You are on page 1of 2

FORMULIR PENDAFTARAN MASTERPIECE 2013

Modern Dance Competition 1. Nama Team :

2. Nama Peserta / Usia / Jenis Kelamin : 1. 6.

2.

7.

3.

8.

4.

9.

5.

10.

3. Status

4. Alamat Kapten Team : 5. No. HP 6. Alamat E-mail : :

Pas Foto (3x4)

Pas Foto (3x4)

Pas Foto (3x4)

Pas Foto (3x4)

Pas Foto (3x4)

Pas Foto (3x4)

Pas Foto (3x4)

Pas Foto (3x4)

Pas Foto (3x4)

Pas Foto (3x4)

Adapun semua data yang kami lampirkan adalah benar adanya dan tidak menyalahi Peraturan Dance Competition MASTERPIECE 2013

Bogor, ____________________ 2013

Tanda Tangan

(Nama Kapten Team)

You might also like