Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 2

www.medycyna-metaboliczna.pl
17
ZOFIA SZCZEKLIK-KUMALA
lIbERAlNy styl yCIA I lECzENIA DaFne OPARty
NA INDyWIDUAlNEJ EDUKACJI sAMOOPIEKI
W CUKRzyCy. PRzENIEMy DaFne DO PRAKtyKI
DIAbEtOlOGICzNEJ?
lIbERAl lIfE stylE AND thERAPy DaFne bAsED ON thE INDIvIDUAl
EDUCAtION Of DIAbEtEs MEllItUs sElf-CARE. shOUlD WE tRANsfER thE
DaFne systEM INtO DIAbEtOlOGICAl PRACtICE?
Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa
StreSzczenie. Wspczesne uwarunkowania ycia i pracy maj czsto nadrzdny charakter. Narzucaj pacjentom z cukrzyc zmienny styl
ycia i pracy. Z tego wzgldu konieczne s nowe przystosowania ze strony systemw leczenia.
Naley do nich system adaptacji leczenia do liberalnej diety i innych zmiennoci w stylu ycia DAFNE (DAFNE Dose Adjustment For Normal
Eating). Opiera si na specjalnej edukacji pacjentw i intensywnej samokontroli.
Sowa kluczowe cukrzyca, zmienny styl ycia, system DAFNE.
Summary. The contemporary conditions of the life and of work have, quite often, the predominat character. They may force the patients with
diabetes mellitus to adapt their style of life, more to employer`s regulations than to medical restrictions.
These facts create the necessity for introduction of the new adaptive methods into the therapy systems. The interesting proposal of such adapta-
tion to the liberal diet and to other variable life circumstances is DAFNE system.
It is based on more intensive, special education and self-care.
Key words diabetes mellitus, variability of the life style, DAFNE system.
Cukrzyca typu 1 dotyczy osb modych, czsto zmu-
szonych prowadzi aktywny, nieregularny tryb ycia.
Tymczasem rutynowy plan leczenia wie si z wieloma
ograniczeniami, wymogami, ktrym chorzy oraz ich opie-
kunowie nie zawsze potraf sprosta. Pojawia si kontro-
wersja, ktra stanowi niejednokrotnie przyczyn frustra-
cji, zaamania, poddania si chorobie i jej nastpstwom,
a w niektrych przypadkach depresji. Skutkiem niewa-
ciwych zachowa zwizanych z chorob jest wtedy jej
za kontrola metaboliczna oraz pogorszenie jakoci ycia
chorego. Istotnym problemem staje si znalezienie metody
terapeutycznej, ktra uwzgldni aktywno pacjenta: na-
uk, prac w korporacji i zajcia sportowe. Wan pomoc
w tym wzgldzie stanowi badanie DAFNE. Wykazano
w nim skuteczno indywidualnej edukacji terapeutycznej
pacjentw z cukrzyc typu 1, umoliwiajcej codzienn
adaptacj insulinoterapii do zmiennego stylu pracy i ycia
prowadzonego przez aktywnych chorych (1, 2, 3).
Poniej przedstawiono przypadek pacjenta z cukrzyc
typu 1, pracownika duej korporacji, majcego trudnoci
z przestrzeganiem rutynowych zalece terapeutycznych
dotyczcych kontroli cukrzycy. Na podstawie wasnych
dowiadcze w tym zakresie zaproponowano pacjentowi
z cukrzyc typu 1, prowadzcym aktywny, nieregular-
ny styl pracy i ycia algorytm insulinoterapii DAFNE,
to znaczy intensywn, liberalizowan insulinoterapi
Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 2
www.medycyna-metaboliczna.pl
18
adaptowan do specyfcznego, aktywnego stylu ycia.
Jego wdroenie wymagao w praktyce efektywnej wsp-
pracy pacjenta z zespoem leczcym, opartej na indywidu-
alnej edukacji chorego i personalistycznych zaleceniach.
Opis przypadku
Pacjent W. W., lat 45, zawd - ekonomista. Cukrzy-
c typu 1 rozpoznano u niego w 2000 roku na podstawie
typowych objaww, tj. polidypsji, poliurii, spadku masy
ciaa o 8 kg w cigu miesica, osabienia oglnego i sen-
noci przy poziomach glikemii 300-400 mg/dl. Pacjent
ma rodzin - on i crk. Swoj sytuacj materialn
okreli jako bardzo dobr, Obecnie, tj. od 2 lat, pracuje
w banku na kierowniczym stanowisku. Jego plan ycia
i leczenia musi by podporzdkowany wymogom pracy
o nieregularnym charakterze. Od pocztku choroby pa-
cjent jest leczony insulin.
Niemono przestrzegania zalece leczniczych. Od
dwch lat, tj. od kiedy pacjent pracuje na kierowniczym
stanowisku, niemoliwe jest dla niego regularne, o odpo-
wiedniej porze spoywanie posikw z uwagi - midzy
innymi - na czste spotkania, konferencje. Pacjent rzadko
i nieregularnie wykonuje oznaczenia w ramach samokon-
troli, twierdzi, e z braku czasu. W ostatnich tygodniach
pracuje bardzo duo i zauwaa, e coraz gorzej radzi so-
bie z obowizkami zawodowymi oraz z kontrol cukrzy-
cy. Miewa hipoglikemie po poudniu.
Kontrowersja lekarz - pacjent. Pacjent uwaa cuk-
rzyc i zwizane z ni zalecenia za znaczne utrudnienie
w pracy zawodowej. Lekarz sdzi odwrotnie - praca
i zwizane z ni powinnoci utrudniaj leczenie cukrzycy.
Hospitalizacja. W lipcu 2010 roku pacjent by hospita-
lizowany w Klinice Chorb Wewntrznych i Diabetologii
WUM w celu wyrwnania metabolicznego cukrzycy i oce-
ny powika. Poziom hemoglobiny glikowanej HbA1c
wynoszcy 11,2% stanowi potwierdzenie niedostatecznej
kontroli metabolicznej cukrzycy w okresie przed hospitali-
zacj. Z powika stwierdzono retinopati prost.
Dobowy profl glikemii oraz analiza wynikw sa-
mokontrolnych pomiarw glikemii znajdujcych si
w dzienniczku samokontroli wykazaa niezadowalaj-
ce wyrwnanie cukrzycy oraz obecno hiperglikemii,
szczeglnie w godzinach porannych.
Dokonano szczegowej analizy koniecznych w yciu
pacjenta cigych zmian w planie ywienia w obcieniu
wysikami fzycznymi i stresami. Odpowiednio do tej
analizy przeprowadzono indywidualn edukacj pacjenta
w formie 10 jednogodzinnych zaj.
Uwzgldniajc rodzaj pracy pacjenta, dokonano mo-
dyfkacji insulinoterapii, polegajcej na wprowadzeniu
szybko dziaajcego analogu insuliny zamiast insuliny
w roztworze oraz dugo dziaajcego analogu insuliny
zamiast podawanej przed snem insuliny NPH. Zmiana
polegaa wic na wdroeniu intensywnej, indywidualnej
i zmiennej ze wzgldu na prac i styl ycia terapii z zasto-
sowaniem krtkodziaajcych analogw insuliny. Pacjent
na podstawie wasnych decyzji oznacza glikemie oraz
ustala por iniekcji i dawk insuliny zalenie od realnych
warunkw pracy i ycia.
Uzyskano popraw wyrwnania metabolicznego cukrzycy.
Zastosowany algorytm DAFNE doprowadzi do
zmniejszenia koniecznoci ogranicze w stylu ycia wy-
nikajcych z choroby.
Wprowadzone zmiany umoliwiy:
zmniejszenie liczby posikw do 4 w cigu doby oraz
uwzgldnienie zmiennoci pr ich spoywania w gra-
nicach 1-2 godzin;
spoywanie posikw take 10-15 min po wstrzykniciu;
indywidualne podejmowanie decyzji o zmianie dawki
analogu insuliny jeeli zmieniay si pory przyjmowa-
nia posiku, jego cechy ilociowe i jakociowe wynika-
jce z korporacyjnego stylu ycia;
eliminacj zjawiska hiperglikemii o brzasku;
modyfkowanie czstoci oznacze glikemii i dawek
insuliny w zalenoci od nieregularnych obowizkw
zawodowych.
Zasady modyfkacji dawek szybkiego analogu insu-
liny zalenie od zawartoci wymiennikw wglowoda-
nowych i biakowo-tuszczowych w posiku oparto na
zasadzie 1-1,2 j. insuliny/l wymiennik wglowodanowy
lub l wymiennik biakowo-tuszczowy, czyli 100 kcal po-
chodzcych z biaka i tuszczu, z odpowiednim uwzgld-
nieniem glikemii przed i po posikach.
KOMENtARz MEDyCzNy
Przedstawiony przypadek stanowi typowy przykad
osoby zatrudnionej w instytucji o szczeglnych, zadanio-
wych warunkach pracy zwanych korporacj.
Korporacyjny styl ycia cechuje:
wyduony czas pracy, lekcewaenie zmczenia,
wyczerpania;
Humulin R,
12 j
Humulin R,
12 j
Humulin R,
14 j
Humulin N,
26 j
7.30 10.30 12.30 15.30 18.00 21.00 24.00 3.30 7.30
180 234 260 66 217 149 140 123 170
Dobowy profil glikemii 1: godziny, glikemia w mg/dl.
NovoRapid,
10 j
NovoRapid,
12 j
NovoRapid,
10 j
Levemir,
22 j
7.30 10.30 12.30 15.30 18.00 21.00 24.00 3.30 7.30
99 117 110 84 112 140 124 102 98
Dobowy profil glikemii po wprowadzeniu zmiennej insulinoterapii - 2
Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 2
www.medycyna-metaboliczna.pl
19
denie do uzyskania jak najlepszych wynikw w pra-
cy, niezalenie od sytuacji zdrowotnej i spoecznej;
konieczno bycia dyspozycyjnym wobec przeoonych
oraz stale w tzw. wietnej formie, stosowanie rodkw
o charakterze stymulatorw, czste wyjazdy subowe,
naduywanie alkoholu na spotkaniach integracyjnych.
Z uwagi na wymagania zwizane z korporacyjnym
stylem pracy i ycia pacjenci z cukrzyc znajduj si
w szczeglnie trudnej sytuacji. Ze wzgldw yciowych
usiuj jednak sprosta obowizkom zawodowym. Nie-
kiedy ukrywaj chorob, czsto trac poczucie wasnej
wartoci, towarzyszy im na co dzie lk o zatrudnienie
i karier. Nie mog liczy na pomoc ze strony wsppra-
cownikw w szczeglnych sytuacjach, np. hipoglikemii,
nie prowadz regularnej samokontroli. Nie s w stanie
przestrzega ogranicze wynikajcych z planu diety cuk-
rzycowej, czsto musz zmienia pory posikw
Dla pacjentw prowadzcych taki aktywny tryb ycia
szczeglnie korzystnym podejciem terapeutycznym jest
dostosowywanie dawek insuliny do sposobu odywiania
i planu pracy (4). Wyniki badania DAFNE wskazuj, i
pacjenci z cukrzyc typu l odpowiednio przeszkoleni
w zakresie dostosowywania dawek insuliny do jakoci
i kalorycznoci spoywanych posikw i innych wyda-
rze zwizanych z prac uzyskuj lepsze wyniki kontroli
cukrzycy oraz popraw jakoci ycia, ocenian na pod-
stawie kwestionariuszy DTSQ (Diabetes Treatment Sati-
sfaction Questionnaire) oraz ADDQoL (Audit of Diabetes
- Dependent Quality of Life).
Celem badania DAFNE bya ocena, czy indywidual-
na edukacja pacjentw umoliwiajce dostosowywanie
dawek insuliny do stylu ycia uwzgldniajcego libera-
lizacj zalece dietetycznych (dietary freedom) popra-
wia kontrol metaboliczn cukrzycy oraz jako ycia.
W badaniu uczestniczyy osoby w wieku powyej 18 lat,
z cukrzyc typu l trwajc duej ni dwa lata, bez za-
awansowanych powika, z poziomem HbA1C 7,5-12%.
W badaniu wzio udzia 144 pacjentw przyszpitalnych
poradni diabetologicznych w Sheffeld, Northumbia
i Londynie (1, 3, 4, 5).
Utworzone zostay dwie grupy: grup Immediate
DAFNE, ktra przesza szkolenie z chwil rozpoczcia
badania, oraz grup Delayed DAFNE, bdc grup kon-
troln przez pierwszych sze miesicy badania (konty-
nuacja dotychczasowego leczenia). Przesza ona szkole-
nie dopiero po upywie szeciu miesicy od rozpoczcia
planu badania. Szkolenia prowadzono w maych grupach,
skadajcych si z 6-8 osb, ktre bray udzia w picio-
dniowym kursie. Grup Immediate DAFNE poddano oce-
nie po upywie 6 i 12 miesicy, grup Delayed DAFNE
- po upywie 6 miesicy od szkolenia, tj. 12 miesicy od
rozpoczcia badania.
Ocena dokonana po szeciu miesicach wykazaa na
podstawie HbA
1C
istotnie lepsze wyrwnanie metaboliczne
cukrzycy w grupie, ktra odbya szkolenie z chwil roz-
poczcia badania w porwnaniu z grup kontroln. redni
poziom HbA
1C
w grupie Immediate DAFNE przed rozpo-
czciem badania wynosi 9,4%, po 6 miesicach 8,4%;
natomiast w grupie Delayed DAFNE przed rozpoczciem
badania poziom HbA
1C
wynosi 9,3%, po 6 miesicach
nie zmieni si - 9,4%; (p < 0,000l). Odsetek pacjentw,
u ktrych doszo do wystpienia cikich hipoglikemii po
upywie 6 miesicy od rozpoczcia badania, nie rni si
istotnie w obu analizowanych grupach (po 6 miesicach
Immediate DAFNE - 12/67 (18%), a w Delayed DAFNE
11/72 (15%); (p = 0,68). Istotn zmian by stwierdzony
w grupie, ktra przesza szkolenie na pocztku badania,
mniej zaznaczony wpyw liberalizacji diety (freedom to
eat what I wish). By on widoczny midzy 6 a 12 miesi-
cem badania (p < 0,0001). Wykazano rwnie korzystny
wpyw szkolenia na parametry jakoci ycia po upywie
6 miesicy (zastosowano punktacj od -9 (maksymalnie
negatywny wpyw) do +9). Rnica midzy grupami
po 6 pierwszych miesicach bya istotna statystycznie
(p < 0,01). Ocena jakoci ycia za pomoc punktacji -3,
czyli maksymalnie negatywny wpyw, do +3, po upywie
6 miesicy w obu badanych grupach nie wykazaa istotnej
statystycznie rnicy (p = 0,095). Korzystny wpyw ob-
serwowano w grupie Immediate DAFNE w odniesieniu
do jakoci ycia po 12 miesicach w porwnaniu z war-
tociami wyjciowymi (p < 0,001) (9).
Wyniki badania DAFNE potwierdzaj potrzeb odpo-
wiedniej, indywidualnej edukacji terapeutycznej pacjen-
tw z cukrzyc typu 1, poniewa umoliwia ona dostoso-
wanie leczenia insulin do aktywnego, narzuconego przez
warunki pracy trybu ycia (6, 7, 8).
Dostosowana indywidualnie edukacja pacjenta z cuk-
rzyc typu 1 powinna obejmowa:
indywidualny plan samokontrolnego oznaczania
glikemii,
podanie zasad zmian w dawkowaniu insuliny,
podanie zasad postpowania przy ominiciu posiku lub
dodatkowym stresie,
czstsze wizyty kontrolne,
zaopatrzenie w glukagon.
PODsUMOWANIE
U osb zatrudnionych w zmiennych warunkach pra-
cy np. w tzw. korporacjach wskazane moe by stosowa-
nie, oparte na indywidualnej edukacji, algorytmu zmien-
nej czynnociowo insulinoterapii z uyciem analogw
insuliny.
Powstaje w ten sposb moliwo prowadzenia przez
pacjenta z cukrzyc typu 1 zmiennego, ale opartego na
edukacji i indywidualnie stosowanej samokontroli gli-
kemii planu leczenia, ktry uwzgldnia narzucony przez
koniecznoci yciowe styl pracy.
Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 2
www.medycyna-metaboliczna.pl
20
PIMIENNICtWO
1. The DAFNE Study Group (2010). Long-term biomedical
and psychosocial outcomes following DAFNE (Dose Ad-
justment For Normal Eating) structured education to promo-
te intensive insulin therapy in adults with sub-optimally con-
trolled type l diabetes. Diab Res Clin Pract 2010; 89, 22-9.
2. Tato J., Czech A.: Insulinoterapia cukrzycy oparta na pato-
fzjologii (EBM), 2010.
3. DAFNE Study Group: Training in f1exible, intensive insulin
management to enable dietary freedom in people with type l
diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) ran-
domised controlled trial. BMJ 2002; 325: 746.
4. Tato J., Czech A., Bernas M., Szczeklik-Kumala Z., Bier-
nacka E.: Socjologia cukrzycy, Wyd. Eskulap, d, 2013.
5. Speight J., Amiel S.A., Bradley C. i wsp.: Long-term biomedical
and psychosocial outcomes following DAFNE (Dose Adjust-
ment For Normal Eating) structured education to promote in-
tensive insulin therapy in adults with sub-optimally controlled
type l diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2010; 89, 22.
6. Delamater A.: Zwikszenie wiadomego udziau pacjenta
w procesie leczenia, Diabetologia po Dyplomie 2006, 3, 35-40.
7. Czech A.: Denie do opartej na dowodach personalizacji
leczenia cukrzycy konieczno nowego ujcia roli stan-
dardw i algorytmw terapeutycznych. Medycyna Metabo-
liczna 2010, 14, 9-12.
8. Lawton J., Rankin D.: How do structured education pro-
grammes work? An ethnographic investigation of the dose
adjustment for normal eating (DAFNE) pragramme for type 1
diabetes patients in the UK. Soc Sci Med 2010; 71, 486-493.
Adres do korespondencji
Dr Z. Szczeklik-Kumala
Tow. Edukacji Terapeutycznej
ul. Pocka 15C/73
01-231 Warszawa
e-mail: j.taton@interia.pl
Nadesano 10.09.2013
Zakwalifkowano do druku 10.01.2014
c.d. Standardy edukacji terapeutycznej
tRzy zAKREsy stANDARDW EDUKACyJNyCh stOsOWANyCh
W OPIECE DIAbEtOlOGICzNEJ DOROsyCh Osb z CUKRzyC
EDUKACJA TERAPEUTYCZNA (ET):
powszechna (recommended)
selektywna, indywidualizowana (limited)
optymalna, wyszego stopnia (comprehensive)