12/11/2013

Evidence-Based
CLINICAL PRACTICE GUIDELINES
(Panduan Praktik Klinis)

Pendahuluan
Peningkatan pelayanan merupakan upaya
berkelanjutan
Kemajuan IPTEK yang cepat menimbulkan
masalah dalam implementasi
Paradigma EBM untuk pasien secara individual
sangat baik
Perlu standardisasi untuk penyakit yang
banyak, risiko tinggi, mahal, bervariasi dalam
praktik

12/11/2013

Hierarki ilmu kedokteran klinis

Peneliti menawarkan apa yang dapat dilakukan
(what we can do)
HTA melakukan kajian terhadap opsi yang
ditawarkan (which we can do)
Panduan praktik klinis menetapkan apa yang
seharusnya dilakukan (what we should do)
Praktisi menerapkan apa yang harus dilakukan
(doing what we should do)
Kendali mutu-audit klinis (did we do what we should do)

Clinical Governance
"A framework through which NHS
organizations are accountable for
continuously improving the quality of
their services and safeguarding high
standards of care, by creating an
environment in which excellence in
clinical care will flourish."

12/11/2013

Patient safety
Clinical audits

Education
& Training
Risk
management

Clinical
audits
Clinical
Governance
Clinical
Effectiveness

Accountability
Research &
development

EBM Practice

EBM:
# HTA
# Clinical guidelines
# Clin pathways
# Algorithms
# Protocols
# Procedures
#Standing orders

Physicians proficiency

Evidence

Patients preference

12/11/2013

The EBM Paradigm

Health care
problem

Recommendation

Critically
appraise
the evidence

Formulate
in answerable
question

Search the
evidence

Taxonomy of health system standards

(Ashton, 2002)
Clinical practice guidelines
Clinical pathways
Protocols
Procedures
Algorithms
Standing orders

Must be:
# Evidence-based
# Periodically
revised

12/11/2013

The jungle of terms

Standar pelayanan, standar pelayanan
kedokteran, standar pelayanan kesehatan,
standar prosedur operasional, prosedur
operasional standar, standar profesi, standar
fasilitas, standar pelayanan medis, pedoman
pelayanan medis, panduan pelayanan medis,
panduan praktik klinis, prosedur baku, etc etc.

Juliet Capulet:
Whats in a name?
A rose by any other name
would smell as sweet
The Merchant of Venice W. Shakespeare

12/11/2013

Standardisasi istilah
Banyak istilah yang rancu / tumpang tindih
Mengacu pada Ashton (2002): Taxonomy of
Health System Standards, dengan modifikasi:
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK)
Panduan Praktik Klinis (PPK) yang dapat disertai:

Alur klinis (clinical pathway) (CP)

Algoritme
Protokol
Prosedur
Standing orders.

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK)

PNPK adalah penyataan yang dibuat secara sistematis
yang didasarkan pada bukti ilmiah (scientific evidence),
untuk membantu dokter dll. tentang tata laksana penyakit
atau kondisi klinis yang spesifik. Sinonim: clinical
guidelines, clinical practice guidelines, practice parameters.
Dalam pustaka istilah Clinical Guidelines digunakan baik
pedoman yang bersifat nasional/global, maupun lokal
Dalam dokumen ini:
dokumen yang dibuat oleh kelompok pakar koordinasi
Kemenkes disebut sebagai Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran (PNPK),
yang telah diadaptasi sesuai dengan fasilitas setempat disebut
sebagai Panduan Praktik Klinis (PPK) dan perangkat lokal
lainnya yang secara keseluruhan disebut sebagai standar
prosedur operasional.

12/11/2013

Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran (PNPK)
PNPK = penyataan yang dibuat secara sistematis
yang didasarkan pada bukti ilmiah (scientific
evidence), untuk membantu dokter dll. tentang tata
laksana penyakit atau kondisi klinis yang spesifik.
Dibuat oleh pakar, disahkan Menteri
Sistematis
Evidence-based
Komprehensif
Terkini

Siapa yang berhak membuat PNPK?

Siapa saja: Kemenkes, org. profesi, FK, RS,
LSM, kelompok pakar, dst.
Model Amerika pakar, tanpa pengesahan
pemerintah
Model Inggris pakar, dengan pengesahan
pemerintah
Indonesia seyogianya menggunakan model
Inggris

12/11/2013

Bilakah perlu dibuat PNPK?

PNPK diperlukan bila:
jumlah kasusnya banyak (high volume)
mempunyai risiko tinggi (high risk)
cenderung memerlukan biaya tinggi/banyak
sumber daya (high cost)

terutama bila terdapat variasi yang luas di

antara para praktisi untuk penanganan kasus
yang sama.

Karakteristik PNPK
Sahih / valid
Reproducible
Cost-effective
Representatif, seringkali multidisiplin
Dapat diterapkan dalam praktik
Fleksibel
Jelas
Terjadwal untuk dilakukan revisi
Dapat digunakan untuk audit klinis

12/11/2013

Proses pembuatan PNPK

Pemilihan dan penentuan topik
Kemenkes menulis surat kepada organisasi
profesi, rumah sakit pendidikan, rumah sakit
besar untuk mengusulkan topik
Seleksi awal
Yang terpilih dilengkapi secara rinci alasan
topik tersebut dipilih, pakar-pakar yang
diusulkan, perkiraan proyek akan selesai, dll
Penentuan prioritas

Proses pembuatan PNPK

Pembentukan Panel Pakar PNPK
Kemenkes membentuk panel pakar
Dalam rapat pertama:
Maksud pembuatan PNPK
Format PNPK
Cara kerja, termasuk time-table
Penentuan Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris,
Staf

12/11/2013

Proses pembuatan PNPK

Pembuatan draft dan Rapat-rapat
Draft awal PNPK dapat dibuat bersama oleh
Ketua & Staf
Draft awal tersebut dikembangkan bersama oleh
seluruh anggota panel dengan mekanisme yang
disepakati, termasuk komunikasi melalui email.
Rapat Panel tiap bulan untuk membahas
perkembangan pembuatan draft PNPK
Selesai dalam waktu 3-4 kali pertemuan draft
Pleno dengan KUK, serahkan ke Dirjen

Tampilan PNPK
Tampilan PNPK dibakukan, dengan sampul
yang menunjukkan pengesahan dari
Kementerian Kesehatan serta organisasi
profesi yang terlibat dalam pembuatan PNPK.
Para pakar yang langsung terlibat dalam
pembuatan PNPK dicantumkan sebagai
kontributor.

10

12/11/2013

Format Isi PNPK

Introduction: why important?
High volume/risk/cost/variability
Methods
Search strategy: key words, databases
Critical appraisals
Level of evidence: I, II, III, IV
Grade of recommendations: A, B, C, D
Results and Discussion
Recommendations
References

Contoh Clinical Practice Guidelines

American Association of Clincal Endocrinologists. Medical
Guideline for Clinical Practice for the Management of Diabetes
Mellitus. 67 halaman, ratusan rujukan (dibuat terpisah per topik
bahasan).
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/DMGuidelines2007.p
df
American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline:
Diagnosis and Evaluation of the Child With AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder. 13 halaman, 60 rujukan.
http://aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics;105
/5/1158.pdf
Guideline for Alzheimers Disease Management. Final Report
2008. Supported by the State of California, Department of Public
Health. California Version April 2008. 57 halaman plus
apendiks, total 122 halaman, lebih dari 300 rujukan.
http://www.caalz.org/PDF_files/Guideline-FullReport-CA.pdf

11

12/11/2013

ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults

With Congenital Heart Disease: Executive Summary. 49
halaman, 202 rujukan.
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/118/23/2395
Americal College of Cardiology / American Heart Association
(2002): Guideline update for the management of chronic
stable angina. 136 halaman, 1053 rujukan
MOH Malaysia. Clinical Practice Guidelines Management of
Dengue Fever in Children, 2005. 22 halaman, 33 rujukan.
http://www.acadmed.org.my
Malaysian Society of Neurosciences, Academy of Medicine
Malaysia, Ministry of Health Malaysia. Clinical practice
guidline. Management of stroke. 37 halaman, 150 rujukan.
http://www.acadmed.org.my
Indeks untuk pelbagai jenis CPG di Malaysia dapat diakses
melalui http://www.acadmed.org.my/index.cfm?&menuid=67
Singapore MOH Clinical Practice Guideline 2004.
Management of atrial fibrillation. 70 halaman total, 83
rujukan. http://www.moh.gov.sg/cpg

12

12/11/2013

13

12/11/2013

14

12/11/2013

15

12/11/2013

16

12/11/2013

17

12/11/2013

18

12/11/2013

Panduan Praktik Klinis (PPK)

Dalam UUPK / Permenkes PPK = SPO
Dibuat dengan rujukan PNPK / sumber lain
Bersifat hospital specific
Dapat dilengkapi dengan

Clinical pathway
Algoritme
Protokol
Prosedur
Standing orders

19

12/11/2013

Panduan Praktik Klinis (PPK)

PNPK harus diterjemahkan sesuai dengan
kondisi dan fasilitas setempat menjadi PPK
PPK dapat sama/berbeda di RS yang beda:
PPK untuk DBD tanpa syok, mungkin bersifat sama,
di rumah sakit tipe, A, B, C, D.
Di RS tipe A, PPK untuk PJB dari Dx sampai bedah,
di RS tipe A yang lain hanya Dx lalu rujuk
Di RS tipe B clinical pathway untuk stroke
melibatkan bedah saraf, di RS B yang lain tidak
Dengan demikian maka PPK bersifat hospital specific.

Tujuan PPK
Meningkatkan kualitas pelayanan pada
keadaan klinis dan lingkungan tertentu
Mengurangi intervensi yang tidak
perlu/berbahaya
Memberikan opsi pengobatan terbaik dengan
keuntungan maksimal
Memberikan opsi pengobatan dengan risiko
terkecil
Tata laksana dengan biaya yang memadai

20

12/11/2013

PPK untuk penyakit yang umum

Utk penyakit yg tidak memenuhi syarat PNPK, atau
PNPK-nya belum ada, PPK dibuat dengan merujuk:
pustaka mutakhir: artikel asli, review / metaanalisis
PNPK asing, evidence-based textbooks, etc
panduan organisasi profesi, direktorat Kemenkes, dll
kesepakatan para staf medis
Di RSU: PPK penyakit-penyakit terbanyak untuk setiap
departemen, sedangkan untuk RS rujukan: PPM untuk
penyakit-penyakit tiap subdisiplin
Pembuatan PPK dikoordinasi oleh Komite Medis
setempat dan berlaku setelah disahkan oleh Direksi.

PPK memuat setidaknya 10 butir:

Pengertian
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan fisis
4. Prosedur diagnostik
5. Diagnosis banding
6. Pemeriksaan penunjang
7. Terapi
8. Edukasi
9. Prognosis
10. Pustaka
1.

21

12/11/2013

Perangkat untuk pelaksanaan PPK

Dalam PPK mungkin perlu rincian langkah demi langkah:
Stroke iskemik: tata laksana multidisiplin dan dengan
pemeriksaan serta intervensi dengan urutan tertentu.
Karakteristik penyakit ini sesuai untuk dibuat alur
klinis (clinical pathway)
Gagal ginjal kronik perlu hemodialisis. Uraian rinci
tentang hemodialisis dimuat dalam protokol
hemodialisis pada dokumen terpisah.
Kejang demam kompleks perlu dilakukan pungsi
lumbal > prosedur pungsi lumbal
Kejang demam perlu pemberian diazepam rektal
segera oleh perawat bila dokter tidak ada; ini diatur
dalam standing order.

Clinical Pathway (CP)

CP = care pathway, care map, integrated care pathways,
multidisciplinary pathways of care, pathways of care,
collaborative care pathways.
CP merinci apa yang harus dilakukan pada kondisi klinis
tertentu. CP = rencana tata laksana hari demi hari
dengan standar pelayanan yang sesuai.
CP bersifat multidisiplin sehingga semua dapat
menggunakan format yang sama.
Perkembangan pasien dapat dimonitor setiap hari, baik
intervensi maupun outcome-nya.
CP paling layak untuk penyakit multidisiplin, dan
perjalanan klinisnya dapat diprediksi (pada >70% kasus).
Perjalanan menyimpang varian

22

12/11/2013

Royal Childrens Hospital (RCH), Melbourne

A CP is a plan of care, drafted in advance for
predictable patient groups which is developed and used
by multidisciplinary team. It forms part of the written
documentation, includes outcomes to be achieved and
the capacity for recording and variance.
The RCH is committed to providing patients and their
families with coordinated, standardised, evidence based
care. This care should be clearly documented, and the
information collected should be used for monitoring and
improving performance. CPs are a tool used to achieve
all of these aims.

A care pathway is a description of a care

process from an organization point of view for
a specific disease and for a specific (group of)
patient(s), which is based on evidence and on
(clinical) guidelines and it is designed to
improve efficiency and improve patient
outcomes.
Douglas et al, 2012

23

12/11/2013

Criteria for CPs

5 criteria for CPs. The intervention:
1. is a structured multidisciplinary plan;
2. is used to channel the translation of guidelines or
evidence into local structures;
3. details the steps in a course of treatment or care in a
plan, pathway, algorithm, guideline, protocol or other
'inventory of actions';
4. has timeframes or criteria-based progression (that is,
steps were taken if designated criteria were met);
5. aims to standardise care for specific clinical problem,
procedure of healthcare in a specific group of pts.
Kinsman et al. BMC Medicine 2010, 8:31

Clinical pathways, also called care pathways, critical

pathways, integrated care pathways, or care maps, are
one of the tools designed to achieve standardization of
care processes, aiming to improve quality of care, equity
of treatment, optimal allocation of resources and a
rational division of labor between health care
professionals. Their goal is to improve decision making
and transparency in health care by embedding medical
knowledge by sequencing practitioner's care and the
respective patient journey.
(Eshuis et al, 2010)

24

12/11/2013

A care pathway is a complex intervention for

the mutual decision-making and organisation of
care processes for a well-defined group of
patients during a well-defined period.

Vanhaecht K, De Witte K, Sermeus W. The impact of clinical pathways on the

organisation of care processes. PhD dissertation, Belgium: KU Leuven; 2007.

Apakah semua penyakit perlu CP?

Tidak.
Di RSU hanya 30% dirawat dengan CP,
selebihnya dirawat dengan usual care.
CP hanya efektif dan efisien apabila
dilaksanakan untuk penyakit atau kondisi
kesehatan yang perjalanannya predictable,
khususnya bila memerlukan perawatan
multidisiplin.

25

12/11/2013

Apakah CP dibuat untuk

memperoleh rincian biaya?
Tidak
CP mungkin dapat menjadikan biaya perawatan
menjadi lebih murah
Data CP juga dapat menjadi masukan untuk program
lain yang menyangkut pembiayaan, misalnya
diagnostic related group (DRG)
CP tidak dibuat untuk memperoleh rincian biaya
perawatan, dengan konsekuensi dibuatnya secara
dipaksakan CP untuk semua jenis penyakit

Siapa yang harus membuat CP?

A.
B.
C.
D.

Organisasi profesi
Kemenkes dibantu pakar
Staf rumah sakit
Egepe

26

12/11/2013

Dapatkah CP dibuat untuk kelainan

atau penyakit lain?
CP - standardisasi pemeriksaan dan perawatan
pasien yang memililiki pola tertentu.
Bila perjalanan klinis sangat bervariasi, sulit untuk
membuat standar pemeriksaan hari demi hari.
Dapat dibuat CP bagi penyakit apa pun, asalkan:
kriteria inklusi dan eksklusi jelas,
bila pasien dirawat dengan CP mengalami komplikasi
atau terdapat ko-morbiditas tertentu, maka pasien
tersebut harus dikeluarkan dari CP

Keputusan untuk membuat CP harus pertimbangkan

efektivitas, sumber daya, dan waktu yang diperlukan.

Contoh: CP diare akut pada bayi dan anak

Kriteria inklusi (harus memenuhi semua)
Usia 1-5 tahun
Diare akut tanpa komplikasi / ko-morbid
Dehidrasi <10%
Tidak ada indikasi bedah
Kriteria eksklusi (satu atau lebih keadaan ini):
Pasien dengan imunokompromais
Muntah, atau nyeri perut tanpa diare
Diare >5 hari
Pasien harus dikeluarkan dari CP bila ada salah satu/>:
Tidak terdapat perbaikan klinis dalam waktu 48 jam
Terdapat muntah empedu dengan nyeri perut
Diagnosis awal diragukan

27

12/11/2013

Algoritme
Algoritme merupakan format tertulis berupa flowchart
dari pohon pengambilan keputusan. Dengan format
ini dapat dilihat secara cepat apa yang harus
dilakukan pada situasi tertentu. Algoritme merupakan
panduan yang efektif dalam beberapa keadaan
klinis tertentu misalnya di ruang gawat darurat atau
instalasi gawat darurat. Bila staf dihadapkan pada
situasi yang darurat, dengan menggunakan algoritme
ia dapat melakukan tindakan yang cepat untuk
memberikan pertolongan.

Protokol
Protokol = panduan tata laksana untuk kondisi tertentu.
Misalnya dalam PPM disebutkan bila pasien mengalami
gagal napas perlu pemasangan ventilasi mekanik.
Protokol pemasangan ventilasi mekanik: dari
pemasangan endotracheal tube, mengatur konsetrasi
oksigen, kecepatan pernapasan, pemantauan, apa
yang harus diperhatikan, pemeriksaan berkala apa
yang harus dilakukan, dan seterusnya.
Dalam protokol harus termasuk siapa yang dapat
melaksanakan, komplikasi yang mungkin timbul dan
cara pencegahan atau mengatasinya, kapan suatu
intervensi harus dihentikan, dan seterusnya.

28

12/11/2013

Prosedur
Prosedur merupakan uraian langkah-demilangkah untuk melaksanakan tugas teknis
tertentu. Prosedur dapat dilakukan oleh
perawat (misalnya cara memotong dan
mengikat talipusat bayi baru lahir, merawat
luka, suctioning, pemasangan pipa
nasogastrik), atau oleh dokter (misalnya pungsi
lumbal atau biopsi sumsum tulang).

Standing orders
Standing orders adalah suatu set instruksi dokter
kepada perawat atau profesional kesehatan lain
untuk melaksanakan tugas pada saat dokter tidak
ada di tempat. Standing orders dapat diberikan oleh
dokter pada pasien tertentu, atau secara umum
dengan persetujuan komite medis. Contoh: perawatan
pascabedah tertentu, pemberian antipiretik untuk
demam, pemberian antikejang per rektal untuk pasien
kejang, defibrilasi untuk aritmia tertentu.

29

12/11/2013

Bagaimana dokter menerapkan

standar pelayanan
PPK harus diterapkan secara individual. PPK
bersifat rekomendasi atau advis, tidak harus
diterapkan pada semua pasien
PPK dibuat untuk average patients.
PPK dibuat untuk penyakit tunggal.
Respons pasien terhadap prosedur diagnostik dan
terapeutik sangat bervariasi.
PPK dianggap valid pada saat dicetak.
Praktik kedokteran modern mengharuskan kita
mengakomodasi apa yang dikehendaki oleh
keluarga dan pasien.

Disclaimer
Penggunaan Standar Pelayanan Medis / Panduan PM
ini harus disesuaikan secara individual:

SPM/PPM dibuat untuk average patients

SPM/PPM untuk isolated disease/condition
Respons individual thd prosedur Dx & Rx
Valid pada saat dicetak
Praktik modern > mengakomodasi pasien

60

30

12/11/2013

Applying guidelines to the care

of an individual patient
always requires judgment

61

Tambahan untuk disclaimer

PPK dimaksudkan untuk tata laksana pasien sehingga
tidak berisi informasi lengkap tentang penyaki atau
kondisi kesehatan tertentu
PPK bukan merupakan hal terbaik untuk semua pasien
Dokter yang memeriksa harus melakukan konsultasi bila
merasa tidak menguasai atau ragu dalam menegakkan
diagnosis dan memberikan terapi
Penyusun PPK tidak bertanggung jawab atas hasil apa
pun yang terjadi akibat penggunaan PPK dalam tata
laksana pasien.

31

12/11/2013

MOH Singapore, Statement of Intent

These guidelines are not intended to serve as a standard
of medical care (SMC).
SMC are determined on the basis of all clinical data for
an individual case and are subject to change as scientific
knowledge advances and patterns of care evolve.
Adherence to these guidelines may not ensure a
successful outcome in every case. These guidelines should
neither be construed as including all proper methods of
care, nor exclude other acceptable methods of care.
Each physician is ultimately responsible for the
management of his/her unique patient, in the light of the
clinical data presented by the patient and the diagnostic
and treatment options available.

Disclaimer (RWH)
Whilst appreciable care has been taken in the
preparation of clinical guidelines which appear on this
web page, The RWH provides these as a service only
and does not warrant the accuracy of these guidelines.
Any representation implied or expressed concerning
the efficacy, appropriateness or suitability of any
treatment or product is expressly negated.
In view of the possibility of human error and / or
advances in medical knowledge, The RWH cannot and
does not warrant that the information contained in the
guidelines is in every respect accurate or complete.
64

32

12/11/2013

Disclaimer (RWH)
Accordingly, The RWH will not be held responsible or liable
for any errors or omissions that may be found in any of the
information at this site.
You are encouraged to consult other sources in order to
confirm the information contained in any of the guidelines
and in the event that medical treatment is required to take
professional, expert advice from a legally qualified and
appropriately experienced medical practitioner.
NOTE: Care should be taken when printing any CPG from
this site. Updates to these guidelines will take place as
necessary. It is therefore advised that regular visits to this
site will be needed to access the most current version of
these guidelines.
65

Disclaimer (RCH)
The emergency paediatric guidelines presented on this
site were developed by RCH clinicians primarily for use
within the inpatient wards and emergency dept of RCH
They detail the initial assessment and management of
many common (and some rare but important) conditions
that present to doctors who see acutely unwell and
injured children.
They do not constitute a text-book and therefore
deliberately provide little, if any, explanation or
background to the conditions and treatment outlined.
They are however designed to acquaint the reader
rapidly with the clinical problem and provide practical
advice regarding assessment and managmnt.
66

33

12/11/2013

Disclaimer (RCH)
These CPG were produced by staff of The Depts. of General &
Emergency Medicine, with input from subspecialists. Where possible
we have achieved consensus between clinicians. The CPGs do not
necessarily represent the views of all the clinicians in the RCH.
The recommendations contained in these guidelines do not indicate
an exclusive course of action, or serve as a standard of medical
care. Variations, taking individual circumstances into account, may
be appropriate.
The authors of these CGL have made considerable efforts to ensure
the information is accurate and up to date. Users are strongly
recommended to confirm that the information, especially drug doses,
is correct. The authors accept no responsibility for any inaccuracies,
information perceived as misleading, or the success of any treatment
regimen detailed in the guidelines.

Can care be changed or varied during the course of a CP?

There are no restrictions of treatment choice for the patient and
clinician. It is always important to provide care that is tailored
to suit the individual patient based upon the best practice
evidence available. The clinicians continuous assessment and
review of the patient while the patient is under their care
determines whether the care provided needs to be varied.
When care needs to be varied, the variance is documented
during the course of the CP.
Each Statewide Clinical Pathway must state: Clinical Pathways
never replace clinical judgement. Care outlined in this pathway
must be altered if it is not clinically appropriate for the
individual patient.
http://www.health.qld.gov.au/caru/pathways/docs/pathway-faq.pdf

34

12/11/2013

Siapa yang menetapkan?

Orang yang paling berwenang menilai secara
komprehensif keadaan pasien adalah dokter yang
bertugas merawat. Dialah yang akhirnya menentukan
untuk memberikan atau tidak memberikan obat atau
prosedur sesuai dengan PPK. Dalam hal ia tidak
melaksanakan apa yang ada dalam PPK, maka ia
harus menuliskan alasannya dengan jelas dalam
rekam medis, dan ia harus siap untuk
mempertanggungjawabkannya. Bila ini tidak
dilakukan maka dokter tersebut dianggap lalai
melakukan kewajibannya kepada pasien.

The cardinal rule in medical records:

If it isnt written down,

it didnt happen

35

12/11/2013

Revisi PPK
Terkini
Revisi periodik
Lazimnya: 2 tahun
Menghemat biaya: intranet

Panduan Praktik Klinis

(Bab V Pasal 10, ayat 5)
Pengertian
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan fisis
4. Kriteria diagnosis
5. Diagnosis banding
Pemeriksaan penunjang
7. Terapi
8. Prognosis
9. Edukasi
10. Pustaka
1.

6.

36

12/11/2013

Clinical Practice Guidelines

Clinical Pathways

Algorithma
Procedures

Protocols

Standing Orders

3/17/10
J Ashton, 2002

PNPK
High
Volume
Risk
Cost
Variability

Artikel asli, Meta-analisis

PNPK (asing), Buku ajar
Buku SPM Profesi
Petunjuk pelaksanaan program
Kesepakatan staf medis

Standar Prosedur Operasional

(Panduan Praktik Klinis)
Dapat disertai dengan

Sesuai dengan
Jenis dan strata
(hospital specific)

Pathways
Algoritms
Protocols
Prosedures
Standing orders

Dapat dilakukan
sekarang tanpa
menunggu PNPK

37

12/11/2013

Beberapa pengertian yang perlu

diluruskan/disepakati/kesamaan persepsi:
PNPK

High volume, high risk, high cost, high variability

Dibuat oleh tim pakar, hampir selalu multidisiplin
Informasi mutakhir, ideal, evidence-based
Disahkan Menteri
Harus diterjemahkan ke fasilitas pelayanan
menjadi PPK (dalam UU-PK disebut sebagai
Standar Prosedur Operasional)

PNPK
Format
Pendahuluan: mengapa diperlukan
Metodologi: search strategy, keywords, levels of
evidence, grades of recommendations
Hasil dan pembahasan
Rekomendasi
Daftar pustaka

Perlu waktu beberapa minggu / bulan untuk 1

PNPK
Terjadwal untuk revisi

38

12/11/2013

PPK
Bersifat hospital specific
Dibuat dengan rujukan utama PNPK (bila tersedia)
Bila PNPK belum / tidak / tidak perlu ada, PPK dibuat
oleh fasyankes dengan merujuk pada
Literatur mutakhir (artikel asli, SR/meta-analisis, dll)
Clinical guidelines asing
Buku ajar, evidence-based textbooks
Panduan dari organisasi profesi, direktorat tertentu
Kemenkes dll [Usul nama: Panduan Umum PPK]
Kesepakatan profesional

Clinical pathways
Merupakan bagian atau pelengkap PPK karenanya
memiliki karakteristik PPK termasuk:
Hospital specific
Dibuat oleh fasyankes dengan merujuk PNPK atau
sumber pustaka lain
Terbaik untuk penyakit / kondisi yang perlu penanganan
multidisiplin, dan perjalanan klinisnya predictable
Jangan dipaksakan, hindarkan mentalitas menerabas
Tidak menggantikan clinical judgment
Harus patient oriented, jangan sampai DRG-oriented atau
length of stay oriented

39

12/11/2013

Rencana selanjutnya?
Sementara ditangani oleh KUK
Tidak sesuai dengan nature konsorsium
Cenderung amatiran
Fakta: tidak semua pakar membuat sesuai
panduan, Editor kelimpungan
Jumlah: puluhan sampai ratusan / tahun
Perlu dibentuk semacam NICE?
Perlu sumber daya: manusia, dana, waktu
Sistem, leadership

40

12/11/2013

If you are not

confused,
you are not wellinformed

Thank you

41