b. …..
c. …..
d. …..
5. Status : ….. (diisi Pusat/ Cabang)
6. Lingkup Wilayah Kerja
Klien yang dilayani : ….. (diisi Kabupaten Ponorogo/ Provinsi Jatim/
Nasional)
Asal sumber dana : ….. (diisi Kabupaten Ponorogo/ Provinsi Jatim/
Nasional)
7. Jenis Pelayanan : ….. (diisi Asuhan Anak/ Lansia/ Disabilitas dst.)
Yang sedang :
dilaksanakan
Yang akan :
dilaksanakan
8. Jumlah Klien : ….. Orang
Dalam Lembaga : ….. Orang
Luar Lembaga : ….. Orang
9. Sumber Pembiayaan
Donatur tetap : Rp. …………………………
Donator tidak tetap : Rp. …………………………
10. Kekayaan Lembaga
Barang Bergerak : ….. (contoh 3 unit sepeda motor operasional dan 1
unit mobil operasional)
Barang tidak bergerak : ….. (contoh bangunan masjid dengan luas ….m2
yang berdiri di atas tanah .… m2)

Demikian permohonan ini disampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan dan

kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(ttd dan stempel)

(NAMA LENGKAP KETUA)

 CONTOH
AKTA NOTARIS

*seluruh halaman lengkap agar dilampirkan

 CONTOH
SK KEMENKUMHAM
 CONTOH
SK PEMBENTUKAN/ PENDIRIAN
 CONTOH
AD/ ART

*seluruh halaman lengkap agar dilampirkan

 KOP SURAT
LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL/ ORGANISASI SOSIAL

SUSUNAN PENGURUS ….. (diisi nama Lembaga

Kesejahteraan Sosial/ Organisasi Sosial)
Berdasarkan Surat Keputusan ……………….. Nomor ……………… Tanggal …………...,
Susunan dan Nama-nama Pengurus ….. (diisi nama Lembaga Kesejahteraan Sosial/
Organisasi Sosial) adalah sebagai berikut:

KETUA

Nama : ….. (diisi nama lengkap ketua)

Alamat : ….. Foto Ketua

…..

No. Telp./ HP. : …..

SEKRETARIS

Nama : ….. (diisi nama lengkap ketua)

Alamat : ….. Foto Sekretaris

…..

No. Telp./ HP. : …..

BENDAHARA

Nama : ….. (diisi nama lengkap ketua)

Alamat : ….. Foto Bendahara

…..

No. Telp./ HP. : …..

Ponorogo, …………………………..
Ketua ….. (diisi nama Lembaga
Kesejahteraan Sosial/
Organisasi Sosial)

(ttd dan stempel)

(NAMA LENGKAP KETUA)
 KOP SURAT
LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL/ ORGANISASI SOSIAL

IDENTITAS PENGURUS
….. (Lembaga Kesejahteraan Sosial/ Organisasi Sosial)

KETUA

FOTO KTP KETUA

SEKRETARIS

FOTO KTP SEKRETARIS

BENDAHARA

FOTO KTP BENDAHARA

 KOP SURAT
LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL/ ORGANISASI SOSIAL

SUMBER DANA DAN MODAL KERJA

….. (Lembaga Kesejahteraan Sosial/ Organisasi Sosial)

a. Donatur Tetap;
b. Dermawan/ Dermawati;
c. Penyetor zakat, infaq, shodaqoh dan Fidyah;
d. Rencana hasil usaha pengembangan yang bersifat produktif;
e. Rencana usaha ….. (diisi nama Lembaga Kesejahteraan Sosial/ Organisasi Sosial) yang
tidak bertentangan dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku;
f. Bantuan dan sumbangan yang tidak mengikat dari Pemerintah, Badan, Lembaga atau
Perorangan dari pihak luar.

Ponorogo, …………………………..
Ketua ….. (diisi nama Lembaga
Kesejahteraan Sosial/
Organisasi Sosial)

(ttd dan stempel)

(NAMA LENGKAP KETUA)
 KOP SURAT
LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL/ ORGANISASI SOSIAL

RENCANA KEGIATAN
….. (Lembaga Kesejahteraan Sosial/ Organisasi Sosial)

a. Pengantar Geriatri;
b. Kesehatan Lansia;
c. Psikologi Lansia;
d. Bantuan Hukum bagi Lansia.

Ponorogo, …………………………..
Ketua ….. (diisi nama Lembaga
Kesejahteraan Sosial/
Organisasi Sosial)

(ttd dan stempel)

(NAMA LENGKAP KETUA)
 CONTOH
SURAT KETERANGAN DOMISILI

KOP SURAT
DESA/ KELURAHAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ……………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa/ Lurah ….. Kecamatan …..
Kabupaten Ponorogo menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama Lembaga : …………………………………………………….

Nama Ketua : …………………………………………………….
Alamat Sekretariat : …………………………………………………….
…………………………………………………….

Keperluan : Untuk persyaratan Mengurus Surat Tanda

Pendaftaran ….. (diisi nama Lembaga
Kesejahteraan Sosial/ Organisasi Sosial)

Keterangan : Menerangkan bahwa ….. (diisi nama Lembaga

Kesejahteraan Sosial/ Organisasi Sosial)
berdomisili di ….. (diisi alamat sekretariat Lembaga
Kesejahteraan Sosial/ Organisasi Sosial).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Ponorogo, ………………………………
KADES/ LURAH ….

ttd & stempel

(NAMA LENGKAP)
 CONTOH
REKENING BANK

REKENING BANK
….. (diisi nama Lembaga Kesejahteraan Sosial/ Organisasi Sosial)

FOTO NOMOR REKENING BANK JATIM

ATAS NAMA Lembaga Kesejahteraan Sosial/ Organisasi Sosial

NO. REKENING : ………………………….

A/N. : ………………………….
 CONTOH
NPWP

NPWP
….. (diisi nama Lembaga Kesejahteraan Sosial/ Organisasi Sosial)

FOTO NPWP ATAS NAMA Lembaga Kesejahteraan Sosial/ Organisasi Sosial

NPWP : ………………………….
A/N. : ………………………….
 CONTOH
DOKUMENTASI

DOKUMENTASI
….. (diisi nama Lembaga Kesejahteraan Sosial/ Organisasi Sosial)

KANTOR/ RUANG SEKRETARIAT

FOTO KANTOR SEKRETARIAT

TAMPAK DEPAN

KANTOR SEKRETARIAT

FOTO RUANG SEKRETARIAT

(DALAM RUANGAN)

RUANG SEKRETARIAT
DOKUMENTASI KEGIATAN

FOTO KEGIATAN FOTO KEGIATAN

KETERANGAN FOTO KETERANGAN FOTO

FOTO KEGIATAN FOTO KEGIATAN

KETERANGAN FOTO KETERANGAN FOTO

FOTO KEGIATAN FOTO KEGIATAN

KETERANGAN FOTO KETERANGAN FOTO

 CONTOH
DATA KLIEN/ ANAK ASUH
FILE EXCEL TERLAMPIR

DATA KLIEN/ ANAK ASUH ….. (Nama Badan/Lembaga/ Organisasi / Instansi /Kelompok Orang / Kelompok Masyarakat)

KABUPATEN PONOROGO TAHUN .....

I. DATA KLIEN/ ANAK ASUHAN DALAM

ALAMAT ORANG TUA

JENIS PENDIDIKAN SAAT INI
NO FOTO NAMA TEMPAT LAHIR TGL. LAHIR NIK NO KK NO. TLP STATUS
KELAMIN DAN SEKOLAH
RT RW DSN/DKH/LING. DESA/KEL. KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI BAPAK IBU WALI

PONOROG JAWA 081123456789 SLB-A PERDANA

1 LAKI-LAKI PONOROGO 31/05/2008 3502090200000000 3502067200000000 001 001 DKH. SINDUR GELANG SIDOWAYAH GUNADI RIANTI - TUNANETRA
O TIMUR (MISNANTO) PONOROGO

2 DST

II. DATA KLIEN/ ANAK ASUHAN LUAR

ALAMAT ORANG TUA

JENIS PENDIDIKAN SAAT INI
NO FOTO NAMA TEMPAT LAHIR TGL. LAHIR NIK NO KK NO. TLP STATUS
KELAMIN DAN SEKOLAH
RT RW DSN/DKH/LING. DESA/KEL. KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI BAPAK IBU WALI

2 DST

Mengetahui, …......................................... Ponorogo, ….........................................

KEPALA DESA/ LURAH KETUA
…..................................................... (Badan/Lembaga/ Organisasi / dsb.)

ttd. & stempel ttd. & stempel

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP