RAYUAN

PERMOHONAN KE TINGKATAN SATU (SMKA/KAA)

SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN AGAMA (SMKA) / KELAS ALIRAN AGAMA (KAA) NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN TAHUN 2013
PEMOHON NAMA PELAJAR NO. SURAT BERANAK NO. KAD PENGENALAN NAMA SEKOLAH ALAMAT RUMAH : MOHAMAD AMIRUDDIN BIN MOHAMAD HAIRANI : AQ 16722 : 000324-10-1001 : SEK. KEB. SHAH ALAM, SEKSYEN 16, SHAH ALAM : NO 27, JALAN 17/63, OFF JALAN MAT RAJI SEKSYEN 17, 40200 SHAH ALAM, SELANGOR DARUL EHSAN : 012-2614497

NO TELEFON (HP) KEPUTUSAN UPSR

: : : : / KAA (Sahaja)

5A 93 A 90 A 72.6

PENCAPAIAN PKSR AKHIR TAHUN (TAHUN6) Pendidikan Islam PENCAPAIAN PKSR AKHIR TAHUN (TAHUN6) Bahasa Arab (J-QAF) PENCAPAIAN PSRA / UPKK(Jika ada) PILIHAN SEKOLAH : SMKA (Sahaja)

TANDATANGAN
NAMA

:
:

Tarikh

Sila kembalikan borang ini ke Pejabat Pelajaran Daerah (up: Unit Pendidikan Islam) pada atau sebelum 21 Disember 2012

Untuk Kegunaan Pejabat Tarikh Terima Lulus / Gagal Ditempatkan : ______________________________ : ______________________________ : ______________________________