P

r
i
v
r
e
d
n
a

k
o
m
o
r
a

S
r
b
i
j
e
,

U
d
r
u

e
n
j
e

z
a

s
a
o
b
r
a

a
j

i

t
e
l
e
k
o
m
u
n
i
k
a
c
i
j
e
,




w
w
w
.
p
k
s
.
r
s
/
c
e
n
t
a
r
z
a
o
b
u
k
u

POTVRDA O ODSUSTVOVANJU VOZAA


(Popunjava se u tampanom obliku i potpisuje pre poetka putovanja.
uva se uz originalni tahografski listi ili ispis iz digitalnog tahografa.)


Unos netanih podataka u potvrdu predstavlja prekraj

Popunjava prevoznik:

1. Naziv preduzea / preduzetnika

2. Ulica, potanski broj,
grad, drava

3. Broj telefona:

4. Broj faksa:

5. Adresa elektronske pote:

Ja, dole potpisani:

6. Prezime i ime

7. na radnom mestu

izjavljujem da je voza:
8. Prezime i ime vozaa

9. Datum roenja vozaa (dan/mesec/godina)

10. Broj vozake dozvole, line karte ili pasoa

11. koji je otpoeo sa radom u preduzeu (dan/mesec/godina)

za period:

12. od (as, dan/mesec/godina)

13. do (as, dan/mesec/godina)

14.
15.
16.
17.
18.
19.

bio na bolovanju***
koristio godinji odmor***
odsustvovao sa posla ili koristio slobodne dane***
upravljao vozilom koje je prema AETR izuzeto obaveze beleenja aktivnosti***
obavljao druge poslove osim upravljanja vozilom***
bio raspoloiv***
20. Mesto Datum


Potpis
........................................................................................

21. Ja, voza, potvrujem da nisam upravljao vozilom iz oblasti AETR-a tokom gorepomenutog perioda

20. Mesto

Datum


Potpis vozaa
........................................................................................


*** Izabrati samo jednu od ponuenih opcija