LAMPIRAN A

Borang Kebenaran

(Nama & Alamat)

.

...
Guru Besar,
SK Antara Gapi,
Jalan Gapi 1A, Antara Gapi,
48200 Serendah, Selangor.

Tarikh : .......................................

Tuan,
KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA
Saya ............................................................................................................. *ibu / bapa / penjaga kepada
............................................................. kelas ........................... *MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN
*anak / jagaan saya menyertai kegiatan .................................................................................................... di
...................................................................... pada ........................................hingga .....................................
2.
Saya faham bahawa pihak sekolah telah pun memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan sepanjang kegiatan tersebut diadakan.
3.
Saya bersetuju untuk memaklumkan pihak sekolah sekiranya terdapat apa-apa perubahan
kepada kesihatan atau keadaan fizikal *anak / jagaan saya sebelum tarikh kegiatan berkenaan. Saya juga
telah memastikan bahawa *anak / jagaan saya faham bahawa setiap peraturan dan arahan yang
diberikan oleh pihak sekolah dan guru pengiring hendaklah dipatuhi bagi keselamatan pelajar.
4.
Saya memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau wakilnya memberikan apa-apa bentuk
pertolongan cemas ke atas *anak / jagaan saya jika didapati perlu.
Sekian, terima kasih.
Yang benar,
..................................................
(Ibu / Bapa / Penjaga)
Nama

: .....................................................................

No. KP

: .....................................................................

No. HP

: .....................................................................