BORANG PKP-PPDSPT

BORANG PERMOHONAN MENDUDUKI KOMPLEKS INSTITUSI PELAJARAN

PEJABAT PELAJARAN DAERAH SEBERANG PERAI TENGAH, PULAU PINANG
NAMA :_______________________________________________________ ALAMAT TEMPAT :_______________________________________________________ BERTUGAS _______________________________________________________ ______________________________________________________ NO. TELEFON ( Pej & HP ) :_________________________________________________ Tarikh Mesyuarat :___________ Unit Ditawarkan :___________ Tarikh Kemasukkan:___________ PILIHAN TEMPAT KEDIAMAN (2 Pilihan Sahaja) Tanda seperti berikut: Pilihan Pertama : 1 Pilihan kedua : 2 Tarikh Terima :___________ Tarikh Semak :___________ Tarikh key in :___________ UNTUK KEGUNAAN JABATAN

UNTUK DILENGKAPKAN OLEH PEMOHON Status Perkahwi nan

Tandakan
Sudah Belum Balu Janda

KIP / Rumah Guru (RG) Tandakan Dokumen Sokongan (Disahkan oleh Ketua Jabatan Masing-Masing)
Disertaka n Tidak Disertaka n ( Nyataka n Sebab Tidak Disertaka n)

PILIHAN

Teratai : Timur Laut Tanjung Tokong : Timur Laut Sungai Ara : Timur Laut Sungai Nibong : Timur Laut Teluk Bahang : Barat Daya Teluk Kumbar II : Barat Daya Taman Sri Serdang : SPU Teluk Air Tawar : SPU Bukit Mertajam : SPT Mengkuang : SPT Permatang Nibong : SPT SMK Tungku Abdul Rahman : Nibong Tebal, SPS Taman Seruling Emas : Sungai Bakap, SPS SMK Mutiara Impian : SPS

Sijil Gaji Terkini Pemohon Slip Gaji Terkini Isteri / Suami Pemohon * Sijil Nikah/ Daftar Nikah * Surat Beranak/ Sijil Anak Angkat * Resit Rasmi Bayaran Sewa Rumah

* Bagi yang berkenaan

Tiada Kekosongan

PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN MENDUDUKI KIP A. MAKLUMAT PEMOHON Keturuna n Melayu Cina India Lain-lain Ko d 1 2 Taraf 8 Perkahwin an Berkahwin Belum Berkahwin Balu Janda Kod 1 2 3 4

Kod 1 2 3 4

Agama Islam Budha Hindu Lain-lain

Kod 1 2 3 4

Jantina Lelaki Perempuan

MAKLUMAT ISTERI/ SUAMI PEMOHON 5. Keturunan: 7. 6. Agama Seperti dalam Bahagian A Warganegara Malaysia Bukan Warganegara Kod 1 2

: Seperti dalam Bahagian B

MAKLUMAT TEMPAT TINGGAL SEKARANG 1 Jenis Kediaman Rumah Sendiri Menyewa Rumah Setinggan Lain-lain Kod 1 2 3 4

MAKLUMAT PERKHIDMATAN PEMOHON 1. No. Rekod Perkhidmatan di JPN (Sila dapatkan maklumat ini daripada tempat bertugas) 2 . Jawatan Pengetua Penolong Kanan Ketua Bidang Guru Biasa Pembantu Tadbir Jurutaip PAR PRA Pembantu Makmal Jaga Lain-lain Kod 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

PEJABAT PELAJARAN DAERAH SEBERANG PERAI TENGAH

BORANG PERMOHONAN MENDUDUKI KOMPLEKS INSTITUSI PELAJARAN

A. MAKLUMAT PEMOHON 1. 2. 3. No. K/P Lama No.K/P Baru Nama Penuh
5. Keturunan 6. Agama 7. Jantina

4. 8. 10 .

Tarikh Lahir Taraf Perkahwinan Alamat Tempat Bertugas

9. Umur (Pada 31 Disember Tahun Semasa)

11 .

No. Telefon Pejabat

B. MAKLUMAT ISTERI/ SUAMI PEMOHON 1. 2. 3. No. K/P Lama No.K/P Baru Nama Penuh 5. Keturunan 6. Agama 7.Wargane gara -

4. 8.

Tarikh Lahir Alamat Tempat Bertugas

9.

Jawatan

C. MAKLUMAT TEMPAT TINGGAL SEKARANG 1. 2. Jenis Kediaman Alamat Rumah Sekarang

2.Sekiranya menyewa, nyatakan kadar sewaan sebulan RM

4.

No. Telefon(Rumah)

Sekarang

5. Jarak Dari Tempat Bertugas Ke Kediaman

km

D. MAKLUMAT TANGGUNGAN (ISTERI / ANAK/ ANAK ANGKAT SAHAJA) 1. Jumlah Tanggungan 2. Maklumat Asas Semua Penghuni Yang Akan Menghuni Kuarters ( Jika Mendapat Tawaran ) : NO.SURAT BERANAK/ KAD PENGENALA N TARIK H LAHIR UMUR (TAHU N) HUBUNG AN DENGAN PEMOHO N

BI L

NAMA AHLI KELUARGA

JANTIN A

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Sila gunakana kertas tambahan yang bersaingan jika diperlukan

E. MAKLUMAT PERKHIDMATAN PEMOHON 1. No. Rekod Perkhidmatan di JPN 4. Tempoh Berkhidmatan di Pulau Pinang Tetap (Jawatan Tetap) Tahun 6. Tarikh Disahkan Dalam Jawatan (Yang Disandang Sekarang) 7. Jawatan Lain Yang Disandang Di Sekolah / JPN / PPD (2 Sahaja) (i) (ii) 2. Jawatan 3. Gred Jawatan

5. Tarikh Dilantik ke Jawatan (Lantikan Rasmi)

F. MAKLUMAT PENDAFTARAN 1. Pendapatan Pemohon (Gaji Pokok + EKA+ ITP+dll) RM .

2. Pendapatan Isteri/Suami Pemohon (GajiPokok+EKA+ITP+dll) RM 3.Pendapatan Lain Sebulan:Nyatakan Sumber RM 4. Jumlah Pendapatan Keluarga RM

. . .

G. MAKLUMAT HARTA 1. Adakah tuan/ puan mempunyai rumah di mana- mana negeri di Malaysia 1. Ya 2. Tidak (Jika ada nyatakan bilangan dan alamat)

2. Bilangan Rumah: Alamat Rumah Pertama

Alamat Rumah Kedua

Alamat Rumah Ketiga

3. Adakah tuan/puan/ isteri diberi memilih pinjaman perumahan kerajaan/ swasta? 4. adakah tuan/puan mempunyai rumah di sekitar lingkungan 25 km dari Kompleks Institusi Pelajaran yang dipohon?

1. Ya

2. Tidak 2. Tidak

1. Ya

H. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa maklumat yang saya beri dalam borang ini adalah benar. Saya bersetuju sekiranya ada di antara maklumat ini didapati palsu, permohonan saya akan terbatal dan sekiranya saya telah ditawarkan satu kediaman, tawaran tersebut akan ditamatkan serta-merta.

Tarikh: Tandatangan Pemohon

I.

PENGESAHAN MAJIKAN / KETUA JABATAN SUAMI / ISTERI* KEPADA PEMOHON

Dengan ini disahkan bahawa maklumat di atas yang berkaitan dengan butir-butir diri / pekerjaan adalah benar.

Tarikh

__________________________ Tandatangan Majikan & Cop

J. 1.

PENGESAHAN KETUA JABATAN/PENGETUA/GURU BESAR PEMOHON Dengan ini disahkan bahawa maklumat di atas yang berkaitan dengan butir-butir perkhidmatan adalah benar.

2. Komen/Sokongan : ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

Tarikh : __________________________ Tandatangan Ketua Jabatan / Pengetua / Guru Besar & Cop Rasmi

K. 1. 2.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Permohonan lengkap/tidak lengkap Dihantar untuk proses pada : _____________________________________

Disemak oleh :

Nama: __________________________________________