Familial Amyloidotic Polyneuropathy

Familial Amyloidotic Polyneuropathy
 FAP
in a nutshell

Severe • Sensitive and autonomic, and later also Corino Andrade

peripheral motor dysfunction.
motor dysfunction.
neuropathy • Simetrical, centripetal and progressive.

Late onset • mean age at onset 35 yrs.

Familial • Autosomal dominant.

Systemic • Vascular walls, peripheral nerves, thyroid, 

deposition of kidney, etc.
amyloid • CNS and liver spared.
 FAP ‐ Genetics
Familial, autosomic
, dominant.

No modifier genes identified so far, but familial 
aggregation of subphenotypes.

Parent of origin effects: Anticipation of age at 
onset, increased penetrance, particularly on 
mother to child transmission. Still unexplained 
I ?
(genetic imprinting?).
(g p g )
II

III

IV
 FAP ‐ Pathology
gy

Generalized deposition of amyloid, with

predisposition for small arteriolar walls, 
peripheral nerves, thyroid, kidney, etc.

CNS and liver spared.

Kidney

Severe loss of axonal fibers in later

stages of the disease
Peripheral nerve
II – Molecular Biology
 FAP – Molecular Biology
FAP  Molecular Biology
The fundamental constituent of
amyloid in PAF is identical
immunochemically to a small serum
protein, transthyretin (TTR).

[Costa et al., PNAS, 1978]

Bi h i l characterization
Biochemical h t i ti off this
thi
fundamental constituent of amyloid
reveals the presence of a TTR mutation, 
with
ith a methionine
thi i for valine
f li
substitution at position 30.

[Saraiva et al., Trans Assoc Am Physicians, 1983]

 FAP -20 -10
ACAGAAGTCCACTCATTCTTGGCAGGATGGCTTCTCATCGTCTGCTCCTCCTCTGCCTTGCTGGA

ATTR V30M
..........................-M--A--S--H--R--L--L--L--L--C--L--A--G-

-1 1 10
CTGGTATTTGTGTCTGAGGCTGGCCCTACGGGCACCGGTGAATCCAAGTGTCCTCTGATGGTCAAA
-L--V--F--V--S--E--A--G--P--T--G--T--G--E--S--K--C--P--L--M--V--K-

20 30
GTTCTAGATGCTGTCCGAGGCAGTCCTGCCATCAATGTGGCCATGCATGTGTTCAGAAAGGCTGCT
-V--L--D--A--V--R--G--S--P--A--I--N--V--A--M--H--V--F--R--K--A--A-

40 50
GATGACACCTGGGAGCCATTTGCCTCTGGGAAAACCAGTGAGTCTGGAGAGCTGCATGGGCTCACA
-D--D--T--W--E--P--F--A--S--G--K--T--S--E--S--G--E--L--H--G--L--T-

60 70 80
ACTGAGGAGGAATTTGTAGAAGGGATATACAAAGTGGAAATAGACACCAAATCTTACTGGAAGGCA
-T--E--E--E--F--V--E--G--I--Y--K--V--E--I--D--T--K--S--Y--W--K--A-

90 100
CTTGGCATCTCCCCATTCCATGAGCATGCAGAGGTGGTATTCACAGCCAACGACTCCGGCCCCCGC
-L--G--I--S--P--F--H--E--H--A--E--V--V--F--T--A--N--D--S--G--P--R-
G S S G

110 120
CGCTACACCATTGCCGCCCTGCTGAGCCCCTACTCCTATTCCACCACGGCTGTCGTCACCAATCCC
-R--Y--T--I--A--A--L--L--S--P--Y--S--Y--S--T--T--A--V--V--T--N--P-

127
AAGGAATGAGGGACTTCTCCTCCAGTGGACCTGAAGGACGAGGGATGGGATTTCATGTAACCAAGA
-K--E--*-.........................................................

GTATTCCATTTTTACTAAAGCAGTGTTTTCACCTCATATGCTATGTTAGAAGTCCAGGCAGAGACA
..................................................................

ATAAAACATTCCTGTGAAAGGCACTTTTCATTCC
Chr 18
Chr. ..................................
Amyloid Type Precursor Disease
AA apoSAA
SAA SSecondary (reactive) amyloidosis
d ( ti ) l id i
FMF
AL Ig light chains (κ,λ)
ATTR Transthyretin Senile systemic amyloidosis
TTR V30M Polyneuropathy
TTR L111M Cardiomiopathy
AapoAI apoA‐I Arg 26 Polyneuropathy, Nephropathy
apoA‐I Arg 60 Nephropathy
A Lys Lysozime Thr 56, His 67 Nephropathy
AFibA Fibrinogen Aα E526V, R554L Nephropathy
AGel Gelsolin Asn 187 FFA
ACys Cystatin C Gln 68 HCHWA, Icelandic type
Aβ2M β2‐microglobulin Hemodialisis amyloidosis
Aβ βPP Alzheimer s disease
Alzheimer’s disease
βPP Gln 618 HCHWA, Dutch type
AScr PrPC, PrPSc, PrPCJD Kuru, Scrapie, CJD, GSS
AIAPP A ili
Amilin Di b
Diabetes melitus, type 2
li 2
ACal procalcitonin Thyroid medulary carcinoma
 TTR M t ti
TTR Mutations
Neuropathy
Arg 47 Ile 50 Vitreous/other
Glu 18
Gly 54
Gly 54 P 12
Pro 12
Tyr 77 Val 107 Arg 58
Leu 30 Lys 61
Val 33 Gly 42 Cys 114 Gly 18
Leu 33 Ala 30 Ile 33
Ile 33
Ser 24 Pro 36
Pro 36
Ala 49
Asn 35 Thr 34 Gly 30
Val 47 Met 30
Gln 89 Ala 47 Ala 60 Pro 55 Arg 10
Ile 112 His 69
His 69 Ala 71
Arg 50 Leu 64
Ile 122 Lys 59 Ser 84 His 60
Gly 97
Asp 45 Leu 68
Ile 20 Met 111
Ile 50
Ser 125 Ser 6
Thr 45
Thr 45
Met 119
Cardiomiopathy
III – Epidemiology
 PAF ‐ distribuição
FAP Epidemiolgy
FAP ‐ d
de portadores / nut3
t d / t3
100 ou mais (4)
60 a  99 (3)
Cávado
40 a  59 (3) (733)
30 a  39 (3)
20 a 
a 29 (2) Grande Porto
G d P
3525 TTR V30M carriers registered 10 a 
0 a 
19 (2)
9 (11)
(1206)

at Centro de Estudos de  Junho de 2008  Baixo Vouga

Paramiloidose, Porto (June 2008),  (102)
Serra da Estrela
(78)
covering
i most patients
i and
d heathy
h h Baixo Mondego
(261) (72)
carriers above 20 years of age  Cova da Beira

(data from genetic counceling).

The residence of 97% of these Grande Lisboa

G d Li b
carriers is known. Northern coastal (291)

areas most heavily affected. Península de Setubal

(90)

Number of live patients > 1000. 

g y p
National registry implementation
under way.
 FAP Prevalence Studies
FAP ‐ Prevalence Studies

Northern Portugal, one study only (HIEF)

Alves IL et al. Human Mutation 1997, 9(3), 226‐33
, ( ),

In 5000 individuals:

• Met 30 8
• Met 119 35
• Met 30/Met 119 1
• Asn 90 12
• Ile 122 1
• Unknown 3
• Thr 190 1
 FAP Prevalence Studies
FAP ‐ Prevalence Studies

Northern Sweden – endemic counties (ELISA)

Holmgren et al. J Med Genet 1994, 31, 351‐4

In 1276 individuals:

• Met 30 16
• Met 30/Met 30 3
• Other mutations not looked for
FAP – World Distribution
FAP 

© 2001 National Geographic Society

The Travels of a Gene?

© 2001 National Geographic Society

III - Diagnosis
 Histopathology

Biopsies
• Nerve and skin
• Fat aspirate
p
• Other

The basis of diagnosis in old times (before genetic testing)

It is rarely positive in asymptomatic carriers

ATTR V30M – Molecular Testingg
30
·· AGTCCTGCCATCAATGTGGCCGTGCATGTG ··
·· -S--P--A--I--N--V--A--V--H--V- ··

↓
·· AGTCCTGCCATCAATGTGGCCATGCATGTG ··
·· -S--P--A--I--N--V--A--M--H--V- ··
ATTR Diagnosis – DNA Sequencing
ATTR Diagnosis  DNA Sequencing

Alternatives
• SSCP
• DHPLC
• etc.
t
TTR V28M
IV - Treatment
 FAP - Treatment
ea e
Before the advent of liver transplantation, FAP was an
incurable disease.

Liver transplantation is a primitive

a primitive form of gene therapy, 
gene therapy
and is effective because > 90% of human TTR is produced
in the liver.

Only current alternative:

Prevention [PND, DGPI]
[PND DGPI]
 PAF – Prevenção Primária
PAF  Prevenção Primária

ƒ Aconselhamento genético
• Diagnóstico pré‐natal

• Diagnóstico pré‐implantação
g p p ç
 DESENVOLVIMENTO
EMBRIONÁRIO PRÉ-IMPLANTAÇÃO
É
 1º Dia Dia 1-2 Dia 2

Dia 3

• 1º e 2º glóbulos polares BIÓPSIA

• 1 a 2 bl
blastómeros,
ó ao 3º di
dia Dia 4

• Células da trofoectoderme de blastocistos, ao 5º dia

Dia 5

Dia 6-7 Dia 6

 PROCESSO DE FIV

• Exames preliminares ♀ ♂

• Estimulação: ≥ 9 ovócitos
ez
• ICSI - não contaminação
células
él l s d
da granulosa
l s
 ABERTURA DA ZONA PELÚCIDA

• Solução ácida de Tyrode (pH 2.2)

• Laser
• Dissecção parcial

*Meio sem Ca2+/Mg2+

 TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÕES

4º ou 5º dia após punção folicular

TAXA DE GRAVIDEZ CLÍNICA EM DGPI

22,4%
 Prevenção Secundária
Prevenção Secundária
• Inibição da formação de amilóide
• Esta
Estabilizadores
za or s do
o ttetrâmero
trâm ro de TTR
• Remoção da proteína circulante

• Remoção dos depósitos
• Antagonistas dos glicosaminoglicanos
 Fib il é
Fibrilogénese ‐ I
Estudos realizados in vitro com proteínas purificadas.
purificadas

Estes estudos mostraram

que é relativamente fácil
q
obter fibras com as
características genéricas das
fibras de amilóide a partir de
um grande número de
proteínas ou fragmentos
proteicos.
 Fib il é
Fibrilogénese ‐ II
A fibrilogénese passa quase sempre pela formação
de um intermediário, que pode formar fibras de
imediato, ou a partir de agregados de tipo amorfo.
 ATTR - Fibrilogenesis
pH 5.3 pH 3 pH <3

Native Rearranjed
tetramer tetramer A-state

Early model, based on
acidic denaturation Amyloid
fibrils

SAP GAGs
Serag et al. Nature Struct Biol 9: 734-9, 2002
 ATTR Citotoxicity Mechanisms
ATTR ‐ Citotoxicity Mechanisms

Hou, X. et al. FEBS Journal 2007, 274 (7), 1637-50.

Kadowaki et al., J Chem Neuroanatomy 28 (2004) 93–100
 FAP – C
Clinical
ca Trials
as

DMSO CEP II/III (?) 1984

Apheresis CEP I/II 2001
CPHPC (Ro 63‐8695) CAAPP / Roche II/III 2002
Fx‐1006A FoldRx II/III 2009
Difl i l
Diflunisal BUMC II/III 2010
Doxycyclin IBMC ? ?