I.

JEDAN DRUGAIJI POGLED NA LIJEENJE I ZDRAVLJE

Pogledajte ljudsko tijelo. Ono je nervnim sistemom potpuno povezano. Ako slomim prst sigurno u plakati. Ali zato moje oi plau kad mi je prst slomljen? Zato to su prsti i oi dio cjeline. Cijelo me tijelo boli zato to njegovi dijelovi pripadaju jedan drugome. Postoji cjelina i meusobna zavisnost. Isak Adies, Upravljanje promjenama (1994:147)

Novovjekovlje je konano razdruilo znanja koja su neko gradila jedinstveni sistem i razvijala se u okrilju filozofije kao ope znanosti. Tako su nastale posebne znanstvene oblasti koje se bave samo jednim aspektom ovjekova bia ili samo jednim aspektom prirodne sredine. Od tada je ovjekovo znanje o stvarnosti fragmentirano i nikad dovoljno djelotvorno, to je dalje dovelo do svojevrsnog prisvajanja odreenih dijelova znanja od strane samo jedne znanosti. Tako je jezik postao vlasnitvo filologije i lingvistike, drutvo sociologije, vjera teologije, dua psihologije, a zdravlje medicine. Meutim, ovjekov organizam nije mogue rasparati i odvojiti ga od njegova jedinstva . ovjek trai da se prouava holistiki, i to tako da se uvai njegova ljudska differentia specifica, ono to ga ini drugaijim od svih ostalih ivih bia. U holistikom pristupu1 mjerenje sastavnih dijelova nije isto to i razumijevanje cjeline. Lijeei samo tijelo medicina ovjeka reducira na ono animalno i ignorira njegovu volju, slobodu i odgovornost.2 Jer, i ivotinje imaju tijelo, ali one nemaju sposobnost rasuivanja i izbora niti mogunost odgajanja volje. Kompleksnost problema zdravlja i bolesti pokazuje kako je neminovna suradnja razliitih znanstvenih podruja tei li se cjelovitom zahvatanju stvarnosti i potpunijem razumijevanju kompleksnosti ovjekova ivota. Otuda je potrebno govoriti o susretu zdravlja i odgoja u jednom konceptu iz kojeg nastaju prijeko potrebni odgovori na pitanja o ovjekovom zdravlju odgoju za zdravlje. Odgoj za zdravlje u ovome radu posmatramo upravo u kontekstu potrebe za integriranjem razliitih znanja o ovjeku u cilju istovremenog zahvatanja njegove fizike, duevne i duhovne dimenzije. Vanost odgoja za zdravlje i njegova mo proistiu upravo iz priznanja kako je suvremena medicina u krizi. Potrebno je tragati za alternativama neuspjenim i skupim medicinskim tretmanima. U ovom radu odgoj za zdravlje je smjeten u kontekst lijeenja. Naime, lijeenje nije samo
1

Holistiki pristup uvaava funkcionalni i organski odnos dijelova i cjeline. Redukcionistiki i u osnovi degradirajui odnos ljekara prema bolesniku (osobi u potrebi) moda je najjasnije iskazan u rijeima iz romana Hadrijanovi memoari autorice Marguerite Yourcenar gdje se kae: Teko je ostati car u prisustvu ljekara, a teko je i sauvati svojstvo ovjeka. Oko ljekara je u meni vidjelo samo tokove, smjee limfe i krvi.
2

medicinska kategorija; i razgovor je jedan od vidova lijeenja, osmijeh, podrka, prava informacija i pravilne navike takoer mogu voditi izljeenju. Do izljeenja ne dolazi samo podvrgavanjem medicinskim tretmanima i kupovanjem lijekova koji nerijetko imaju tetne nuspojave. Uporite za promicanje koncepta odgoja za zdravlje nalazimo u trima pojavama: 1. evidentnost ogranienja moderne medicine i njena nemogunost da ljudima obezbijedi zdrav ivot 2. prirodna opremljenost ljudskog organizma mehanizmima koji omoguuju njegovu odbranu od prijetnji iz okoline i ouvanje homeostaze injenica da u samom ovjeku postoje regulatori koji mu omoguuju da ivi zdravo (imunosistem ovjeka). Odgojem za zdravlje stiu se navike, stavovi i vrijednosti uz pomo kojih osoba ui kako aktivirati te regulatore 3. popularizacija odgoja kao odnosa suvremenog ovjeka prema samome sebi Svako od navedenih polazita bit e detaljnije objanjeno u ovoj knjiziradu, skupa sa operacionalizacijama kljunih termina: odgoj, zdravlje, lijeenje, odgoj za zdravlje. Nae izlaganje poiva na teorijskoj analizi dva recentna djela koja govore o ogranienjima moderne medicine (McTaggart, 2007; Gajski, 2009) i naprosto pozivaju drutvene i humanistike znanosti (to pedagogija jeste) da se ukljue u borbu za zdraviji ivot. Zaostajanje svih znanosti o ovjeku, a posebno etike, iza fantastinog napretka prirodnih i tehnikih znanosti je opi problem ovjeanstva. Problem koji se moe rjeavati iskljuivo samo dugotrajnim, gigantskim odgojno-obrazovnim naporom globalnog karaktera. Vodit emo se hipotezom da recentna literatura o razvoju moderne medicine ostavlja prostor za aktualiziranje neophodnosti koncepta odgoja za zdravlje kao puta za zdrav ivot. Krajnja namjera to ju postavljamo u ovoj knjizi jeste izvesti zakljuak o ciljevima, sadrajima, metodama i oblicima odgoja za zdravlje. Ponudit emo okvire sa primjerima ija je namjera da dodatno potkrijepe izlaganje ivim i slikovitim ilustracijama.

Obrazloenje problema istraivanja

Malian se a da toga nije bio svjestan osvrtao na sopstveno djetinjstvo, koje je jo prije neki dan, prije neku nedjelju bilo stvarnost, sa enjom i tugom odrasle osobe. Vie nije bio dijete. Bio je bolesnik kojem je svijet stvarnosti ve iskliznuo iz ruku... Hermann Hesse, Rohalde Sve je vie autora (npr. Gajski, 2009) koji govore o potrebi zdravstvenog prosvjeivanja kao vanom instrumentu zdravlja. Meutim, takoer je prisutna konstatacija da je problem to su i ovo podruje u velikoj mjeri preuzeli proizvoai lijekova. Oni su svjesni da je vrlo bitno prenijeti zdravstvene informacije puanstvu jer su potencijalni i stvarni bolesnici snaan pomaga u prodaji proizvoda. Vano je imati pacijente na svojoj strani. (Isto:262). Dakle, i podruje medicinskog prosvjeivanja farmaceutska industrija zloupotrebljava u svoje interese. Iza edukacijskih aktivnosti stoji, ustvari, promocija lijekova.3 Takoer, na osnovu uvida u izvore koje smo konsultirali (Brenko, 2004; Gajski, 2007; 2009; McTaggart, 2007; Bukovan, 2008), zakljuujemo kako postoji potreba za konstituiranjem nove medicinske znanosti u kojoj bi do rjeenja krize u koju je medicina zapala bilo mogue doi jedino na osnovu multidisciplinarnog pristupa. Ovaj rad nastoji promovirati stajalite da e jedan od prioriteta u graenju nove medicine biti odgoj za zdravlje .4 Odgoj je bitno humanistiki orijentiran jer je njegov osnovni ideal sluenje ovjeku i postizanje dobrobiti drutva. Odgoj za zdravlje ne trai nikakav trini interes, njegova namjera je da svi ljudi ive zdravo i da kroz svoj ivot doivljavaju samoaktualizaciju razvijajui svoje sposobnosti do maksimuma. Odgoj za zdravlje nije isto to i medicinska izobrazba. Medicinska izobrazba nudi znanja iz medicine koja primjenjuju uglavnom strunjaci koji se ve bave biomedicinom, dok je odgoj za zdravlje namijenjen svima i trebao bi biti prisutan u svim razredima kolovanja.5 Na osnovu onoga to smo ranije rekli, mogue je izvesti zakljuak o cilju odgoja za zdravlje, a to je afirmacija onih kulturnih obrazaca ponaanja koji
3

Ova tvrdnja je jasno iskazana u sljedeem primjeru: Svaka informacija o zdravlju koju odailje farmaceutska industrija, istie CPME, mora se sagledati u svjetlu njezina osnovnoga cilja stvaranje profita. (Gajski, 2009:262). 4 Za rjeenja emo, dakle, morati pitati filozofe i znanstvenike drutveno-humanistikog usmjerenja. Oni e nam rei da je odgovor ne samo na probleme medicine, nego na globalne tekoe s kojima je suoeno ovjeanstvo, u promjeni svjetonazora i vrijednosnog sustava, poglavito kroz proces afirmacije razliitih aspekata ivota i pluralizam perspektiva, te njihovu meusobnu intergraciju. To je izvedivo, ponajvie kroz edukaciju, naravno ne preko noi, jer rije je o civilizacijskom iskoraku promjeni epoha. Svi smo pozvani da se ukljuimo u izgradnju te nove, bioetike epohe... (Gajski: 404, na bold).

promiu zdravlje te prepoznavanje obrazaca ponaanja opasnih za zdravlje. Znaaj odgoja za zdravlje moda je najbolje iskazan u slijedeoj narodnoj mudrosti: Koji ovjek od 30 godina ne zna sebe lijeiti, nije dostojan da ivi. (izreka iz dinarskih krajeva Hrvatske prema Brenko, 2004:109).

Kao lijeenje, i odgajanje je u osnovi meuljudski odnos, kojeg lijenik i nastavnik/pedagog objanjavaju drukijim teorijama i terminima. Osnovni razlog postojanja i razvoja medicine je injenica da ljudska bia mogu biti zahvaena boleu. Za nastavnika/pedagoga, bolest je pojava ije javljanje nastoji sprijeiti, jer on brine za dobrobit svih svojih uenika.6 Ovo je stav prema bolesti veine onih koji rade u odgojnoobrazovnoj djelatnosti. Unutar pedagogije (bolesno) dijete se posmatra u kompleksnosti njegovih fizikih, duevnih i duhovnih potreba. injenica da je njegovo tijelo bolesno ne umanjuje znaaj potreba ostalih dijelova njegova bia. Pedagogija nudi alternativu paradigmi objanjenja kojom se slue prirodne znanosti nudei paradigmu razumijevanja. Njeni glavni instrumenti su: uivljavanje, suosjeanje, shvatanje, tumaenje. Pedagogija nudi personaliziran pristup, ona se opire standardizaciji. Jer, kao to duhovno-znanstvena pedagogija to kae: prirodni svijet objanjavamo, a duhovni ivot razumijevamo. Sama istraivanja potvruju da se ozdravljenje esto deava na duhovnom planu. (Gajski, 2007:349).

Ogranienja moderne medicine i prilika za pedagoko djelovanje

Ne odluujemo mi o ivotu i smrti, u tom pogledu i mi ljekari svakodnevno doivljavamo iznenaenja. Hermann Hesse, Rohalde

Meutim, u kurikulume osnovnog i srednjeg obrazovanja u Bosni i Hercegovini nije uvrten nastavni predmet iji bi osnovni cilj bio ostvarivanje odgoja za zdravlje. Ovom izuzetno znaajnom pitanju posvetili smo poseban dio u ovome dijelu knjige. 6 Ovo je najjasnije iskazano u rijeima iz Sveane izjave nastavnika koju je prema zahtjevu UNESCO-a napisao R. Dottrens koje kau: Moji uenici bit e ne samo uenici nego i djeca, i neu nikad zaboraviti da za njihovu sudbinu i sam snosim dio odgovornosti.

Premda lijenici nastoje oblikovati predodbu o medicini kao nepogreivoj znanosti, ona to zasigurno nije.7 Moderna medicina svjedoi da su njenim metodama potrebne alternative, gdje pedagogija, moe nai svoje mjesto. Sve dok se hvatamo za predodbu o znanosti kao snazi spasenja, naa je vjera na pogrenome mjestu. Prava je istina da medicinska znanost ba i nije najdjelotvornija. (McTaggart, 2007:23). Dananja medicina je zapala u svojevrsni paradoks. Naime, s jedne strane, lijenici na raspolaganju imaju tehnologiju koja je kompleksnija nego ikada, a s druge, pak, nikad u svijetu nije bilo vie bolesti, naroito onih zlokobnih, nego danas. Raspad velikih istina i postmoderna traganja svjedoe relativiziranje svega, pa tako i mo medicine. Sruen je mit da medicina moe ponuditi svelijek (panaceju). U posljednje vrijeme, sve je vie literature napisane od strane samih lijenika koja svjedoi upravo zamuknue medicine i njenu nemo da obezbijedi zdrav ivot ljudima (vidi npr. Gajski, 2009; McTaggart, 2007)8.
Prema anketi provedenoj 2006. godine u Hrvatskoj, vie od polovice ispitanika zdravstveni sustav smatra uglavnom ili izrazito loim. Element kojim su najmanje zadovoljni je dostupnost dijagnostikih usluga. Na 7 pretrage, kirurke ili fizikalnu terapiju eka sedrugaija. predugo i ilustraciju U preglede, samim poecima medicine, praksazahvate odnosa prema pacijentima bila je znatno Kao usprkos zdravstvenom osiguranju bolesnik esto partcipira u cijeni usluge toga, navodimo tekst pod naslovom Zato je Hipokrat tako znaajan? ili ju je veliina prisiljen platiti. S plodnosti argumentom su uskraeni, pacijenti koji Hipokratova nesam lei u njegovoj i obilju da medicinskih spisa koji obuhvataju sva poglavlja boluju od odreenih bolesti osnivaju traei svoje obradio pravo cijelu na medicinu. medicine. Njegova veliina ne lei ni u tome to je on udruge prvi autor koji je sistematski Hipkratova veliina je u nainu na koji je prilazio svomponekad zadatku, u je temeljitosti i objektivnosti njegova lijeenje i pomo. Zdravstvena usluga nezadovoljavajue promatranja pored , u trijeznosti njegovihradnika zakljuaka u pogledu dijagnoza i prognoza, u kvalitete, kaobolesnike i komfor,postelje a odnos zdravstvenih prema bolesnicima odbijanju svake hipoteze kao tumaenju uzroka bolesti, u sigurnosti i svrsishodnosti pri izboru lien je topline, strpljenja i razumijevanja. Pacijenti se esto ale na lijekova i konano u nastojanju da stvori etike temelje lijenikog rada. Ako njegove zasluge treba saeti u neprimjereno ponaanje profesionalaca, a prisutna je i korupcija u nekoliko rijei, moe se rei: Hipokrat je postavio kao temelj medicine promatranje prirode i bolesnog odnosima i poslovanju. Lijenici i drugi zdravstveni radnici optereeni su ovjeka te stvorio etike principe na kojima se treba temeljiti sav rad lijenika. Za Hipokrata je bolest injenicom da moe bolesniku ne mogu i kvalitetnu prirodna pojava koja imati samo prirodneponuditi uzroke. Ti pravovremeneu uzroci mogu biti raznovrsni: klimatski faktori, skrb. Potplaeni i esto svedeni na tehnike i administrativne radnike, smetnje prehrane, nezdrava voda, hladnoa, i oni izazivaju u organizmu odreene promjene koje nazivamo izloeni su utrajnom pacijenata, drave, odnosno zdravstvenog bolest. U praksi, postupku pritisku s bolesnim ovjekom, Hipokrat naputa sva teoretiziranja i dogmatiziranja. Nenadmaiv je u iopisivanju svih naoko neznatnih simptoma bolesti koji su vani za dijagnostiku, a koje niko osiguranja javnosti.
prije njega nije primjeivao. I u pogledu lijeenja pripada Hipokratu velika zasluga to je opet u lijeenje uveo Izvor: Lidija Gajski , Lijekovi ili pria obmani, 2009, str. 17 prirodne lijekove kakvima su se ljudi sluili o prije empirijske medicine. Njegova se terapija sastoji iz jednostavnih sredstava kojih je broj osim toga ogranien. To su ljekovite biljke koje daje u razliitim oblicima; kuhani jeam, medena voda, mjeavina octa, meda i vode, i slini lijekovi kojima nastoji proistiti organizam ili izazvati povraanje, znojenje ili mokrenje. On puta svojim bolesnicima krv iz ile, daje im klizme, odreuje kupelji, a osobitu vanost pridaje dijeti. Hipokrat vjeruje u ljekovitu snagu prirode i zato mu je cilj kod provoenja terapije da podupre prirodu u njezinom nastojanju da uspostavi zdravo stanje u organizmu. Sva ta sredstva koja Hipokrat primjenjuje su u skladu s njegovim humoralno-patolokim shvaanjima: njihovom pomou nastoji on regulirati odnos sokova u organizmu, poboljati njihovo stanje i izluiti nezdrave i kodljive sokove. Hipokrat ne lijei bolesni organ ve bolesnika U toj terapiji nema shematiziranja, ona je individualno prilagoena svakom bolesniku. Odreujui terapiju Hipokrat uzima u obzir cijelu osobnost bolesnika, grau njegova tijela, temperament, stanje itavog organizma. Hipokrat stoga ne lijei bolesne organe nego bolesnog ovjeka. Hipokratova etika Hipkratu je pri lijeenju vrhovni princip: "koristiti ili barem ne koditi"! Interes i dobrobit bolesnika mu je prvenstveni i glavni cilj svega lijenikog rada i njegovih nastojanja. Izvor: http://www.medicina.hr/studenti/clanci/hipokrat_otac_medicine.htm, na bold.
8

Kao ilustraciju za reeno navest emo primjer iz sjajne knjige Lynn McTaggart to vam lijenici ne govore: oko 1,17 miliona Britanaca svake godine zavri u bolnici zbog greke lijenika ili loe reakcije na lijek. Nedavno je asopis Journal of the American Medical Association, slubeno glasilo primarne organizacije lijenika u Americi, priznalo da su bolesti koje potaknu lijenici vodei uzrok smrti u Americi. (McTaggart, 2007:23, na bold).

Medicina i zdravstvo sve nas neminovno dotiu, kako kae dr. Gajski (2009), na samom poetku uvoda u knjigu Lijekovi ili pria o obmani. Kako? Svi mi osjeamo njihove uinke, bilo da smo bolesnici, ili pak njihova rodbina i prijatelji, zdravstveni radnici, uitelji i edukatori, ili smo u stalnoj borbi za ouvanje naeg zdravlja, ili smo na koncu osobe koje su zakinute zbog ogromnog udjela koji se izdvaja za potrebe zdravstva iz dravnog budeta. Meutim, injenica je da i pored velikih ulaganja i stalnog porasta cijena zdravstvene zatite, kvaliteta zdravstvene usluge opada. Rastui trokovi, nezadovoljstvo i napetost u sistemima zdravstvene zatite, neracionalnost, globalna kriza zdravstvenih radnika, zaista su evidentni. No, dublji znak krize vidljiv je u pojavi dilema oko uinkovitosti moderne medicine. Unapreenje zdravlja u znaajnoj mjeri zavisi od efikasnosti i uspjenosti zdravstvenog sistema9, ili bi tako trebalo da bude. No dananja slika naeg zdravstva je neto drugaija. U dananjim lijenikim ordinacijama, u laboratorijima i kirurkim salama sve vie je aparata, ureaja, instrumenata, kompjutera, opreme koja nas zadivljuje svojim izgledom. ovjek lijenik, medicinska sestra, tehniar ili laborant sve vie se uzdaju u medicinska tehnika pomagala, a neki iskljuivo na njima temelje svoj rad. Kada tehnika (zbog i najmanjeg kvara, greke u radu ili nestanka elektrine energije) zakae, ovjek postaje gotovo nemonim, osuen je na ekanje otklanjanja nedostatka.10 I medicinska edukacija
9

Radna grupa projekta EU/WHO, Podrka reformi zdravstvene zatite u Bosni i Hercegovini (2006), Nacionalna politika lijekova, Banja Luka: Ministarstvo zdravlja i socijalne zatite RS. 10 U Narodnom zdravstvenom listu (januar-februar 2005:18) naili smo na zanimljiv tekst pod naslovom Pacijent eli vidjeti lijenika koji sjajno ilustrira paradoks koji moe nastati usljed pretjeranog oslanjanja na medicinsku aparaturu u procesu medicinskog tretmana. Svojedobno smo proitali kako je, u nekom zapadnoeuropskom gradu, bio otvoren dijagnostiki centar sa svim moguim medicinskim aparatima i ureajima u kojem se pacijentima nudila usluga poput onih kakve vozai dobivaju u najsuvremenijim autoservisima. U spomenutom medicinskom servisu pacijent je na ulazu trebao dati osobne podatke te s evidincijskim listom obilaziti sobe opremljene medicinskom tehnikom. Lijenici, medicinske sestre, tehniari i laboranti samo su kontrolirali rad aparata ili ureaja, a razgovora s pacijentima nije bilo. Razgovor je u tom medicinskom servisu bio gubljenje vremena (i novca). Dok bi pacijent na izlazu pio kafu ili aj, svi nalazi bili su uneseni u njegov evidencijski list koji mu je predan nakon plaanja rauna. Takav medicinski dijagnostiki centar nije ostvario elje (velik profit) investitora, jer pacijenti meu medicinskim aparatima i ureajima gotovo da i nisu vidjeli lijenike. Pacijenti su uglavnom bili razoarani pa pregled u tom

ide za tim da suvremeni zdravstveni znalac bude to bolje tehniki potkovan, jer bez tehnikog znanja teko e se snai u svom radu. Meutim, medicinska tehnologija nije uvijek u stanju dijagnosticirati stvarne uzroke bolesti, a pored toga izuzetno je skupa. Svi koji poznaju zdravstveni sustav slau se da je najvaniji imbenik rastue potronje, a onda i njezinih nepoeljnih posljedica, uz starenje stanovnitva, moderna medicinska tehnologija. (Gajski, 2009:18). Da postoje alternative ovome nainu pregleda i dijagnosticiranja svjedoi injenica da se na Dalekom Istoku jo uvijek primjenjuje palpacija (pregled dodirom) i vizuelno prouavanje lica. Da bi se uspjeno koristio ovim metodama rada sa pacijentima, lijenik mora biti vrhunski poznavalac organizacije ovjekova organizma, njegova psihikog i fizikog tijela. Aparatima se moe snimiti fizika aktivnost mozga (MRI, fMRI, PET, CT), ali ne i samo psihiko tijelo. U uvjetima tehnizirane medicine vremena za razgovor izmeu lijenika i pacijenta sve je manje, kontakt lijenika i pacijenta svodi se na praenje rada medicinskog aparata ili ureaja. U umi medicinskih aparata, strojeva i ureaja, ovjek kao psiho-fiziko bie, kao da se posve izgubio. Bez obzira kako i koliko dugo funkcionirao, ovjek nije stroj. injenica je da je moderna medicina esto suoena s nepredvienim situacijama i s dogaajima s one strane njezinih teorijskih znanja. (Gajski: 349). ovjek je najsuptilnije bie i nije uputno usporeivati ga sa strojem, mehanikom napravom. Takoer, treba spomenuti da je medicina nastajala jo od prahistorije i u svome se razvoju najvie oslanjala na metodu promatranja. Prvobitni ovjek promatrao je to se deava u prirodi na ivotinjama i biljkama. Ono to je ovjek primijeivao u prirodi primijenio je i na sebi. Tako je zapazio da mu sunce godi, da mu jedna hrana pomae, a druga kodi, da mu jedna voda prija, a druga ne. (Omani, 1997:23). Tako se, uz velike rtve i greke, stvarala iskustvena, odnosno empirijska medicina, koja je kao osnov imala promatranje. Dok korijen shvatanja bolesti kao prirodne pojave usadio je antiki ljekar Hipokrat. On je prvi rekao da epilepsija nije sveta ili Boanska bolest, nego da ima svoj prirodni uzrok, a pretpostavljeno Boansko porijeklo bolesti je odraz ljudskog neznanja i uenja zbog karakteristine manifestacije bolesti. Ono u to smo najvie sigurni, kad je rije o medicini, jest da je ona uzviena i priznata znanost, temeljena na iscrpnim testiranjima i kritikim provjerama znanstvenika u laboratorijima. Ponosno istiemo kako je znanost napredovala i trijumfirala nad kaosom i mrakom, nad vremenima kada lijenici ak nisu ni znali da trebaju oprati ruke. (McTaggart, 2007). Prvi ljudi koji su znali lijeiti, lijeili su kod kue. Ako pokuamo dati odgovor na pitanje ta je to medicina, odgovori mogu biri razliiti.

medicinskom dijagnostikom centru nisu drugima preporuivali, to je i utjecalo na pad prometa. (na bold).

Po dananjem shvaanju medicina,11 ona predstavlja sistem znanstvenih spoznaja. A osoba koja taj sistem naunih spoznaja treba sprovesti u praksi, odnosno iskazati sve svoje vjetine je lijenik. Upravo o njemu e biti rije u ovom radu. Kako je to biti lijenik i kakve emocije izaziva taj poziv najbolje e opisati, upravo jedan od njih: Ipak je lijepo biti lijenik. Vidim da sam mnogima ublaio bolove i osuio mnogo suza. inilo je se da onda, kada ovjek treba sam utjehe, teko prua drugima, a ipak mi to uspjeva, i ljudi su mi zahvalni. Bolesnici me vole, to me veseli, to vrijedi vie od zlata. Toliko su zahvalni na odlasku i mole me da ih ne premjetam na koji drugi dio... A ti, moja Nusi, ako se vie nikad ne vidimo, ostani vjerna svom zvanju, ima zlatno srce i nai e zadovoljstvo. Sjeti se koji put mene koji sam mnoge teke satove lake podnosio kada sam njegovao i tjeio bolesnike, jer ljubav lijenika prema pacijentu vrijedi vie nego itavo lijenikovo znanje. (Calcynska-Praek (1958), Memoari jedne lijenice). Meutim, u 17. stoljeu, Ren Descartes, najvei francuski filozof i utemeljitelj novovjeke filozofije u obliku strogog racionalizma, zagovarao je ideju o usporedbi ovjeka sa sloenim strojem (Peri, 2000). Descartes je ovjeje tijelo prikazao kao sloeni mehanizam u kojem svaki organ (plua, eludac, jetra, bubrezi itd.) predstavlja jedan stroj koji obavlja strogo odreene radnje (funkcije). Meutim, bez obzira koliko umjetnih, mehanikih naprava ugradili u ljudsko tijelo, ovjek se nikada nee moi poistovjetiti sa strojem. Jer, svaki stroj istog tipa samo je jedan u istom nizu, a svaki ovjek je jedinstvena jedinka.

Odgoj kao potraga za alternativnim nainima lijeenja

Na osnovu ranije kazanog, mogue je zakljuiti kako moderna medicina12 nije mona koliko se takvom eli predstaviti. Sasvim je evidentno da ona ne moe rijeiti zdravstvene probleme dananjice. To e potvrditi analize statistikih izvjetaja o broju obolijevanja, neuspjelih tretmana lijeenja i smrtnih sluajeva uzrokovanih nekom boleu, ali i sami korisnici zdravstvenih usluga. I sami ljekari u posljednje vrijeme priznaju kako je
11

ta je medicina? (prema Omani, 1997:19) 1. Medicina je nauka koja nas ui kako emo ustanoviti da li je ljudsko tijelo zdravo ili bolesno, te na koji emo nain sauvati zdravlje i izlijeiti bolest 2. Svjesnu borbu protiv bolesti zovemo medicinom 3. Glezinger smatra medicinom svaki aktivni pokuaj uklanjanja boli i drugih smetnji 4. Grmek naziva medicinu granom ljudske djelatnosti kojoj je cilj lijeenje i rehabilitacija bolesnih i uvanje i unaprjeenje zdravlja zdravih ljudi.

12

Za zvaninu medicinu struni naziv je biomedicine. Drugi nazivi su: teorijska medicina, konvencionalna medicina, klasina medicina, kolska medicina, znanstvena medicina, klinika medicina, pa ak i zapadna medicina.

konvencionalna medicina u krizi. Sa svojim pristupom temeljenim na racionalnim naelima i eksperimentalnim dokazima, ona ne rjeava zdravstvene probleme dananjice i ne ispunjava oekivanja bolesnika. (Gajski, 2009:350, na bold). Prihvativi kapitalistiko-privredni model i orijentirajui se prema tritu dananja medicina je zanemarila da je njena primarna uloga da slui ovjeku u nevolji. Trina ekonomija temelji se na principu potranje i ponude. U tom smislu, bolest je postala potreba medicine i farmakologije koje zahvaljujui njihovu generiranju uspijevaju opstati. Otuda e znanstvenici utvrditi kako je medicina postala privatna konverzacija izmeu lijenika. Nema dvojbe da medicina podrava dvostruke stnadarde. (McTaggart, 2007:29). Ovim priznanjem je jasno iskazano kako je moderna medicina napustila hipokratovska etika naela na kojima je stoljeima gradila svoj dignitet.13 Razlozi zbog kojih dananja medicina vie ne slui dobobiti ovjeka mogu se saeti u sljedeim aspektima: - Orijentacija medicine i farmakologije prema tritu navest emo nekoliko primjera do kojih smo doli analizirajui djela autorice McTaggart (2007) i Gajski (2007; 2009): Farmaceutske kompanije ne samo da osiguravaju plae istraivaima, nego esto odluuju gdje e se odnosno hoe li se uope objaviti rezultati. Ne treba smetnuti s uma i to da industrija lijekova ima, na neki nain, veliki interes u loem zdravlju. (McTaggart, 2007:30) Na primjeru lijekova za kronine bolesti dade se pokazati da se bespotrebno propisuju za stanja u kojima imaju minimalan ili upitan uinak, a u situacijama kada djeluju, bez pravog razloga umjesto jeftinih koriste se skuplje varijante. (Gajski, 2007:18) I sami javnozdravstveni strunjaci iz anglosaksonskih zemalja estoko kritiziraju neoliberalni model i proglaavaju ga glavnim uzronikom loeg zdravlja. Liberalni kapitalistiki sustav pored socijalne vrijednosti privilegira trinu i vie vrednuje interese korporacija nego potrebe zajednice, obitelji i ekosustava. U SAD-u zdravstveno osiguranje sebi ne moe priutiti ak 40 milijuna ljudi i rauna se da zbog
13

Hipokratova zakletva (Corpus Hipocraticum) nastala je izmeu 5. i 3. stoljea p.n.e. i osnova je lijenikog kodeksa svugdje u svijetu. Izmijenjena verzija Zakletve je 1948. god. od strane Meunarodnog saveza lijenikih drutava ustanovljena kao zvanina lijenika zakletva poznata kao enevska zakletva, koja glasi: "U asu kada stupam meu lanove lijenike profesije, sveano obeajem da u svoj ivot staviti u slubu humanosti. Prema svojim uiteljima sauvat u dunu zahvalnost i potovanje. Svoje u zvanje obavljati savjesno i dostojanstveno. Najvanija e mi briga biti zdravlje mojega pacijenta. Potovat u tajne onog ko mi se povjeri. Odravat u svim svojim silama ast i plemenite tradicije lijenikog zvanja. Moje kolege bit e mi braa. U vrenju dunosti prema bolesniku nee na mene utjecati nikakvi obziri vjere, nacionalnosti, rase, politike ili klasne pripadnosti. Apsolutno u potovati ljudski ivot od samog zaetka. Niti pod prijetnjom neu dopustiti da se iskoriste moja medicinska znanja suprotno zakonima humanosti. Ovo obeajem sveano, slobodno, pozivajui se na svoju ast." Meutim, lijenika praksa i svjedoanstva pacijenata kazuju kako se umnogome odstupilo od ovih etikih naela.

toga godinje umre njih 18.000. tako zdravstveni sektor dodatno pridonosi ve izraenoj nejednakosti u zdravlju koja se stvara na sustavnoj razini. (Gajski, 2009:300, na bold) Privatni biznis u medicinu uvodi tehnologiju koja proizvodi nevjerovatnu tetu. Rauna se da je u SAD-u medicina uzrokom najmanje 225.000 smrti godinje uz 106.000 umrlih od nepredvienih nuspojava lijekova tu su i rtve medicinskih pogreaka, dijagnostikih i kirurkih zahvata, od kojih su brojni nepotrebni, te hospitalnih infekcija..... Neefikasnosti sustava pridonose visoki trokovi koji nastaju zbog umjetne potranje za zdravstvenim uslugama i proizvodima koju donosi komercijalizacija. Preiroko indiciranje skupih, struno i etiki esto spornih dijagnostikih i terapijskih postupaka posljedica je kako privatizacije klinike prakse, tako i privatizacije medicinske znanosti i edukacije, fenomena koji je u novije vrijeme dosegao zabrinjavajue razmjere. U svakom sluaju, kad sustavom upravlja interes kapitala i logika trita, njegova uinkovitost pada i njegova temeljna funkcija, zadovoljavanje zdravstvenih potreba i dobro javno zdravstvo, odlazi u drugi plan. (McTaggart, 2007, na bold). - Naputanje etikih naela humanistikih i drutvenih znanosti i sve vee okretanje prema prirodnim, pa i tehnikim znanostima. - Specijalizacija unutar medicinske znanosti i parcijalizacija znanja, to onemoguuje holistiki tretman osobe. - Nedovoljna komunikacija medicinskih radnika sa drugim strukama, zatvorenost u vlastiti fah. - Ignoriranje drugih, nefizikih aspekata ovjeka, prije svega njegove duhovne komponente. Upravo se duhovnom komponentom u lijeenju najuspjenije slui alternativna (komplementarna) medicine i lijeenje.14 U zapadnom civilizacijskom krugu pod nazivom
14

Nalazi jednog novijeg etnolokog istraivanja o alternativnoj i komplementarnoj medicini Bukovan (2008) potvruju znaaj takozvanog neobjanjivog faktora u izljeenju. Autorica navodi: Veina mojih ispitanika osjeala je da njihovo stanje predstavlja neto vie od same bolesti (prema Kleinmanovoj distinkciji izmeu bolesti i oboljenja) i smatrali su da je komplementarna i alternativna medicina mjesto gdje se to neto vie moe lijeiti, uvjereni kako biomedicina nee ni primijetiti taj dodatni element, faktor X. Veina ispitanika nije znala imenovati ga, neki su ga zvali duom, drugi svojim unutarnjim ja, a trei jednostavno Bogom. Za neke od njih bilo je dovoljno to to je komplementarna i alternativna medicina prihvatila mogunost da smrt branog partnera, koja se dogodila, primjerice, prije gotovo dvije godine, moe biti uzrokom ozbiljne i razarajue bolesti, to bi biomedicina rjeavala antidepresivima i na taj nain oduzimala mogunost pacijentu da preuzme kontrolu nad svojim ivotom i ivotnim odlukama. Na kraju treba istaknuti da je veina ispitanika jednostavno osjeala potrebu za odreenim terapeutom komplementarne i alternativne medicine koji e im pomoi rijeiti ono to su oni smatrali svojim problemom, a koji biomedicina ili nije prepoznala ili za njega nije nalazila rjeenje. Velik broj ispitanika navodi izmijenjeno stanje svijesti i poboljano ope stanje kao rezultat injenice da su potraili i dobili pomo u sustavu komplementarne i alternativne medicine. Najvie su bili zadovoljni oni ija se predodba i pojam o njihovoj bolesti (njihov objasnidbeni model) poklapao s miljenjem terapeuta. Na pitanje, da li im se objanjenje koje

alternativne ili komplementarne terapije, odnosno medicine podrazumijevaju se oni naini prakticiranja lijeenja i medicine koji se nalaze izvan konvencionalnog zdravstvenog sistema. Za razliku od suvremene zapadne medicine, znaajan dio alternativnih metoda terapije temelji se na neznanstvenom i nematerijalnim sistemima i na vjerovanju. Alternativno lijeenje ima dugu tradiciju u narodnoj medicini svih zemalja. Koristi se na empirijskoj osnovi. Stav je slubene, institucionalizirane medicine da komplementarna medicina nema znanstvenu podlogu ili je ona nedostatna, tj. da uglavnom ne postoje dokazi o njenoj uinkovitosti. Veina studija u kojima su postupci iz tog podruja ispitivani nije bila dovoljnog trajanja, dvostruko slijepa, niti placebo kontrolirana, zbog ega je kliniki efekt tih intervencija nesiguran. Meutim, injenica je da alternativna terapija djeluje. (Brenko, 2004:347, na bold).

Pedagoki trougao zdravlja: odgoj, lijeenje, zdravlje

Biti zdrav ne znai da uope nema bolesti. To znai da moete funkcionirati: raditi ono to elite i postati ono to elite.15 R. Dubos

Kada je 1948. ustanovljena Svjetska zdravstvena organizacija (WHO), zdravlje je definirano kao stanje potpunog fizikog, mentalnog i socijalnog blagostanja, a ne samo odusustvo bolesti ili slabosti. (WHO, 2006). Tek je nekoliko tekstova posveeno posebno definiranju zdravlja i njegovog razvoja tokom est decenija od nastanka ove definicije. U nekima od njih istaknuta je njena nedovoljna operacionaliziranost ili neobuhvatnost. U drugim tekstovima, ta je definicija jednostavno okarakterizirana kao loa. Sve ovo je naglaavalo potrebu izmjene definicije zdravlja. Tako je godine 1986., Svjetska zdravstvena organizacija, u Povelji o promicanju zdravlja iz Ottawe, zdravlje definirala kao resurs svakodnevnog ivota, a ne cilj ivljenja . Zdravlje je pozitivan koncept koji istie socijalne i line resurse, ali i fizike kapacitete. (WHO, 2006). Dakle, izvjesno je da se ovim definicijama nastoji ukazati kako je potpuno zdravlje mogue dostii samo u kombinaciji fizikog, mentalnog, emocionalnog i socijalnog blagostanja, koji zajedno ine, tzv. trougao zdravlja.

su dobili od lijenika biomedicine inilo jednako uvjerljivim, odgovaraju da je jedino to su saznali u biomedicinskom postupku bilo isticanje posljedica njihovog stanja, ali ne i objanjenje uzroka. (Isto:72, na bold).
15

Smatramo da bi ovakvo objanjenje zdravlja moglo biti izuzetno korisno u odgojno-obrazovnom kontekstu jer je jasno, konkretno i djeci jednostavno za shvatiti.

Ovo sugerira kako se zdravlje ne postie i ne odrava samo kroz napredak i primjenu dostignua medicinskih znanosti nego, prije svega, kroz nastojanje za voenjem inteligentnog naina ivota, dakle injenjenm inteligentnih odluka koji donose dobrobit pojedincu i drutvu. U Ottawi se pojavljuje pojam health promotion (promicanje, unapreenje zdravlja) koji se definira kao proces osposobljavanja ljudi da uveaju mogunosti ovladavanja razvojem svog zdravlja i da ga mogu unaprijediti. Sasvim je jasno da ovakvo objanjenje promicanja zdravlja korespondira sa konceptom odgoj za zdravlje. Slubena se medicina temelji na shvatanju tijela i njegova djelovanja onako kako ga shvaaju zapadna drutva. Radi se o pojmovima bolesti i zdravlja koji su politiki i kulturno prihvaeni u odreenoj sredini od strane institucionaliziranog zdravstvenog sistema, kojeg dravna administracija priznaje i ukljuuje u slubeni obrazovni sistem i zdravstvenu zatitu dotine drave. Slubena medicina priznaje samo one terapeutske postupke ija se djelotvornost moe utvrditi klinikim eksperimentom. Takvi naini lijeenja temelje se na znanstvenim, racionalnim premisama ili hipotezama. (McTaggart, 2007:104).

ta sve moe uzrokovati gubitak zdravlja? Istraivanja pokazuju da je siromatvo najvei uzronik javljanja bolesti. Siromatvo je, dalje, povezano sa nemogunou pristupa odgovarajuim odgojno-obrazovnim institucijama i programima kao i nemogunou pristupa odgovarajuim lijeilitima. Dakle, uslovi ivota, tj. vanjski, makrosocijalni faktori presudni su za zdravlje ljudi. Mnoge su bolesti drutveno determinirane te ekonomski, politiki, edukacijski, kulturni i okolinski faktori u veoj mjeri utjeu na zdravlje od medicinskih i faktora vezanih uz zdravstveni sistem. Rije je o specifinom pristupu zdravlju i bolesti koji se bitno razlikuje od prevladavajueg uskog biomedicinskog shvatanja. Istraivanje na podruju socijalne medicine (Gajski, 2007) prilino je sloeno jer se, za razliku od tzv. bliskih faktora rizika, udaljene, drutvene odrednice zdravlja tee prepoznaju i analiziraju. Zato su tek u novije vrijeme prikupljeni dokazi koji potkrepljuju vezu

izmeu socijalnih okolnosti i pojavnosti bolesti, te predloeni mogui mehanizmi njihove povezanosti. Kad je rije o nainu na koji nizak drutveno-ekonomski poloaj dovodi do bolesti, istraivai na ovom podruju i podravaoci socijalnog pristupa u medicini ponudili su sljedee objanjenje: prvo, postoji direktan utjecaj materijalna oskudica diktira loiju ishranu, stanovanje, sanitaciju, okoli, uslove na poslu i loije zbrinjavanje bolesti. Drugo, siromatvo i s njim povezana drutvena izolacija proizvode frustraciju i stvaraju patoloka psihoemocionalna stanja koja se negativno odraavaju na tjelesne funkcije. Konano, u velikog broja zakinutih stanja dovode do usvajanja nezdravih oblika ponaanja kao to su puenje, prejedanje, alkoholizam, narkomanija i sjedilaki nain ivota, to dodatno naruava zdravlje. Kako smo ranije spomenuli, i sama medicina moe biti uzrokom gubitka zdravlja. Naime, neprimjereni tretmani i lijekovi sa jakim popratnim posljedicama mogu uzrokovati trajno gubljenje zdravlja, pa ak i voditi u smrt. Na osnovu reenog moemo zakljuiti kako su uzroci nastanka bolesti sljedei: siromatvo, neodgovarajua edukacija, neodgovarajui nain ivota (vrijednosti, navike, stavovi), makrosocijalni faktori, lo kvalitet emocionalnog ivota, sama medicina.16 Teorije bolesti
16

Materijalna oskudica naruava obiteljske odnose, to loe djeluje na zdravlje. Pokazalo se da brana nesloga moe pogorati prognozu u akutnom konorarnom sindromu i smanjiti razdoblje ivota bez kardiovaskularnih dogaaja. Siromatvo i manjkavo obrazovanje hendikep je na razliitim razinama brige za zdravlje, od zakanjelog prepoznavanja bolesti i traenja pomoi, do nedostatnog koritenja medicinskih kapaciteta zbog loijeg pristupa zdravstvenim uslugama. Drutvena podrka, odnosno broj osoba s kojima se ovjek drui i kvaliteta tih veza vrlo je vana jer amortizira razliite stresore iz okoline. Osim neimatine same po sebi, postoji jo neto to u zakinutih osoba dodatno poveava stres i frustraciju. To su drutvene razlike, nejednakost meu ljudima, odnosno svijest o nepravednoj hijerarhiji na kojoj je utemeljena struktura drutva. Tome naroito doprinosi medijska promocija bogatih i slavnih. Materijalna depravacija ne proizvodi nezadovoljstvo dok su i drugi u slinoj situaciji. Ono to stvara oaj je nejednakost. Ljudi i, to je jo vanije, djeca, uviaju da su nisko na drutvenoj ljestvici i stradava njihovo samopouzdanje i optimizam. To stvara itav niz negativnih emocija, od kroninog neraspoloenja i potitenosti, preko depresije, do bijesa i agresije. A takva stanja predisponirajui su imbenik bolesti i smrti. Velika, globalna INTERHEART studija demonstrirala je izraenu vezu akutnog sranog infarkta sa nezadovoljstvom na poslu, u obitelji, financijskim stresom i traumatskim ivotnim dogaajima. Kad je rije o nainu na koji psihosocijalni imbenik dovodi do obolijevanja, za kardiovaskularne bolesti su razraeni prihvatljivi bioloki modeli. Dugotrajna patoloka psihoemocionalna stanja djeluju na fizioloke procese. To se odvija preko neuroendokrinih i neuroimunolokih mehanizama, poglavito preko hipotalamo-hipofiznoadrenalne osovine i neurovegetativnog simpatikog sustava. Poremeaj ravnotee ovih sustava proizveden kroninim stresom ima za posljedicu povienje krvnog tlaka i promjenu, odnosno nepravilnost sranog ritma. Da je psiha moan modulator bolesti i tegoba poznato je odavno. Postoji cijela skupina tzv. psihosomatskih oboljenja, iji se nastanak i tijek povezuje s negativnim emocijama. Svaki lijenik moe svjedoiti da nepovoljne okolnosti ivota proizvode i pogoravaju subjektivne smetnje bolesnika, kako psihike tako i tjelesne, poput pritiska u prsima i umora. Takvi simptomi mogu biti predznak srane bolesti, ali i ne moraju. Pacijenti esto navode subjektivan osjeaj stresa i napetosti. No pokazalo se da sam doivljaj stresa, ako nije povezan s drutvenom deprivacijom, ne bi predstavljao imbenik rizika za koronarnu bolest. Meutim, kad u podlozi stresa postoji socijalna uskraenost, dolazi do izraaja i objektivno mjerljiv tetan utjecaj na zdravlje srca. Konano, negativne emocije proizvedene siromatvom i drutvenom nejednakou, osim to same po sebi predisponiraju za bolest, stvaraju sklonost nepoeljnim oblicima ponaanja i nezdravome ivotnom stilu. Visok stupanj stresa proizvodi aktivnosti kojima je svrha smanjiti i ublaiti napetost, a to su puenje, pijenje i jedenje. Epidemiologija nezdravih ivotnih navika govori tome u prilog. Izvor: Lidija Gajski: Socijalni imbenici bolesti, Nova prisutnost V/3 (2007), str. 287-304, na bold.

Otac medicinske sociologije Talcott Parsons (autor djela The Social Systems) u svoju drutvenu teoriju ukljuuje analizu medicine i dolazi do zakljuka da je uloga bolesne osobe bitna u odnosu na drutvo. Njegov model temelji se na stajalitu da biti bolestan nije slobodan izbor pojedinca17, iako se bolest moe pojaviti kao rezultat ozljede ili infekcije koja je namjerna. Biti bolestan nije samo iskuenje fizikog stanja bolesti ve i drutvenog stanja bolesti, jer ono ukljuuje ponaanje utemeljeno na drutvenim normama koje ne moraju odgovoriti na ta oekivanja. Bolest je neeljeno stanje, a bolesna osoba eli ozdraviti. Iz ugla funkcionalistikog pristupa bolesti (vidi tifani, 1997) u kojem se bolesnik definira kao drutveno devijantan, lijenici imaju funkciju drutvene kontrole, ime oni stiu dominantnu poziciju u terapeutskom procesu i openito u odnosu s pacijentom. Drugo, definicija uloge bolesnika proistie s lijenike take gledita, ime se potpuno zanemaruje bolesnikovo stajalite. Pacijenti su tako podreeni profesionalnom autoritetu i nadmoi lijenika. U medicinske sociologe moemo uvrstiti i Josipa upanova, nakon to je iz zaborava izvukao Illichevu osudu u knjizi Medical Nemezis da je institucionalizirana medicina postala najvea pogibelj za zdravlje (upanov, 1996. prema tifani, 1997:838, na bold). Ovaj pristup naglaava nesposobnost medicine da razumije duboki smisao bolesti, pa zdravstveni sistem postaje najopasniji za zdravlje pojedinca i itave populacije, odnosno suprotan proklamiranim ciljevima i idealima. Znanstvenicima sljedbenicima fenomenolokog pristupa zajedniki je interes za zdravlje i bolest kao ljudska iskustva, a ne kao jednostavne oblike igranja uloge bolesnika. Pedagogiju, takoer zanima bolest kao ovjekovo iskustvo koje ona nastoji razumjeti i sprijeiti da do njega uope doe. Prema miljenju A. Shutza, zdravlje je predio ograniena znaenja (Schutz, 1979. prema tifani:839). Za sljedbenike ovog pristupa bolest je nestabilan rezultat drutvene komunikacije. Podruje njihova interesa obuhvata nastanak bolesti, i unutar i izvan zdravstvenog sustava . Definicije zdravlja i bolesti temelje se ponajprije na tumaenju koje pojedinci daju o svojoj situaciji. Prema ovom pristupu, kljuno za drutvene distribucije bolesti je podruje kulture te, prema tome, i tumaenje koje pojedinci daju o svojoj ivotnoj situaciji. Kako smo to ranije prikazali, bolest je pojam koji je takoer teko jednoznano definirati. Prema miljenju poznatog italijanskog medicinskog sociologa Pierpaola Donatija bolest predstavlja prekid ljudskog iskustva koje karakterizira: - potpuna nepanja prema ivotu,
17

Iz perspketive odgoja za zdravlje, pak, valja kazati da biti zdrav jeste slobodan izbor pojedinca. Obzirom da svako eli biti zdrav, a odgoj za zdravlje osobi pomae da to bude, moemo izvesti zakljuak kako je odgoj za zdravlje potreban svima i odraz je odgovornog odnosa prema vlastitom biu.

eliminacija svih sumnji glede vlastita postojanja, i duhovnog i tjelesnog, spontano reagiranje, jer iznemoglost i smanjenje funkcionalnosti imaju za posljedicu veu pasivnost, specifian gubitak komunikativnih sposobnosti te posljedino kidanje mree socijalizacije, drukije poimanje vremena i prostora, jer bolest stavlja subjekta u novo iskuenje.

Meutim, ovaj pristup ne uzima u obzir injenicu da bolest nije nikada samo skup simptoma koji nas odvode lijeniku. Bolest je dogaaj koji trai tumaenje koje nikad nije iskljuivo individualno. Rije je o kolektivnom tumaenju koje dijeli lanove odreene drutvene grupe, to ukljuuje drutvo u cjelini, i govori o naem odnosu prema drutvu. Drutvena dimenzija bolesti je u injenici da je njezino znaenje u potpori osjeaja naeg odnosa s drutvom i drutvenim. Istraivanja pokazuju da izmeu drutvene strukture i zdravlja i bolesti postoje brojne interakcije koje su u korelaciji s varijablom dobi, spolom, vjerom, zanimanjem, branim stanjem, drutveno-ekonomskim statusom, etnikom i regionalnom pripadnou, odnosima na radnom mjestu, u braku i obitelji i slino. To upuuje na zakljuak da svaka kultura ima svoju specifinu patologiju, odnosno morbiditet (obolijevanje) i mortalitet (umiranje). Operacionalizacija lijeenja

U dobro znanoj poslovici se kae da je zdravlje najvee blago. U jednoj drugoj predaji kae se da je zdravlje vrijednost koje postajemo svjesni tek nakon to je izgubimo. Otuda proistie da zdrave osobe bolest smatraju dalekom i nedokuivom, pa se tako i govor o ouvanju zdravlja ini bespotrebnim prije nego to nastupe znaci slabljenja zdravlja. Obino se za pomo obraamo tek nakon to nastupe prvi simptomi bolesti. Osobe kojima se tada obraamo uglavnom su medicinski radnici koji djeluju prema pravilima znanosti u kojoj su se obrazovali. Da bi stanje zdravlja due trajalo, potrebno je voditi zdrav stil ivota (imati pozitivne stavove, navike i vrijednosti glede zdravlja). To se usvaja jedino odgojem. Prema Medicinskoj enciklopediji (1989:172) lijeenje (terapija), samo je jedna u nizu mjera zdravstvene zatite koje poinju s unapreenjem zdravlja, a zavravaju se rehabilitacijom. Zdravstvena zatita prema istom izvoru podrazumijeva unapreenje zdravlja graana, spreavanje i suzbijanje oboljenja i povreda, rano otkrivanje oboljenja i blagovremeno lijeenje i otklanjanje posljedica oboljenja i povreda (rehabilitacija). Svrha zdravstvena zatite je obezbjeivanje, ouvanje i unapreenje zdravlja graana. Savremeno shvatanje pojma zdravstvene zatite zasniva se na pojmu predohrane (prevencije), koji podrazumijeva prethoenje, preduhitrenje, spreavanje, a odnosi se na spreavanje pojave bolesti, spreavanja njenog daljeg napredovanja i spreavanje trajnih posljedica. Zdravstvena zatita se ostvaruje u pet vidova: unapreenje zdravlja, zatita od bolesti i spreavanje oboljenja, rana dijagnostika, lijeenje, rehabilitacija.

Kada se govori o oblicima lijeenja ee se koristi izraz terapija koja se, najire, moe podijeliti na opu (podizanje opteg stanja organizma) i specifinu. Pored toga, poznato je lijeenje podsticanjem djelatnosti. To su metode lijeenja koje imaju za cilj da postaknu na djelatnost, neim zaposle duevnog bolesnika. Razlikujemo dvije grupe djelatnosti koje se u tom cilju primjenjuju: ergoterapiju ili terapiju radom i rekreativne djelatnosti (igre, sport, dramska umjetnost, pjevanje i sl.).18 Unapreenje zdravlja podrazumijeva niz mjera za njegovanje postojeeg zdravlja stanovnitva i oblikovanje uslova ivota (stan, ishrana, voda, vazduh), rada i rekreacije koji e omoguiti da se zdravlje ne samo ouva, nego i unaprijedi. Zdravstveno-odgojni rad ima najvei znaaj u ovoj grupi. Nauiti ljude da prihvate zdravlje kao najvee bogatstvo, te da preduzimaju odgovarajue mjere u tom smislu najodgovorniji je Kada se radi o kroninim, zadatak odgoja za zdravlje. terminalnim ili psihosomatskim oboljenjima, ljudi trae
alternativne terapije u rasponu od duhovnih iscjelitelja pa sve do etabliranih medicinskih kao to narodna su akupunktura, ayurveda, homeopatija ili Bolje je sprijeiti sustava nego lijeiti - kae poslovica objanjavajui nedvosmisleno stav kiropraktika. Iznenauje injenica da se odabir terapije i terapeuta meu prema ovim mjerama prevencije koje podrazumijevaju spreavanje uzronika-agenasa da ispitanicima samo iznimno temelji na paljivom prikupljanju informacija s bilo doe u kontakt s humanim domainom ovjekom bilo da, kada douosjeaja, u kontakt u interneta ili slinog izvora informiranja, nego je prije svega rezultat njemu prouzrokuju reakciju iz koje nastaje intuicije. Veina ispitanika tvrdila je bolest. kako je vidjela odreenog terapeuta na televiziji ili je proitala oglas u novinama i donijela trenutnu odluku nazvati ga. Na zahtjev da poblie objasne motive svoje odluke, odgovarali bi da su neto osjetili i da je taj osjeaj za njih imao smisla. Jo jednu potvrdu kompetentnosti iscjelitelja traili bi u poetnoj dijagnozi koju bi iscjelitelj postavljao. Ukoliko su iscjeliteljeva dijagnoza i opis uzroka njihovih tegoba imali smisla, za ispitanike bi to bila konana potvrda da su na pravome mjestu. (Naravno, u sluajevima onih oblika lijeenja u kojem terapeuti ne zahtijevaju biomedicinsku dokumentaciju). Velik broj ispitanika alio se da u biomedicinskom tretmanu nisu dobili objanjenje od ega boluju dok bi u ovom drugom sluaju dobivali 18 precizna objanjenja o njihovim tegobama, o tome gdje dolazi do blokade Socioterapija je jo iri pojam jer je tu u cilju rehabilitacije predvieno i socijalno angairanje bolesnika u energije, koji je stres uzrokovao nastalo stanje i sl. Ispitanici koji su imali osjeajsami posebno osmiljenom okruenju, po mogunosti minijaturnom naselju, koje organiziraju i odravaju bolesnici. da to objanjenje ima najvie smisla bili su i najzadovoljniji terapeutom i najbolje izlijeeni. Izvor: Tanja Bukovan, elim odabrati koga u voljeti i kamo ii na lijeenje

Etnoloka istraivanja, 2008, str. 63-76., na bold.

Operacionalizacija odgoja Sve ranije kazano neminovno nas nagoni na potragu za drugim izvorima lijeenja, onim nemedicinskim, ali izuzetno djelotvornim. U ovoj knjizi govorimo o konceptu poznatom kao odgoj za zdravlje u kontekstu njegova doprinosa premoivanju ogranienja moderne medicine. Pedagogija je znanost ije podruje znanstvenog bavljenja postaje sve kompleksnije i obimnije. Ona se vie ne bavi samo odgojem i obrazovanjem u koli i nastavi, to je stoljeima bio njen osnovni zadatak od utemeljenja znanstvene odgovornosti pedagogije sa Johannom Friedrichom Herbartom (1776.-1841.).19 Znanstvene metode pedagogije danas su dovoljno razvijene da se njima mogu obuhvatiti mnogi vankolski i vannastavni fenomeni. Jedan od takvih fenomena je podruje ljudskog zdravlja. Naime, premda se zdravljem primarno bavi medicina, ovim radom emo nastojati pokazati kako pedagogija moe doprinijeti zdravom ivotu putem njenog najosnovnijeg instrumenta odgajanja. Odgoj je termin koji je nemogue jednoznano definirati. Razliiti mislioci i znanstvenici stoljeima nude svoje definicije odgoja. Jednom je to termin koji obuhvata i odgoj i obrazovanje, drugi put se njime oznaava samo oblikovanje afektivnih i konativnih strana djetetove linosti. Takoer, pedagogija nije saglasna sa tim kada prestaje potreba za odgajanjem. Autori se, uglavnom, slau da odgoj prestaje sa naputanjem doba djetinjstva. Otuda se zakljuuje kako odgoj nije andragoka kategorija i kako osoba u odraslosti, zapravo, nema potrebu za odgojem. Premda je odgoj skupa sa obrazovanjem temeljna kategorija pedagogije, njene prakse i teorije, do sada se nije dolo do opeprihvaene i jednoznane definicije ovoga termina. Uporedimo li perspektive triju najutjecajnijih teorijskih orijentacija evropske pedagoke misli duhovnoznanstvene, empirijsko-analitike i kritikokonstruktivistike (Bai, 1999; Knig i Zedler, 2001) uoit emo znatne razlike glede
19

Zamjeivanje kako se pedagogija treba baviti i vankolskim fenomenima zorno je iskazano u djelu Johanna Friedricha Herbarta iz 1818. pod nazivom O odnosu ivota i kole.

definiranja odgoja. Naime, u duhovnoznanstvenoj pedagogiji odgoj je pedagoki odnos; u empirijsko-analitikoj, on je poiman kao intencionalizirana pomo u uenju, doim predstavnici kritiko-konstruktivistike znanosti odgoj poimaju kao komunikacijsku djelatnost, kao sredstvo za uspostavljanje takvih drutvenih odnosa i uslova koji e omoguiti slobodu pojedinca. (Bai, 1999: 180). Logiko-semantikom ralambom dokazana je mnogoznanost termina odgoj, kako u evropskoj tako i angloamerikoj odgojnoznanstvenoj tradiciji. Pod odgojem se najopenitije misli na a) cjelokupni proces razvoja ovjeka kao ljudskog bia odnosno proces razvoja ovjekove osobnosti (osobnost = karakter, moralni karakter), ali i b) jedan od znaajnijih, nuno ne i presudnih, socijalnih faktora razvoja osobnosti. U vezi sa shvatanjem odgoja kao socijalnog faktora razvoja osobnosti razlikuje se intencionalni od funkcionalnog odgoja. Intencionalni odgoj je socijalan djelatnost, motivirana i legitimirana namjerom pomaganja, ubrzavanja i unaprjeivanja ovjekovog razvoja, dok funkcionalni odgoj obuhvata i one socijalne djelatnosti koje nisu pokretane pedagokom namjerom, kao i sve one socijalne odnose i dogaaje koji utjeu na formiranje ovjeka. (Isto:177). Pedagogija ovjeka poima kao sloeno bie koje je savreno izgraeno. elije njegova organizma, njegova kotana sr, plua i srce, razum i dua, veze izmeu svega ovog otkriva nam da ovjek raspolae razliitim funkcijama koje se mogu razvrstati u tri grupe (prema Slatina, 2005:31): 1. fizike funkcije (ishrana i varenje, disanje i kretanje, stvaranje krvi, luenje, rast i razvoj itd.) 2. psihike funkcije (opaaj i osjeaj, percpecija i apercepcija, predstave i sjeanja, apstrahovanje i generaliziranje, suenje i zakljuivanje, matanje, miljenje, eljenje i voljenje, tenja i htijenja itd.) 3. duhovne funkcije (razliiti duhovni akti: religiozni, teorijski, estetski, ekonomski, politiki, socijalni, moralni itd.) Otuda proistie potreba da se odgojem obuhvate svi navedeni aspekti ovjekova bia, ime pedagogija dolazi u superiorniju poziciju u odnosu na medicinu, koja ovjeku pristupa tek kao fizikom organizmu. Usljed irenja semantikog polja pojma odgoj mogue je govoriti da je odgoj danas postao odnos (zapadnog) ovjeka prema samom sebi. (Bai, 1999:178, na bold). Na osnovu toga dade se zakljuiti da je pravilan odgoj, prije svega, put prema kvalitetnijem (a time i zdravijem!) ivotu. Koncept kvalitete ivota, izmeu ostaloga, obuhvata ivotne i radne stilove te vrijednosne orijentacije. Upravo je odgoj organizirano uenje voljnih (motivativnih) svojstava: vrijednosti, stavova i navika. (Pastuovi, 1999:17). Otuda slijedi da je cilj odgoja za zdravlje trojak:

1. da kod mlade osobe razvije svijest da je zdravlje najvea vrijednost te da je poui

nainima kako da tu vrijednost pravilno tretira

2. da stekne pozitivne stavove prema zdravlju i mjerama za ouvanje zdravlja .

To, konkretno, znai da je potrebno odgojiti mladu osobu da zna ta je to dobro za zdravlje organizma, a ta mu kodi; da ima pozitivan afektivan odnos prema onome to je pozitivno za zdravlje i da to primjenjuje u svome ivotu
3. da stie navike zdravog ivljenja zdrave navike ivota ukljuuju:

izbjegavanje duhana (potrebno je odgojiti mladu osobu da ne posee za duhanom, nego da se u drutvu vrnjaka dokazuje drugim, nekodljivim nainima, npr. sportom) izbjegavanje ponaanja koja uzrokuju ozljede i nasilje (odgojiti mladu osobu za konstruktivno pranjenje energije i neagresivno ponaanje prema sebi i drugima) izbjegavanje alkohola i drugih droga (da bi dijete usvojilo ovu naviku zdravog ivljenja, potrebno je usklaeno djelovanje svih odgojnih agenasa: roditelja/staratelja, kole i ire zajednice, naroito medija. Alkohol i droga su Alternative imunizaciji sve prisutniji u svakodnevnom ivotu i mladim osobama je teko oduprijeti se ovim izazovima, bez obzira koliko one bile svjesne njihove tetnosti)

ak i za djecu za koju obolijevanje od ospica predstavlja ozbiljan rizik postoje druge, manje drastine mjere prehrambenih od imunizacije. Kad su razine vitamina niske, kae usvajanje pravilnih i higijenskih navika (stara A poslovica vanjski se kako slojevi naih mukoznih membrana (sluznice) ljute, a stanina je istoa pola zdravlja. Odgoj za zdravlje upravo naglaava znaaj izmjena smanjuje. Virus ospica zarazno djeluje i oteuje mukozna tkiva u odgovarajuih higijenskih navika u suzbijanju razliitih virusnih i bakterijskih cijelom tijelu; koncentracija vitamina A u krvi, ak i kod dobro hranjena infekcija. Pored toga, pravilna ishrana takoer moe djelovati kao prirodni djeteta, mogu pasti na manje vrijednosti od onih obino karakteristinih za lijek za organizam. To je djelotvoran, a sasvim jeftin lijek) pothranjenu djecu. Za vrijeme ospica kod djece s neznatnim zalihama vitamina A u jetri moe doi do akutnog manjka vitamina A, to rezultira u izbjegavanje sjedilakog naina ivota (u studijama koje se bave socijalnim oteenju oiju i mogue poveanom riziku od smrti zbog respiratornih bolesti uzrocima bolesti (npr. Gajski, 2007), sjedilaki nain ivota okarakteriziran je i dijareje.

kao jedan od rizinih faktora za javljanje bolesti. Odgojem za zdravlje djeca se ue kakobolesti konstruktivno dinamino provoditi vrijeme putujuikao i boravei u Kod bilo koje djeje dajite ivisoke doze vitamina C jednako i vitamina A. Naime, istraivanje pokazuje da razine vitamina C kod djece prirodi i na istom zraku.)
strmoglavice padaju tijekom zarazne bolesti. U Americi je dr. Fred Klenner proveo opirno istraivanje o koritenju vrlo visokih doza vitamina C za vrijeme djejih bolesti. On je djeci kolskog uzrasta svaki sat davao visoku dozu od jednog grama i otkrio da taj reim dramatino skrauje trajanje bolesti. Za mnogo ljekovitih biljaka kao to su Ehinacea i Berberis vulgaris postoje vrsti znanstveni dokazi za uspjeno svladavanje infektivnih bolesti. Izvor: McTaggart, to vam lijenici ne govore, 2007, str. 183-184

Odgoj za zdravlje bavi se edukacijom osoba o zdravlju. (McKenzie, Neiger, Thackeray, 2009). Podruja unutar te profesije ukljuuju odgoj za zdravlje okoline, fiziko zdravlje, socijalno zdravlje, emocionalno, intelektualno i duhovno zdravlje. Odgoj za zdravlje moe se definirati kao princip po kojem pojedinci i grupe ljudi ue kako se ponaati na nain koji je usmjeren ka promociji, odravanju i vraanju zdravlja. Kao to postoje brojne definicije zdravlja, tako i postoje brojne definicije odgoja za zdravlje. The Joint Commitee on Health Education and Promotion Technology iz 2001. definirao je odgoj i obrazovanje za zdravlje kao bilo koju kombinaciju planiranih iskustva uenja temeljenih na pouzdanim teorijama koje pojedincima, grupama i zajednicama omoguuju da steknu informacije i vjetine potrebne za donoenje kvalitetnih zdravstvenih odluka. Svjetska zdravstvena organizacija odgoj i obrazovanje za zdravlje definira kao spoj svjesno konstruiranih mogunosti uenja koje ukljuuju neke od oblika komunikacije osmiljenih da bi se poboljala zdravstvena pismenost (health literacy), a to ukljuuje stjecanje znanja i razvoj ivotnih vjetina koje se odraavaju na zdravlje pojedinca i zajednice. (WHO, List of Basic Themes)

PEDAGOGIJA
Cilj odgoja za zdravlje: promicanje zdravlja odgojno-obrazovni rad kroz

MEDICINA
Cilj: prevencija i lijeenje bolesti

Razliitost pristupa (uvaavanje naela Jednosmjeran pristup (pristup temeljen individualizacije, primjerenosti i na lijeniku koji nastupa iz superiorne usklaenosti) pozicije prema osobi u nevolji pacijentu) Nude se rjeenja i za njima se Nameu se pravila zajedniki traga kroz interaktivne metode uenja Uvaavaju se potrebe djeteta Standardiziranost u tretmanu

Personaliziran pristup

Biomedicinski pristup (racionaliziran i dokraja potkrijepljen injenicama)

Uvaavaju se spoznajne, emocionalne, Uvaavaju se potrebe za lijeenjem socijalne, pa i duhovne mogunosti tijela djeteta

Zdrava i sigurna

Zdravstveni odgoj

Zdravstvena zatita

Psihopedagoko savjetovanje o zdravlju

Fiziki odgoj

Preventivne posjete ljekaru

Kultura ishrane Edukacija roditelja o

Istraivanje o odgoju za zdravlje u Bosni i Hercegovini to uenici i nastavnici misle o tome?

U periodu april i maj 2010. godine proveli smo empirijsko istraivanje u srednjim kolama irom Bosne i Hercegovine (ukljuene su kole iz FBiH i RS-a) na uzorku uenika (N=121) i nastavnika (N=21) srednjih kola u Mostaru, Banja Luci, Buimu, Bosanskoj Krupi i Bihau. Nastavnici su popunjavali upitnik o odgoju i obrazovanju za zdravlje, a uenicima je ponuena skala stavova sa 30 tvrdnji vezanih za podruje zdravstvenog odgoja. Praktini cilj ovog rada je da ponudi smjernice i podsticaj za nastavnike i uitelje da se usavravaju i educiraju na ovom polju, na polju odgoja za zdravlje, kako bi ta znanja prenijeli na svoje uenike i njihove roditelje. Neophodno je upoznati i nae mlade narataje sa problemima sa kojima se suoava moderno drutvo, kroz asove koji e tretirati tematiku odgoja za zdravlje, jer i najmlai su rtve farmaceutske logistike i tetnog uticaja lijekova. Prilikom provedbe istraivanja, primjeeno je kako nastavnici ocjenjuju da je odgoj za zdravlje, tj. poseban kolski predmet posveen odgoju za zdravlje, potreban njihovim kolama a s druge strane primjeuju kako su uenici ipak preoptereeni nastavnim predmetima.20

Iako je kod nekih nastavnika bilo otpora i nezainteresiranosti za ovu problematiku, znaajan broj je pokazao zanimanje i oduevljenje jer smatraju da mladi ne znaju dovoljno, ak da znaju zabrinjavajue malo o ouvanju vlastitog zdravlja i prevenciji bolesti. to se tie skale stavova koja je ponuena uenicima, reakcije su bile podijeljene. Bilo je sluajeva kada su uenici sami komentirali kako ne znaju dovoljno, nemaju dovoljno izvora ili da se u njihovoj koli jako malo panje posveuje odgoju za zdravlje. Osjeaju kako postoji potreba da ih neka struna osoba savjetuje, da se organizira neki vid posebne edukacije. Mnogi uenici smatraju kako naalost ni njihovi roditelji nemaju sve odgovore a oni sami nekada teko pristaju otvoreno razgovarati o osjetljivim temama kao to je prevencija trudnoe ili zatita od spolno prenosivih bolesti. Generalno, stekli smo dojam kako i nastavnici i uenici ele dodatno obrazovanje o ouvanju zdravlja, meutim glavni razlog zato se u srednjim kolama tako malo panje posveuje ovoj problematici vjerojatno lei u tome to i uenici i nastavnici smatraju kako su preoptereeni postojeim nastavnim predmetima i koliinom gradiva. Naalost
20

Primjer profesorice iz srednje kole u Mostaru koja je burno reagirala kada je pogledala ponueni upitnik. Komentari su bili sljedei: Nema potrebe za ovim. Djeca ve dovoljno ue o zdravlju kroz nastavni predmet biologije (gdje je ona predmetna nastavnica). Djecu ne treba dodatno opteretiti jo i s ovim. Uostalom oni imaju od prvog razreda osnovne kole tjelesni i zdravstveni odgoj, i ne treba izmiljati nita novo.

potcjenjui odgoj i obrazovanje za zdravlje, potcjenjujemo vanost zdravlja koje je temelj postojanja. Jako se malo razmilja o prevenciji i tek kada doemo u situaciju da nam je narueno zdravlje shvaamo vanost zdravlja, u situaciji kada nam ozdravljenje postaje jedina briga i preokupacija. Gledajui kroz prizmu Maslowljeve hijerarhije potreba21 potreba za zdravljem treba nai svoje mjesto, a odgoj za zdravlje put u osnovne i srednje kole.

Skala stavova o odgoju za zdravlje srednjokolaca u Bosni i Hercegovini. Rezultati su prikazani sljedeim skalogramom:

I slaem se i ne slaem se

TVRDNJE

Zdravstveni odgoj predstavlja kljuni faktor u prevenciji infektivnih bolesti (nova gripa, meningokokna sepsa, hepatitis, HIV/AIDS...) kod mladih. Zdravstveni odgoj nije dovoljno zastupljen u odgojno obrazovnom procesu. Obavjetenost mladih o trenutno aktuelnim bolestima (nova gripa, HIV/AIDS) je zadovoljvajua. Mladi su adekvatno upoznati o nainu preveniranja, prepoznavanja simptoma i lijeenja infektivnih bolesti. Veliki broj infektivnih bolesti mogue je sprijeiti koristei saznanja zdravstvenog odgoja koji bi ukazao na prevenciju bolesti. Uzronici infektivnih bolesti mogu se prenijeti putem zraka, hrane i vode. Za prevenciju infektivnih bolesti potrebno je biti adekvatno informiran o putevima prenoenja.

55%

32%

13%

2 3 4 5

59% 25% 17% 65%

29% 32% 32% 29%

12% 43% 51% 6%

6 7

44% 73%

26% 22%

30% 5%

21

Maslowljevu hijerarhiju potreba ine: fizioloke potrebe, sigurnost, pripadanje i ljubav, samopotovanje (potovanje i status) i potreba za samoaktualizacijom.

Ne slaem se

Slaem se

Mislim da smo u dosadanjem kolovanju imali dovoljno sadraja zdravstvenog odgoja inkorporiranog u ostale nastavne predmete. Gripa se najbolje prevenira vakcijnacijom Sve infektivne bolesti koje se prenose seksualnim putem, mogu se prevenirati fizikom zatitom (siguran seks) Da bi se zatitili od infektivnih bolesti neophodno je poznavati uzronike bolesti , simptome te nain lijeenja. Infektivne bolesti napadaju ljude svih uzrasnih skupina. Meningokokna sepsa je bolest koja moe odnijeti ljudski ivot u samo nekoliko sati ukoliko se ne reagira na prve simptome bolesti. Nova Gripa (A/H1, N1) prenosi se putem vode.

19%

41%

40%

9 10

51% 61%

38% 30%

11% 9%

11

75%

21%

4%

12 13

67% 37%

28% 52%

5% 11%

14

14%

43%

43%

15

Nova Gripa napada prvenstveno organe za varenje

27%

54%

19%

16

Testiranje na HIV/AIDS mogue je uraditi putem urina

49%

34%

17%

17

Testiranje na HIV/AIDS garantira maximalnu diskreciju

52%

37%

11%

18

Prekidanjem spolnog odnosa prije ejakulacije mogue je sprijeiti prijenos infektivne bolesti meu seksualnim partnerima.

36%

37%

27%

19

Ugodan miris ovjeka pokazatelj je njegovog dobrog zdravlja.

51%

32%

17%

20

Lijenici su nedovoljno angairani na planu programiranja i planiranja implementacije zdravstvenog odgoja u kolama. Saradnja izmeu lijenika i nastavnog kadra zdravstvenog odgoja nije dovoljna.

52%

36%

12%

21

64%

29%

7%

22

Lijenika strunost kod suoavanja sa boleu neophodna je radi postavljanja dijagnostike i pravovremene terapije u cilju ozdravljenja.

54%

38%

8%

23

Postojei kadrovski i materijalni uvjeti za efikasan zdravstevni odgoj nisu zadovoljavajui.

59%

34%

7%

24

Informiranost kroz mas medije o zdravlju, najbolji/najsigurniji je nain spoznaje.

37%

48%

15%

25 26 27

Danas se najpouzdanije injenice o zdravlju mogu saznati iz mas medija. U TV programima BH tv operatera veliki dio sadraja svakodnevno odlazi na emisije o zatiti zdravlja. Emisije o aktualnoj zdravstvenoj situaciji su izrazito edukativne i omoguavaju pojedincu da i sam uzme uee u aktivnoj zatiti svog zdravlja. Gosti emisija o aktuelnim zdravstevnim problemima nisu maximalno informirani o najnovijim spoznajama date problematike. Dobijene informacije u takvim emisijama dovoljne su za kvalitetnu prevenciju bolesti i zatitu zdravlja U svim srednjim kolama trebao bi se izuavati zdravstveni odgoj kao zaseban nastavni predmet

44% 28% 47%

35% 46% 40%

21% 26% 13%

28

31%

50%

19%

29 30

22% 67%

53% 16%

25% 17%

Iz gore priloenog skalograma, vidljivo je da je raspodjela odgovora asimetrina i da tei prema krajnje pozitivnim tvrdnjama. Uoeno je da se krajnje negativne tvrdnje odnose na obavjetenost mladih o trenutno aktuelnim bolestima (nova gripa, HIV/AIDS), adekvatno poznavanje naina preveniranja, prepoznavanja simptoma i lijeenja infektivnih bolesti te na informiranost o nainu prijenosa nove gripe (A/H1, N1). Skala stavova nastavnika srednjih kola u Bosni i Hercegovini

Pitanja za nastavnike o odgoju za zdravlje

DA

NE

1. Postoji li u Vaoj koli predmet koji se bavi

45%

55%

zdravstvenim odgojem i obrazovanjem? 2. Po Vaem osobnom miljenju smatrate li da 71% znate dovoljno o ouvanju zdravlja i prevenciji od najeih infektivnih bolesti? 3. Jeste li pohaali neki vid edukacije iz podruja 45% zdravstvenog odgoja? 4. Jeste li Vi uestvovali u edukaciji uenika o 55% zdravstvenom odgoju, i ako jeste na koji nain? 29%

55%

45%

5. Smatrate li da bi se u svim srednjim kolama trebao izuavati zdravstveni odgoj kao poseban nastavni predmet?

76%

24%

Kod odgovora nastavnika uoeno je da se krajnje negativne tvrdnje odnose na pitanja o tome da li u njihovoj koli postoji predmet koji se bavi zdravstvenim odgojem i obrazovanjem i pitanje o tome da li smatraju da znaju dovoljno o ouvanju zdravlja i prevenciji najeih infektivnih bolesti. Oni ispitanici koji su odgovorili na prvo pitanje sa DA (Postoji li u Vaoj koli predmet koji se bavi zdravstvenim odgojem i obrazovanjem?) naveli su sljedee predmete: biologija, tjelesni i zdravstveni odgoj i sati razrednog odjela. Ispitanici koji su na pitanje o tome da li su pohaali neki vid edukacije iz podruja zdravstvenog odgoja, odgovorili DA, navode sljedee teme edukacija: prevencija zaraznih bolesti u kolama, spolne bolesti, trudnoa, ouvanje zdravlja, prevencija droge, alkohola i upotrebe lijekova, osobna higijena, narkotici. Na pitanje o ueu u nekom vidu edukacije, ispitanici koji su odgovorili sa DA navode da se ta edukacija odvijala na satima razrednog odjela ili predavanjima na nastavi biologije.

II. ULOGA LIJENIKA I PACIJENTA U 21. STOLJEU

Kako biti kompetentan pacijent

Uloga lijenika u zdravstvenoj praksi na to obavezuje Hipokratova zakletva i njena novija inaica enevska zakletva, tema je ovog poglavlja. Da bi danas znali biti pacijent (jer ova je knjiga namijenjena upravo osobama koje bi se mogle nai u toj ulozi), moramo poznavati i razumjeti uloge i zadatke lijenika, ali i prava pacijenta kako bismo znali to oekivati i zahtjevati od naeg lijenika. Ovo poglavlje se bavi analizom uloge i zadataka lijenika danas. Koje mjesto zauzima etika lijenika u radu sa pacijentima? Kakva su iskustva pacijenata? Ovo poglavlje e dati konkretne primjere i pokuati educirati sve one koji se nau u ulozi pacijenta kako bi postali kompetentan pacijent/pacijentica i uzeli aktivnu ulogu u svome izljeenju. Osnova kompetentnog odnosa prema lijeenju je pravilna priprema za posjet lijeniku. U vezi s time, potrebno je imati u vidu nekoliko savjeta:

1. Unaprijed se pripremite za razgovor s Vaim ljekarom. Prije razgovora

zabiljeite sva pitanja koja imate.22

2. Prije no to pristanete i na najjednostavniju pretragu, u to se ubraja i

mjerenje krvnog tlaka, postavite svojem lijeniku neka od sljedeih pitanja: Je li mi ova pretraga zaista potrebna? Postoji li neki drugi, sigurniji nain odreivanja iste stvari (kao to je iscrpan razgovor i fizikalni pregled iskusnog lijenika)? Kakvi su pokazatelji tonosti pretrage?Koji su rizici pretrage? A terapije koja bi uslijedila? Moete si zadati domau zadau i posavjetovati se putem medicinskih asopisa, Interneta, pa ak i s proizvoaima testova ili opreme.23 Mogu li se koristiti rezultati ranijih pretraga tako da se ne izlaem daljnjem riziku? Ope je poznato da ljekari lijee simptom a ne bolest.24

22

Na razgovor sa ljekarom povedite Vama povjerljivu osobu. Ovo je posebno bitno kada treba donijeti neku teku odluku (npr. u sluaju bolesti raka) ili ako elite da se informirate o novoj dijagnozi dvije osobe uju vie i drugaije nego osoba koja je direktno pogoena boleu. Unaprijed se raspitajte da li postoji mogunost prevoenja, ukoliko dovoljno ne poznajete jezik. Svaki tretman mora biti dogovoren, bilo da se radi o obinom pregledu, operaciji, kemoterapiji, zraenju.
23

wwvv.fda.gov/ccler.htm Jo i vie zabrinjavaju pokazatelji da opetovno uzimanje antibiotika, ini se, ozbiljno naruava imunosni sustav, i to na nain koji medicina jo ne razumije. Ali ak i ako pacijent ima dovoljno sree naii na lijenika koji zna i suosjea, nema jamstva za to da njegov imunosni sustav nee ostati trajno oteen. Ponavljajui
24

U bolnici imate pravo i na duebrinitvo. Upravo taj segment, a misli se na razumijevanje pacijenta nedostaje u ljekarskoj praksi i postupanju u odnosu ljenik-pacijent.

3. Slobodno pitajte, sve dok Vam Vaa situacija ne bude potpuno jasna

Osim u hitnom sluaju, ne postoji situacija u kojoj sebi ne bi mogli dati malo vremena za razmiljanje, pa ak da je to i samo jedna no. Samo ukoliko ste dobro i temeljno informisani, moete kao pacijent biti u stanju da se odluite za ili protiv nekog lijeenja. No dijagnostike pretrage ve i same po sebi mogu biti jednako rizine kao i neki od najopasnijih lijekova i kirurkih zahvata, odnosno i vie, jer je dobar dio tih pretraga esto nepotreban. 4. Traite da Vam lijenik/lijenica konkretno odgovore na sljedea pitanja: - Kako Vi moete doprinijeti procesu ozdravljenja? - Da li postoje alternativne terapije? Kakve su Vae anse za ozdravljenje? Koji se popratni efekti mogu oekivati iz terapije koju Vam predlau? - Koji pregledi su nuni prije i poslije tretmana? Koji su rizici i mogue posljedice? - Kako izgleda praenje pacijenta poslije tretmana? Kakav ishod operacije treba oekivati? Postoje li razliite mogunosti anestezije? Koliko dugo e trajati lijeenje i kakav je njegov tijek?
POTREBNO JE ZNATI! Najee ne postoji samo jedan nain lijeenja niti najpovoljniji trenutak za odgovarajui hiruki zahvat. Zbog toga je vano da pacijent izabere tretman koji e za njegovu situaciju biti najbolje i najdjelotvornije rjeenje. Isto vrijedi i kada se radi o biranju pravog trenutka.

Lijenika greka malpractice

tretmani antibioticima samo potpomau razvoj superklica u vaem organizmu, koje e time postati otporno na antibiotike, pa kad vam lijek jednom doista zatreba, on nee djelovati.

Pojam lijenike greke potjee iz medicine, u upotrebu ga je uveo uveni patolog Rudolf Virchow u drugoj polovini 19. stoljea pod nazivom struna greka lijenika (njem. Kunstfehler der rzte ) i definirao kao krenje opepriznatih pravila umijea lijeenja zbog pomanjkanja dune panje ili opreza. Bilo bi to, kratko reeno, skrivljeno postupanje contra legem artis .

Zbog upuenih mu prigovora, osobito onoga da stvara dojam o medicini kao znanosti s vrstim i nepromjenjivim pravilima (kojih je u medicini vrlo malo!), pojam strune greke naputen je i u suvremenoj njemakoj pravnoj literaturi i sudskoj praksi zamijenjen pojmom greka u tretmanu ( Behandlungsfehler ). Izmjenom naziva eli se naglasiti da je to iri pojam od pojma strune greke, jer obuhvaa ne samo greke u lijeenju, nego i greke u dijagnozi, profilaksi i naknadnoj skrbi. Neki je autori definiraju kao zanemarivanje ili odstupanje od medicinskog standarda odnosno standarda medicinske znanosti, a drugi kao svaku lijeniku mjeru koja je prema standardu medicinske znanosti i iskustva izvedena bez dune panje. 25 Drimo da je s metodolokog i postupovnog gledita ispravnije razlikovati lijeniku greku od krivnje i tretirati ih kao dvije zasebne pretpostavke odgovornosti za tetu, koje se, prema pravilima subjektivne odgovornosti, moraju kumulativno ispuniti. Jedno je pitanje je li dolo do odstupanja od medicinskog standarda, a drugo je pitanje je li lijenik za to odstupanje kriv. Obje pretpostavke utvruje sud temeljem miljenja medicinskog vjetaka.

S+ gledita odredaba (st. 1. i 2. l. 108) lijeniku greku ini lijenik koji pri pruanju zdravstvene zatite ne postupi prema pravilima zdravstvene struke i njezinim moralnim i etikim naelima. Povreda navedenih pravila i naela ini zdravstvenu
25

Prilikom govora o grekama lijenika, smatramo korisnim navesti jedan sluaj iz nedavnog iskustva: Kod nas se deava da u hitnoj situaciji pacijent bude preputen sam sebi, jer postoje i takvi sluajevi da hitna pomo ne doe kad je pozovete. To sam najbolje iskusila na vlastitoj koi. Naime, kada je moja majka bila na samrti nala sam se u jednoj takvoj situaciji, koje se nerado sjetim, jer bih silno eljela da mogu rei da je hitna pomo dola... Moda bi ipak moja majka bila iva?, Moda se neto moglo uraditi?... i tako stotine pitanja prolaze kroz glavu. Pitanje je dakle, koliko se nevinih ivota ugasi nepravovremenim dolaskom ljekara, jer nai dragi ljekari smatraju da sluaj nije hitan? Nisu oni, ili pak, jesu? svjesni da takve njihove odluke namjerno ugroavaju ljudski ivot. Sve vei broj pacijenata poali se esto na sline, proivljene situacije, kada oni koji su plaeni za to, zakau, ne rade niti odgovorno niti profesionalno svoj posao. Naalost, ovdje govorimo o pozivu koji je u svakom sluaju human poziv, trebao bi biti. Druto se ne bori dovoljno da ovakve stvari izau u javnost. Na zdravstveni sistem tedi na nama, svojim pacijentima, ne ele troiti gorivo, jer je ono vrijednije od ljudskog ivota. Tada nisam mogla vjerovati da mi se to desilo, sluala sam izjave ljudi, ali nisam vjerovala da se takve stvari deavaju. Taj nemili dogaaj promijenio je u potpunosti sve moje stavove koje sam imala o ljenicima, za mene su to sada ljudi koji nemaju ni milosti, ni humanosti, a ni savjesti. Gotovo da nemju nita ljudsko u sebi. Pitate se onda, zato nam i slue, kome da se obratite u sluaju da vas zadesi slina sudbina, zato nam treba to zdravstveno osiguranje? Ima puno i pozitivnih primjera i onih ljekara koji pacijenta doista i stavljaju na prvo mjesto, ali kada vam se desi jednom ovakva ivotna pria, teko da ete moi vjerovati u taj poziv, kao i onima koji mu slue. (Izjava: A. K., data maja 2010.).

uslugu, u smislu l. 26. , neodgovarajuom, to za sobom povlai, uz ispunjenje ostalih pretpostavaka, odgovornost za tetu. Ako postoje opepriznata pravila medicinske znanosti i struke (tzv. kolska medicina) lijenik je duan primjenjivati ih. Pri izboru dijagnostikih i terapijskih metoda je potpuno slobodan, ali je u dvojbi duan drati se naela sigurnijeg puta. Praktiki se odgovara gotovo iskljuivo za nepanju. Pitanje je, meutim, za koju nepanju - grubu (krajnju) ili obinu nepanju odnosno nemarnost? Dugo vremena je vrijedilo pravilo, gotovo u svim pravnim sustavima, da se za tetu zbog lijenike greke odgovara samo ako je poinjena grubom nepanjom. Danas se u veini prava odgovara za svaku nepanju, dakle i za obinu nepanju.

U sustavima dokazane krivnje razvijena su odreena sredstva kojima se oteenom pacijentu olakava teret dokaza. Najpoznatija su tzv. prima facie dokaz (njem. Anscheinbeweis ) i, u angloamerikom pravu, pravilo res ipsa loquitur . U oba sluaja oteenik dokazuje tijek dogaaja koji na osnovi medicinskog iskustva upuuje na visoku vjerojatnost lijenike greke odnosno krivnje, npr. da je oteenik dobio arlah nakon to je smjeten u sobu u kojoj se nalazio oboljeli od arlaha, ili da je nakon operacije zaostao neki predmet u tijelu bolesnika i sl. Na lijeniku je odnosno klinici da pokua oboriti prima facie dokaz navodei injenice koje upuuju na atipian tijek dogaaja kod konkretnog oteenika. Tako ih je mogue razvrstati na one koje nastaju injenjem i one koje se sastoje u proputanju; na grube ili tee i lake; na greke po stadijima medicinske intervencije dijagnostike, terapijske, profilaktike; na taktike i tehnike; na ope, elementarne, u organizaciji rada, u informiranju itd.

ISPRAVNO

POGRENO

Vi ste sigurno ... Molim Vas da se pripremite i uete kod ljekara na pregled. Sve to Vas interesuje i to Vam treba recite. Nemojte se ustruavati da pitate. Vai nalazi koje ste traili su ovdje. Uzmite ih i pokaite ljekaru. Da li ste shvatili ono to Vam je ljekar

Vi se zovete ... Uite, ljekar Vas eka. Molim Vas Vae generalije. Izvolite nalaze. Ljekar Vam je sve rekao. Nemojte mene pitati, pijate ljekara. Imate sve napisano na nalazu. itajte!

rekao* Ako Vam neto nije jasno ja u Vam pojansiti. Imate li pratnju ili nekog ko je uz Vas? Kontrola Vam je zakazana tog datuma. Budite redovni na kontroli jer svoje zdravlje morate uvati. Dovienja.

Dovienja.

Tabela: Primjer toka ispravne i pogrene konverzacije izmeu zdravstvenog radnika i pacijenta.

Prava pacijenta tijekom procesa lijeenja

Svi ljudi raaju se slobodni i jednaki u dostojanstvu i pravima, obdareni razumom i svijeu, a potivanjem ljudskog dostojanstva kao temeljnog obiljeja ovjeka otvoren je put ljudskim pravima.

Na temelju relevantne znanstvene literature (domae i strane) moe se zakljuiti da je medicinsko pravo oduvijek imalo i danas ima izuzetno znaajno mjesto u edukaciji zdravstvenih radnika. Ljudi se raaju slobodni i jednaki u dostojanstvu i pravima, obdareni razumom i svijeu, a potivanjem ljudskog dostojanstva kao temeljnog obiljeja ovjeka

otvoren je put ljudskim pravima. O pravima pacijenata 26 saznat emo kroz nekoliko razliitih aspekata ekonomskog, pravnog i komunikolokog. Izmeu ostaloga, neka od razmatranih pitanja u ovom poglavlju bit e posveena temeljnom pravu na informiranost, sigurnosti pacijenta u suvremenoj zdravstvenoj njezi i pravu na sigurnu psiholoku okolinu. Na pragu 21. stoljea bolesnik mora imati pravo na humaniziranu medicinu u kojoj e biti potovan. Pacijenti imaju pravo biti potpuno obavijeteni o svom zdravstvenom statusu, ukljuujui medicinske injenice o njihovom stanju, o predloenim medicinskim postupcima, zajedno s moguim rizicima i koristima svakog pojedinog postupka, te o dijagnozi, predvianju tijeka lijeenja i njegovim oekivanih ishodima. Odgovaranje na potrebu za sigurnou pacijenta sloeno je pitanje koje se tie mnogih aspekata i temeljnih ovjekovih potreba (Maslow, Henderson). Medicinske sestre i tehniari imaju kljunu ulogu o obezbjeivanju sigurne okoline za pacijente. Meunarodni savjet sestara i medicinskih tehniara kao jednu od kljunih uloga ovog medicinskog osoblja navodi osiguravanje sigurne okoline i pruanje sigurne zdravstvene njege. Dolazak u novu i nepoznatu okolinu kakva je zdravstvena ustanova, zabrinutost zbog dijagnostikih procedura i neizvjesnost glede ishoda terapijskih postupaka uzrokuju strah i osjeaj nesigurnosti kod pacijenta. Pacijent oekuje da e biti zbrinut na najbolji mogui nain, da e doi do poboljanja njegova stanja. Oekuje da postupci koji se kod njega provode nee dovesti do pogoranja njegova stanja. Naalost, ogranienost medicine kada je u pitanju dijagnostika, rizini operativni zahvati, ad hoc primjena farmakolokih terapija, brojnost intervencija i neeljene popratne pojave (vidi McTaggart, 2007) samo doprinose osjeaju nesigurnosti. Koncept prava pacijenata, koji se javlja poetkom 1970-tih godina u zapadnoeuropskim dravama (poglavito nordijskim) i SAD-u doivio je u posljednja tri desetljea impresivan zamah. Prva faza u razvoju tog koncepta, koju pokrivaju rane istraivake studije fokusirana je na teorijsko objanjenje prava pacijenata u sklopu ljudskih prava, ali s naglaskom na socijalnima aspektima zdravstvene zatite u kojemu dominira pravo na zdravstvenu zatitu. Drugu fazu razvoja koncepta prava pacijenata karakterizira vie trendova: a) jaanje interesa za problematiku prava pacijenata, kako ope javnosti, udruenja pacijenata odnosno potroaa, zdravstvenih profesionalaca i politiara, tako i akademske zajednice to potvruju brojni lanci, studije i monografije.27
26

Koncept prava pacijenata koji se javlja poetkom 1970. u zapadnoeuropskim dravama i SAD-u doivio je u posljednja tri desetljea impresivan zamah. Prva faza razvoja ovog koncepta bavi se teorijskim objanjenjem prava pacijenata u sklopu ljudskih prava. Drugu fazu karakterizira vie trenova: jaanje interesa za problematiku prava pacijenata u iroj javnosti, razvoj novih prava pacijenata (npr. zatita osobnih podataka u medicinskim bazama podataka), postavljanje meunarodnopravnih standarda u sferi zatite prava pacijenata te reguliranje prava pacijenata u nacionalnim okvirima putem posebnih zakona. 27 Spomenut emo samo neke studije koje se tiu problematike prava pacijenata: - Meterko M. et al. (1990). Patient judgments ofhospital quality, Medica! Care; - Leenen, H..J.J.(1994). The rights of patients in Europe. European Journal of Health Law, 1; 5-13.;

b) razvoj novih prava pacijenata (npr. zatita osobnih podataka u medicinskim bazama podataka, pravo na drugo miljenje, itd.); c) postavljanje meunarodnopravnih standarda u sferi zatite i unapreenja prava pacijenata (Deklaracija o unapreenju prava pacijenata u Europi , Ljubljanska deklaracija o reformi zdravstvene zatite, Konvencija o biomedcini i ljudskim pravima, itd), d) reguliranje prava pacijenata u nacionalnim okvirima putem posebnih zakona (Finska 1992, Nizozemska 1994, Grka, Portugal 1997, Danska 1998, Belgija i Francuska 2002, itd.), kao dijela opeg zakona o zdravstvenoj zatiti pa do zakonske regulalative koja ukljuuje posebne skupine pacijenata; e) praenja provedbe regulative o pravima pacijenata s prijedlozima za unapreenje poloaja pacijenata.

Postoji odreena razlika meu konceptima pravo na zdravlje i pravo pacijenta. Naime, pravo na zdravlje zahtijeva aktivnosti od strane drutva u omoguavanju postizanja zdravlja svih, dok se prava pacijenata odnose na odreenu grupaciju ljudi, onih koji se ne nalaze u stanju zdravlja. Transponirana u polje medicine i zdravstvene zatite, osobna ljudska prava javljaju se, dakle, pod nazivom prava pacijenata. Ona obuhvaaju, prije svega, pravo na samostalnu odluku, pravo na informaciju, pravo na povjerljivost i privatnost, pravo na albu/pritubu, ali i niz drugih iz njih izvedenih ili kasnije defininiranih prava (npr. zatitu osobnih podataka u medicinskim bazama podataka, pravo na drugo miljenje itd.). Prava pacijenata ulaze u fokus javnog interesa suvremenih demokratskih drutava iz vie razloga: a) suvremeni medicinski tretman, uslijed snanog razvoja medicinske znanosti i tehnologije, zadire sve dublje u ljudsko tijelo i um dovodei time u pitanje fiziki i psihiki integritet pacijenta. Upravo zbog ovisnosti o sofisticiranoj medicinskoj tehnologiji i terapijskim metodama te zdravstvenom sustavu u globalu, pacijenti moraju biti sigurni da e njihova prava biti zatiena; b) ljudska prava u drutvu dobivaju sve vei znaaj, to se, takoer, osjea i u zdravstvu gdje su prava pacijenata podlona zlouporabi. Ne zbog toga to su davatelji zdravstvenih usluga naklonjeni krenju prava pacijenata, ve stoga to se pojedinac u zdravstvenozatitnom procesu lako svede na sluaj te zbog toga to je poloaj pacijenata zbog eventualne bolesti, nesigurnosti i straha koji iz toga proizlazi vrlo slab. U takvoj situaciji pojedinci kao pacijenti moraju biti zatieni; c) medicina je postala velika i birokratizirana institucija, to se reflektira i na osobna prava pacijenata. Kombinacija invazivnog, sofisticiranog i birokratskog sustava zdravstvene zatite, na jednoj strani, te ovisnog pacijenta, na drugoj, predstavlja svu paradoksalnost
Leenen, H, Gevers, S., Pinet, G. (1993) The Rights of Patients in Europe, Deventer-Boston; Klmver Law and Taxation Publishers;

zdravstvene zatite, jer se pacijent mora tititi od sustava koji bi trebalo da postoji zbog samih pacijenata.

Znaaj dijaloga u dijadi lijenik-pacijent (medicinski radnik-pacijent)

Odnos lijenik-pacijent, odnosno medicinski radnik-pacijent pitanje je koje se tie poloaja pacijenta u toku lijeenja. Od kvalitete komunikacije jednim dijelom e ovisiti i ishodi lijeenja. Taj se odnos shvaa kao vjernost i lijenika i pacijenta vrijednostima ljudske osobe i stalno vrednovanje tog odnosa. Pacijent je odgovoran za svoj ivot i svoje zdravlje i ima obavezu zatititi svoj ivot i brinuti se za vlastito zdravlje. Lijenik je strunjak kojeg pacijent slobodno izabire, poziva i prihvaa njegovu pomo kod lijeenja bolesti. U svakom sluaju, pacijent je uvijek glavni posrednik u brizi oko svoga zdravlja . Istraivanja su pokazala da pacijenti najee lijeniku zamjeraju nedostatak vremena koje bi posvetio davanju informacija.28 Ovo poglavlje je stoga posveeno odnosu izmeu osoba od kojih je jedna odgovorna za inicijativu, a druga za nain rjeavanja problema u kojima se pacijent naao. Dijalog koji se uspostavlja izmeu pacijenta i lijenika ima informativnu, terapeutsku i, moglo bi se rei, odluujuu vrijednost. Ovaj dijalog, kako bi bio uinkovit mora imati jasne ciljeve; informirati o mjerama u toku lijeenja i ostaviti mogunost pacijentu da donese konanu odluku. U eri elektronike i automatizacije, sve je manje vremena za razgovor. U zdravstvu kao i drugdje, vrijeme je novac, tako da su pitanja i odgovori sve krai. 29 U razgovoru sa pacijentima, ljekari koriste terminologiju koju pacijenti ne razumiju30. Koje sve probleme zapaamo u komunikaciji zdravstvenih radnika i pacijenata? Na koji nain se komunikacija moe poboljati i dovesti do toga da obje strane budu zadovoljne? Ovo poglavlje nam daje odgovore na naprijed postavljena pitanja. Osnovna svrha komunikacije u ordinacijama primarne zdrastvene zatite prema Havelki (1998) je: Prikupljanje podataka o organskim i psihosocijalnim pojavnostima bolesti radi odreivanje dijagnoze i plana lijeenja.

28

www.plivamed.hr Ovdje emo navesti neka zapaanja do kojih smo doli posmatrajui sa strane pacijenate u ekaonici jednog doma zdravlja u Sarajevu. Pacijenti stoje satima u redu i kada doe na njih red, zadre se 3-5 min, izlaze sa punom akom recepata i hitaju prema apoteci da kupe lijekove. ta moe jedan doktor, profesionalac za 3 min rei pacijentu? Da li je to vrijeme dovoljno da ljekar samo uje razlog pacijentove posjete, a da ne govorimo o vremenu koje je potrebno za pregled? U periodu od dva sata dok se odvijalo nae posmatranje, ljekar ope prakse pregledao je oko etrdesetak pacijenata. U ta dva sata pravio je tri krae pauze. U prosjeku nijedan pacijent se nije zadrao vie od 4 min, s tim to je najvie vremena proveo kraj sestre dok mu je overavala recepte. 30 Izjave ljekara pouput: Vi imate apendicitis, Ii e te na CT, Nalaz vam je pozitivan i sl., mogu bit bolesniku potpuno nerazumljivi.
29

Poveavanje bolesnikova zadovoljstva odnosom sa zdrastvenim radnicima ordinaciji Motiviranje bolesnika za zdrastvenih savjeta i uputa. prihvaanje lijeenja odnosno bolje

pridravanje

Subjektivni uzroci smetnjama u komuniciranju esta upotreba strune terminologije od strane ljekara koja zbunjuje pacijenta i on ne razumije o emu se govori ili ta se pita Zdrastveno osoblje koje slua, a u stvarnosti ne slua ta pacijent govori Nepotovanje usvojene etikecije (pri upoznavanju, zahvaljivanju, prekidanju itd.) Emotivni pritisci Nedostatk koncentracije Predrasude i negativni stavovi ( prema porijeklu, rasi, religiji itd.) Ponekad se dogaa, ak i iskusnim ljekarima, da komunikacija sa pacijentom ne bude nakva kakvu sestra eli ili kakvu pacijet oekuje. Razgovor se esto prekida, ponekad zavri tek to se pone ili pacijent ljutito i demonstrativno okree glavu, a sestra osjea u sebi neku krivnju.
Paravli, F. (2006). Rije kao lijek, Sarajevo: Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo.

Dananjom ulogom i radom lijenika malo je tko zadovoljan, protiv njega govore gotovo svi: bolesnik (ak i onaj potencijalni), sistem zdravstvene zatite, politiari, ekonomisti, planeri, osiguravajua drutva. Rije je o orkestriranoj kritici kojoj su lijenici sve ee i sve otvorenije izloeni. Iako ih ne bi trebalo potpuno amnestirati za nastalo nezadovoljstvo, drimo da su najvaniji razlozi zbog kojih se generira bolesnikovo nezadovoljstvo smjeteni u drutvenim procesima koji se odvijaju, a na koje ni lijenik ni bolesnik nemaju vei utjecaj.31

31

Stani, . (2002). Komunikacija u lijenikovom djelovanju. Zagreb Drutvena istraivanja, god.11, br.2-3, str.470

Meutim, pacijenti se esto ale da od zdravstvenih radnika dobivaju premalo obavijesti te da su one suvie oskudne i nerazumljive. Bird (1973) navodi osam razloga za takvo to. Prvi i najvaniji je uvjerenje mnogih zdrastvenih djelatnika da je razgovor s bolesnikom o bolesti manje vaan od pretraga. Ova predrasuda ima svoje uzroke u obrazovanju zdrastvenih djelatnika koje je tradicionlano usmjereno prema takvim nainima lijeenju bolesnika u kojima on sam ne mora i ne moe puno sudjelovati i doprinijeti. Zbog toga nije potrebno da o tome puno zna. Drugi razlog je est nedostatak vremena za razgovore o bolesnicima. Nedostatak vremena katkada je objektivan razlog preslabe komunikacije, ali katkad je vie vezan uz akcijsku usmjerenost zdrastvenih djelatnika prema to brem izlijeenju to veeg broja bolesnika. Takva usmjerenost ne ostavlja mnogo prostora za razgovor. Tree, mnogi su zdrastveni djelatnici zadivljeni suvremenom dijagnostikom i terapijskom medicinskom opremom te razgovoru s bolesnikom ne pridaju vano znaenje smatrajui da je savremena tehnologija dostatna kako za dijagnostiku tako i za lijeenje bolesti. etvrto, razgovor s bolesnikom o bolesti, posebno kada se radi o tekim hroninim bolestima o ijoj prognozi se ne moe nita pozitivno rei, predstavlja emotivno optereenje za zdrastvene radnike te ih zato izbjegavaju kako suosjeajui s bolesnikom i sami ne bi doli u loa emotivna stanja. Peto, bolesnik se esto smatra potpunim nestrunjakom u stvarima medicine te se razgovor o bolesti smatra neim to bolesnici ionako nee razumjeti pa je i zato beskoristan. esto, zbog este nekoordiniranosti rada u zdrastvenoj praksi i slabe komunikacije meu samim zdrastvenim djelatnicima mnogi od njih vjeruju da je netko drugi bolesniku ve objasnio sve o njegovoj bolesti te je nepotrebno ponavljati isto. Sedmo, katkada se pretpostavlja da e iscrpan razgovor o bolesti i potrebnim pretragama dodatno uplaiti bolesnika koji zbog toga moe odbiti daljnje pretrage . Osmo, u nekim sluajevima vrlo se teko dolazi do prave dijagnoze pa zdrastveni radnici i ne mogu dati potpune obavijesti. Za samu uspjenu komunikaciju potreban je i ugodan ambijent, barem koliko je mogue uredan i ist. 32 Osim ovih, mogli bi se nabrojati i mnogi drugi razlozi premalog broja obavijesti koje bolesnici dobivaju od zdrastvenih djelatnika, no utjena je injenica da se dodatnim obrazovanjem mnoga od pogrenih miljenja i uvjerenja o vanosti komunikacije s bolesnikom mogu uspjeno mijenjati. Djelotvorna i zadovoljavajua komunikacija izmeu bolesnika i zdravstvenih radnika mogua je samo ako su sadraji poruka razumljivi bolesniku i ako su struktuirani tako da ih bolesnici mogu lako zapamtiti. Propusti u komunikaciji zbivaju se esto zbog to
32

Primjer iz iskustva korisnika zdrastvene zatite: Klinike su odraz (ne)sposobnosti i (ne)brige pojedinanih direktora za pacijente i radnike. Neke od klinika su zaista nalik naputenim pa zaputenim austrougarskim ludnicama, ali ima i klinika koje su, to se kae, sreene koliko je to mogue. Klinika za ginekologiju i akuerstvo je jedna od zaputenijih klinika - igle po ulaznom stepenitu su ve godinama najbolja slika tog stanja, a sve postaje jedva podnoljivo kada se suoite sa "organizacijom" rada - potpuno neadekvatan prostor za jednu ginekoloko-akuersku kliniku u kombinaciji sa esto nadobudnim i pseudoobrazovanim kadrom - milina. Zdravstvo je postalo takvo da nam za samu posjetu ljekaru treba recept - apaurin, pa na pregled.

bolesnik ne razumije mnoge izraze koje zdravstveni radnici koriste i to ne mogu zapamtiti sve obavijesti koje dobivaju. Mnogi bolesnici ne razumiju medicinsku terminologiju, pa i to djeluje na njihovo nerazumijevanje vlastite bolesti a mnogi ne znaju osnovnu svrhu pojedinih dijelova tijela (emu slui jetra, bubrezi i sl.), to oteava ope razumijevanje bolesti. Pogreno razumijevanje medicinskih izraza i polovino ili nikakvo poznavanje funkcija raznih organa moe izazvati potpuno iskrivljeno shvaanje obavijesti o bolesti. Bolesnici nisu skloni postavljati detaljna pitanja o svojoj bolesti, prikrivajui svoje nerazumijevanje, pa je teko ustanoviti je li danu obavijest bolesnik razumio. Ovo prikrivanje nerazumijevanja pripisuje se bolesnikovoj plahosti i bojaljivosti koja je uvjetovana autoritetom i obino viim socijalnim statusom zdravstvenih djelatnika. Nasuprot tome, kada i razumiju to im je bilo reeno, bolesnici esto zaboravljaju dobivene upute i savjete.
Objedinjujui rezultate istraivanja o mogunostima poboljanja komunikacije Ley i Spelman (1967) navode sljedee savjete za poboljanje razumljivosti komunikacije: Koristite jednostavne izraze u komunikaciji: svi strunjaci pa tako i zdrastveni radnici naueni su koristiti argon svoje struke tako da se esto i ne pitaju razumiju li upe bolesnici ta im se kae. Istraivanja pokazuju da bolesnici u najveem broju sluajeva ne razumiju medinske izraze. Sve to se bolesniku kae treba pokuati prilagoditi njegovoj dobi, obrazovanju i zanimanju koristei u objanjavanju uzroka bolesti, naina lijeenja i u davanju savjeta i uputa nazive koje bolesnik moe razumjeti. Pri davanju savjeta najvanije savjete i upute recite na poetku i ponavljajte ih vie puta : mnogi, osobito stariji bolesnici, brzo zaboravljaju to im je reeno. Mnogo bolje zapamte ono to smatraju vanim i to se kae na poetku razgovora. Treba provjeriti je li bolesnik zapamtio savjet i uputu traei da je ponovi prije odlaska Koristiti pisane tekstove s obavijestima o bolestima i nainima lijeenja: bez obzira na to to ste se uvjerili da je bolesnik zapamtio savjete i upute koji su mu dati, mnogi bolesnici ubrzo nakon odlaska iz ordinacije puno toga zaborave. Razumljivim jezikom napisani, kratki tekstovi o bolesnikovoj bolesti i nainima lijeenja mnogo pomau u boljem pridravanju savjeta i uputa.

injenica da ne postoji specifina edukacija ljekara koja bi ih pripremala za suoavanje sa razliitim nainima reagiranja pacijenata na saznanje o tekoj bolesti ukazuje na neophodnost postavljanja doktrinarnog pristupa koji bi definirao principe postupanja ljekara

u svim sluajevima kada saopava. Pristup treba biti idividualno sociokulturalno specifian i specifian u odnosu na vrstu bolesti.

specifan,

Individualna specifinost znai da prilikom informiranja ljekar treba da poznaje psiholoku strukturu pacijenta, njegovo obrazovanje i intelektualne potencijale kao i njegovu sposobnost da prihvati istinu. Sociokulturalna specifinost uzima u obzir znaenje i utjecaj saznanja o tekoj bolesti na obiteljsku dinamiku, distribuciju uloga i moi, to moe bitno promijeniti obiteljsku strukturu i odnose.33 Postavlja se pitanje: to se moe nainiti za poboljanje kulture komunikacije u zdravstvu? Odgovor nije jednostavan, ali ne smijemo biti pesimisti. Ako se nita ne poduzme, pojavljivat e se novi problemi i potekoe u zdravstvenoj skrbi, koja je u svojoj biti utemeljena na odnosu: lijenik i ostalo medicinsko osoblje - bolesnik. Bez potrebne komunikacijske kulture lijeenje se svodi na tehniku i administraciju, a to nije dovoljno za pomo bolesnom ovjeku. Glavnu ulogu u komuniciranju s bolesnicima u timovima primarne zdrastvene zatite trebaju imati medicinske sestre i medicinski tehniari. Ova uloga, prema Birdu (1973) odgovara oovj vrsti medicinskog osoblja iz vie razloga: Prvo, s medicinskom sestrom bolesnici esto imaju bliskiji odnos nego s lijenikom i skloniji su iznositi joj sve svoje probleme oekujui od medicinske sestre da ih bolje poznaje i razumije. Drugo, budui da je u primarnoj zdrastvenoj zatiti odgovornost za vlastito zdravlje uglavnom na samom bolesniku (treba se pridravati dobijenih savjeta i uputa), medicinska sestra, nakon to lijenik odredi dijagnozu i terapiju, je ta koja najbolje moe bolesniku objasniti kako treba provoditi propisanu terapiju. Tree, mediciska sestra, usmjerena vie na cjelovito sagledavanje bolesti poznavanjem obiteljskih, socijalnih i drugih imbenika koji prate bolest pojedinog bolesnika, moe pomoi bolesniku u prilagodbi na bolest vie nego lijenik koji je, ve prema svojem obrazovanju, vie usmjeren na tjelesne i medicinsko-terapijske vidove bolesti. Savremeni pristupi u primarnoj zdravstvenoj zatiti pretpostavljaju da i lijenik i sestra trebaju razgovarati sa bolesnikom, s tim da lijenik treba razgovarati vie s svrhom donoenja dijagnoze i odreivanja lijeenja, a medicinska sestra vie o problemima koji mogu oteati postupak lijeenja i sadrajima koji mogu doprinijeti potivanju savjeta i uputa.
33

Za sve kliniare, a posebno u hirukim granama korisna bi bila edukacija u sljedeim oblastima: l. u oblasti psiholokih i psihijatrijskih aspekata saznanja o tekoj bolesti. Ova edukacija ukljuuje akutnu reakciju na stres kao i druge vidove reagiranja, kao to su depresivna stanja, reaktivna psihotina stanja, upotreba alkohola i dr. 2. Edukacija iz oblasti ivotnog ciklusa obitelji i utjecaja bolesti kao neoekivane ivotne krize na obiteljsku dinamiku. 3. Edukacija u oblasti osnovnih principa psihoterapije i psihofarmakoterapije kao i podrke pacijentu i njegovoj obitelji. 4. Trening vjetine saopavanja loih vijesti pacijentu i njegovoj obitelji kroz prikaz sluaja i simulirane seanse uz superviziju.

POETAK RAZGOVORA

Pozdravite bolesnika imenom Ponudite mu da sjedne Predstavite se ako vas bolesnik ne poznaje Objasnite s vrhu razgovora Recite koliko imate vremena za razgovor

TOK RAZGOVORA

Osigurajte privatnost razgovora bez nozonosti drugih ljudi Zaponite razgovor otvorenim pitanjima na koje bolesnik moe potanje odgovoriti a ne samo sa da ili ne Gledajte bolesniku u oi Ohrabrujte bolesnika na razgovor primjerenim gestama i izrazima lica Paljivo sluajte sve to bolesnik govori Promatrajte neverbalne znakove dok bolesnik govori Pokaite svoju potporu, razumijevanje i suosjeanje Potiite bolesnika kada govori neto to je znaajno za njegov problem Koristite zatvorena pitanja kada je nuno za bolji uvid u problem Ako neto niste razumjeli, zamolite bolesnika da potanje objasni Ne postavljate previe pitanja Pitanja trebaju kratka i razumljiva Ohrabrite bolesnika da sam postavi pitanje koje ga zanima

ZAVRETAK RAZGOVORA

Ponovite ukratko pred bolesnikom sve vano to je rekao. Provjetite zajedno s bolesnikom jeste li se meusobno dobro razumjeli Upitajte bolesnika je li neto propustio i eli li to dodati Zahvalite bolesniku za razgovor, pozdravite ga i otpratite do vrata

Tabela: Kako razgovarati sa pacijentom, prema Havelka (1998)

Priopavanje dijagnoze pacijentu

Saznanje o prisustvu teke bolesti i neophodnosti daljih tretmana lijeenja i rehabilitacije, a posebno saznanje o malignoj bolesti predstavlja izuzetno stresogenu vijest za pacijenta i njegovu obitelj. Pored bavljenja dijagnostikom i lijeenjem, lijenik ima stalni zadatak i izazov da na najbolji i human nain pristupi pacijentu i njegovoj obitelji prilikom priopavanja informacije o teini i toku bolesti. Svako naruavanje zdravlja je stresogeno

za pacijenta ali je svakako najtee saznanje u vezi prisustva maligne bolesti ili neophodnosti hirurke intervencije. U literaturi se istie veliki znaaj pravilnog pristupa u priopavanju tzv. loe vijesti. Predlae se specifina edukacija i daju smjernice za pravilan nain informiranja pacijenta i porodice. Ukazuje se na pogrean pristup koji moe nanijeti tetu pacijentu ili dovesti do gubitka povjerenja u lijenika

Saznanje da je zdravlje ugroeno dovodi do brojnih psiholokih reakcija koje esto vode u dublje psihijatrijske poremeaje kao to su depresije, psihoze, alkoholizam, narkomanija itd. U psihijatrijskoj praksi esto sreemo ljude sa akutnom reakcijom na stres izazvan saznanjem o prisustvu somatske bolesti koja zahtjeva dalju dijagnostiku ili hiruku intervenciju. Kao razlog straha, ti pacijenti navode neizvjesnost u pogledu ishoda bolesti, predstojee hiruke intervencije, anestezije, rehabilitacije i dr. Javljaju se i oni koji due boluju i lijee se ali imaju polimorfne tegobe depresivnog tipa sa padom voljno nagonskih dinamizama i ope fukcionalnosti, esto sa suicidalnim idejama. Kod gotovo svih pacijenata prva informacija o prirodi bolesti znaajna u pogledu stepena emocionalne reakcije.34 Priopavanje loe vijesti pacijentu i njegovoj obitelji jedna je od najteih odgovornosti lijenika u praktinom radu. Skoro svaki lijenik u svojoj praksi dolazi u situaciju da saopi lou vijest, dok se u toku studiranja mala nedovoljna panja posveuje tome kako razgovarati sa pacijentom i njegovom obitelji u takvim situacijama.35 Skrivanje loe vijesti od pacijenta je bila praksa do prije nekoliko decenija.36 Iskreno priopavanje dijagnoze, prognoze i mogunosti tretmana omoguava pacijentu da donese odluku koja e biti u skladu sa njegovim ciljevima. Kada ljekar zadrava lou vijest, on smanjuje pacijentovu autonomiju. Pacijenti koji otkriju da je informacija sakrivena od njih vie ne veruju svom lijeniku. Kako i da li pacijentu rei istinu predstavlja teko i delikatno etiko pitanje za profesionalce u zdravstvu. Stavovi pojedinih lijenika su da ukoliko pacijent manje zna o svom trenutnom stanju, ima vee anse za oporavak.

34

Iz iskaza pacijenata doznajemo da ljekari primjenjuju razliite pristupe prilikom saopavanja dijagnoze. Vano je istai da i verbalna i neverbalna poruka ljekara mogu imati snano znaenje. Dovoljan je gest uenja, zabrinut pogled, stezanje usana, uzdah ljekara pa da pacijent ima neprijatan doivljaj. Neki pacijenti izvjetavaju da je ljekar bio netaktian pa ak i grub prilikom priopavanja invormacije. Drugi su veoma zadovoljni pristupom i brigom ljekara to im je znailo u smislu podrke (prema Balint, 1964). 35 Jo je Hipokrat preporuio da ljekar bude obazriv u saoptavanju loe vijesti pacijentu jer moe pogorati njegovo stanje 36 U jednom istraivanju provedenom 1961. godine koje je obuhvatilo 193 lijenika, pokazalo se da 169 lijenika (88%) ne priopava rutinski dijagnozu kancera pacijentu. Osim toga, esto su koristili uljepane izraze u opisivanju rasta kancera. Tadanji stav je bio da kau najmanje to mogu i openito objasne meusobnu saradnju i tretman. Ista studija je pokazala da pacijenti ele da uju istinu u pogledu dijagnoze. I druge studije pokazuju da pacijenti ele da uju istinu o svojoj bolesti. Posljednjih decenija preovladavaju modeli koji se zalau za kompletno i istinito informiranje pacijenta.

S druge strane, ukoliko pacijent sazna da mu nije preostalo jo mnogo do kraja, strah od takve istine bi mogao da ga uvede u oajanje. Mnogi lijenici smatraju da pacijent ima legitimno pravo da zna svoje stanje, mogunost tretmana i prognozu. 37 Lijenici imaju svoj nain priopavanja loe vijesti pacijentu, ne elei da unite nadu. I kod njih se moe javiti strah od reakcije lanova obitelji i intenzivnog emocionalnog odgovora na novost. (prema Balint, 1964). Priopavanje loe vijesti moe biti teko za lijenike, otuda se u lijenikom argonu korsti za opisivanje tog munog zadatka koristi fraza "bacanje bombe". Nain na koji se priopava loa vijest moe utjecati na nain njenog razumijevanja i prihvatanja, kao i na pacijentovo zadovoljstvo lijenikom. Lijenik strahuje da e biti okrivljen od strane pacijenta, da nee znati da odgovori na njegove zahtjeve, da e nanijeti bol pacijentu. Osim toga, mnogi lijenivii nemaju dovoljno znanja i vjetine koju iziskuje komuniciranje u kriznim situacijama, ili nemaju dovoljno vremena da se posvete pacijentu i due vrijeme razgovaraju sa njime. Pacijent moe imati vei broj lijenika i u tim sluajevima je nejasno ko treba rei lou vijest. Za pacijenta loa vijest predstavlja opasnost za identitet i iskuenja u interpersonalnim odnosima. Kliniari se najee fokusiraju na smanjenje tjelesnog bola, rjee na emocionalnu reakciju pacijenta a vrlo rijetko na njegovu patnju, jer smatraju da je patnja van njihove profesionalne odgovornosti. Ukoliko se kliniar osjeti nesposobnim ili ukoliko se jednostavno ne eli suoiti sa pacijentovom patnjom, poeljno je da ga uputi drugom profesionalcu ili strunom timu, koji imaju vie iskustva u toj oblasti. Najvaniji faktori za pacijenta kada prima lou vijest su lijenikova kompetentnost, iskrenost i panja, vrijeme dato za pitanja, tana i razumljiva dijagnoza, i upotreba jasnog jezika . Koritenje dodira od strane ljekara, naprimjer dranje pacijentove ruke, rangira se kao manje znaajno. Obitelji rangiraju privatnost, ponaanje ljekara, kompetentnost i jasnost, i vrijeme za pitanja kao vrlo vanim.38

37

Prema Amerikoj bolnikoj asocijaciji, pacijent ima prava da od lijenika dobije kompletnu aktuelnu informaciju koja podrazumijeva: informacije od dijagnozi, tretmanu i prognozama u fazama lijeenja. Loe vijesti su najee vezane za terminalne stadije bolesti, kao to je kancer ali se odnose i na druge hronine bolesti (dijabetes mellitus), utvrivanja stepena invaliditeta (paraplegija) ili gubitka funkcije (impotencija). Program lijeenja koji je dugotrajan, teak, bolan ili skup, pa ak i informacije koje ljekar zapaa kao neutralne ili benigne za pacijenta mogu biti loa vijest. U 50 - 90% sluajeva pacijenti oekuju iskrenost. Brojne studije pacijenata sa kancerom pokazale su da svaki pacijent ima razliite potrebe za razliitim informacijama o svojoj bolesti. 38 Jedna studija klasificira ljekare u est kategorija, prema kriteriju naina priopavanja nepovoljne dijagnoze: neiskusan ljekar u davanju informacija, emotivno optereen, grub i siguran profesionalac, blagonaklon ali taktian profesionalac, distanciran ljekar, empatini profesionalac.

Psiholoka priprema pacijenta je veoma vana u praksi.39 Spol, starost i prethodna iskustva pacijenta sa operacijama su znaajni faktori u razvoju prijeoperativne anksioznosti. U sutini, radi se o strahu od nepoznatog i mogue tjelesne oteenosti. Preporuuje se da se informacije daju usmeno, dopunjuju u pisanoj formi, i da se pacijent ohrabruje da postavlja pitanja. Terapija podrke pacijentu ukljuuje i muziku, humor kao i slikovito izlaganje toka operacije ukoliko pacijenta to interesuje (prema Havelka, 1998).

Znaaj informiranog pristanka pacijenta za lijeniki tretman

Jedno od temeljnih prava pacijenta je pravo na istinitu i pravovremenu informaciju o tijeku bolesti, terapijskim postupcima i oekivanim ishodima. Pravilno koritenje tog prava jedino je jamstvo za mogunost sudjelovanja u odlukama o vlastitom zdravlju i ivotu. Navedeno pravo pacijenta nazvano je pravom na odluku, a u literaturi se posebno mnogo govori o pravu na pristanak informiranog pacijenta koje je neposredno vezano uz pravo na odluku. Meutim, postoje sluajevi kada pravo na informirani pristanak nije mogue ispotovati. To se deava u onim prilikama kada bolesnik donese odluku koja iz perspektive lijekara izgleda nerazumnom kada odbije tretman ili se odlui za tretman iji su izgledi za uspjeh manji, pogotovo kad nepoduzimanje odreenog medicinskog zahvata moe za posljedicu imati ugroavanje ivota i/ili zdravlja bolesnika. Pravno gledano, koncept informirani pristanka obavezuje ljekara da pacijentu priopi odreene informacije
39

Psiholoka priprema pacijenata obuhvata sljedee elemente: Doivljaji pacijenta: lijenik prije priopavanja loe vijesti treba da procijeni ta pacijent zna o svojoj bolesti. Pitanja koja pacijent najbolje prihvata su naprimjer: ta vam je reeno o vaem stanju?, Da li pretpostavljate zato smo uradili ovo testiranje? Procjena pacijentovog shvatanja omoguava ljekaru da osmisli pravilan nain informiranja. Poziv da priopi vijest: ljekar bi trebalo da dobije saglasnost pacijenta da sa njim podijeli lou vijest. Naprimjer ljekar moe rei: elio bih sa Vama podijeliti rezultate testa. Da li je to uredu? Prije raenja testa ili procedure ljekar treba da upozna pacijenta o moguem ishodu koji ga priprema za potencijalnu lou vijest. Ljekar takoer treba pitati pacijenta da li eli saznati osnovne ili detaljne informacije o svom stanju. Znanje: pacijentu je potrebno dovoljno informacija da donese odluku o svom lijeenju. Zato lijenik treba da priopi informacije na pacijentu razumljiv nain. Naprimjer, rijei "irenje" bi trebalo koristiti umjesto rei metastaze. U cilju da se pacijentu pomogne da procesuira lou vijest, informacija bi se trebalo dati dozirano. Ljekar bi trebalo u toku priopavanja loe vijesti da pita da li je jasan u svom izlaganju. Neki ljekari vjeruju da nije preporuljivo davati prognozu bolesti u smislu njenog trajanja. Emocije: empatian stav ljekara potvruje emocionalni odgovor pacijenta na lou vijest na taj nain to se prvo identificiraju emocije pa onda slijedi odgovor na nju: Vidim da ste uznemireni zbog ovih vijesti je empatina izjava. Preporuuje se manji period tnje koji daje vrijeme pacijentu da procesuira lou vijest i iznese svoja osjeanja. Strategija i zakljuak: nakon primanja loe vijesti, pacijent moe imati osjeaj izolacije i nesigurnosti. Ljekar moe smanjiti anksioznost kod pacijenta rezimiranjem onoga o emu se govorilo, provjeravanjem razumljivosti, i formuliranjem strategija i predstojeih planova sa pacijentom. Pisani materijal (ljekarski izjvetaj sa dijagnozom i mogunostima tretmana) mogu biti od pomoi. Ljekar treba da ohrabri pacijenta da iznese svoje simptome, postavi pitanja, i dr. Empatian stav terapeuta je veoma vaan. Koritenje empatinog stava u priopavanju loe vijesti mogu da poboljavaju odnos lijenik-pacijent i da smanje anksioznost kod pacijenta. Ovakav pristup ne zahtijeva puno vremena. Ostale korisne fraze i pitanja su: Volio bih da sam imao bolje vijesti (umjesto: ao mi je, imam lou vijest), Divim se vaoj hrabrosti, Bit u tu za sve to je potrebno, ta Vam daje nadu i snagu? Treba izbjei reenice kao to su: Moglo je biti gore, Svi emo umrijeti, Razumijem kako se osjeate, Nita se vie ne moe uraditi.

kako bi dobio njegov pristanak za provoenje lijenikog postupka, i to bilo kojeg lijenikog postupka. Potivanje prava na informirani pristanak i zajedniko donoenje odluke poboljavaju odnos ljekara i pacijenta, poveavaju njihovu suradnju i smanjuju rizik pokretanja sudskih postupaka zbog nesavjesnog postupanja ljekara. Glavna svrha informiranog pristanka je potvrditi autonomiju pacijenta, promovirati njegovo prava na samoodreenje i osigurati potovanje pacijenta kao ljudskog bia. Donoenje odluka i sudjelovanje u donoenju odluka o vlastitom zdravlju priznaju se danas kao pacijentovo ljudsko pravo. Vaan faktor to ga treba imati u vidu, kad je rije o pristanku pacijenta, jest obim informacije, koji treba da prati i prethodi traenje obavijetenog pristanka. Postoji suglasnost da takva informacija treba biti potpuna to se tie terapije, uinaka, alternativa i odnosnih rizika, kao i moguih komplikacija. Potpunost informacije o dijagnozi jest norma, ali kad to ukljuuje informiranje o nekoj izvanredno tekoj situaciji, sluaj zahtijeva razboritost s obzirom na psiholoke posljedice to ih pacijent moe imati nakon primljene vijesti. Razboritost se odnosi samo na nain informiranja, a najvea se trai kad su u pitanju nepovoljne prognoze. Pristanak, usmeni ili pismeni, ne oslobaa potpuno ljekara od njegovih profesionalnih odgovornosti koje idu dalje ili prethode zahtjevu pristanka.40 Nain informiranja mora biti takav da pacijentu prua sve informacije koje bi razboriti pacijent smatrao bitnim pri donoenju odluke. Pri tome se ne preporuuje iznositi suvie bespotrebnih detalja, ve je potrebno da ljekar pacijenta informira tako da bi svaka razumna osoba na osnovu tih informacija mogla donijeti odluku. Pravo pacijenata na informirani pristanak teoretski se temelji na zatiti tjelesnog integriteta svakog pojedinca i slobodnom izraavanju volje o tome da li e se podvri lijeenju ili ne. To je jedno od temeljnih prava i sloboda pojedinca, zatieno u pravnim sistemima svih modernih zemalja u svijetu, a koje ni na koji nain ne bi smjelo biti ugroeno. Zdravstvene ustanove preferiraju pismeni pristanak iz razloga jer ga je lake dokumentirati i dokazati. No, ni svaki pismeni pristanak nije valjan. Pristanak koji je preopiran i nedovoljno razumljiv za pacijenta je izgubio svoju osnovnu funkciju. Informacija treba biti kratka, jasna i pacijentu razumljiva, te sadravati sve ono to je bitno za njegovu bolest i mogue lijeenje. 41 Ovo se pravo ne bi smjelo svesti na vrlo estu praksu u nekim sredinama kada medicinska sestra pacijentu prui obrazac i kae: Potpiite ovdje!, a od ljekara i informacije o svojoj bolesti nema nita.

40 41

http://www.brookespublishing.com/store/books/baker-6970/index.htm http://www.network54.com/Forum/178870/message/1071254377/Re-+PITANJE

Kada je u pitanju zakonski aspekt govora o informiranju pacijenata, potrebno je kazati kako se u Zakonu42 pravi terminoloka razlika izmeu informacija i obavjetenja (lan 9 i 10), pa su prve sve vrste informacija koje se odnose na zdravstvene usluge u zdravstvenoj ustanovi, njezinu organizaciju, funkcije, osoblje i razliite klinike procedure i operativne politike. To bi, naprimjer bio iscrpan vodi za pacijente o zdravstvenoj ustanovi i kunom redu sa svim kontakt telefonima; informacije o promociji zdravlja i prevenciji bolesti; informacije o listi ekanja, nainu formiranja listi ekanja, vremenu ekanja, itd. Obavjetenja se odnose na one vrste medicinskih informacija koje su pacijentu neophodne kako bi mogao donijeti ispravnu odluku, da pristane ili ne pristane na predloenu medicinsku mjeru (lan 9). Blagovremenost obavjetenja definie se kao obavjetavanje pacijenta o kljunim klinikim nalazima i predloenim medicinskim mjerama, ostavljajui pacijentu najmanje 24 sata da moe razmisliti o svojoj odluci, izuzev u hitnim sluajevima.43 U naoj zemlji prava pacijenata i s tim u vezi pravo na informirani pristanak dosad nisu bili zakonski regulisani. Pitanje zakonske regulative prava pacijenata u svijetu nije jedinstveno rijeeno. U tim sluajevima, kontrolni mehanizmi su povelje o pravima pacijenata i ispunjenost akreditacijskih standarda i kriterija koji pokrivaju ovu oblast. Budui da je dananji bolniki rad timski, postavlja se pitanje da li se pristanak odnosi i na cijeli hirurki tim? Da li se sposobost za pristanak moe izjednaiti sa poslovnom sposobnou?

42

43

Kao primjer krenja pacijentovog zakonskog prava od strane neodgovornih ljekara, navodimo primjer nedavno objavljen u dnevnoj tampi: Zenianka K. O. umrla je u Kantonalnoj bolnici Zenica, a njena sestra N. i lanovi porodice i dalje tvrde da je razlog tome, prije svega, nemar ljekara te zdravstvene ustanove. Dovela sam lino sestru na Interni odjel zbog velikih sranih problema, gdje je doktorica E.M. zatraila uputnicu, na ta sam odgovorila da nemam. Kako porodino imamo problema sa srcem zamolila sam je da obavi pregled, a ja u donijetu uputnicu. No, ona je bezbrino pisala neku listu- pria N.. Kada je vidjela da je ignorira, N. je na svoju inicijativu, sa taksistom koji ih je dovezao i koji je, kae, o svemu spreman posvjedoiti, odvela sestru na Kardioloki odjel. Tu joj je medicinska sestra kazala da nalaze krvi opet treba nositi doktorici, jer bez njenog peata ne moe nositi nalaze u labaratorij. Doktorica je opet odbila, rekla je da nee izdati propratnicu bez uputnice, pa sam otila u Hitnu pomo, na drugom kraju Zenice, da bih dobila uputnicu. Kada sam se vratila s tim papirom, rekla je da saekamo, da sam bezobrazna to insistiram. Sjedila je i neto pisala. Na kraju sam ja odnijela nalaze u labaratorij, ali ve je bilo kasno, medicinska sestra mi je kazala da je moja sestra umrla. Tih etrdesetak minuta odugovlaenja moda nisu mogle spasiti njen ivot, ali neiji drugi hoe. Neija smrt je u Boijim rukama, ali mi ne smatramo da je intervencija bila na vrijeme da bi to promjenilo ili ovako ili onako situaciju. Ipak, elimo svima ukazati na nemar ljekara koji se preuuje, a kolege tite jedan drugoga po cijenu tuih ivota. Ne bih nikome poeljela da proe ono to smo mi, da bi nam na kraju bilo reeno da smo mi ti koji su ometali. Izvor: Donli, A. (2010). Pacijentica umrla dok je porodica ganjala uputnicu, Dnevni avaz, Sarajevo, utorak, 30. mart/oujak, str. 9.

U lanu 11. Zakona taksativno se navodi 10 obavjetenja koja je zdravstveni radnik duan dati pacijentu: 1) dijagnoza i prognoza bolesti; 2) kratak opis, cilj i korist od predloene medicinske mjere, njezin termin izvoenja; 3) vrsta i vjerovatnou moguih rizika, bolne i druge sporedne ili trajne posljedice; 4) za operativne i druge medicinske zahvate povezane sa veim rizikom ili veim optereenjem, pacijentu se daju usmena i pisana objanjenja na razumljiv nain, i to lijenik koji e obaviti zahvat, a ako to nije mogue drugi lijenik koji je osposobljen za taj zahvat; 5) mogue promjene pacijentovog stanja poslije preduzimanja predloene medicinske mjere, kao i mogue nune promjene u nainu ivota pacijenta; 6) alternativne metode lijeenja sa opisom koristi svake od alternativnih metoda; 7) dejstvo lijekova i mogue nuspojave tog dejstva; 8) dalji tok pruanja zdravstvene zatite koji ukljuuje druge medicinske mjere i ostale usluge koje su na raspolaganju pacijentu, a ne pripadaju iskljuivo medicinskim mjerama; 9) pravo na odluivanje o preporuenoj medicinskoj mjeri; 10) prava iz zdravstvenog osiguranja i postupci za ostvarivanje tih prava.

Uloga medija u informiranju pacijenata

Posjedovanje kvalitetne informacije osnova je za rjeavanje bilo kojeg problema s kojim se ljudski rod susree. Koliki je interes pacijenata za sve podatke vezane za njihovo zdravlje najbolje pokazuju brojne kontaktne emisije na radiju i televiziji, pitanja upuena strunjacima preko novina, a u posljednje vrijeme i preko Interneta. Medicina i zdravlje jedna su od tema o kojima se najee traga za informacija. Nema osobe koju nije zainteresirala kvalitetna, struna i provjerena informacija koja predstavlja odgovor na pitanje bolesnika ili osobe koja se smatra bolesnom. U oblikovanju zdravstvenih poruka i edukacije potrebno je provjeriti strunost i tonost informacija, etiko opravdanje i ocijeniti jesu li oblikovane na nain koji odgovara razliitim medijima. Mediji ispunjavaju izuzetno vanu ulogu u zdravstvenoj zatiti oni mogu djelovati u podruju preventive. Gotovo potpuno zanemareni segment edukacije je preventiva. Svatko od lijenika koji radi i ambulantni posao svjestan je nevjerojatne razine neinformiranosti bolesnika o preventivnim mjerama koje ukljuuju promjenu naina prehrane, ivota, kretanja, unosa masnoe i soli u prehrani.44 Ispitivanjem je potvreno da se svjesnost o vanosti cijepljenja protiv pneumokoka najvie potie edukacijom samih bolesnika, a najuinkovitija je bila kombinacija videosnimke uz brouru i razgovor izmeu
44

U praksi se esto primjeuje kako osobe bez koronarne bolesti smatraju potrebnim sniavati kolesterol prvo lijekovima do granica koje su preporuene za osobe s dokazanom aterosklerotskom boleu. Pri tome se gotovo nitko ne sjeti provoenja dijeta. Isto tako pacijenti s dijabetesom nisu svjesni kako je upravo striktna kontrola hipertenzije s pravilno odabranom vrstom terapije i vanija od samo izolirane kontrole glikemije. Poeljne vrijednosti krvnog tlaka kod hipertoninih bolesnika esto su njima samima preniske i treba dugo vremena i objanjavanja kako bi ih prihvatili. Metaanalizom 15 randomiziranih klinikih ispitivanja utvreno je znaajno smanjenje anksioznosti prije operacije nakon videoprezentacije i pismene informacije, odnosno poveavanjem znanja o kirurkom postupku i samoj anesteziji.

lijenika i pacijenta. 45 Pravilno koritenje i nuspojave lijekova posebno su polje edukacije bolesnika. Od treine pacijenata koji prijavljuju nuspojavu na lijek spontano pri primjeni antihipertenziva broj poraste na gotovo polovinu nakon ciljanih razgovora s lijenikom. A samo korektna informacija u stanju je osigurati pravilan i nekodljiv nain lijeenja te spontano prijavljivanje lijeniku ili ljekarniku. Dostupnost informacija korisnicima danas je, zahvaljujui modernim elektronskim medijima, bolja nego ikada. U tome je najveu ulogu odigrao upravo Internet. Procjenjuje se da danas ima oko 1,000.000 web-stranica posveenih zdravlju i bolestima. Sami bolesnici moraju nauiti kako e procijeniti jesu li objavljene informacije kvalitetne i pouzdane. Dostupnost informacija, transparentnost (navedeni autori tekstova), aktualnost, jednostavnost koritenja samo su neke od preporuka u ocjenjivanju medicinskog sadraja na Internetu.46 Kako je Internet sve vie u upotrebi u naoj zemlji, tako dobiva na znaaju mogunost komunikacije pacijenata i lijenika upravo elektronskim putem.47 Postoje razni pravilnici kako bi komunikacija izmeu lijenika i bolesnika trebala izgledati. Objektivnost, pouzdanost i kvalitetu medicinskog sadraja na Internetu jami HON (Health on the Net) Code of Conduct. HON-Code je meunarodni certifikat za kvalitetu, pouzdanost i provjerenost informacija na medicinskim i zdravstvenim web-stranicama. Bolesnici se mogu educirati putem Interneta, a ujedno mogu dobiti i razne savjete u obliku primarnog i sekundarnog miljenja. Ovaj sustav od poetka primjene do danas svakodnevno raste opsegom, to govori samo po sebi o znaenju informacije dobivene putem elektronike pote.

45 46

www.plivamed.hr U nedavno objavljenoj danskoj studiji dobro je opisano kako se danas bolesnici pripremaju za odlazak lijeniku. ak treina bolesnika prije odlaska lijeniku ope prakse trai informaciju o svom zdravstvenom stanju na Internetu. Utvreno je da su ene ei posjetitelji stranica posveenih zdravlju. 47 I u naoj zemlji ima nekoliko internet portala koji, izmeu ostaloga, pruaju mogunost interakcije sa lijenicima putem opcije slanja pitanja. Na tim je stranicama mogue pronai informacije o zdravlju i ouvanju zdravlja, o najeim bolestima i stanjima i mogunostima lijeenja i prevencije. Omogueno je interaktivno pretraivanje baza podataka bolesti i simptoma, pojedinih zdravstvenih stanja, sadraja posveenog zdravom stilu ivota, tjelovjebi, zdravoj prehrani.