‹.Ü.

Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri E ğ it i m i E

T ıp tk

in
Pediatrik Aciller Sempozyumu

li
S ü re k

li k le r i
14-15 Haziran 2001, ‹stanbul, s. 37-42

İ.Ü. Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi
Sürekli Tıp Eğitimi
Komisyonu

Neonatal Aciller
Doç. Dr. Barbaros Il›kkan

Yenido¤an dönemi sistemlerin fonksiyonel özellikleri, eriflkine göre yük-

sek metabolizma h›z› ve savunma fonksiyonlar›n›n yetersizli¤i nedeniyle in-
san yaflam›n›n çok farkl› bir dönemini oluflturur. Bu dönemde sa¤lananan ba-
k›m koflullar›n›n yeterlili¤i ileriki yaflam›n sa¤l›kl› olabilmesinin en önemli ko-
fluludur. Yenido¤an döneminin hastal›klar› kendine has özellikler tafl›r ve
önemli bir k›sm› yaflam›n bu dönemine özgüdür. Yenido¤an yukar›da bahse-
dilen özellikleri nedeniyle erken tan› ve özel bir bak›m gerektirir. Yenido¤an
döneminde acil bak›m gerektiren sorunlar genifl bir liste oluflturur, bu bölüm-
de s›k görülen sorunlar gözden geçirilmifltir (Tablo 1). Yo¤un bak›m gerekti-
ren olgularda kuvöz bak›m› yan›nda uygun monitorizasyon, parenteral bes-
lenme, solunum deste¤inin sa¤lanmas› ve ilaçlar bebe¤in yaflam›n› kurtarmak
yan›nda morbiditenin azalt›lmas›nda da önemli rol oynar.

Tablo 1. Yo¤un bak›m gerektiren koflullar

1. Solunum sistemi hastal›klar›

2. Prematurite (< 37 gebelik haftas›)
3. Konjenital malformasyonlar
4. Merkezi sinir sistemi hastal›klar›
5. ‹nfeksiyon
6. Metabolik hastal›klar

SOLUNUM S‹STEM‹ HASTALIKLARI

Yo¤un bak›m gerektiren yenido¤anlar›n ço¤unlu¤unu olufltururlar. Akci-
¤er maturasyonunun yetersizli¤i, enfeksiyon, konjenital anomaliler, metabolik
hastal›klar yenido¤anlarda solunum yetersizli¤ine neden olabilir. Hyalen
membran hastal›¤›, yenido¤an›n geçici takipnesi ve mekonyum aspirasyonu
sendromu bu grup hastal›klar içerisinde en s›k görülenler olup afla¤›da k›saca
bahsedilmifltir.

37
• Barbaros Il›kkan

SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU (RDS)

Yenido¤an yo¤un bak›m ünitesine kabul edilen bu grup hastalar içerisinde
en s›k görülen ve uzun yat›fl süreleri nedeniyle ençok yer iflgal eden grubu
oluflturur. Yenido¤an bebe¤in gebelik haftas›, anne karn›nda, do¤um s›ras›nda
veya sonras›ndaki koflullar RDS geliflimine neden olabilir. Yenido¤an yo¤un
bak›m ünitesine yatan olgular›n %20'sini RDS'li bebekler oluflturmaktad›r.
RDS ço¤unlukla 32 gebelik haftas›ndan önce görülen ve akci¤er maturas-
yonunun yetersizli¤i nedeniyle do¤umdan hemen sonra solunum s›k›nt›s›yla
ortaya ç›kan klinik tablodur. Alveollerde bulunan tip ll hücrelerinin immatu-
ritesi ve surfaktan yapma yetene¤inin tam geliflmemesi hyalen membran has-
tal›¤›n›n nedenidir. Solunum s›k›nt›s› yaflam›n ilk alt› saatinde ve ço¤unlukla
do¤umla beraber bafllar. Bu nedenle do¤um klini¤inde premature bebek do-
¤umu haberi al›nd›¤›nda resusitasyon koflullar› haz›r olmal›, hipotermiden
özellikle korumal› ve bebek do¤ar do¤maz de¤erlendirme sonucunda resusi-
tasyon gerekiyorsa e¤itimli kifliler taraf›ndan uygulanmal›d›r; bu bebeklerde
son 20 y›lda hyalen membran hastal›¤› düflünülüyorsa do¤ar do¤maz intrat-
rakeal olarak surfaktan uygulanmaktad›r. Bebe¤e do¤umda uygulanan resu-
sitasyon, surfaktan kullan›m› ve hipotermiden koruma bebe¤e daha sonra uy-
gulanacak yo¤un bak›m deste¤ini kolaylaflt›rmakta ve olas› komplikasyonla-
r›n s›kl›¤›n› azaltmaktad›r.

YEN‹DO⁄ANIN GEÇ‹C‹ TAK‹PNES‹

S›kl›kla term ve terme yak›n sezaryenle do¤an yenido¤anlarda görülür;
baflka hiçbir solunum sistemi bulgusu olmaks›z›n 100-120/dk'ya kadar takip-
ne klasik bulgusudur. Do¤umdan itibaren ilk saatte bafllayan takipne genellik-
le 48 saat içerisinde düzelir; nadiren bir haftaya kadar uzayabilir. Akci¤er gra-
fisinde gö¤üs ön arka çap›n›n hiper inflasyon ve interstisyel dokudaki s›v›n›n
at›lamamas› nedeniyle artt›¤› görülür; ayn› nedenle taraci¤er ve dalak afla¤›
do¤ru itilidi¤i için palpe edilir. Etyolojisinde do¤um travay› s›ras›nda tüm vü-
cutta ve akci¤erdeki interstisyel s›v›n›n at›lamamas› nedeniyle akci¤erin yeter-
li ventilasyonu yapamamas› sorumludur. Do¤umdan sonra bebe¤e k›s›tl› s›v›
uygulamas› ve O2 tedavisiyle tüm vücutla beraber akci¤erdeki s›v› dolafl›m ve
böbrekler yoluyla at›l›r. Yenido¤an bu dönemde a¤›rl›¤›n›n %10-15'ini kaybe-
der ve takipne kaybolur. Yenido¤an›n geçici takipnesi ço¤unlukla yard›mc›
ventilasyon gerektirmeden düzelir.

MEKONYUM ASP‹RASYON SENDROMU

Do¤umdan önce, do¤um s›ras›nda veya hemen sonra mekonyumun solu-
num yollar›na aspirasyonu sonucunda geliflen; mortalitesi ve morbiditesi ol-
dukça yüksek ancak uygun antenatal, natal izlem ve resusitasyon ile önlene-
bilir bir klinik tablodur. Akci¤erlere aspire edilen mekonyum parçac›klar› kü-
çük atelektazi ve anfizemli alanlar› oluflturarak ventilasyon perfüzyon denge-
sini bozarlar; ayr›ca mekonyum kimyasal etkisiyle inflamatuar pnömoni ya-
par ve dokuda özellikle E.coli'ye ba¤l› bakteryel pnömoni riskini art›r›r.

38
 Neonatal Aciller •

Genellikle term ve postterm bebeklerde görülür, öyküde mekonyumla bo-

yanma ve do¤umda aspirasyon öyküsü vard›r. Do¤um an›ndan itibaren solu-
num s›k›nt›s›n›n tüm bulgular› ve O2 ba¤›ml›l›¤› mevcuttur; ço¤unlukla uzun
süreli yard›mc› ventilasyon deste¤i ve nadir olmayarak da ECMO gereksinimi
olan bebeklerdir. Tüm yo¤un bak›m koflullar›na ra¤men mortalite ve morbidi-
tesi yüksek bir hastal›kt›r. Bebe¤e en büyük yard›m do¤um an›nda uygun re-
susitasyon koflullar›n›n sa¤lanmas› ve deneyimli biri taraf›ndan yap›lmas›yla
olur.

PREMATUR‹TE
Otuzyedinci gebelik haftas›n› doldurmadan do¤an tüm bebekler prematu-
re grubuna girerler. Normal zaman›ndan erken do¤an bebekler yenido¤an dö-
neminde tüm sistemlerinde immaturasyon ve hipotermiye e¤ilimleri nedeniy-
le en çok yard›ma gereksinimi olan dönemdedirler. Gebelikte erken do¤um
tehdidi oldu¤unda bebek için optimal koflulllar›n varoldu¤u bir hastanede do-
¤umunun sa¤lanmas› mortalite ve morbiditeyi en aza indirmek için vazgeçil-
mez bir kofluldur. Transport koflullar› yeterli olsa bile bebe¤e yard›m için çok
önemli ilk saatlerinin iyi de¤erlendirilememesi komplikasyon ve mortaliteyi
artt›rmaktad›r. Uygun koflullarda do¤um ve do¤um yard›m› yan›nda bu be-
beklerin postnatal bak›m› özen gerektirir. Prematureler çeflitli sorunlar› nede-
niyle yenido¤an ünitelerinin %80'ini doldurmaktad›r (Tablo 2).

Tablo 2. Premature bak›m›nda karfl›lafl›lan sorunlar

1. Solunum sorunlar›
2. Enteral veya parenteral beslenme
3. Hipotermiye e¤ilim
4. Enfeksiyon
5. Hipoglisemi, hipokalsemi
6. Periventriküler kanama
7. Patent duktus arteriosus
8. Hiperbilirubinemi

Yenido¤an olgunlaflmam›fl organ fonksiyonlar› nedeniyle yo¤un bak›m

deste¤ine gereksinim gösterirler. Özellikle 1000 g’›n alt›ndaki yenido¤anlar
kuvöz bak›m› yan›nda yard›mc› ventilasyon deste¤i, total parenteral beslenme
gereksinimleri nedeniyle kateter uygulamas› gibi invazif giriflimler ve çok sa-
y›da ilaç kullan›m›n› (kardiak, surfaktan, antibiyotik vb) gerektirirler. Tüm
bunlar›n yan›nda izleminde kalp tepe at›m›, kan bas›nc›, solunum say›s›, kan
oksijen doygunlu¤u, idrar miktar›, kan gazlar›n›n s›k izlemi bebekte geliflme
olas› yüksek komplikasyonlar›n erken dönemde saptanmas› için önemlidir.

39
• Barbaros Il›kkan

KONJEN‹TAL MALFORMASYONLAR
Anomalili bebek do¤umu geliflmifl ülkelerin ve ülkemizinde önemli sorun-
lar›ndan biridir. Ülkemizde akraba evliliklerinin s›k olmas› ve farkl› ›rksal
özellikte insanlar›n binlerce y›ld›r beraberce yaflamas› nedeniyle çok say›da
anomalili bebek do¤maktad›r. Bebeklerde konjenital anommalilerin önemli
bir k›sm› ultrasonografi ile do¤umdan önce ve ayr›nt›l› fizik muayene ile do-
¤umdan hemen sonra saptanabilmektedir. Özellikle yaflam› tehdit eden veya
postnatal yaflamda morbiditeyi etkileyecek olan anomalilerin erken dönemde
saptanmas› uygun do¤um ve postnatal bak›m koflullar›n›n oluflturulmas›n›
sa¤lamakta; multidisipliner bir yaklafl›mla uygulanacak tedavi plan› h›zla be-
lirlenebilmekte ve uygulanmaktad›r. Tan› ve tedavide sa¤lanan multidisipli-
ner organizasyon mortalite ve morbiditeyi belirgin olarak azaltmaktad›r.

PER‹NATAL ASF‹KS‹
Hipoksik iskemik ensefalopati yenido¤an döneminin en önemli nörolojik
sorunudur. Antenatal, natal ve postnatal dönemde yaflanan sorunlar bebe¤i
de¤iflik derecelerde etkileyerek ölüme de neden olabilen farkl› a¤›rl›kta nöro-
lojik tablolara neden olabilir. Perinatal asfiksi sinir sistemi yan›nda di¤er or-
ganlar› da(kalp, böbrekler, gastrointestinal sistem, karaci¤er) etkileyebilir ve
birkaç sistemi birden tutan klinik tablolarla karfl›lafl›labilir.
Perinatal asfiksi ço¤unlukla antepartum ve intrapartum nedenlerle geliflir.
Mekonyumla boyanma ve fetal kalp at›m anomalileri gibi fetal distres bulgu-
lar› bebeklerin anne karn›nda asfiksiden etkilendi¤ini gösteren önemli bulgu-
lard›r; do¤um an›nda ço¤unlukla depresedirler ve resusitasyon gerektirirler.
Bu grup bebeklerde resusitasyon sonras› yaflam›n ilk saatlerinden itibaren nö-
rolojik ve di¤er etkilenen sistemlerin bulgular› gözlenir ve yo¤un bak›m des-
te¤i gerektirirler. De¤iflik derecelerde stupor ve koma hali, konvulziyon, solu-
num s›k›nt›s›, oliguri ve anuri gibi böbrek yetersizli¤i bulgular›, hipotansiyon,
elektrolit ve kan flekeri de¤ifliklikleri s›k görülen ve h›zla düzeltilmesi gereken
bulgulard›r. Bu nedenlerle asfiktik bebekler yard›mc› ventilasyon, parenteral
beslenme, periton dializi, antikonvulzif tedavi gibi yo¤un bak›m deste¤i sa¤-
layabilen ortamlarda tedavi görmelidir.

‹NFEKS‹YON
Yenido¤an cildinin ince olmas›, göbek kordonundaki aç›k yaras› gibi fizik-
sel, kemotaksis, fagositoz ve adhezyon gibi lokal immünolojik özellikler; pre-
maturelerde immunglobulin eksikli¤i ve hastane koflullar›nda kateter uygula-
mas›, entübasyon, nasogastrik sonda uygulanmas› ve total parenteral beslen-
me gibi invazif giriflimler nedeniyle nozokomiyal enfeksiyon riskinin yüksek
oldu¤u bir gruptur.
Enfeksiyon antenatal, natal ve postnatal dönemde edinilebilir. Yenido¤an
ve özellikle prematurelerde herhangi bir girifl yerinde bafllayan enfeksiyon sa-
atler içerisinde tüm vücuda yay›larak sepsise ve ölüme neden olabilir. Bu ne-

40
 Neonatal Aciller •

denle yenido¤an bebek bak›m›na evde ve hastanede özen gösterilmesi gerekir.

Yenido¤an›n enfeksiyon bulgular› emmede zay›flama, hipotoni gibi nons-
pesifik olabildi¤i gibi etkilenen sistemlere göre de¤iflik klinik tablolarla ortaya
ç›kabilir. Do¤umda düflük Apgar skoru, solunum s›k›nt›s› baflka bir nedenle
aç›klanam›yorsa enfeksiyon bulgusu olabilir. H›zl› klinik seyri ve yüksek mor-
talitesi nedeniyle riskli yenido¤anlar belirlenmeli ve yak›ndan izlenmelidir.
Sepsis bulgular›n›n geç farkedilmesi ve tedavinin erken dönemde bafllanma-
mas› mortalite ve morbidetin yüksek olmas›n›n önemli nedenlerindendir. Bu
nedenle yenido¤an döneminde enfeksiyon riski yüksek olan bebeklerde klinik
bulgular ve laboratuar tetkikleriyle yak›ndan izlenmekte olas› enfeksiyonun
erken dönemde saptanmas›na çal›fl›lmaktad›r. Anne ve/veya bebekle ilgili çe-
flitli faktörler yenido¤an sepsisi s›kl›¤›n› artt›r›r (Tablo 3).

Tablo 3. Yenido¤anda sepsis riskini artt›ran nedenler

Annede fokal infeksiyon (üriner, vajinal, servikal)

Annede atefl ve koryoamniyonit
Annenin GBS/Herpes ile kolonizasyonu
Ço¤ul gebelikler
EMR (> 18-24 saat)
Prematürite (<37 hf) ve düflük do¤um tart›s› (2500g)
Erkek cins
Perinatal asfiksi
Yenido¤ana yap›lan invazif giriflimler (kateter, entübasyon)
Do¤umsal metabolik hastal›klar (galaktozemi gibi)

Yenido¤an sepsisi bafllama zaman›na göre erken ve geç sepsis olarak iki
ana gruba ayr›l›r. ‹ki grup aras›nda bafllang›ç zaman› d›fl›nda enfeksiyon et-
kenleri, mortalite ve morbidite aç›s›ndan belirgin farkl›l›klar vard›r (Tablo 4).
Yenido¤an döneminde sepsisi düflündüren risk faktörlerinin de¤erlendi-
rilmesi ve sepsisin bafllang›ç zaman›n›n belirlenmesi tedavide kullan›lacak an-
tibiyotiklerin seçimi, tedavi süresi ve beklenen komplikasyonlar konusunda
hekimi bilgilendirerek daha etkili bir tedavi plan› yap›lmas›n› sa¤lar.

METABOL‹K HASTALIKLAR
Konjenital metabolik hastal›klar›n›n ço¤unlu¤u do¤umu izleyen günlerde
de¤iflik klinik bulgularla ortaya ç›kar. Günümüzde konjenital metabolik has-
tal›klar›n›n erken tan›s› moleküler biyoloji ve genetik bilimlerindeki h›zl› iler-
lemeler sayesinde daha kolay sa¤lanabilmektedir. Metabolik hastal›klar›n›n
izleminde amaç erken dönemde, mümükünse antenatal, tan› koymak ve bebe-

41
• Barbaros Il›kkan

Tablo 4. Erken ve geç bafllang›çl› sepsisin özellikleri

Özellikler Erken bafllang›çl› Geç bafllang›çl›

Bafllang›ç zaman› < 4 gün > 5 gün

Enfeksiyon etkeni maternal kaynakl› maternal kaynakl› veya çevreden
Klinik seyir fulminan yavafl ilerleyici
Efllik eden lokal bulgu pnömoni menenjit
Mortalite %15-50 %10-20

¤in hastal›ktan kal›c› etkilenmesini önlemektir. Metabolik hastal›klar tutulan

organlara göre her türlü klinik tablo ile ortaya ç›kabilirler; tan› koymada ilk
flart flüphelenmektir. Ülkemiz gibi akraba evliliklerinin s›k oldu¤u ortamda
metabolik hastal›klar daha s›k görülmekte ve dikkatli olmay› gerektirmekte-
dir. Klinik tablonun s›kl›kla sepsisi taklit etmesi veya metabolik hastal›klar›n
seyrinde sepsisin daha s›k görülmesi enfeksiyon flüphesi olan olgularda dik-
katli olunmas›n› gerektirir. Özellikle tedaviye cevap vermeyen ve h›zla kötü-
ye giden olgularda metabolik hastal›klar mutlaka akla gelmeli ve araflt›r›lma-
l›d›r. Metabolik hastal›k konvulziyon, sar›l›k, metabolik asidoz, hemorajik di-
yatez, hipoglisemi gibi farkl› klinik tablolar ile de ortaya ç›kabilir. Günümüz-
de flüphelenilen olgularda bu hastal›klarla ilgilenen laboratuarlarla ba¤lant›
kurup kan, idrar, ter gibi uygun örnekleme metotlar› h›zla merkeze ulaflt›r›l-
mas›yla erken tan› konmas›na yard›mc› olunabilir. Erken bafllanan tedavi
mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde etkilemektedir. Tedavisi olmayan me-
tabolik hastal›klarda da tan›n›n konmas› aileye daha sonraki gebeliklerde iz-
lem ve kara konusunda önemli yararlar sa¤lamaktad›r.
Metabolik hastal›k düflünülen olguda h›zla laboratuar tetkikleri için uygun
örnekler al›n›p laboratuara gönderilir. Hasta mutlaka yo¤un bak›m koflulla-
r›nda izlenmeli ve yaflam› tehdit eden semptomlar› h›zla tedavi edilmelidir.
Bebe¤in s›v› ve asid baz dengesi düzenlenmeli, doku perfüzyonu sa¤lanmal›
gerekirse yard›mc› ventilasyon ve kardiak ilaçlar ile desteklenmelidir. Bu be-
beklerde total parenteral beslenme uygulan›r ve ilk günlerde dekstroz ve
elektrolit solusyonu kullan›l›r, tan› konuncaya kadar 0.5 g/kg/gün'ü aflmaya-
cak flekilde parenteral protein verilir; gerekiyor ise periton dializi veya kan de-
¤iflimi uygulan›r.

KAYNAKLAR
1. Textbook of Neonatology, Janet M Rennie, N.R.C. Roberton, Third edition, Churchill Livingstone, 1999
2. Neurology of the newborn, Joseph J Volpe, fourth edition, W.B. Saunders Company, 2001
3. Avery's Disease of the Newborn,Taeusch H.W., Ballard R.A., Seventh edition, W.B. Saunders Company,1998
4. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, Remington J.S., Klein J.O., Fourth edition, W.B. Saunders
Company, 1995

42