Keselamatan Pasien (Patient Safety) di Rumah Sakit

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati, Jakarta.

Pendahuluan
WHO Executive Board pada tanggal 18 Januari 2002 telah mengeluarkan suatu resolusi untuk membentuk program manajemen resiko untuk patient safety yang terdiri dari 4 aspek utama yakni : 1,2,3 1. Determination of global norms, standards and guidelines for definition, measurement and reporting in taking preventive action, and implementing measures to reduce risks; 2. Framing of Evidence-based Policies in global standards that will improve patient care with particular emphasis on such aspects as product safety, safe clinical practice in compliance with appropriate guidelines and safe use of medical products and medical devices and creation of a culture of safety within healthcare and teaching organisations; 3. Development of mechanism through accreditation and other means, to recognise the characteristics of health care providers that over a benchmark for excellence in patient safety internationally; 4. Encouragement of research into patient safety . Awal Mei 2007 WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions dengan Joint Commission dan Joint Commission International telah meluncurkan suatu agenda mengenai patient safety yang dinamakan Nine

Disampaikan pada Pelatihan Patient Safety di RSUD Kota Depok, Pemerintah Kota Depok Jawa Barat 26 November 2008.

US Department of Health and Human Services. US and UK sign agreements to collaborate on health care quality. 10 October 2001. 2 World Health Organization. World Health Organization Executive Board Resolution EB109.R16, 18 January 2002. 3 Donaldson L. Championing patient safety: going global a resolution by the World Health Assembly. Qual Saf Health Care 2002; 11:112.

Patient Safety Solutions Preamble May 2007 .4 Kesembilan unsur dalam agenda tersebut terdiri dari: 1. Look-Alike, Sound-Alike Medication Names 2. Patient Identification 3. Communication During Patient Hand-Overs 4. Performance of Correct Procedure at Correct Body Site 5. Control of Concentrated Electrolyte Solutions 6. Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care 7. Avoiding Catheter and Tubing Mis-Connections 8. Single Use of Injection Devices 9. Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infection
Pada tanggal 25 Juni 2008 lalu WHO World Alliance for Patient Safety telah 5 meluncurkan program Safe Surgery Save Lives dengan berbagai format berupa check lists (Gambar 1).

Gambar 1. WHO World Alliance for Patient Safety- Safe Surgery Save Lives

Departemen Kesehatan RI telah menerbitkan Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) edisi kedua pada tahun 2008 ini.

WHO Collaborating for Patient Safety, Joint Commission and Joint Commission International. Patient Safety Solutions Preamble May 2007 5 WHO World Alliance for Patient Safety- Safe Surgery Save Lives, 25 th June 2008.

Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit versi Depkes RI6

Tediri dari 7 standar yakni: 1. Hak pasien 2. Mendididik pasien dan keluarga 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan 4. Penggunaan metoda metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien 5. Peran kepemimpinan dalam meningkatakan keselamatan pasien 6. Mendidik staf tentang keselamatn pasien 7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien Untuk mencapai ke tujuh standar di atas Panduan Nasional tersebut menganjurkan Tujuh Langkah Menuju Kesematan Pasien Rumah Sakit yang terdiri dari: 6 1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien 2. Pimpin dan dukung staf 3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko 4. Kmbangkan sistem pelaporan 5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien 7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien Ke tujuh langkah tersebut dalam penerapannya dibuat dalam 2 tingkat yakni untuk tingkat rumah sakit dan tingkat unit/tim melalui 3 fase yaitu fase persiapan, fase pelaksanaan dan fase evaluasi. 6 Sedangkan tentang keselamatan di rumah sakit telah dimasukkan instrumen akreditasi rumah sakit sebagai standar dan parameter S3.P4, S3.P5, S5.P4, S7.P4, S2.P4, S7.P3, S6.P2 dan S7.P4
6

Depkes RI. Panduan nasional keselamatan pasien rumah sakit (patient safety) . Edisi 2, Jakarta 2008.

Perkembangan evolusi mengenai bidang mutu (Quality), kaidah tehnik mekanisme pengambilan keputusan untuk profesi seperti Evidence-based (Medicine, Nursing, Healthcare, Health Technology Asssessment), dan Sistem Layanan Kesehatan di rumah sakit sangat perlu dan penting untuk diketahui terlebih dahulu sebelum menetapkan arah pengembangan suatu sarana layanan kesehatan (rumah sakit) sehingga akan lebih mudah dalam menilai progresivitas dan kinerja (performance) dalam bentuk indikator indikator yang mencerminkan keadaan yang sesungguhnya. Secara ringkasnya bagan dalam Gambar 2 berikut menunjukkan evolusi mutu dari inspection, quality control, quality assurance hingga total quality serta komponen komponennya; dan evolusi epidemiologi klinik, evidence-based, health technology assessment sampai information mastery. 7,8,9,10,11 Sedangkan evolusi sistem layanan kesehatan di rumah sakit secara prinsipnya mulai dari yang bercirikan doing things cheaper dalam hal ini efficiency pada tahun 1970an pada waktu krisis keuangan dan gejolak OPEC, kemudian ekonomi mulai pulih dan masyarakat menuntut layanan kesehatan bercirikan doing things better dalam hal ini quality improvement. Selama dua dekade tersebut manajemen bercorak doing things right yang merupakan kombinasi doing things cheaper dan doing things better. Ternyata prinsip doing things right tidak memadai mengikuti perkembangan kemajuan teknologi maupun tuntutan masyarakat yang semakin kritis; dan prinsip manajemen doing things right tersebut telah ketinggalan zaman dan dianggap sebagai prinsip dan cara manajemen kuno.

Firmanda D. Clinical Governance: Konsep, konstruksi dan implementasi manajemen medik. Disampaikan pada seminar dan business meeting Manajemen Medis: dari Kedokteran Berbasis Bukti (Evidenceased Medicine/EBM) menuju Clinical Governance dalam rangka HUT RSUP Fatmawati ke 40 di Gedung Bidakara Jakarta 30 Mei 2000. 8 Firmanda D. Professional continuous quality improvement in health care: standard of procedures, clinical guidelines, pathways of care and evidence-based medicine. What are they? J Manajemen & Administrasi Rumah Sakit Indonesia 1999; 1(3): 139-144. 9 Firmanda D. Dari penelitian ke praktik kedokteran. Dalam Sastroasmoro S dan Ismael S. Dasar dasar metodologi penelitian klinis. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto, 2002. 10 Firmanda D. Clinical governance dan aplikasinya di rumah sakit. Disampaikan pada Pendalaman materi rapat kerja RS Pertamina Jaya, Jakarta 29 Oktober 2001. 11 Firmanda D. Professional CQI: from Evidence-based Medicine (EBM) towards Clinical Governance. Presented at the plenary session in World IPA, Beijing 23rd July 2001.

Pada abad 21 ini menjelang era globalisasi dibutuhkan tidak hanya doing things right, akan tetapi juga diperlukan prinsip manajemen doing the right things (dikenal sebagai increasing effectiveness) sehingga kombinasi keduanya disebut sebagai prinsip manajemen layanan modern doing the right things right. (Gambar 3). 12, 13,14,

Gambar 2. Evolusi bidang mutu dan epidemiologi klinik.

2-6

12

Firmanda D. Key to success of quality care programs: empowering medical professional. Global Health Journal 2000; 1(1) http://www.interloq.com/a26.htm 13 Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review of its meaning, elements, and implementation. Global Health Journal 2000;1(2) http://www.interloq.com/a39vlis2.htm 14 Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones J Cardiol Pediatr 1999; 1(1):43-9.

Gambar 3. Evolusi prinsip manajemen layanan kesehatan.13-15 Maka bila ketiga filosofi dan konsep di atas dipadukan serta diimplementasikan dalam praktek layanan kesehatan di rumah sakit melalui suatu sistem yang terintegrasi dinamakan clinical governance. Berbagai tantangan dari luar saat ini adalah era globalisasi pasar terbuka yang telah memasuki modus operandi tahap empat ( resources) dengan cara harmonizations of reciprocal agreement (dalam hal standarisasi dan indikator).

PATH (Performance Assessment Tools for Quality in Hospital)

WHO Regional Eropa 15 sedang melakukan uji coba implementasi dalam menilai kinerja rumah sakit melalui instrumen yang dinamakan PATH (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals). Instrumen PATH tersebut terdiri 6 dimensi yang saling berkaitan yakni clinical effectiveness, safety, patient centeredness, responsive governance, staff orientation dan efficiency (Gambar 4). 16,17,18,19,20
15

WHO Regional Office for Europe. Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals. Copenhagen, 2007. 16 World Health Organization. Measuring hospital performance to improve the quality of care in Europe: a need for clarifying the concepts and defining the main dimension. (2003) Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. Report on a WHO Workshop Barcelona, Spain, 10-11 January 2003. 17 Veillard J, Champagne F, Klazinga N, et al. A performance assessment framework for hospitals: the WHO regional office for Europe PATH project. Int J Qual Health Care. 2005;17:487-96

Definisi kinerja rumah sakit (hospital performance) sangat dipengaruhi oleh nilai dan norma serta standar yang berlaku dari profesi, pasien dan masyarakat - akan dikatakan memuaskan bila kinerja rumah sakit tersebut dapat memberikan pelayanan sesuai dengan norma dan standar dari ke tiga 4,6 perspektif di atas.

Gambar 4. Pendekatan multi dimensi dalam menilai kinerja rumah sakit berdasarkan instrumen PATH (Performance Assessment Tools for Quality Improvement in Hospitals ) dari WHO Regional Eropa. 48-53

Groene dan kawan kawan melaporkan hasil penelitian uji coba di 37 rumah sakit di Eropa bahwa implementasi PATH sebaiknya ditanamkan (embedded)

53

18

Groene O. Pilot Test of the Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH). Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. The Performance Assessment Tool for Quality Improvement (PATH): preparing for the second wave of data collection. (2007) Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. Report on Indicator Descriptions (March 2007) 19 World Health Organization. Assessing health systems performance: first preparatory meeting for the WHO European Ministerial Conference on Health Systems, 2008, Brussels. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. 29-30. 20 Groene O, Klazinga N, Kazandjian V, Lombrail P, Bartels P. The World Health Organization Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH): An Analysis of the Pilot Implementation in 37 Hospitals. Int J Qual Health Care. 2008;20(3):155-161.

atau patch in dengan sistem yang telah ada dan sedang berjalan di rumah sakit tersebut. Penilaian kinerja rumah sakit tersebut berdasarkan kompetensi kemampuan profesi mengamalkan praktek keprofesiannya berlandaskan pengetahuan mutakhir dan tanggap akan kebutuhan pasien/ masyarakat dengan memberikan layanan secara terpadu terhadap seluruh pasien tanpa membedakan latar belakangnya, memanfaatkan sarana dan teknologi yang tersedia dengan seefisien dan risiko seminimal mungkin untuk mencapai 48-53 derajat kesehatan yang optima.

(A satisfactory level of hospital performance is the maintenance of a state of functioning that corresponds to societal, patient and professional norms. . High hospital performance should be based on professional competences in application of present knowledge, available technologies and resources; Efficiency in the use of resources; Minimal risk to the patient; Responsiveness to the patient; Optimal contribution to health outcomes. Within the health care environment, high hospital performance should further address the responsiveness to community needs and demands, the integration of services in the overall delivery system, and commitment to health promotion. High hospital performance should be assessed in relation to the availability of hospitals services to all patients irrespective of physical, cultural, social, demographic and economic barriers). 1015

Terlihat disini terjadi pergeseran titik fokus yang sebelumnya lebih kepada hal administrasi dan manajerial ke arah profesionalisme dan kompetensi profesi dalam mekanisme pengambilan keputusan untuk memberikan layanan yang terpadu, efisien dan berefek risiko minimal. Pergesaran tersebut merupakan suatu evolusi dari komponen ke tiga dalam quality assurance yakni quality improvement dari prinsip prinsip doing things cheaper (efisiensi) ke

doing things better (quality improvement) dan doing the rights things (effectiveness) menjadi doing the right things right.21

Indikator PATH
Secara ringkas sebagaimana telah ditulis di atas PATH terdiri 6 dimensi yang saling berkaitan yakni clinical effectiveness, safety, patient centeredness, responsive governance, staff orientation dan efficiency (Gambar 30) . Dari ke enam keterkaitan dimensi tersebut ada 17 indikator utama (core indicators) sebagaimana dalam Tabel 1 dan 24 indikator tambahan sesuai kondisi dan 22 kemampuan rumah sakit (tailored indicators). Ke tujuh belas indikator utama terdiri dari: A. Dimensi kombinasi Clinical effectiveness dan Safety: 1. Caesarean section 2.Prophylactic antibiotic use 3.Mortality 4.Readmission 5.Day surgery 6.Admission after day surgery 7.Return to Intensive Care Unit (ICU) B. Dimensi Efisiensi: 8.Length of stay 9.Surgical theatre use C. Dimensi kombinasi Staff orientation dan Safety: 10. Training expenditure 11. Absenteeism 12. Excessive working hours 13. Needle injuries 14. Staff smoking prevalence
21

Gary JAM. Evidence-based health care: how to make health policy and management decisions. Churchill Livingstone, London 1999. 22 WHO Regional Office for Europe. Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals Indicator descriptions (core sets), Copenhagen, 2007.

D. Dimensi Responsive governance 15. Breastfeeding at discharge 16. Health care transitions E. Dimensi Patient Centeredness 17. Patient expectations

Gambar 5. Hubungan yang berkaitan antar 6 komponen dimensi PATH dengan 55 17 indikator utama (core indicators) yang telah di modifikasi.

10

Tabel 1. Tujuh belas indikator utama (core indicators) dari 6 dimensi PATH (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals). 55

Bila diperhatikan ke tujuh belas indikator utama di atas tidak semua dimensi saling berkaitan (hanya dimensi kombinasi Clinical effectiveness/ Safety dan imensi kombinasi Staff orientation/Safety). Maka indikator lain dari kombinasi lainnya disesuaikan dengan situasi, kondisi dan kemampuan rumah sakit setempat yang terdiri dari 24 indikator tambahan penyesuaian (tailored indicators). USA The Joint Commission 2008 Hospital of Future Pada tanggal 20 November 2008 lalu The Joint Commision Amerika Serikat meluncurkan Hospital of the Future (Gambar 6) yang terdiri dari 5 core utama yang tidak jauh berbeda dengan WHO Europe PATH.

11

Gambar 6. The Joint Commission 2008 Hospital of the future

Bila dikaji maka pilar pilar tersebut sebagaimana dalam Gambar 7 berikut.

Gambar 7. Pilar pilar dari The Joint Commission 2008 Hospital of the future

12

Jelas terlihat baik WHO PATH maupun The Joint Commission 2008 Hospital of the future menekankan akan keselataman pasien (Patient Safety). Darimana kita mulai? Untuk suatu rumah sakit yang akan mulai berbenah diri, sebaiknya terlebih dahulu membuat Sistem Rumah Sakit ( Corporate Governance) yang terdiri dari sistem manajemen rumah sakit, sistem profesi medis (Komite Medik dan SMF Clinical Governance), sistem keperawatan, dengan berbagai subsistem untuk pelayanan, pendidikan/pelatihan serta penelitian rumah sakit dengan berbagai peraturan di tingkat rumah sakit (Hospital Bylaws) dan tingkat profesi medis (Medical Staff Bylaws) dengan mengacu kepada Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws ) di rumah sakit.23 Variasi Quality Assurance (QA) : Clinical Governance Akhir akhir ini QA di bidang kesehatan/kedokteran telah bergeser ke arah satu variasi yang dinamakan Clinical Governance (CG) dengan menitikberatkan dalam hal dampak ( impact) yakni Patients 24,25,26,27,28,29 Safety. Konsep garis besar Clinical Governance (CG) dikatakan sebagai upaya dalam rangka continuous quality improvement (CQI) berdasarkan pendekatan integrasi Evidence-based Medicine (EBM), Evidence-based Health Car (EBHC) dan Evidence-based Policy yang terdiri dari empat aspek utama dari enam aspek yaitu professional performance, resource use (efficiency), risk management dan patients satisfaction. Penerapan Clinical Governance dalam
23 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah sakit, Jakarta 25 April 2005.
24

Donaldson L. Championing patient safety: going global a resolution by the World Health Assembly. Qual Saf Health Care 2002; 11:112. 25 US Department of Health and Human Services. US and UK sign agreements to collaborate on health care quality. 10 October 2001. 26 World Health Organization. World Health Organization Executive Board Resolution EB109.R16, 18 January 2002. 27 Moss F, Barach P. Quality and safety in health care: a time of transition. Qual Saf Health Care 2002;11:1. 28 Leach DC. Changing education to improve patient care. Qual Health Care 2001; 10:54-8. 29 Lilford RJ. Patient safety research: does it have legs? Qual Saf Health Care 2002; 11:113-4.

13

suatu organisasi pelayanan kesehatan memerlukan beberapa persyaratan yakni organisastion-wide transformation, clinical leadership dan positive organizational cultures.30,31,32,33 Clinical Governance (CG) adalah suatu cara (sistem) upaya menjamin dan meningkatkan mutu pelayanan secara sistematis dalam satu organisasi penyelenggara pelayanan kesehatan (rumah sakit) yang efisien. Clinical governance is a framework through which organisations are accountable for continuously improving the quality of their services and safeguarding high standards of care by creating an environment in which excellence in clinical care will flourish. 34 Secara konsep komponen utama CG terdiri dari: 1. Akauntabilitas dan alur pertanggung jawaban yang jelas bagi mutu pelayanan secara umum dan khusus. 2. Kegiatan program peningkatan mutu yang berkesinambumgan. 3. Kebijakan manajemen resiko. 4. Prosedur profesi dalam identifikasi dan upaya perbaikan/peningkatan kinerja. Agar keempat komponen utama tersebut dapat terlaksana dengan baik dan hasil yang optimum, maka dalam rencana strategisnya ditekankan akan mutu dari segi inputs. Sudah seyogyanya pelayanan kesehatan/kedokteran terstruktur dan dengan baik serta diselenggarakan secara simultan dan berkesinambungan melalui suatu sistem dan subsistem yang jelas dan konsisten dalam hal kebijakan ( policy) dan panduan ( manual).35,36,37, 38
30

Firmanda D. The evolution and roles of Evidence-based Health Policy in Health Service Management. Presented in seminar and discussion panel on Evidence-based Policy for the era of Indonesian Health Decentralized System in 21st Century. Center for Public Health Research, Faculty of Medicine, Gadjah Mada University, Yogyakarta 1st March 2001. 31 Scally G, Donaldson LJ. Clinical governance and the drive for quality improvement in the new NHS in England. BMJ 1998; 317(7150):61-5. 32 Heard SR, Schiller G, Aitken M, Fergie C, Hall LM. Continuous quality improvement: educating towards a culture of clinical governance. Qual Health Care 2001; 10:70-8. 33 Sausman C. New roles and responsibilities of chief executives in relation to quality and clinical governance. Qual Health Care 2001;10(Suppl II):13-20. 34 Buetow SA, Roland M. Clinical governance: bridging the gap between managerial and clinical approaches to quality of care. Qual Health Care 1999;8:184-190. 35 Groll R, Baker R, Moss F. Quality improvement research: understanding the science of change in health care essential for all who want to improve health care and education. Qual Saf Health Care 2002; 11:110-1.

14

Kerangka Konsep Patient Safety Komite Medik RSUP Fatmawati dalam rangka mencegah terjadinya ketidaksesuain pelaksanaan praktik kedokteran (malpraktek ?). Melalui sidang pleno39 Komite Medik telah diajukan dan ditetapkan tentang Konsep Patient Safety yang diimplementasikan di rumah sakit (Gambar 8). Impact dalam kerangka konsep tersebut terdiri dari 3 aspek yang terukur yakni cedera (injury), infeksi nosokomial dan tuntutan litigasi (perdata dan pidana). Dalam implementasi di rumah sakit harus dilaksanakan secara terpadu dan terintegrasi - dipersiapkan mulai dari tingkat sistem sampai tingkat individu profesi sebagaimana dalam Gambar 9.

Gambar 8. Kerangka Konsep Patient Safety Komite Medik RSUP Fatmawati

36

Pittilo RM, Morgan G, Fergy S. Developing programme specifications with professional bodies and statutory regulators in health and social care. Qual Assur Education 2000; 8(4):215 -21. 37 Ancarani A, Capaldo G. Manegement of standarised public services: a comprehensive approach to quality assessment. Managing Service Qual 2001;11(5):331-41. 38 Carroll JS, Edmondson AC. Leading organisational learning in health care. Qual Saf Health Care 2002;11:516. 39 Sidang Pleno Komite Medik adalah rapat rutin tertinggi dalam mekanisme pengambilan keputusan kebijakan untuk profesi medis yang diadakan setiap hari Senin jam 12.30-13.30 dan dihadiri oleh seluruh Ketua SMF serta dipimpin oleh Ketua Komite Medik (Lihat Sistem Komite Medik RSUP Fatmawati 2003).

15

Gambar 9. Alur pembagian tugas dalam rangka Patient Safety di rumah sakit.

Dalam implementasinya Komite Medik RSUP Fatmawati membuat skema sistem Clinical Governance sebagaimana dalam Gambar 10 dan mempersiapkan berbagai panduan serta pedoman sebagaimana dalam Gambar 11 berikut.

16

Gambar 10. Skema Clinical Governance Komite Medik RSUP Fatmawati

17

Gambar 11. Beberapa panduan dan pedoman Komite Medik RSUP Fatmawati

Dalam menilai risiko klinis yang telah dan akan terjadi secara sistm Komite Medik RSUP Fatmawati membuat Manajemen Risiko Klinis (Clinical Risks Management) dengan langkah langkah sebagaimana dalam Gambar 12. Sedangkan untuk tingkat individu profesi medis, mulai dari proses rekrutmen penerimaan dokter sampai kepada tingkat individual performance pelaksanaan praktik kedokteran sehari hari di rumah sakit. Adapun alur rekrutmen tenaga medis dapat dilihat dalam Gambar 13 dari Lampiran Prosedur tentang Penilaian Kredensial Tenaga Medis di RSUP Fatmawati. 40 Kebutuhan dan kriteria akan tenaga medis di setiap SMF disesuaikan dengan hasil analisis dan rencana kebutuhan dari SMF serta dilakukan setiap tahun. Sebagaimana contohnya dapat dilihat dalam Gambar 14.

40

RSUP Fatmawati Nomor Dokumen HK 00.07.1.143 tanggal 12 Mei 2003 revisi HK 00.07.1 484 tanggal 17 April 2007 tentang Prosedur Penilaian Kredensial Tenaga Medis di RSUP Fatmawati.

18

Gambar 12. Langkah langkah Manajemen Risiko Klinis (Clinical Risks Management) Komite Medik RSUP Fatmawati.

Gambar 13. Mekanisme alur rekrutmen tenaga medis di RSUP Fatmawati.

73

19

Gambar 14. Contoh analisis dan kriteria kebutuhan tenaga medis di salah satu SMF di RSUP Fatmawati untuk tahun 2006 sampai dengan tahun 2018. Rekrutmen tenaga medis di RSUP Fatmawati terdiri dari 2 tahap yakni (Gambar 15): 1. Tahap pertama terdiri dari 2 ujian: a. Tes Psikometrik MMPI-2 b. Tes Kepribadian 2. Tahap Kedua : Penilaian kompetensi profesi dan etika profesi kedokteran. Hasil dari kedua tahap tersebut berupa Berita Acara dan Rekomendasi yang bersifat rahasia sebagai bahan pertimbangan penerimaan atau penolakan tenaga medis tersebut Gambar 16 dan 17.

20

Gambar 15. Proses rekrutmen tenaga medis di RSUP Fatmawati. 73

21

Gambar 16. Berita Acara Penilaian Kredensial tenaga medis di RSUP 73 Fatmawati.

22

Gambar 17. Rekomendasi hasil penilaian kredensial tenaga medis.73

23

Sedangkan selama tenaga medis dokter tersebut melaksanakan praktik kedokteran sehari hari di rumah sakit terikat dengan Sistem SMF dan Sistem Komite Medik dengan portfolio ruang lingkup dalam aspek pelayanan dan pendidikan kedokteran (Gambar 18) dan contoh di salah satu SMF (Gambar 19 dan 20) serta format portfolio individual risk assessment (Gambar 21) dibawah.

Gambar 18. Portfolio ruang lingkup profesi medis di RSUP Fatmawati.

Gambar 19. Contoh portfolio ruang lingkup dokter di RSUP Fatmawati 24

Gambar 20. Contoh uraian tugas dalam portfolio dokter di salah satu SMF.

Gambar 21. Format Penilaian Risiko Medis Individu (Individual Medical Risks Assessment) 25

Ilustrasi monitoring Komite Medik RSUP Fatmawati beberapa contoh kasus serta penanganannya melalui pendekatan format Patient Safety (Gambar 22).

Gambar 22. Laporan kasus pengaduan, manajemen risiko klinis (Clinical Risks Management) dan Patient Safety.

Sedangkan monitoring pelaksanaan etika profesi kedokteran sesuai dengan Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI), Komite Medik RSUP Fatmawati menerapkan format yang merangkum ke tujuh belas pasal KODEKI untuk setiap individu profesi medis sebagaimana contoh dalam Gambar 23 berikut.

26

Gambar 23. Contoh hasil evaluasi dari Individual Portfolio tentang Kode Etik Kedokteran Indonesia untuk periode tahun 2006. Beberapa opsi Komite Medik dalam terjadinya ketidaksesuain pelaksanaan praktik kedokteran (malpraktek ?) 1. Etik Profesi: Bila ditemukan ada kemungkinan kecenderungan pelanggaran dalam hal etik profesi, maka Komite Medik akan menggelar Sidang Pleno Etik Profesi yang diselenggarakan oleh Sub Komite Etik dan Mutu Profesi Komite Medik dengan memakai format penilaian Etik sesuai dengan Sistem Komite Medik; 2. Audit Medis: tidak tertutup pelaksanaan nomor 1 di atas tersebut sekaligus dilakukan juga audit medis tingkat pertama ( First Party Medical Audit) dan kedua ( Second Party Medical Audit), dan sebaliknya (bila dalam hasil audit medis ada unsur unsur pelanggaran etik profesi) two ways traffic mechanisms.

27

3. Bila dari kedua mekanisme di atas ada ditemukan unsur hukum, maka akan diadakan koordinasi dengan Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit serta Direksi Rumah Sakit. 4. Bila ada kecurigaan kasus berpotensi, maka Komite Medik akan menempuh jalur 1 dan 2 di atas. 5. Informasi satu pintu: Bila ada kasus pengaduan kasus, ketiga jajaran (Komite Medik, Komite Etik dan Hukum, dan Direksi) segera melakukan rapat koordinasi sesuai dengan kapasitas dan kewenangan masing masing, serta memutuskan segala pernyataan maupun klarifikasi adalah melalui satu pintu dan dilaksanakan oleh petugas yang diberikan kewenangan (biasanya dalam hal ini Humas Rumah Sakit sedangkan Komite Medik beserta Komite Etik dan Hukum memberikan masukan sesuai tugas dan fungsinya). 6. Kolegialitas: Setiap perkembangan kasus yang telah dilimpahkan ke pihak berwajib, Komite Medik beserta Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit senantiasa berkoordinasi dan urun rembug menyelesaikan berbagai alternatif solusi dalam Sidang Pleno Komite Medik.

Sesuai dengan rencana skema Komite Medik RSUP Fatmawati sebagaimana dalam Gambar 10 di atas. Titik penting (crucial point) adalah pada clinical pathways sebagai entry point dalam melaksanakan kegiatan praktik profesi kedokteran sehari hari di rumah sakit baik untuk tingkat sistem maupun individu dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana diamanatkan dalam Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dengan tujuan memberikan perlindungan kepada pasien/masyarakat (patient safety), profesi kedokteran sendiri dan meningkatkan mutu pelayanan serta mutu kompetensi profesi. Sedangkan mengenai Clinical Pathways itu sendiri akan dibahas secara tersendiri, di luar dari ruang lingkup pembahasan makalah ini. Terima Kasih, semoga bermanfaat. Dody Firmanda 26 November 2008 Darimana kita mulai?

28

Untuk suatu rumah sakit yang akan mulai berbenah diri, sebaiknya terlebih dahulu membuat Sistem Rumah Sakit ( Corporate Governance) yang terdiri dari sistem manajemen rumah sakit, sistem profesi medis (Komite Medik dan SMF Clinical Governance), sistem keperawatan, dengan berbagai subsistem untuk pelayanan, pendidikan/pelatihan serta penelitian rumah sakit dengan berbagai peraturan di tingkat rumah sakit (Hospital Bylaws) dan tingkat profesi medis (Medical Staff Bylaws) dengan mengacu kepada Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws ) di rumah sakit.41 Variasi Quality Assurance (QA) : Clinical Governance Akhir akhir ini QA di bidang kesehatan/kedokteran telah bergeser ke arah satu variasi yang dinamakan Clinical Governance (CG) dengan menitikberatkan dalam hal dampak ( impact) yakni Patients 42,43,44,45,46,47 Safety. Konsep garis besar Clinical Governance (CG) dikatakan sebagai upaya dalam rangka continuous quality improvement (CQI) berdasarkan pendekatan integrasi Evidence-based Medicine (EBM), Evidence-based Health Car (EBHC) dan Evidence-based Policy yang terdiri dari empat aspek utama dari enam aspek yaitu professional performance, resource use (efficiency), risk management dan patients satisfaction. Penerapan Clinical Governance dalam suatu organisasi pelayanan kesehatan memerlukan beberapa persyaratan yakni organisastion-wide transformation, clinical leadership dan positive organizational cultures.48,49,50,51
41 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah sakit, Jakarta 25 April 2005.
42

Donaldson L. Championing patient safety: going global a resolution by the World Health Assembly. Qual Saf Health Care 2002; 11:112. 43 US Department of Health and Human Services. US and UK sign agreements to collaborate on health care quality. 10 October 2001. 44 World Health Organization. World Health Organization Executive Board Resolution EB109.R16, 18 January 2002. 45 Moss F, Barach P. Quality and safety in health care: a time of transition. Qual Saf Health Care 2002;11:1. 46 Leach DC. Changing education to improve patient care. Qual Health Care 2001; 10:54-8. 47 Lilford RJ. Patient safety research: does it have legs? Qual Saf Health Care 2002; 11:113-4. 48 Firmanda D. The evolution and roles of Evidence-based Health Policy in Health Service Management. Presented in seminar and discussion panel on Evidence-based Policy for the era of Indonesian Health Decentralized System in 21st Century. Center for Public Health Research, Faculty of Medicine,

29

Clinical Governance (CG) adalah suatu cara (sistem) upaya menjamin dan meningkatkan mutu pelayanan secara sistematis dalam satu organisasi penyelenggara pelayanan kesehatan (rumah sakit) yang efisien. Clinical governance is a framework through which organisations are accountable for continuously improving the quality of their services and safeguarding high standards of care by creating an environment in which excellence in clinical care will flourish. 52 Secara konsep komponen utama CG terdiri dari: 5. Akauntabilitas dan alur pertanggung jawaban yang jelas bagi mutu pelayanan secara umum dan khusus. 6. Kegiatan program peningkatan mutu yang berkesinambumgan. 7. Kebijakan manajemen resiko. 8. Prosedur profesi dalam identifikasi dan upaya perbaikan/peningkatan kinerja. Agar keempat komponen utama tersebut dapat terlaksana dengan baik dan hasil yang optimum, maka dalam rencana strategisnya ditekankan akan mutu dari segi inputs. Sudah seyogyanya pelayanan kesehatan/kedokteran terstruktur dan dengan baik serta diselenggarakan secara simultan dan berkesinambungan melalui suatu sistem dan subsistem yang jelas dan konsisten dalam hal kebijakan ( policy) dan panduan ( manual).53,54,55, 56

Gadjah Mada University, Yogyakarta 1st March 2001. Scally G, Donaldson LJ. Clinical governance and the drive for quality improvement in the new NHS in England. BMJ 1998; 317(7150):61-5. 50 Heard SR, Schiller G, Aitken M, Fergie C, Hall LM. Continuous quality improvement: educating towards a culture of clinical governance. Qual Health Care 2001; 10:70-8. 51 Sausman C. New roles and responsibilities of chief executives in relation to quality and clinical governance. Qual Health Care 2001;10(Suppl II):13-20. 52 Buetow SA, Roland M. Clinical governance: bridging the gap between managerial and clinical approaches to quality of care. Qual Health Care 1999;8:184-190. 53 Groll R, Baker R, Moss F. Quality improvement research: understanding the science of change in health care essential for all who want to improve health care and education. Qual Saf Health Care 2002; 11:110-1. 54 Pittilo RM, Morgan G, Fergy S. Developing programme specifications with professional bodies and statutory regulators in health and social care. Qual Assur Education 2000; 8(4):215 -21. 55 Ancarani A, Capaldo G. Manegement of standarised public services: a comprehensive approach to quality assessment. Managing Service Qual 2001;11(5):331-41.
49

30

Kerangka Konsep Patient Safety Komite Medik RSUP Fatmawati dalam rangka mencegah terjadinya ketidaksesuain pelaksanaan praktik kedokteran (malpraktek ?). Melalui sidang pleno57 Komite Medik telah diajukan dan ditetapkan tentang Konsep Patient Safety yang diimplementasikan di rumah sakit (Gambar 7). Impact dalam kerangka konsep tersebut terdiri dari 3 aspek yang terukur yakni cedera (injury), infeksi nosokomial dan tuntutan litigasi (perdata dan pidana). Dalam implementasi di rumah sakit harus dilaksanakan secara terpadu dan terintegrasi - dipersiapkan mulai dari tingkat sistem sampai tingkat individu profesi sebagaimana dalam Gambar 8.

Gambar 7. Kerangka Konsep Patient Safety Komite Medik RSUP Fatmawati

56

Carroll JS, Edmondson AC. Leading organisational learning in health care. Qual Saf Health Care 2002;11:516. 57 Sidang Pleno Komite Medik adalah rapat rutin tertinggi dalam mekanisme pengambilan keputusan kebijakan untuk profesi medis yang diadakan setiap hari Senin jam 12.30-13.30 dan dihadiri oleh seluruh Ketua SMF serta dipimpin oleh Ketua Komite Medik (Lihat Sistem Komite Medik RSUP Fatmawati 2003).

31

Gambar 8. Alur pembagian tugas dalam rangka Patient Safety di rumah sakit. Dalam implementasinya Komite Medik RSUP Fatmawati membuat skema sistem Clinical Governance sebagaimana dalam Gambar 9 dan mempersiapkan berbagai panduan serta pedoman sebagaimana dalam Gambar 10 berikut.

32

Gambar 9. Skema Clinical Governance Komite Medik RSUP Fatmawati

33

Gambar 10. Beberapa panduan dan pedoman Komite Medik RSUP Fatmawati

Dalam menilai risiko klinis yang telah dan akan terjadi secara sistm Komite Medik RSUP Fatmawati membuat Manajemen Risiko Klinis (Clinical Risks Management) dengan langkah langkah sebagaimana dalam Gambar 11. Sedangkan untuk tingkat individu profesi medis, mulai dari proses rekrutmen penerimaan dokter sampai kepada tingkat individual performance pelaksanaan praktik kedokteran sehari hari di rumah sakit. Adapun alur rekrutmen tenaga medis dapat dilihat dalam Gambar 12 dari Lampiran Prosedur tentang Penilaian Kredensial Tenaga Medis di RSUP Fatmawati. 58 Kebutuhan dan kriteria akan tenaga medis di setiap SMF disesuaikan dengan hasil analisis dan rencana kebutuhan dari SMF serta dilakukan setiap tahun. Sebagaimana contohnya dapat dilihat dalam Gambar 13.

58

RSUP Fatmawati Nomor Dokumen HK 00.07.1.143 tanggal 12 Mei 2003 revisi HK 00.07.1 484 tanggal 17 April 2007 tentang Prosedur Penilaian Kredensial Tenaga Medis di RSUP Fatmawati.

34

Gambar 11. Langkah langkah Manajemen Risiko Klinis (Clinical Risks Management) Komite Medik RSUP Fatmawati.

Gambar 12. Mekanisme alur rekrutmen tenaga medis di RSUP Fatmawati.

73

35

Gambar 13. Contoh analisis dan kriteria kebutuhan tenaga medis di salah satu SMF di RSUP Fatmawati untuk tahun 2006 sampai dengan tahun 2018. Rekrutmen tenaga medis di RSUP Fatmawati terdiri dari 2 tahap yakni (Gambar 14): 3. Tahap pertama terdiri dari 2 ujian: a. Tes Psikometrik MMPI-2 b. Tes Kepribadian 4. Tahap Kedua : Penilaian kompetensi profesi dan etika profesi kedokteran. Hasil dari kedua tahap tersebut berupa Berita Acara dan Rekomendasi yang bersifat rahasia sebagai bahan pertimbangan penerimaan atau penolakan tenaga medis tersebut Gambar 15 dan 16.

36

Gambar 14. Proses rekrutmen tenaga medis di RSUP Fatmawati. 73

37

Gambar 15. Berita Acara Penilaian Kredensial tenaga medis di RSUP 73 Fatmawati.

38

Gambar 16. Rekomendasi hasil penilaian kredensial tenaga medis.73

39

Sedangkan selama tenaga medis dokter tersebut melaksanakan praktik kedokteran sehari hari di rumah sakit terikat dengan Sistem SMF dan Sistem Komite Medik dengan portfolio ruang lingkup dalam aspek pelayanan dan pendidikan kedokteran (Gambar 17) dan contoh di salah satu SMF (Gambar 18 dan 19) serta format portfolio individual risk assessment (Gambar 20) dibawah.

Gambar 17. Portfolio ruang lingkup profesi medis di RSUP Fatmawati.

Gambar 18. Contoh portfolio ruang lingkup dokter di RSUP Fatmawati 40

Gambar 19. Contoh uraian tugas dalam portfolio dokter di salah satu SMF.

Gambar 20. Format Penilaian Risiko Medis Individu (Individual Medical Risks Assessment) 41

Ilustrasi monitoring Komite Medik RSUP Fatmawati beberapa contoh kasus serta penanganannya melalui pendekatan format Patient Safety (Gambar 21).

Gambar 21. Laporan kasus pengaduan, manajemen risiko klinis (Clinical Risks Management) dan Patient Safety.

Sedangkan monitoring pelaksanaan etika profesi kedokteran sesuai dengan Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI), Komite Medik RSUP Fatmawati menerapkan format yang merangkum ke tujuh belas pasal KODEKI untuk setiap individu profesi medis sebagaimana contoh dalam Gambar 22 berikut.

42

Gambar 22. Contoh hasil evaluasi dari Individual Portfolio tentang Kode Etik Kedokteran Indonesia untuk periode tahun 2006. Beberapa opsi Komite Medik dalam terjadinya ketidaksesuain pelaksanaan praktik kedokteran (malpraktek ?) 7. Etik Profesi: Bila ditemukan ada kemungkinan kecenderungan pelanggaran dalam hal etik profesi, maka Komite Medik akan menggelar Sidang Pleno Etik Profesi yang diselenggarakan oleh Sub Komite Etik dan Mutu Profesi Komite Medik dengan memakai format penilaian Etik sesuai dengan Sistem Komite Medik; 8. Audit Medis: tidak tertutup pelaksanaan nomor 1 di atas tersebut sekaligus dilakukan juga audit medis tingkat pertama ( First Party Medical Audit) dan kedua ( Second Party Medical Audit), dan sebaliknya (bila dalam hasil audit medis ada unsur unsur pelanggaran etik profesi) two ways traffic mechanisms.

43

9. Bila dari kedua mekanisme di atas ada ditemukan unsur hukum, maka akan diadakan koordinasi dengan Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit serta Direksi Rumah Sakit. 10. Bila ada kecurigaan kasus berpotensi, maka Komite Medik akan menempuh jalur 1 dan 2 di atas. 11. Informasi satu pintu: Bila ada kasus pengaduan kasus, ketiga jajaran (Komite Medik, Komite Etik dan Hukum, dan Direksi) segera melakukan rapat koordinasi sesuai dengan kapasitas dan kewenangan masing masing, serta memutuskan segala pernyataan maupun klarifikasi adalah melalui satu pintu dan dilaksanakan oleh petugas yang diberikan kewenangan (biasanya dalam hal ini Humas Rumah Sakit sedangkan Komite Medik beserta Komite Etik dan Hukum memberikan masukan sesuai tugas dan fungsinya). 12. Kolegialitas: Setiap perkembangan kasus yang telah dilimpahkan ke pihak berwajib, Komite Medik beserta Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit senantiasa berkoordinasi dan urun rembug menyelesaikan berbagai alternatif solusi dalam Sidang Pleno Komite Medik.

Sesuai dengan rencana skema Komite Medik RSUP Fatmawati sebagaimana dalam Gambar 10 di atas. Titik penting (crucial point) adalah pada clinical pathways sebagai entry point dalam melaksanakan kegiatan praktik profesi kedokteran sehari hari di rumah sakit baik untuk tingkat sistem maupun individu dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana diamanatkan dalam Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dengan tujuan memberikan perlindungan kepada pasien/masyarakat (patient safety), profesi kedokteran sendiri dan meningkatkan mutu pelayanan serta mutu kompetensi profesi. Sedangkan mengenai Clinical Pathways itu sendiri akan dibahas secara tersendiri, di luar dari ruang lingkup pembahasan makalah ini. Model skema Sistem Komite Medik (Gambar 10) sudah merangkum dan mencakup ke dua sistem dari WHO Europe PATH dan USA The Joint Commission Hospital of the Future (Gambar 23) di bawah.

44

Gambar 23. Hubungan skema Komite Medik RS Fatmawati dengan WHO Europe PATH dan The Joint Commission 2008 Hospital of the Future.

45