CLINICAL PRACTICE GUIDELINES

(Panduan Praktik Klinis)

Sudigdo Sastroasmoro

Konsorsium Upaya Kesehatan

Ditjen BUK Kemenkes RI
 Pendahuluan
Peningkatan pelayanan merupakan upaya
berkelanjutan
Kemajuan IPTEK yang cepat menimbulkan
masalah dalam implementasi
Paradigma EBM sangat baik bila diterapkan
untuk pasien secara individual
Perlu standardisasi untuk penyakit yang
banyak, risiko tinggi, mahal, bervariasi dalam
praktik
 Hierarki ilmu kedokteran klinis
Peneliti menawarkan apa yang dapat dilakukan
(what we can do)
HTA melakukan kajian terhadap opsi yang
ditawarkan (which we can do)
Panduan praktik klinis menetapkan apa yang
seharusnya dilakukan (what we should do)
Praktisi menerapkan apa yang harus dilakukan
(doing what we should do)
Kendali mutu audit klinis (did we do what we
should do)
 Clinical Governance

"A framework through which NHS

organizations are accountable for
continuously improving the quality of
their services and safeguarding high
standards of care, by creating an
environment in which excellence in
clinical care will flourish."
Patient safety
Clinical audits
Education
& Training

Risk Clinical
management audits
EBM:
Clinical # HTA
Governance
# Clinical guidelines
Account- Clinical # Clin pathways
ability Effective-
ness
# Algorithms
# Protocols
Research &
development # Procedures
#Standing orders
EBM Practice Physicians proficiency

Evidence Patients preference

The EBM Paradigm
Patient with
problem

Formulate
Apply in answerable
the evidence question

Critically
Search the
appraise
evidence
the evidence
Taxonomy of health system standards
(Ashton, 2002)

Clinical practice guidelines

Clinical pathways
Protocols Must be:
Procedures # Evidence-based
Algorithms # Periodically
Standing orders revised
 The jungle of terms
Standar pelayanan, standar pelayanan
kedokteran, standar pelayanan kesehatan,
standar prosedur operasional, prosedur
operasional standar, standar profesi, standar
fasilitas, standar pelayanan medis, pedoman
pelayanan medis, panduan pelayanan medis,
panduan praktik klinis, prosedur baku, etc etc.
 Juliet Capulet:

Whats in a name?
A rose by any other name
would smell as sweet

The Merchant of Venice W. Shakespeare

 Standardisasi istilah
Banyak istilah yang rancu / tumpang tindih
Mengacu pada Ashton (2002): Taxonomy of
Health System Standards, dengan modifikasi:
Pedoman nasional pelayanan kedokteran (PNPK)
Panduan praktik klinis (PPK)
Alur klinis (clinical pathway) (CP)
Algoritme
Protokol
Prosedur
Standing orders.
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK)
PNPK adalah penyataan yang dibuat secara sistematis
yang didasarkan pada bukti ilmiah (scientific evidence),
untuk membantu dokter dll. tentang tata laksana penyakit
atau kondisi klinis yang spesifik. Sinonim: clinical
guidelines, clinical practice guidelines, practice parameters.
Dalam pustaka istilah Clinical Guidelines digunakan baik
pedoman yang bersifat nasional/global, maupun lokal
Dalam dokumen ini:
dokumen yang dibuat oleh kelompok pakar koordinasi
Kemenkes disebut sebagai Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran (PNPK),
yang telah diadaptasi sesuai dengan fasilitas setempat disebut
sebagai Panduan Praktik Klinis (PPK).
Siapa yang berhak membuat PNPK?
Teoritis siapa saja: Kemenkes, org. profesi, FK,
RS, LSM, kelompok pakar, dst.
Model Amerika pakar, tanpa pengesahan
pemerintah
Model Inggris pakar, dengan pengesahan
pemerintah
Indonesia seyogianya menggunakan model
Inggris
 Bilakah perlu dibuat PNPK?
PNPK diperlukan bila:
jumlah kasusnya banyak (high volume)
mempunyai risiko tinggi (high risk)
cenderung memerlukan biaya tinggi/banyak
sumber daya (high cost)
terutama bila terdapat variasi yang luas di
antara para praktisi untuk penanganan kasus
yang sama.
 Karakteristik PNPK
Sahih / valid, evidence-based
Reproducible
Cost-effective
Representatif, seringkali multidisiplin
Dapat diterapkan dalam praktik
Fleksibel
Jelas
Terjadwal untuk dilakukan revisi
Dapat digunakan untuk audit klinis
 Proses pembuatan PNPK
Pemilihan dan penentuan topik
Kemenkes menulis surat kepada organisasi
profesi, rumah sakit pendidikan, rumah sakit
besar
Seleksi awal
Yang terpilih dilengkapi secara rinci alasan
topik tersebut dipilih, pakar-pakar yang
diusulkan, perkiraan proyek akan selesai, dll
Penentuan prioritas
 Proses pembuatan PNPK
Pembentukan Panel Pakar PNPK
Kemenkes membentuk panel pakar
Dalam rapat pertama:
Maksud pembuatan PNPK
Format PNPK (lihat Lampiran xx)
Cara kerja, termasuk time-table
Penentuan Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris,
Staf
 Proses pembuatan PNPK
Pembuatan draft dan Rapat-rapat
Draft awal PNPK dapat dibuat bersama oleh
Ketua & Staf
Draft awal tersebut dikembangkan bersama oleh
seluruh anggota panel dengan mekanisme yang
disepakati, termasuk komunikasi melalui email.
Rapat Panel tiap bulan untuk membahas
perkembangan pembuatan draft PNPK
Selesai dalam waktu 3-4 kali pertemuan draft
Pleno dengan KUK, serahkan ke Dirjen
 PNPK Report Format

Executive summary
Background
Justification why PNPK is needed
Methods
Search Strategy, keywords etc
Criteria for Inclusion and Exclusion
Levels of Evidence
Grades of Recommendations
Results and Discussion
Conclusions / Recommendations
References
Appendices
 Tampilan PNPK

Tampilan PNPK dibakukan, dengan sampul

yang menunjukkan pengesahan dari
Kementerian Kesehatan serta organisasi
profesi yang terlibat dalam pembuatan PNPK.

Para pakar yang langsung terlibat dalam

pembuatan PNPK dicantumkan sebagai
kontributor.
 Contoh Clinical Practice Guidelines

American Association of Clincal Endocrinologists. Medical

Guideline for Clinical Practice for the Management of Diabetes
Mellitus. 67 halaman, ratusan rujukan (dibuat terpisah per topik
bahasan).
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/DMGuidelines2007.p
df
American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline:
Diagnosis and Evaluation of the Child With Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder. 13 halaman, 60 rujukan.
http://aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics;105
/5/1158.pdf
Guideline for Alzheimers Disease Management. Final Report
2008. Supported by the State of California, Department of Public
Health. California Version April 2008. 57 halaman plus
apendiks, total 122 halaman, lebih dari 300 rujukan.
http://www.caalz.org/PDF_files/Guideline-FullReport-CA.pdf
ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults
With Congenital Heart Disease: Executive Summary. 49
halaman, 202 rujukan.
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/118/23/2395
Americal College of Cardiology / American Heart Association
(2002): Guideline update for the management of chronic
stable angina. 136 halaman, 1053 rujukan
MOH Malaysia. Clinical Practice Guidelines Management of
Dengue Fever in Children, 2005. 22 halaman, 33 rujukan.
http://www.acadmed.org.my
Malaysian Society of Neurosciences, Academy of Medicine
Malaysia, Ministry of Health Malaysia. Clinical practice
guidline. Management of stroke. 37 halaman, 150 rujukan.
http://www.acadmed.org.my
Indeks untuk pelbagai jenis CPG di Malaysia dapat diakses
melalui http://www.acadmed.org.my/index.cfm?&menuid=67
Singapore MOH Clinical Practice Guideline 2004.
Management of atrial fibrillation. 70 halaman total, 83
rujukan. http://www.moh.gov.sg/cpg
 Panduan Praktik Klinis (PPK)
PNPK harus diterjemahkan sesuai dengan
kondisi dan fasilitas setempat menjadi PPK
PPK dapat sama/berbeda di RS yang beda:
PPK untuk DBD tanpa syok, mungkin bersifat sama,
di rumah sakit tipe, A, B, C, D.
Di RS tipe A, PPK untuk PJB dari Dx sampai bedah,
di RS tipe A yang lain hanya Dx lalu rujuk
Di RS tipe B clinical pathway untuk stroke
melibatkan bedah saraf, di RS B yang lain tidak
Dengan demikian maka PPK bersifat hospital specific.
 Tujuan PPK
Meningkatkan kualitas pelayanan pada
keadaan klinis dan lingkungan tertentu
Mengurangi intervensi yang tidak
perlu/berbahaya
Memberikan opsi pengobatan terbaik dengan
keuntungan maksimal
Memberikan opsi pengobatan dengan risiko
terkecil
Tata laksana dengan biaya yang memadai
 PPK untuk penyakit yang umum
Untuk penyakit yang tidak memenuhi syarat PNPK, atau
yang PNPK-nya belum ada, staf medis membuat PPK
dengan:
mengacu pustaka mutakhir/PNPK negara lain
panduan profesi / direktorat Kemenkes
buku ajar, kesepakatan para staf medis
Di RSU: PPK penyakit-penyakit terbanyak untuk setiap
departemen, sedangkan untuk RS rujukan: PPM untuk
penyakit-penyakit tiap subdisiplin
Pembuatan PPK dikoordinasi oleh Komite Medis
setempat dan berlaku setelah disahkan oleh Direksi.
 Perangkat untuk pelaksanaan PPK
Dalam PPK mungkin perlu rincian langkah demi langkah:
Stroke iskemik: tata laksana multidisiplin dan dengan
pemeriksaan serta intervensi dengan urutan tertentu.
Karakteristik penyakit ini sesuai untuk dibuat alur
klinis (clinical pathway)
Gagal ginjal kronik perlu hemodialisis. Uraian rinci
tentang hemodialisis dimuat dalam protokol
hemodialisis pada dokumen terpisah.
Kejang demam kompleks perlu dilakukan pungsi
lumbal prosedur pungsi lumbal
Kejang demam perlu pemberian diazepam rektal
segera oleh perawat bila dokter tidak ada; ini diatur
dalam standing order.
 Clinical Pathway (CP)
CP = critical pathway, care pathway, care map,
integrated care pathways, multidisciplinary pathways of
care, pathways of care, collaborative care pathways.
CP merinci apa yang harus dilakukan pada kondisi klinis
tertentu. CP = rencana tata laksana hari demi hari
dengan standar pelayanan yang sesuai.
CP bersifat multidisiplin sehingga semua dapat
menggunakan format yang sama.
Perkembangan pasien dapat dimonitor setiap hari, baik
intervensi maupun outcome-nya.
CP paling layak untuk penyakit multidisiplin, dan
perjalanan klinisnya dapat diprediksi (pada >70% kasus).
Perjalanan menyimpang varian
Apakah semua penyakit perlu CP?
Tidak.
Di RSU hanya 30% dirawat dengan CP,
selebihnya dirawat dengan usual care.
CP hanya efektif dan efisien apabila
dilaksanakan untuk penyakit atau kondisi
kesehatan yang perjalanannya predictable,
khususnya bila memerlukan perawatan
multidisiplin.
 Apakah CP dibuat untuk
memperoleh rincian biaya?
Tidak
CP mungkin dapat menjadikan biaya perawatan
menjadi lebih murah
Data CP juga dapat menjadi masukan untuk program
lain yang menyangkut pembiayaan, misalnya
diagnostic related group (DRG)
CP tidak dibuat untuk memperoleh rincian biaya
perawatan, dengan konsekuensi dibuatnya secara
dipaksakan CP untuk semua jenis penyakit
Dapatkah CP dibuat untuk kelainan
atau penyakit lain?
CP - standardisasi pemeriksaan dan perawatan
pasien yang memililiki pola tertentu.
Bila perjalanan klinis sangat bervariasi, sulit untuk
membuat standar pemeriksaan hari demi hari.
Dapat dibuat CP bagi penyakit apa pun, asalkan:
kriteria inklusi dan eksklusi jelas,
bila pasien dirawat dengan CP mengalami komplikasi
atau terdapat ko-morbiditas tertentu, maka pasien
tersebut harus dikeluarkan dari CP
Keputusan untuk membuat CP harus pertimbangkan
efektivitas, sumber daya, dan waktu yang diperlukan.
Contoh: CP diare akut pada bayi dan anak
Kriteria inklusi (harus memenuhi semua)
Usia lebih 1-5 tahun
Diare akut tanpa komplikasi / ko-morbid
Dehidrasi <10%
Tidak ada indikasi bedah
Kriteria eksklusi (satu atau lebih keadaan ini):
Pasien dengan imunokompromais
Muntah, atau nyeri perut tanpa diare
Diare >5 hari
Pasien harus dikeluarkan dari CP bila ada salah satu/>:
Tidak terdapat perbaikan klinis dalam waktu 48 jam
Terdapat muntah empedu dengan nyeri perut
Diagnosis awal diragukan
 Algoritme
Algoritme merupakan format tertulis berupa flowchart
dari pohon pengambilan keputusan. Dengan format
ini dapat dilihat secara cepat apa yang harus
dilakukan pada situasi tertentu. Algoritme merupakan
panduan yang efektif dalam beberapa keadaan
klinis tertentu misalnya di ruang gawat darurat atau
instalasi gawat darurat. Bila staf dihadapkan pada
situasi yang darurat, dengan menggunakan algoritme
ia dapat melakukan tindakan yang cepat untuk
memberikan pertolongan.
 Protokol
Protokol = panduan tata laksana untuk kondisi tertentu.
Misalnya dalam PPM disebutkan bila pasien mengalami
gagal napas perlu pemasangan ventilasi mekanik.
Protokol pemasangan ventilasi mekanik: dari
pemasangan endotracheal tube, mengatur konsetrasi
oksigen, kecepatan pernapasan, pemantauan, apa
yang harus diperhatikan, pemeriksaan berkala apa
yang harus dilakukan, dan seterusnya.
Dalam protokol harus termasuk siapa yang dapat
melaksanakan, komplikasi yang mungkin timbul dan
cara pencegahan atau mengatasinya, kapan suatu
intervensi harus dihentikan, dan seterusnya.
 Prosedur
Prosedur merupakan uraian langkah-demi-
langkah untuk melaksanakan tugas teknis
tertentu. Prosedur dapat dilakukan oleh
perawat (misalnya cara memotong dan
mengikat talipusat bayi baru lahir, merawat
luka, suctioning, pemasangan pipa
nasogastrik), atau oleh dokter (misalnya pungsi
lumbal atau biopsi sumsum tulang).
 Standing orders
Standing orders adalah suatu set instruksi dokter
kepada perawat atau profesional kesehatan lain
untuk melaksanakan tugas pada saat dokter tidak
ada di tempat. Standing orders dapat diberikan oleh
dokter pada pasien tertentu, atau secara umum
dengan persetujuan komite medis. Contoh: perawatan
pascabedah tertentu, pemberian antipiretik untuk
demam, pemberian antikejang per rektal untuk pasien
kejang, defibrilasi untuk aritmia tertentu.
 Bagaimana dokter menerapkan
standar pelayanan
PPK harus diterapkan secara individual. PPK
bersifat rekomendasi atau advis, tidak harus
diterapkan pada semua pasien
PPK dibuat untuk average patients.
PPK dibuat untuk penyakit tunggal.
Respons pasien terhadap prosedur diagnostik dan
terapeutik sangat bervariasi.
PPK dianggap valid pada saat dicetak.
Praktik kedokteran modern mengharuskan kita
mengakomodasi apa yang dikehendaki oleh
keluarga dan pasien.
 Siapa yang menetapkan?
Orang yang paling berwenang menilai secara
komprehensif keadaan pasien adalah dokter
yang bertugas merawat. Dialah yang akhirnya
menentukan untuk memberikan atau tidak
memberikan obat atau prosedur sesuai dengan
PPK. Dalam hal ia tidak melaksanakan apa yang
ada dalam PPK, maka ia harus menuliskan
alasannya dengan jelas dalam rekam medis, dan
ia harus siap untuk mempertanggungjawabkan.
Bila ini tidak dilakukan maka dokter tersebut
dianggap lalai melakukan kewajibannya kepada
pasien.
 Tambahan untuk disclaimer
PPK dimaksudkan untuk tata laksana pasien sehingga
tidak berisi informasi lengkap tentang penyaki atau
kondisi kesehatan tertentu
PPK bukan merupakan hal terbaik untuk semua pasien
Dokter yang memeriksa harus melakukan konsultasi bila
merasa tidak menguasai atau ragu dalam menegakkan
diagnosis dan memberikan terapi
Penyusun PPK tidak bertanggung jawab atas hasil apa
pun yang terjadi akibat penggunaan PPK dalam tata
laksana pasien.
MOH Singapore, Statement of Intent
These guidelines are not intended to serve as a
standard of medical care (SMC).
SMC are determined on the basis of all clinical data
for an individual case and are subject to change as
scientific knowledge advances and patterns of care
evolve.
Adherence to these guidelines may not ensure a
successful outcome in every case. These guidelines
should neither be construed as including all proper
methods of care, nor exclude other acceptable
methods of care.
 Disclaimer, RWH Melbourne
Whilst appreciable care has been taken in the
preparation of clinical guidelines which appear on this
web page, The RWH provides these as a service only
and does not warrant the accuracy of these guidelines.
Any representation implied or expressed concerning
the efficacy, appropriateness or suitability of any
treatment or product is expressly negated.
In view of the possibility of human error and / or
advances in medical knowledge, The RWH cannot and
does not warrant that the information contained in the
guidelines is in every respect accurate or complete.
48
 Disclaimer, RWH Melbourne
Accordingly, The RWH will not be held responsible
or liable for any errors or omissions that may be
found in any of the information at this site.
You are encouraged to consult other sources in
order to confirm the information contained in any of
the guidelines and in the event that medical
treatment is required to take professional, expert
advice from a legally qualified and appropriately
experienced medical practitioner.

49
 Disclaimer, RCH Melbourne
The emergency paediatric guidelines presented on this
site were developed by RCH clinicians primarily for use
within the inpatient wards and emergency dept of RCH
They detail the initial assessment and management of
many common (and some rare but important) conditions

They do not constitute a text-book and therefore

deliberately provide little, if any, explanation or
background to the conditions and treatment outlined.
They are however designed to acquaint the reader
rapidly with the clinical problem and provide practical
advice regarding assessment and management.
50
 Disclaimer, RCH Melbourne
These CPG were produced by staff of The Depts. of
General & Emergency .. The CPGs do not necessarily
represent the views of all the clinicians in the RCH.
The recommendations contained in these guidelines do not
indicate an exclusive course of action, or serve as a
standard of medical care. Variations, taking individual
circumstances into account, may be appropriate.
The authors of these CGL have made considerable efforts
to ensure the information is accurate and up to date...
The authors accept no responsibility for any inaccuracies,
information perceived as misleading, or the success of any
treatment regimen detailed in the guidelines.
 Revisi PPK
Terkini
Revisi periodik
Lazimnya: 2 tahun
Menghemat biaya: intranet
 Literatur:
PNPK Artikel asli
Untuk high volume, risk, cost, variability Meta-analisis
Disusun pakar PNPK (asing)
Terkini, ideal, canggih, evidence-based Buku ajar, etc
Disahkan Menteri Panduan profesi, Direktorat
Kesepakatan staf medis

Standar Prosedur Operasional = PPK

PPK
Sesuai dengan Pathways Dapat dilakukan
Jenis dan strata Algoritms sekarang tanpa
(hospital specific) Protocols menunggu PNPK
Prosedures
Standing orders
 Beberapa pengertian yang perlu
diluruskan/disepakati/kesamaan persepsi:
PNPK
High volume, high risk, high cost, high variability
Dibuat oleh tim pakar, hampir selalu multidisiplin
Informasi mutakhir, ideal, evidence-based
Disahkan Menteri
Harus diterjemahkan ke fasilitas pelayanan
menjadi PPK (dalam UU-PK disebut sebagai
Standar Prosedur Operasional)
 PNPK
Format
Pendahuluan: mengapa diperlukan
Metodologi: search strategy, keywords, levels of
evidence, grades of recommendations
Hasil dan pembahasan
Rekomendasi
Daftar pustaka
Perlu waktu beberapa bulan untuk 1 PNPK
Terjadwal untuk revisi
 PPK
Bersifat hospital specific
Dibuat oleh staf medis RS di bawah kordinasi Komite
Medis dengan rujukan utama PNPK (bila tersedia)
Bila PNPK belum / tidak / tidak perlu ada, PPK dibuat
oleh fasilitas pelayanan dengan merujuk pada
Literatur mutakhir (artikel asli, SR/meta-analisis, dll)
Clinical guidelines asing
Buku ajar, evidence-based textbooks
Panduan dari organisasi profesi, direktorat tertentu
Kemenkes dll [Usul nama: Panduan Umum PPK]
Kesepakatan profesional
 Clinical pathways
Merupakan bagian atau pelengkap PPK karenanya memiliki
karakteristik PPK termasuk:
Hospital specific
Dibuat oleh Staf Medis, kordinasi Komite Medis
Merujuk PNPK atau sumber pustaka lain
Terbaik untuk penyakit / kondisi yang perlu penanganan
multidisiplin, dan perjalanan klinisnya predictable
Jangan dipaksakan, hindarkanmentalitas menerabas
Tidak menggantikan clinical judgment
Harus patient oriented, jangan sampai DRG-oriented atau length
of stay oriented
 If you are not
confused,
you are not well-
informed

Thank you