จ

หลักการของแนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. ๒๕๕๔

แนวทางเวชปฏิบัตินี้ เปนเครื่องมือสงเสริมคุณภาพของการบริการโรคเบาหวานที่เหมาะสม
กับทรัพยากรและเงื่อนไขของสังคมไทย โดยหวังผลในการสงเสริมและพัฒนาบริการโรคเบาหวาน
ใหมีประสิทธิภาพ เกิดประโยชนสูงสุด และคุมคา ขอแนะนําตางๆ ในแนวทางเวชปฏิบัตินี้ไมใช
ขอบังคับของการปฏิบัติ ผูใชสามารถปฏิบัติแตกตางไปจากขอแนะนํานี้ได ในกรณีที่สถานการณ
แตกตางออกไป หรือมีขอจํากัดของสถานบริการและทรัพยากร หรือมีเหตุผลที่สมควรอื่นๆ โดยใช
วิจารณญาณซึง่ เปนที่ยอมรับและอยูบนพื้นฐานหลักวิชาการและจรรยาบรรณ
 ฉ

คําชี้แจงน้ําหนักคําแนะนําและคุณภาพหลักฐาน

น้ําหนักคําแนะนํา (Strength of Recommendation)

น้ําหนักคําแนะนํา ++ หมายถึง ความมั่นใจของคําแนะนําใหทําอยูในระดับสูง เพราะมาตรการ
ดังกลาวมีประโยชนอยางยิ่งตอผูปวยและคุมคา (cost effective) “ควรทํา”
น้ําหนักคําแนะนํา + หมายถึง ความมั่นใจของคําแนะนําใหทําอยูในระดับปานกลาง เนื่องจาก
มาตรการดังกลาวอาจมีประโยชนตอผูปวยและอาจคุมคาในภาวะจําเพาะ “นา
ทํา”
น้ําหนักคําแนะนํา +/- หมายถึง ความมั่นใจยังไมเพียงพอในการใหคําแนะนํา เนื่องจากมาตรการ
ดังกลาวยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคานวา อาจมีหรือ
อาจไมมีประโยชนตอผูปวย และอาจไมคุมคา แตไมกอใหเกิดอันตรายตอ
ผูปวยเพิ่มขึน้ ดังนั้นการตัดสินใจกระทําขึ้นอยูกับปจจัยอื่นๆ “อาจทําหรือไม
ทํา”
น้ําหนักคําแนะนํา - หมายถึง ความมั่นใจของคําแนะนําหามทําอยูในระดับปานกลาง เนื่องจาก
มาตรการดังกลาวไมมีประโยชนตอผูปวยและไมคุมคา หากไมจําเปน “ไมนา
ทํา”
น้ําหนักคําแนะนํา - - หมายถึง ความมั่นใจของคําแนะนําหามทําอยูในระดับสูง เพราะมาตรการ
ดังกลาวอาจเกิดโทษหรือกอใหเกิดอันตรายตอผูปวย “ไมควรทํา”

คุณภาพหลักฐาน (Quality of Evidence)

คุณภาพหลักฐานระดับ 1 หมายถึง หลักฐานที่ไดจาก
1.1 การทบทวนแบบมีระบบ (systematic review) จากการศึกษาแบบกลุมสุมตัวอยาง-
ควบคุม (randomized-controlled clinical trial) หรือ
1.2 การศึกษาแบบกลุมสุมตัวอยาง-ควบคุมที่มคี ุณภาพดีเยีย่ ม อยางนอย 1 ฉบับ (well-
designed randomized-controlled clinical trial)
คุณภาพหลักฐานระดับ 2 หมายถึง หลักฐานที่ไดจาก
2.1 การทบทวนแบบมีระบบของการศึกษาควบคุมแตไมไดสุมตัวอยาง (non-randomized
controlled clinical trial) หรือ
2.2 การศึกษาควบคุมแตไมสุมตัวอยางที่มีคณ
ุ ภาพดีเยี่ยม (well-designed non-randomized
controlled clinical trial) หรือ
 2.3 หลักฐานจากรายงานการศึกษาตามแผนติดตามไปหาผล (cohort) หรือ การศึกษา
วิเคราะหควบคุมกรณียอนหลัง (case control analytic studies) ที่ไดรับการออกแบบวิจัย
เปนอยางดี ซึ่งมาจากสถาบันหรือกลุมวิจยั มากกวาหนึ่งแหง/กลุม หรือ
2.4 หลักฐานจากพหุกาลานุกรม (multiple time series) ซึ่งมีหรือไมมีมาตรการดําเนินการ
หรือหลักฐานที่ไดจากการวิจัยทางคลินิกรูปแบบอื่น หรือทดลองแบบไมมีการควบคุม
ซึ่งมีผลประจักษถึงประโยชนหรือโทษจากการปฏิบัติมาตรการที่เดนชัดมาก เชน ผล
ของการนํายาเพ็นนิซิลินมาใชในราว พ.ศ. 2480 จะไดรับการจัดอยูใ นหลักฐานประเภท
นี้
คุณภาพหลักฐานระดับ 3 หมายถึง หลักฐานที่ไดจาก
3.1 การศึกษาพรรณนา (descriptive studies) หรือ
3.2 การศึกษาควบคุมที่มีคุณภาพพอใช (fair-designed controlled clinical trial)
คุณภาพหลักฐานระดับ 4 หมายถึง หลักฐานที่ไดจาก
4.1 รายงานของคณะกรรมการผูเชี่ยวชาญ ประกอบกับความเห็นพองหรือฉันทามติ
(consensus) ของคณะผูเชี่ยวชาญ บนพื้นฐานประสบการณทางคลินิก หรือ
4.2 รายงานอนุกรมผูปวยจากการศึกษาในประชากรตางกลุม และคณะผูศกึ ษาตางคณะอยาง
นอย 2 ฉบับรายงาน หรือความเห็นที่ไมไดผานการวิเคราะหแบบมีระบบ เชน เกร็ด
รายงานผูปวยเฉพาะราย (anecdotal report) ความเห็นของผูเชี่ยวชาญเฉพาะราย จะไมได
รับการพิจารณาวาเปนหลักฐานที่มีคุณภาพในการจัดทําแนวทางเวชปฏิบัตินี้
 1

การประเมินความเสี่ยงการเกิดโรคเบาหวานในผูใหญ

ในประเทศไทย ขอมูลลาสุดพบวาประมาณหนึ่งในสามของผูปวยเบาหวานไมทราบวาตนเองปวยเปน
โรค1 การตรวจคัดกรอง (screening test) มีประโยชนในการคนหาผูซึ่งไมมีอาการ เพื่อวินิจฉัยและใหการรักษา
ตั้งแตระยะเริ่มแรก โดยมุงหมายปองกันมิใหเกิดโรคแทรกซอน อยางไรก็ดี การทราบความเสี่ยงตอการเกิด
โรคเบาหวาน ทําใหสามารถตรวจคัดกรองหาโรคเบาหวานในประชากรทั่วไปไดอยางประหยัดคุมคาขึ้น คือ
เลือกทําในกลุมซึ่งมีความเสี่ยงสูงเทานั้น (high risk screening strategy)
เนื่องจากอุบัติการณของโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ในประเทศไทยต่ํามาก2 แนวทางในปจจุบันจึงไมแนะนํา
ใหตรวจคัดกรองหรือประเมินความเสี่ยงในการเกิดโรคเบาหวานชนิดนี้ การประเมินความเสี่ยงตอการเกิดโรค
ในที่นี้จะเกี่ยวของกับโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เทานั้น
ปจจัยเสี่ยงของโรคเบาหวานมีหลายอยาง และมีน้ําหนักในการกอใหเกิดโรคแตกตางกัน การประเมิน
ความเสี่ ย งจํ า เป น ต อ งนํ า ป จ จั ย ส ว นใหญ ห รื อ ทั้ ง หมดเข า มาใช ร ว มกั น วิ ธี ก ารประเมิ น ความเสี่ ย งของ
โรคเบาหวาน มี 2 แนวทาง คือ
1. การประเมินความเสี่ยงในชวงเวลานั้น โดยใชแบบประเมินหรือเกณฑประเมินความเสี่ยงซึ่งไดมา
จากการศึกษาชนิดตัดขวาง (prevalence หรือ cross-sectional study) ใหตรวจคัดกรองโดยการเจาะเลือดวัดระดับ
น้ําตาลในผูที่มีความเสี่ยง จึงจะมีโอกาสสูงที่จะตรวจพบวาเปนเบาหวาน (prevalent case) การประเมินความ
เสี่ยงรูปแบบนี้ ใชสําหรับการตรวจคัดกรอง (screening) เพื่อคนหาผูปวยโรคเบาหวานที่ยังไมมีอาการและให
การรักษาไดตั้งแตระยะเริ่มแรก การศึกษาในประเทศไทย3 พบวาตัวแปร 3 อยางคือ อายุ, ดัชนีมวลกาย (body
mass index, BMI) และประวัติการเปนโรคความดันเลือดสูง มีความสัมพันธกับการตรวจพบโรคเบาหวาน โดย
ใชคะแนนความเสี่ยง (risk score) ตามสมการดังนี้

risk score = (3 x อายุ) + (5 x BMI) + (50 x ประวัติโรคความดันโลหิตสูง)

แทนคาในสมการโดยใชอายุเปนป BMI เปน กก./ม.2 และประวัติโรคความดันโลหิตสูงเปน 0 (ไมมี

ประวัติ) หรือ 1 (มีประวัติ) เกณฑตัดสินคือ score ที่มากกวา 240 แสดงวาบุคคลนั้นมีความเสี่ยงตอโรคเบาหวาน
สูง สมควรรับการตรวจหาเบาหวานโดยการตรวจเลือดวัดระดับน้ําตาลในเลือดตอไป (รายละเอียดดูจากแนว
ทางการคัดกรองและการวินิจฉัยโรคเบาหวานในผูใหญ) เกณฑคะแนนความเสี่ยง (risk score) นี้มีความไว
(sensitivity) รอยละ 96.8 ความจําเพาะ (specificity) รอยละ 24 และ positive predictive value และ negative
predictive value เทากับรอยละ 17.8 และ 97.8 ตามลําดับ
2. การประเมินความเสี่ยงเพื่อปองกันโรค โดยใชเกณฑประเมินความเสี่ยงซึ่งไดมาจากการศึกษาไป
ขางหนา (cohort หรือ incidence study) เพื่อทํานายผูที่มีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคเบาหวานในอนาคต (incident
case) ซึ่งตางจากแนวทางแรกที่ประมินความเสี่ยงโรคเบาหวานในชวงเวลานั้น (prevalent case) ผูที่มีความเสีย่ ง
สูงตอการเกิด incident diabetes นี้ สมควรไดรับการตรวจคัดกรองหาโรคเบาหวานก็จริง แตมีโอกาสตรวจพบวา
 2

เปนโรคไดนอยกวาผูที่มีความเสี่ยงสูงชนิด prevalent diabetes อยางไรก็ดีถึงแมวาตรวจคัดกรองแลว ยังไมเปน

โรคเบาหวาน แตบุคคลนั้นมีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดโรคเบาหวานในอนาคตไดสูงกวาธรรมดา จึงสมควรใหการ
ปองกัน ลดปจจัยเสี่ยงที่มีอยู ในปจจุบันมีการศึกษาวิจัยพบวา การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมหรือวิถีดําเนินชีวิต
(lifestyle intervention หรือ lifestyle modification) สามารถชะลอหรือปองกันการเกิดโรคเบาหวานในอนาคตได
โดยการออกกําลังกายอยางนอยวันละ 30 นาที และการควบคุมอาหาร จนทําใหน้ําหนักตัวลดลงไดประมาณรอย
ละ 6 สามารถลดอุบัติการณของโรคเบาหวาน (incident diabetes) ไดถึงรอยละ 40-604-6 (คุณภาพระดับ 1,
น้ําหนักคําแนะนํา ++) และปองกันไดในระยะยาว7

ตารางที่ 1. ปจจัยเสี่ยงของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และคะแนนความเสี่ยง8

คะแนนความเสี่ยง
ปจจัยเสี่ยง
Diabetes risk score
อายุ
• 34 – 39 ป 0
• 40 – 44 ป 0
• 45 – 49 ป 1
• ตั้งแต 50 ปขึ้นไป 2
เพศ
• หญิง 0
• ชาย 2
ดัชนีมวลกาย
• ต่ํากวา 23 กก./ม.2 0
• ตั้งแต 23 ขึ้นไปแต ต่ํากวา 27.5 กก/ม.2 3
• ตั้งแต 27.5 กก./ม2 ขึ้นไป 5
เสนรอบเอว
• ผูชายต่ํากวา 90 ซม. ผูหญิงต่ํากวา 80 ซม. 0
• ผูชายตั้งแต 90 ซม. ขึ้นไป, ผูหญิงตั้งแต 80 ซม. ขึ้นไป 2
ความดันโลหิต
• ไมมี 0
• มี 2
ประวิติโรคเบาหวานในญาติสายตรง (พอ แม พี่ หรือ นอง)
• ไมมี 0
• มี 4
สํา หรั บ ในประเทศไทย การประเมิน ความเสี่ ย งการเกิด โรคเบาหวานชนิด ทํ า นายนี้ ใช ข อมู ลจาก
การศึกษาในคนไทยโดยวิธี cohort study8 ซึ่งศึกษาปจจัยเสี่ยงหลายอยางที่สามารถประเมินไดงายดวย
แบบสอบถามและตรวจรางกาย ดังตารางที่ 1โดยไมตองเจาะเลือดตรวจและทําไดในระดับชุมชน แลวนําขอมูล
 3

มาคํานวณเปนคะแนน (risk score) สามารถใชทํานายความเสี่ยงในการเกิดโรคเบาหวานในอนาคต (ใน 12 ป

ขางหนา) ไดแมนยําในคนไทย การประเมินนี้ จึงนาจะนํามาใชเปนแนวทางปฏิบัติเพื่อประเมินความเสี่ยงใน
ประชากรไทยได (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
เมื่อนําคะแนนของแตละปจจัยเสี่ยงมารวมกัน คะแนนจะอยูในชวง 0-17 คะแนน รายละเอียดของการ
แปลผลคะแนนความเสี่ยงที่ไดตอการเกิดโรคเบาหวาน และขอแนะนําเพื่อการปฏิบัติปรากฏในตารางที่ 2

ตารางที่ 2. การแปลผลคะแนนความเสี่ยงของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และขอแนะนํา

ผลรวม ความเสี่ยงตอ โอกาสเกิด
ระดับความเสี่ยง ขอแนะนํา
คะแนน เบาหวานใน 12 ป เบาหวาน
เทากับหรือ นอยกวารอยละ 5 นอย 1/20 - ออกกําลังกายสม่ําเสมอ
นอยกวา 2 - ควบคุ ม น้ํ า หนั ก ตัว ให อ ยู ใ นเกณฑ ที่
เหมาะสม
- ตรวจวัดความดันโลหิต
- ควรประเมินความเสี่ยงซ้ําทุก 3 ป
3-5 รอยละ 5-10 เพิ่มขึ้น 1/12 - ออกกําลังกายสม่ําเสมอ
- ควบคุมน้ําหนักตัวใหอยูในเกณฑที่
เหมาะสม
- ตรวจความดันโลหิต
- ควรประเมินความเสี่ยงซ้ําทุก 1-3 ป
6-8 รอยละ 11-20 สูง 1/7 - ควบคุ ม อาหารและออกกํ า ลั ง กาย
สม่ําเสมอ
- ควบคุ ม น้ํ า หนั ก ตัว ให อ ยู ใ นเกณฑ ที่
เหมาะสม
- ตรวจความดันโลหิต
- ตรวจระดับน้ําตาลในเลือด
- ควรประเมินความเสี่ยงซ้ําทุก 1-3 ป
มากกวา 8 มากกวารอยละ 20 สูงมาก 1/3 – 1/4 - ควบคุ ม อาหารและออกกํ า ลั ง กาย
สม่ําเสมอ
- ควบคุ ม น้ํ า หนั ก ตัว ให อ ยู ใ นเกณฑ ที่
เหมาะสม
- ตรวจความดันโลหิต
- ตรวจระดับน้ําตาลในเลือด
- ควรประเมินความเสี่ยงซ้ําทุก 1 ป
โดยสรุป แนวทางการประเมินความเสี่ยงการเกิดโรคเบาหวานสําหรับประเทศไทย ใชไดทั้ง 2 วิธี การ
ประเมินความเสี่ยงเพื่อตรวจหาผูปวยเบาหวานในชวงเวลานั้น (prevalent case screening) จะชวยใหคนหาผูปวย
เบาหวานและใหการรักษาไดในระยะเริ่มแรก สวนการประเมินความเสี่ยงเพื่อตรวจกรองหาผูปวยในอนาคต
(incident case screening) นอกจากจะชวยคนหาผูที่มีโอกาสเสี่ยงที่จะเปนเบาหวานในอนาคตและใหการปองกัน
 4

ไมใหเกิดโรคเบาหวานแลว ยังชวยใหตรวจพบผูที่เปนเบาหวานโดยไมมีอาการและใหการรักษาแตเนิ่นๆ ไดอีก

ดวย วิธีหลังนี้จะมีประโยชนสําหรับปองกันและรักษาโรคเบาหวานในประชากรไทยระดับชุมชน

เอกสารอางอิง
1. วิชัย เอกพลากร (บรรณาธิการ). รายงานการสํารวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจรางกายครั้งที่ 4 พ.ศ.
2551-2552. นนทบุรี: สํานักงานสํารวจสุขภาพประชาชนไทย / สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข; 2553.
2. สาธิต วรรณแสง. สภาพปญหาของโรคเบาหวานในประเทศไทย ใน: วรรณี นิธิยานันท, สาธิต วรรณแสง
และ ชัยชาญ ดีโรจนวงศ (บก.) สถานการณโรคเบาหวานในประเทศไทย 2550. สมาคมโรคเบาหวานแหง
ประเทศไทย 2550, หนา 1-16
3. Keesukphan P, Chanprasertyothin S, Ongphiphadhanakul B, Puavilai G. The development and validation
of a diabetes risk score for high-risk Thai adults, J Med Assoc Thai 2007; 90: 149-54.
4. Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, Yang WY, An ZX, et al. Effects of diet and exercise in preventing
NIDDM in people with impaired glucose tolerance: the DaQing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care
1997; 20: 537-44.
5. Tumilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, llanne-Parikka P, et al. Prevention of
type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J
Med 2002; 344: 1343-50.
6. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, et al. Reduction in the
incidence of type 2 with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346: 393-403.
7. Li G, Zhang P, Wang J, Gregg EW, Yang W, Gong Q, et al. The long-term effect of lifestyle
interventions to prevent diabetes in China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study.
Lancet 2008; 371: 1783-9.
8. Aekplakorn W, Cheepudomwit S, Bunnag P, et al. A risk score for predicting incident diabetes in the Thai
population. Diabetes Care 2006; 29: 1872-7.
 5

ชนิดของโรคเบาหวาน

โรคเบาหวานแบงเปน 4 ชนิดตามสาเหตุของการเกิดโรค
1. โรคเบาหวานชนิดที่ 1 (type 1 diabetes mellitus, T1DM)
2. โรคเบาหวานชนิดที่ 2 (type 2 diabetes mellitus, T2DM)
3. โรคเบาหวานที่มีสาเหตุจําเพาะ (other specific type)
4. โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ (gestational diabetes mellitus, GDM)

การระบุชนิดของโรคเบาหวาน อาศัยลักษณะทางคลินิกเปนหลัก หากไมสามารถระบุไดชัดเจนในระยะแรก

ใหวินิจฉัยตามความโนมเอียงที่จะเปนมากที่สุด (provisional diagnosis) และระบุชนิดของโรคเบาหวานตาม
ขอมูลที่มีเพิ่มเติมภายหลัง ในกรณีที่จําเปนและ/หรือสามารถทําได อาจยืนยันชนิดของโรคเบาหวานดวยผล
ตรวจทางหองปฏิบัติการ
โรคเบาหวานชนิดที่ 1 สวนใหญพบในคนอายุนอยกวา 30 ป รูปรางไมอวน มีอาการปสสาวะมาก กระหาย
น้ํา ดื่มน้ํามาก ออนเพลีย น้ําหนักลด เกิดขึ้นรวดเร็วและรุนแรงปานกลางถึงรุนแรงมาก อาจตรวจพบสารคีโตน
ในปสสาวะ (ketonuria) หรือมีภาวะเลือดเปนกรดจากสารคีโตน (ketoacidosis) การตรวจทางหองปฏิบัติการที่
สนับสนุนคือ พบระดับ ซี-เปปไทด (C-peptide) ในเลือดต่ํามาก และ/หรือ ตรวจพบปฏิกิริยาภูมิคุมกันตอสวน
ของเซลลไอสเล็ท ไดแก Anti-GAD, ICA, IA-2
โรคเบาหวานชนิดที่ 2 เปนชนิดที่พบบอยที่สุด คือพบประมาณรอยละ 95 ของผูปวยเบาหวานทั้งหมด มัก
พบในคนอายุ 30 ปขึ้นไป รูปรางทวมหรืออวน อาจไมมีอาการผิดปกติ หรืออาจมีอาการ เชน ปสสาวะมาก
กระหายน้ํ า บ อ ย ดื่ ม น้ํ า มาก อ อ นเพลี ย น้ํ า หนั ก ลด อาการมั ก ไม รุ น แรงและค อ ยเป น ค อ ยไป มั ก มี ป ระวั ติ
โรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในพอ แม หรือ พี่ นอง อาจพบลักษณะอื่นของภาวะดื้ออินซูลิน เชน acanthosis nigrican,
polycystic ovarian syndrome
โรคเบาหวานที่มีสาเหตุจําเพาะ เปนโรคเบาหวานที่มีสาเหตุชัดเจน ไดแก โรคเบาหวานที่เกิดจากความ
ผิดปกติบนสายพันธุกรรมเดี่ยว โรคเบาหวานที่เกิดจากโรคของตับออน จากความผิดปกติของตอมไรทอ จากยา
จากการติดเชื้อ จากปฏิกิริยาภูมิคุมกัน หรือโรคเบาหวานที่พบรวมกับกลุมอาการตางๆ ผูปวยจะมีลักษณะ
จําเพาะของโรคหรือกลุมอาการนั้นๆ หรือมีอาการและอาการแสดงของโรคที่ทําใหเกิดเบาหวาน
โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ เปนโรคเบาหวานที่ตรวจพบครั้งแรกในหญิงมีครรภ
เอกสารอางอิง
2สุทิน ศรีอัษฎาพร การแบงชนิดและพยาธิกําเนิดของโรคเบาหวาน ใน: สุทิน ศรีอัษฎาพร, วรรณี นิธิยานันท,
บรรณาธิการ. โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus. พิมพครั้งที่ 1. กรุงเทพมหานคร: เรือนแกวการพิมพ 2548; 1-19.
2American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010; 33 (Suppl 1):
S62-S69.
 6

แนวทางการคัดกรอง การวินิจฉัยโรคเบาหวานในผูใหญและการประเมินทางคลินิกเมื่อแรกวินิจฉัย

โรคเบาหวานโดยเฉพาะโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในระยะแรกจะไมกอใหเกิดอาการผิดปกติ มีผูปวย

เบาหวานที่ไดรับการวินิจฉัยใหมจํานวนไมนอย ที่ตรวจพบภาวะหรือโรคแทรกซอนเรื้อรังจากเบาหวานแลว
ดังนั้นการคัดกรองโรคเบาหวานในประชากรกลุมเสี่ยงจึงมีความสําคัญ เพื่อที่จะใหการวินิจฉัยและการรักษา
โรคเบาหวานไดเร็วขึ้น

แนวทางการคัดกรองโรคเบาหวาน
การคัดกรองโรคเบาหวานในผูใหญซึ่งไมรวมหญิงมีครรภ (แผนภูมทิ ี่ 1) แนะนําใหตรวจคัดกรองใน
กรณีตอไปนี1-5 ้ (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น้ําหนักคําแนะนํา ++)
1 ) ผูที่มีอายุ 35 ปขึ้นไป
2) ผูที่อวน (BMI ≥25 กก./ม.2 และ/หรือ มีรอบพุงเกินมาตรฐาน) และมีพอ แม พี่ หรือ นอง เปน
โรคเบาหวาน
3) เปนโรคความดันโลหิตสูงหรือรับประทานยาควบคุมความดันโลหิตอยู
4) มีระดับไขมันในเลือดผิดปกติ
5) มีประวัติเปนโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ หรือเคยคลอดบุตรที่น้ําหนักตัวแรกเกิดเกิน 4 กิโลกรัม 6)
เคยไดรับการตรวจพบวาเปน impaired glucose tolerance (IGT) หรือ impaired fasting glucose
(IFG)
7) มีโรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease)
มาตรฐานรอบพุงหรือรอบเอว (waist circumference) สําหรับคนไทยคือ นอยกวา 90 เซนติเมตร ใน
ผูชาย และนอยกวา 80 เซนติเมตร ในผูห ญิง การวัดรอบพุงใหทําในชวงเชา ขณะยังไมไดรับประทานอาหาร
ตําแหนงทีว่ ัดไมควรมีเสื้อผาปด หากมีใหเปนเสื้อผาเนื้อบาง วิธีวัดทีแ่ นะนําคือ
• อยูในทายืน เทา 2 ขางหางกันประมาณ 10 เซนติเมตร
• หาตําแหนงขอบบนสุดของกระดูกเชิงกรานและขอบลางของชายโครง
• ใชสายวัดพันรอบพุงที่ตําแหนงจุดกึ่งกลางระหวางขอบบนของกระดูกเชิงกรานและขอบลาง
ของชายโครง โดยใหสายวัดอยูในแนวขนานกับพื้น
• วัดในชวงหายใจออก โดยใหสายวัดแนบกับลําตัวพอดีไมรัดแนน
 7

ผูใหญที่มีปจจัยเสี่ยงดังปรากฏ วัดระดับ fasting capillary blood glucose จาก

ในกลองขอความดานลาง ปลายนิ้ว

ใช ระดับ fasting capillary blood glucose

วัดระดับ fasting plasma glucose ≥ 100 มก./ดล.
ไมใช
ระดับ fasting plasma glucose • ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต
ไมใช
≥ 100 มก./ดล. • วัดระดับ fasting plasma glucose ซ้ําทุก 3 ป

ใช
ใช
ระดับ fasting plasma Fasting plasma glucose
วินิจฉัยวาเปนเบาหวาน
glucose ≥ 126 มก./ดล. ไดรับการยืนยันอีก 1 ครั้ง

ไมใช
Impaired fasting glucose ลงทะเบียน
ผูปวยเบาหวานผูใหญ

1. ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต
2. วัดระดับ fasting plasma glucose ซ้ํา สงตอพบแพทย
ทุก 1-3 ป

การคัดกรองเบาหวาน ควรทําใน
8. ผูที่อายุ 35 ปขึ้นไป
9. ผูที่อวน* และมี พอ แม พี่ หรือ นอง เปนโรคเบาหวาน
10. เปนโรคความดันโลหิตสูงหรือกําลังรับประทานยาควบคุมความดันโลหิตสูง
11. มีระดับไขมันในเลือดผิดปกติ (ระดับไตรกลีเซอไรด ≥ 250 มก./ดล.และ/หรือ เอช ดี แอล
คอเลสเตอรอล (<35มก./ดล.)
12. มีประวัติเปนโรคเบาหวานขณะตั้งครรภหรือเคยคลอดบุตรน้ําหนักเกิน 4 กิโลกรัม
13. เคยไดรับการตรวจพบวาเปน IGT หรือ IFG
14. มีโรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease)
*อวน หมายถึง BMI ≥ 25กก./ม.2 และ/หรือ รอบเอวเทากับหรือมากกวา 90 ซม.ในผูชาย หรือ เทากับหรือมากกวา 80
ซม.ในผูหญิง

แผนภูมิที่ 1. การคัดกรองโรคเบาหวานในผูใหญ (ไมรวมหญิงมีครรภ)

 8

วิธีการคัดกรองโรคเบาหวาน แนะนําใหใชการตรวจวัดพลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร (fasting plasma

glucose, FPG) ถาไมสามารถตรวจ FPG ใหตรวจ fasting capillary blood glucose ได (น้ําหนักคําแนะนํา ++) ถา
ระดับ FPG ≥126 มก./ดล. ใหตรวจยืนยันอีกครั้งหนึ่งในวันหรือสัปดาหถัดไป ถาพบ FPG ≥126 มก./ดล. ใหการ
วินิจฉัยวาเปนโรคเบาหวาน (แผนภูมิที่ 1) ในกรณีที่ FPG มีคา 100-125 มก./ดล. วินิจฉัยเปน IFG ควรไดรับ
คําแนะนําใหปองกันโรคเบาหวาน โดยการควบคุมอาหารและการออกกําลังกายอยางสม่ําเสมอ ติดตามวัดระดับ
FPG ซ้ําทุก 1-3 ป ขึ้นกับปจจัยเสี่ยงที่มี
การคัดกรองโรคเบาหวานอาจจะใชการตรวจวัด capillary blood glucose จากปลายนิ้วโดยที่ไมตองอด
อาหาร ในกรณีที่ไมสะดวกหรือไมสามารถตรวจระดับ FPG (น้ําหนักคะแนนแนะนํา ++) ถาระดับ capillary
blood glucose ขณะที่ไมอดอาหารมากกวาหรือเทากับ 110 มก./ดล.ควรไดรับการตรวจยืนยันดวยคา FPG3
เนื่องจากคา capillary blood glucose ที่วัดไดมีโอกาสที่จะมีความคลาดเคลื่อน แตถาระดับ capillary blood
glucose ขณะที่ไมอดอาหารนอยกวา 110 มก./ดล. โอกาสจะพบความผิดปกติของระดับน้ําตาลในเลือดมีนอย3
จึงควรไดรับการตรวจซ้ําทุก 3 ป (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น้ําหนักคําแนะนํา ++)

การวินิจฉัยโรคเบาหวาน
การวินิจฉัยโรคเบาหวาน ทําไดโดย
1. ผูที่มีอาการของโรคเบาหวานชัดเจนคือ หิวน้ํามาก ปสสาวะบอยและมาก น้ําหนักตัวลดลงโดยที่ไม
มีสาเหตุ สามารถตรวจระดับพลาสมากลูโคสเวลาใดก็ได ไมจําเปนตองอดอาหาร ถามีคามากกวา
หรือเทากับ 200 มก./ดล. ใหการวินจิ ฉัยวาเปนโรคเบาหวาน
2. การตรวจระดับพลาสมากลูโคสตอนเชาหลังอดอาหารขามคืนมากกวา 8 ชัว่ โมง (FPG) พบคา ≥126
มก./ดล. ใหตรวจยืนยันอีกครั้งหนึ่งตางวันกัน
3. การตรวจความทนตอกลูโคส (75 g Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) ใชสําหรับผูที่มีความ
เสี่ยงสูงแตตรวจพบ FPG นอยกวา 126 มก./ดล. (ดูรายละเอียดการตรวจความทนตอกลูโคสใน
ภาคผนวก 2) ถาระดับพลาสมากลูโคส 2 ชั่วโมงหลังดื่ม ≥200 มก./ดล. ใหการวินิจฉัยวาเปน
โรคเบาหวาน
รายละเอียดการแปลผลระดับพลาสมากลูโคสสรุปไวในตารางที่ 1

ตารางที่ 1. การแปลผลระดับน้ําตาลในเลือด
• การแปลผลคาพลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร (FPG)
FPG < 100 มก./ดล. = ปกติ
FPG 100 – 125 มก./ดล. = Impaired fasting glucose (IFG)
FPG ≥ 126 มก./ดล. = โรคเบาหวาน
• การแปลผลคาพลาสมากลูโคสที่ 2 ชั่วโมงหลังดื่มน้ําตาลกลูโคส 75 กรัม (75 g OGTT)
2 h-PG < 140 มก./ดล. = ปกติ
2 h-PG 140 – 199 มก./ดล. = Impaired glucose tolerance (IGT)
2 h-PG ≥ 200 มก./ดล. = โรคเบาหวาน
 9

ในประเทศไทย ยั ง ไม แ นะนํ า ให ใ ช HbA1c สํ า หรั บ การวิ นิ จ ฉั ย โรคเบาหวาน เนื่ อ งจากยั ง ไม มี
standardization และ quality control ของการตรวจ HbA1c ที่เหมาะสมเพียงพอ และคาใชจายในการตรวจยังสูง
มาก

การประเมินทางคลินิกเมื่อแรกวินิจฉัยโรคเบาหวาน4,5
ผูปวยเบาหวานเมื่อไดรับการวินิจฉัยโรควาเปนโรคเบาหวานครั้งแรก ควรไดรับการซักประวัติ ตรวจ
รางกาย และการตรวจทางหองปฏิบัติการดังตอไปนี้ (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น้ําหนักคําแนะนํา ++)
ประวัติ ประกอบดวย อายุ อาการและระยะเวลาของอาการของโรคเบาหวาน อาการที่เกี่ยวของกับ
ภาวะแทรกซ อ นของโรคเบาหวาน ยาอื่ น ๆ ที่ ไ ด รั บ ซึ่ ง อาจมี ผ ลทํ า ให ร ะดั บ น้ํ า ตาลในเลื อ ดสู ง เช น
glucocorticoid โรคอื่นๆ ที่เกี่ยวของกับโรคเบาหวานไดแก ความดันโลหิตสูง ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ โรค
ระบบหลอดเลือดหัวใจและสมอง เกาท โรคตาและไต (เนื่องจากผูปวยเหลานี้มีโอกาสพบเบาหวานรวมดวย)
อาชี พ การดําเนิน ชีวิต การออกกําลั งกาย การสูบบุหรี่ อุปนิสัยการรั บประทานอาหาร เศรษฐานะ ประวัติ
ครอบครัวของโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคระบบหลอดเลือดหัวใจและสมอง
การตรวจรางกาย ชั่งน้ําหนัก วัดสวนสูง รอบพุง (รอบเอว) ความดันโลหิต คลําชีพจรสวนปลาย และ
ตรวจเสียงดังที่หลอดเลือดคาโรติด (carotid bruit) ผิวหนัง เทา ฟน เหงือก และตรวจคนหาภาวะหรือโรคแทรก
ซอนเรื้อรังที่อาจเกิดขึ้นที่จอประสาทตา (diabetic retinopathy) ไต (diabetic nephropathy) เสนประสาท
(diabetic neuropathy) และโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด
ถาเปนผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 ใหตรวจคนหาโรคแทรกซอนเรื้อรังขางตนหลังการวินิจฉัย 5 ป
การตรวจทางหองปฏิบัติการ เจาะเลือดจากหลอดเลือดดําเพื่อวัดระดับ FPG, HbA1c, total cholesterol,
triglyceride, HDL-cholesterol, (คํานวณหา LDL-cholesterol หรือวัดระดับ LDL-cholesterol), serum creatinine,
ตรวจปสสาวะ (urinalysis) หากตรวจไมพบสารโปรตีนในปสสาวะโดยการตรวจ urinalysis ใหตรวจหา
microalbuminuria ในกรณีที่มีอาการบงชี้ของโรคหลอดเลือดหัวใจหรือผูสูงอายุควรตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจ
(ECG)

เอกสารอางอิง
• American Diabetes Association. Position statement. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes
Care 2010; 33 (Suppl 1): S62-S69.
• Kahn R, Alperin P, Eddy D, Borch-Johnsen K, Buse J, Feigelman J, et al. Age at initiation and frequency of
screening to detect type 2 diabetes: a cost-effectiveness analysis. Lancet 2010; 375: 1365-74.
• สํานักนโยบายและยุทธศาสตร สํานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการปองกัน ควบคุมโรคเบาหวาน
และความดันโลหิตสูง ใน: แนวทางการดําเนินงาน "โครงการสนองน้ําพระราชหฤทัยในหลวง ทรงหวงใยสุขภาพ
ประชาชน". โรงพิมพองคการสงเคราะหทหารผานศึกในพระบรมราชูปถัมภ, นนทบุรี 2553; หนา 17-46.
 10

• Puavilai G, Kheesukapan P, Chanprasertyotin S, et al. Random capillary plasma measurement in the screening
of diabetes mellitus in high risk subjects in Thailand. Diabetes Res Clin Pract 2001; 51: 125-31.
• American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010; 33 (Suppl 1):
S11-S61.
• Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. International Diabetes Federation 2005.
 11

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต

การรักษาเบาหวานตองการความรวมมือระหวางผูปวย และ/หรือผูดูแล กับแพทย และทีมงานเบาหวาน

โดยการรักษามีการดําเนินการตอไปนี้
• ตั้งเปาหมายระดับการควบคุมใหเหมาะสมกับอายุและสภาวะของผูปวย
• แนะนําอาหารและการออกกําลังกายใหเหมาะสม และสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมได
• ใหความรูโรคเบาหวานที่เหมาะสมแกผูปว ย ครอบครัว เพื่อน และครูในกรณีผูปวยเด็ก
• สงเสริมการดูแลตนเองและประเมินผลการรักษาดวยตนเอง
การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต (lifestyle modification) หมายถึงการรับประทานอาหารตามหลัก
โภชนาการ และการมีกิจกรรมทางกายที่เหมาะสม รวมกับมีพฤติกรรมสุขภาพที่ดี เชน งดสูบบุหรี่ แพทยหรือ
บุ ค ลากรทางการแพทย ค วรให ค วามรู แ ก ผู ป ว ยทั น ที ที่ ไ ด รั บ การวิ นิ จ ฉั ย โรค เพื่ อ ให ส ามารถปรั บ เปลี่ ย น
พฤติกรรมและนําไปสูการควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด ระดับไขมันในเลือด และความดันโลหิตได1
ผูปวยหรืออวน รวมทั้งหรืออวนที่อวนใหน
การใหคําแนะนําการควบคุมอาหาร
การใหคําแนะนําโดยนักกําหนดอาหารหรือนักโภชนาการที่มีประสบการณในการดูแลโรคเบาหวาน
สามารถลด HbA1cไดประมาณ 1-2 %2 โดยจะเห็นผลภายในระยะเวลา 3-6 เดือน ขอแนะนําอาหารทางการแพทย
(medical nutrition therapy) เพื่อปองกันหรือรักษาโรคเบาหวานมีรายละเอียดปรากฏในตารางที่ 1

ตารางที่ 1. ขอแนะนําอาหารทางการแพทยเพื่อปองกันหรือรักษาโรคเบาหวาน
ประเภทของผูปวย / โรค ขอแนะนํา
ผู ที่ มี น้ํ า หนั ก เกิ น และเป น •ลดน้ําหนักเพือ่ ลดภาวะดื้อตออินซูลิน (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
เบาหวานหรือเสี่ยงที่จะเปน •ใหลดปริมาณพลังงานและไขมันที่รับประทาน เพิ่มการมีกิจกรรมทาง
เบาหวาน กายอยางสม่ําเสมอและการติดตามอยางตอเนื่อง จนสามารถลดน้ําหนัก
ไดอยางนอยรอยละ 5-7 ของน้ําหนักตั้งตน (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
•การลดน้ําหนักโดยอาหารคารโบไฮเดรตต่ํา หรือ อาหารไขมันต่ํา
พลังงานต่ํา ไดผลเทาๆ กันในระยะ 1 ป (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
•ถาลดน้ําหนักดวยอาหารคารโบไฮเดรตต่ํา ควรติดตามระดับไขมันใน
เลือด การทํางานของไตและปริมาณโปรตีนจากอาหารที่รับประทาน
•การออกกําลังกาย และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอยางตอเนื่อง จะชวย
ในการควบคุมน้ําหนักใหคงที่ (maintenance of weights loss) (น้ําหนัก
คําแนะนํา +)
 12

ประเภทของผูปวย / โรค ขอแนะนํา

•การใชยาหรือการทําผาตัดเพื่อลดน้ําหนักใหอยูใ นดุลพินิจของแพทย
เฉพาะทางหรือแพทยผูเชีย่ วชาญ (น้ําหนักคําแนะนํา +)
การปองกันโรคเบาหวาน ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อลดน้ําหนักลงรอยละ 7 และออกกําลังกาย
ดวยความหนัก (intensity) ปานกลางถึงมากอยางสม่ําเสมอ 150 นาที/
สัปดาห รวมกับการควบคุมอาหาร เพื่อลดปจจัยเสีย่ งในการเกิด
โรคเบาหวาน3,4 (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
บริโภคอาหารที่มี glycemic index ต่ํา เนื่องจากมีใยอาหารและสาร อาหาร
อื่นๆ ในปริมาณมาก ใหไดใยอาหาร 14 กรัมตออาหาร 1000 กิโลแคลอรี่ อ
อ
การควบคุมโรคเบาหวาน อาหารคารโบไฮเดรต
บริโภคผัก ธัญพืช ถั่ว ผลไม และนมจืดไขมันต่ํา เปนประจํา (น้ําหนัก
คําแนะนํา ++)
ควรบริโภคคารโบไฮเดรตไมเกินรอยละ 50-55 ของพลังงานรวมในแต
ละวัน
ไมแนะนําอาหารคารโบไฮเดรตต่ํา < 130 กรัม/วัน (น้ําหนักคําแนะนํา -
)
การนับปริมาณคารโบไฮเดรตและการใชอาหารแลกเปลี่ยน เปนกุญแจ
สําคัญในการควบคุมระดับน้าํ ตาลในเลือด (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
การบริโภคอาหาร glycemic index และ glycemic load ต่ํารวมดวยอาจ
ไดประโยชนเพิ่มขึ้น (น้ําหนักคําแนะนํา +)
ใชน้ําตาลทรายได ถาแลกเปลี่ยนกับอาหารคารโบไฮเดรตอื่นในมื้อ
อาหารนั้น กรณีที่ฉีดอินซูลิน ถาเพิ่มน้าํ ตาลทรายหรือคารโบไฮเดรต
ตองใชอินซูลินเพิ่มขึ้นตามความเหมาะสม (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
บริโภคอาหารที่มีใยอาหารสูง (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
การใชน้ําตาลแอลกอฮอล เชน sorbitol, xylitol และ mannitol และ
น้ําตาลเทียม ถือวาปลอดภัยถาไมมากเกินระดับที่แนะนํา5 เชน แอสปา
เทม วันละไมเกิน 50 มก.ตอ น้ําหนักตัว 1 กก. (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
อาหารไขมันและโคเลสเตอรอล
ควรบริโภคไขมันไมเกินรอยละ 30-35 ของพลังงานรวมแตละวัน
จํากัดปริมาณไขมันอิ่มตัวไมเกินรอยละ 7 ของพลังงานรวม (น้ําหนัก
คําแนะนํา ++)
 13

ประเภทของผูปวย / โรค ขอแนะนํา

จํากัดการรับประทานไขมันทรานสไมเกินรอยละ 1 ของพลังงานรวม
เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (น้ําหนัก
คําแนะนํา ++) ไขมันทรานส พบมากในมาการีน เนยขาวและอาหารอบ
กรอบ
ลดปริมาณโคเลสเตอรอลใหต่ํากวา 300 มก./วัน (น้ําหนักคําแนะนํา
++)
บริโภคปลา 2 ครั้ง/สัปดาหหรือมากกวา เพื่อใหไดโอเมกา 3 (น้ําหนัก
คําแนะนํา ++)
โปรตีน
•รับประทานรอยละ 15-20 ของพลังงานทั้งหมด ถาการทํางานของไต
ปกติ (น้ําหนักคําแนะนํา +)
•ไมใชโปรตีนในการแกไขหรือปองกันภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดเฉียบพลัน
หรือเวลากลางคืน (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
•ไมแนะนําอาหารโปรตีนสูงในการลดน้ําหนักตัว (น้ําหนักคําแนะนํา -)
แอลกฮอล
•
ถาดื่ม ควรจํากัดปริมาณไมเกิน 1 สวน/วัน สําหรับผูหญิง และ 2 สวน/วัน
สําหรับผูชาย (น้ําหนักคําแนะนํา +) โดย 1 สวนของแอลกอฮอล คือวิสกี้
45 มล. หรือเบียรชนิดออน 360 มล. หรือไวน 120 มล.6
•ดื่มเครื่องดื่มทีม่ ีสวนผสมของแอลกอฮอลรวมกับอาหาร เพื่อปองกัน
น้ําตาลต่ําในเลือดกลางดึก (น้ําหนักคําแนะนํา +)
•การดื่มแอลกอฮอลเพียงอยางเดียวไมมีผลตอระดับน้ําตาลและอินซูลิน
แตการรับประทานคารโบไฮเดรตเปนกับแกลมรวมดวยอาจเพิ่มระดับ
น้ําตาลในเลือดได (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
วิตามินและแรธาตุ
•ไมจําเปนตองใหวติ ามินหรือแรธาตุเสริมในผูปวยเบาหวานที่ไมไดขาด
สารอาหารเหลานั้น (น้ําหนักคําแนะนํา -)
•ในผูสูงอายุอาจใหวิตามินรวมเสริมเปนประจําทุกวัน โดยเฉพาะในคนที่
ควบคุมอาหาร (น้ําหนักคําแนะนํา +)
•ไมแนะนําใหใชสารตานอนุมูลอิสระเพิ่มเปนประจํา เนื่องจากอาจมี
ความไมปลอดภัยไดในระยะยาว (น้ําหนักคําแนะนํา -)
 14

ประเภทของผูปวย / โรค ขอแนะนํา

ผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 • แนะนําอาหารเชนเดียวกับการควบคุมโรคเบาหวาน โดย
กําหนดพลังงานที่เหมาะสมสําหรับเด็กและวัยรุนเบาหวานชนิดที่ 1 ที่
กําลังเจริญเติบโต
• ปรับการใชอินซูลินใหเขากับพฤติกรรมการรับประทาน
และการออกกําลังกาย (น้ําหนักคําแนะนํา +)
• ในคนที่ใชอนิ ซูลินขนาดคงที่ ควรรับประทานอาหาร
คารโบไฮเดรตในปริมาณใกลเคียงกันในแตละวัน และในเวลาใกลเคียง
กัน (น้ําหนักคําแนะนํา +)
• ถาวางแผนออกกําลังกายไว อาจปรับขนาดยาฉีดอินซูลิน
แตถาไมไดวางแผนอาจรับประทานคารโบไฮเดรตเพิ่มกอนออกกําลัง
กาย (น้ําหนักคําแนะนํา +)
หญิงที่เปนเบาหวานขณะมี • รับประทานอาหารใหไดพลังงานเพียงพอ เพื่อใหน้ําหนักตัว
ครรภหรือใหนมบุตร และ ตลอดการตั้งครรภเพิ่มขึ้น 10-12 กิโลกรัม ในผูปวยทีอ่ วนใหควบคุม
หญิงที่เปนเบาหวานขณะ คารโบไฮเดรต และพลังงานรวม (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
ตั้งครรภ • หลีกเลี่ยงภาวะ ketosis จากการอดอาหารเปนระยะเวลานาน
(น้ําหนักคําแนะนํา +)
• เนนการเลือกชนิดของอาหารใหเหมาะสม (น้ําหนักคําแนะนํา
+)
• ผูที่เปนเบาหวานขณะตั้งครรภตองปรับปรุงพฤติกรรมหลัง
คลอด โดยการลดน้ําหนักตัว และเพิ่มกิจกรรมทางกาย เพื่อลดโอกาส
เกิดโรคเบาหวานในอนาคต (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
ผูสูงวัย • ความตองการพลังงานจะนอยกวาวัยหนุมสาวที่มีน้ําหนักตัว
เทากัน (น้ําหนักคําแนะนํา +)
• การรับประทานอาหารอาจไมแนนอน

การป อ งกั น และควบคุ ม โรคแทรกซอนของหลอดเลือดขนาดเล็ก

โรคแทรกซอน • ผูท ี่เปนโรคไตระยะแรก ใหบริโภคโปรตีน 0.8 กรัม/กิโลกรัม/
วัน ในระยะหลังของโรคไตบริโภคโปรตีนได 0.6-0.8 กรัม/กิโลกรัม/วัน
(น้ําหนักคําแนะนํา ++) โดยรับประทานโปรตีนจากปลา ไก ไขขาว
หรือเนื้อสัตวอนื่ คิดเปน ⅔ ของปริมาณโปรตีนตอวัน
 15

ประเภทของผูปวย / โรค ขอแนะนํา

การลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
• บริโภคผัก ธัญพืช และถั่วปริมาณมาก ผลไมตามที่กําหนด
(น้ําหนักคําแนะนํา ++)
• ในคนที่มีภาวะหัวใจวาย ตองจํากัดการบริโภคเกลือโซเดียมไมเกิน 2000
มก./วัน (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
• การบริโภคเกลือโซเดียมไมเกิน 2300 มก./วัน ชวยลดความดัน
โลหิตไดทั้งในผูปวยที่มแี ละไมมีความดันโลหิตสูง (น้ําหนักคําแนะนํา
++) โดยน้ําปลา 1 ชอนโตะ มีโซเดียม 1160-1420 มก. ซีอิ้ว 1 ชอนโตะ
มีโซเดียม 960-1420 มก. ผงชูรส 1 ชอนชา มีโซเดียม 492 มก. และ
เกลือแกง 1 ชอนชา มีโซเดียม 2000 มก.7
• การลดน้ําหนัก ชวยควบคุมความดันโลหิตได (น้ําหนัก
คําแนะนํา +)

การออกกําลังกาย8,9
การออกกําลังกายสามารถลดระดับน้ําตาลในเลือดไดถามีอินซูลินเพียงพอ เพื่อปองกันการเกิดภาวะ
น้ําตาลต่ําในเลือด ผูปวยที่ไดรับยาอินซูลินหรือยากระตุนการหลั่งอินซูลิน ควรตรวจระดับน้ําตาลในเลือด กอน
ออกกําลังกาย เมื่อหยุดออกกําลังกาย และหลังออกกําลังกายหลายชั่วโมง ถามีระดับน้ําตาลต่ําในเลือด อาจ
จําเปนตองลดยากอนออกกําลังกาย และ/หรือรับประทานอาหารคารโบไฮเดรตเพิ่มขึ้น เพื่อปองกันไมใหเกิด
ภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
แนะนําใหผูปวยเบาหวานออกกําลังกายแบบแอโรบิกอยางสม่ําเสมอ (ตารางที่ 2) ผูปวยเบาหวานชนิดที่
2 อาจออกกําลังกายแบบ resistance เชน ยกน้ําหนัก 3 ครั้งตอสัปดาห ในทุกกลามเนื้อหลัก โดยทํา 8-10 ครั้ง/ชุด
วันละ 3 ชุด หรือออกกําลังกายแบบแอโรบิกรวมกับการออกกําลังกายแบบ resistance (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
ตารางที่ 2. การออกกําลังกายแบบแอโรบิก
เปาหมาย ระยะเวลาและความหนักของการออกกําลังกาย
เพื่อควบคุมระดับน้ําตาลใน • ออกกําลังกายหนักปานกลาง 150 นาที/สัปดาห (ออกกําลังกายหนัก
เลื อ ด ลดน้ํ า หนั ก ตั ว และ ปานกลางคือใหชีพจรเทากับ50-70% ของชีพจรสูงสุด) หรือออกกําลัง
ลดป จ จั ย เสี่ ย งในการเกิ ด กายหนักมาก 75 นาที/สัปดาหควรกระจายอยางนอย 3 วัน/สัปดาห
โรคหัวใจและหลอดเลือด และไมงดออกกําลังกายติดตอกันเกิน 2วัน (น้ําหนักคําแนะนํา ++)10
เพื่ อ คงน้ํ า หนั ก ที่ ล ดลงไว • ออกกําลังกายความหนักปานกลางถึงมาก 7 ชั่วโมงตอสัปดาห
ตลอดไป (น้ําหนักคําแนะนํา +)10
 16

ขอควรปฏิบัติในการออกกําลังกาย9
ผูปวยเบาหวานที่ระดับน้ําตาลควบคุมไมไดหรือมีภาวะแทรกซอนจากเบาหวาน การออกกําลังกายมีขอ
พึงปฏิบัติและพึงระวังตามตารางที่ 3

การสูบบุหรี่
แนะนําใหผูปวยเบาหวานทุกคนงดหรือหยุดสูบบุหรี่9 การรักษาเพื่อหยุดบุหรี่เปนสวนหนึ่งของ
มาตรฐานการดูแลโรคเบาหวาน (น้ําหนักคําแนะนํา ++)

ตารางที่ 3. ขอพึงระวังและพึงปฏิบัติเมื่อออกกําลังกายในภาวะตางๆ
ระดั บ น้ํ า ตาลในเลื อ ดสู ง • ไมควรออกกําลังกายอยางหนักในขณะที่มภี าวะ ketosis
มากเกิน • ถาน้ําตาลสูงอยางเดียวโดยไมมี ketosis และรูสึกสบายดี สามารถ
ออกกําลังหนักปานกลางไดในผูที่ฉีดอินซูลินหรือกินยากระตุนอินซูลนิ
อยู
ภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด • ถาระดับน้ําตาลกอนออกกําลังกาย <100 มก./ดล. ควรรับประทาน
อาหารคารโบไฮเดรตเพิ่มเติมกอนออกกําลังกาย
โรคแทรกซ อ นที่ ต าจาก • ถามี proliferative diabetic retinopathy (PDR) หรือ severe NPDR
เบาหวาน ไมควรออกกําลังกายหนักมากหรือ resistance exercise
โรคแทรกซ อ นที่ ป ระสาท • การออกกําลังปานกลางโดยการเดิน ไมไดเพิ่มความเสี่ยงตอการ
ส ว นปลายจากเบาหวาน เกิดแผลที่เทา อยางไรก็ดี ผูที่มีอาการเทาชาควรสวมใสรองเทาที่
(peripheral neuropathy) เหมาะสมในการออกกําลังกาย และตรวจเทาทุกวัน ผูที่มีแผลที่เทาควร
เลี่ยงแรงกดกระแทกทีแ่ ผล ใหออกกําลังโดยไมลงน้ําหนักที่เทา (non-
weight bearing exercise) แทน
ระบบประสาทอั ต โนมั ติ • ควรตรวจประเมินระบบหัวใจ ถาหากจะออกกําลังกายเพิม่ ขึ้นกวา
ผิดปกติ ที่เคยปฏิบัติอยู
ไตเสื่อมจากเบาหวาน • ไมมีขอหามจําเพาะใดๆ ในการออกกําลังกาย
 17

เอกสารอางอิง
1. Lifestyle management. In: Global guideline for type 2 diabetes. International Diabetes Federation 2005, p
22-5.
2.American Diabetes Association. Nutrition recommendations and interventions for diabetes 2006: a position
statement of the American Diabetes Association. Annual Review of Diabetes 2007, p 132-49.
3. Diabetes prevention program research group. Reduction of the incidence of type 2 diabetes with lifestyle
intervention or metformin. N Engl J Med 2002: 346: 393-403.
4. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in
lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344: 1343-50.
5. กรกต วีรเธียร อินทรเอื้อ. โภชนบําบัด. ใน: การใหความรูเพื่อจัดการโรคเบาหวานดวยตนเอง. สมเกียรติ
โพธิสัตย, วรรณี นิธิยานันท, อัมพา สุทธิจํารูญ, ยุพิน เบ็ญจสุรัตนวงศ, บรรณาธิการ. ชุมนุมสหกรณ
การเกษตรแหงประเทศไทย กรุงเทพมหานคร 2553, หนา 35-55.
6. คณะกรรมการโภชนาการ ชมรมผูใหความรูโรคเบาหวาน. โภชนบําบัดสําหรับโรคเบาหวาน ใน: โครงการ
ใหความรูโรคเบาหวาน 21-24 กุมภาพันธ 2543. ชมรมผูใหความรูโ รคเบาหวาน สมาคมตอมไรทอแหง
ประเทศไทย
7. คณะทํางานจัดทําขอปฎิบัติการกินอาหารเพื่อสุขภาพที่ดขี องคนไทย. คูมือธงโภชนาการ กินพอดี สุขีทั่ว
ไทย. กองโภชนาการ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข 2543; 62-3.
8. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C, White RD. Physical activity / exercise and
type 2 diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. American Diabetes
Association. Annual Review of Diabetes 2007, p 167-72.
9. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010; 33
(Suppl 1): S11-S61.
10. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al. Primary prevention of cardiovascular diseases in people with
diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes
Association. Circulation 2007; 115: 114-26.
 18

การใหความรูโรคเบาหวานเพื่อการดูแลตนเอง

การให ค วามรู โ รคเบาหวาน มี จุ ด มุ ง หมายให ผู ป ว ยและผู ดู แ ลผู ป ว ยมี ค วามรู ค วามเข า ใจเกี่ ย วกั บ
โรคเบาหวาน วิธีการดูแลรักษา ความรวมมือในการรักษา ตลอดจนสามารถปฏิบัติเพื่อดูแลตนเองอยางถูกตอง
และตอเนื่อง ทําใหบรรลุเปาหมายของการรักษาได1-4 ผูใหความรูแกผูปวยตองมีความรูความเขาใจโรคเบาหวาน
เปนอยางดี มีความมุงมั่น มีทักษะ รวมทั้งมีความสามารถในการสรางแรงจูงใจและเสริมพลัง (empowerment)
ใหผูปวยและผูดูแลผูปวยปฏิบัติไดจริง5,6

เนื้อหาความรูเรื่องโรคเบาหวาน
เนื้อหาความรูเรื่องโรคเบาหวานที่จําเปนในการใหความรูโรคเบาหวาน ประกอบดวย
11. ความรูเบื้องตนเกี่ยวกับเบาหวาน
12. โรคแทรกซอนจากเบาหวาน
13. โภชนบําบัด
14. การออกกําลังกาย
15. ยารักษาเบาหวาน
16. การตรวจวัดระดับน้ําตาลในเลือดและปสสาวะและแปลผลดวยตนเอง
17. ภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดและวิธีปองกันแกไข
18. การดูแลสุขภาพโดยทั่วไป
19. การดูแลในภาวะพิเศษ เชน ตั้งครรภ ขึ้นเครื่องบิน เดินทางไกล ไปงานเลี้ยง เลนกีฬา
20. การดูแลรักษาเทา
กรณี ผู เ ป น เบาหวานชนิ ด ที่ 1 ควรเน น และให ค วามสํ าคั ญ ในเรื่ อง ยาอิ น ซู ลิน ชนิ ด การออกฤทธิ์
ความสัมพันธของยาอินซูลิน กับ อาหาร การออกกําลังกาย การเจาะเลือดประเมินผลการควบคุมเบาหวานดวย
ตนเอง (SMBG) 4 ครั้งตอวัน

ความรูเบื้องตนเกี่ยวกับเบาหวาน
จุ ด ประสงค เ พื่ อ ให เ กิ ด การเรี ย นรู ร ายละเอี ย ดของการเกิ ด โรคเบาหวานและวิ ธี ก ารดู แ ลที่ ถู ก ต อ ง
รายละเอียดของเนื้อหาประกอบดวย
• เบาหวานคืออะไร
• ชนิดของโรคเบาหวาน
• อาการโรคเบาหวาน
• ปจจัยเสีย่ งในการเกิดโรค
 19

• การควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด (ระดับน้าํ ตาลในเลือดขณะอดอาหาร และหลังรับประทาน

อาหาร)
• ผลของเบาหวานตอระบบตางๆ ของรางกาย

โรคแทรกซอนจากเบาหวาน
จุดประสงคเพื่อใหเขาใจหลักการและวิธีการคนหาความเสี่ยง การปองกันและรักษาภาวะแทรกซอน
เฉียบพลันและเรื้อรังอันเนื่องมาจากเบาหวาน รายละเอียดของเนื้อหาประกอบดวย
• โรคแทรกซอนเฉียบพลันไดแก ภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด ภาวะเลือดเปนกรดจากสารคีโตน (diabetic
ketoacidosis,DKA)ภาวะเลือดเขมขนจากระดับน้ําตาลในเลือดที่สูงมาก (hyperglycemic
hyperosmolar non-ketoticsyndrome, HHNS)ใหรแู ละเขาใจสาเหตุการเกิดวิธกี ารปองกันและการ
แกไข
• โรคแทรกซอนเรื้อรัง เชน โรคแทรกซอนเรื้อรังที่ตา ไต ระบบประสาท ปญหาที่เทาจากเบาหวาน
ใหรูและเขาใจ ปจจัยการเกิดและการปองกัน
• โรคที่มักพบรวมกับเบาหวานเชน ไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง โรคอวน ความเกีย่ วของกับ
เบาหวาน ใหรูและเขาใจ วิธปี องกันและการแกไข

โภชนบําบัด
จุ ด ประสงค เ พื่ อ ให ส ามารถตั ด สิ น ใจเลื อ กอาหารและจั ด การโภชนาการตามความเหมาะสมใน
ชีวิตประจําวัน รายละเอียดของเนื้อหาประกอบดวย
• ความสําคัญของการควบคุมอาหารในโรคเบาหวาน
• ชนิดตางๆ ของสารอาหาร
• ปริมาณอาหารและการแบงมือ้ อาหาร
• หลักการเลือกอาหารที่เหมาะสมเพื่อการควบคุมระดับน้าํ ตาลในเลือด และน้ําหนักตัว
• อาหารเฉพาะในสภาวะตางๆ เชนไขมันในเลือดสูง โรคไต โรคตับ เปนตน
1. สัดสวนคารโบไฮเดรทที่ตองไดแตละมื้อตอวันในผูปวยที่ตองการพลังงานเพื่อการเจริญเติบโต/วัน
• การแลกเปลี่ยนคารโบไฮเดรทแตละมื้อ

การออกกําลังกาย
จุ ด ประสงค เ พื่ อ ให ส ามารถออกกํ า ลั ง กายได อ ย า งถู ก ต อ งเหมาะสม ทํ า ให ก ารใช ชี วิ ต ประจํ า วั น
กระฉับกระเฉงขึ้น รายละเอียดของเนื้อหาประกอบดวย
 20

• ผลของการออกกําลังกายตอสุขภาพ
• ประโยชนและผลเสียของการออกกําลังกายในผูปว ยเบาหวาน
• การเลือกออกกําลังกายทีเ่ หมาะสมสําหรับผูปวยแตละคน และวิธีการออกกําลังกายอยางถูกตอง

ยารักษาเบาหวาน
จุดประสงคเพื่อใหเขาใจการใชยาและอุปกรณที่เกี่ยวของในการดูแลรักษาเบาหวานอยางถูกตองและมี
ประสิทธิภาพ รายละเอียดของเนื้อหาประกอบดวย
• ยาเม็ดลดระดับน้ําตาลชนิดตางๆ
• อินซูลินและการออกฤทธิ์ของอินซูลิน
• อุปกรณการฉีดอินซูลิน วิธกี ารใช รวมทั้งเทคนิคและทักษะ การเก็บยาที่ถูกตอง
• ปฏิกิริยาตอกันระหวางยา
• อาการขางเคียงหรืออาการไมพึงประสงคของยาในกลุมตางๆ

การตรวจวัดระดับน้ําตาลในเลือดและปสสาวะ และการแปลผลดวยตนเอง
จุดประสงคเพื่อใหทราบวิธีการติดตาม ควบคุม กํากับระดับน้ําตาลในเลือด ทําใหสามารถควบคุม
เบาหวานไดอยางมีประสิทธิภาพ รายละเอียดของเนื้อหาประกอบดวย
• ความสําคัญในการติดตามผลการควบคุมเบาหวานดวยตนเอง
• การตรวจปสสาวะ
• การตรวจเลือดดวยตนเอง
• การแปลผลและการปรับเปลี่ยนการรักษา

ภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดและวิธีปองกันแกไข
จุดประสงคเพื่อใหผูปวยสามารถคนพบดวยตนเองวามีอาการ หรือจะเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด รูวิธี
ปองกันและแกไขปญหาภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดได รายละเอียดของเนื้อหาประกอบดวย
• อาการของภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด
• ปจจัยที่ทําใหเกิด
• วิธีการแกไข
 21

การดูแลสุขภาพโดยทั่วไป
จุดประสงคเพื่อการสงเสริมสุขภาพ การแกไขปญหาในการใชชีวิตประจําวัน และบูรณาการจัดการ
ปญหาดานจิตวิทยาสังคมในชีวิตประจําวัน รายละเอียดของเนื้อหาประกอบดวย
• การดูแลตนเองทั่วไปในภาวะปกติ การตรวจสุขภาพประจําป รวมทั้งตรวจสุขภาพชองปาก
• การคนหาปจจัยเสี่ยงและตรวจหาภาวะแทรกซอนในระยะตนประจําป รูและเขาใจวิธแี กไข
• ปญหาที่ควรแจงใหแพทยหรือทีมงานเบาหวานทราบ รวมถึงการเปลี่ยนแปลงทางอารมณและ
ความรูสึก ปญหาที่ควรพบแพทยโดยเร็วหรือเรงดวน

การดูแลในภาวะพิเศษ
• การตั้งครรภ เพื่อใหเขาใจการดูแลสุขภาพตั้งแตกอนการปฏิสนธิ สงเสริมการจัดสุขภาพระหวาง
ตั้งครรภ และการควบคุมเบาหวานใหไดตามเปาหมาย
• การดูแลตนเองขณะที่เจ็บปวย เชน ไมสบาย เปนหวัด เกิดโรคติดเชื้อตางๆ เปนตน
• การไปงานเลี้ยง เลนกีฬา เดินทางโดยเครื่องบินระหวางประเทศ เพื่อใหผปู วยมีความรูความเขาใจ
สิ่งที่อาจเกิดขึน้ สามารถปรับตัว ปรับยา ปรับอาหารไดอยางถูกตองทําใหการใชชีวติ ประจําวันมี
ความกระฉับกระเฉง

การดูแลรักษาเทา
จุ ด ประสงค เ พื่ อ ป อ งกั น ภาวะแทรกซ อ นที่ เ ท า สามารถค น หาความผิ ด ปกติ ที่ เ ท า ในระยะต น ได
รายละเอียดของเนื้อหาประกอบดวย
1. การตรวจและดูแลเทาในชีวติ ประจําวัน
2. การเลือกรองเทาที่เหมาะสม
3. การดูแลบาดแผลเบื้องตน และแผลที่ไมรุนแรงดวยตนเอง

สื่อใหความรู
สื่อใหความรูมีไดหลายชนิด ขึ้นอยูกับเนื้อหาที่ตองการสอน ไดแก
• แผนพับ
• โปสเตอร
• แบบจําลองหรือตัวอยางของจริง เชน อาหาร
• เอกสารแจกประกอบการบรรยาย
• คูมือหรือหนังสือ
 22

• สื่ออิเลคทรอนิคส

การประเมินผลและติดตาม
มี ก ารประเมิ น โปรแกรมที่ นํ า มาใช ส อน ถึ ง ความถู ก ต อ ง เหมาะสม ภายหลั ง ที่ นํ า มาปฏิ บั ติ ห รื อ
ดําเนินการไปแลวระยะหนึ่ง เพราะโปรแกรมหนึ่งอาจไมเหมาะสมกับทุกสถานที่ เชน วัฒนธรรมที่ตางกัน การ
สอนเรื่องอาหารมีความแตกตางกันระหวางอาหารภาคเหนือ ตะวันออกเฉียงเหนือ ภาคกลาง หรือภาคใตเปนตน
การประเมินผลของการใหความรูโรคเบาหวานและทักษะในการดูแลตนเอง ทําโดยใหผูปวยบันทึก
ขอมูลลงในสมุดพกประจําตัว รวมกับผลตรวจระดับน้ําตาลในเลือด เพื่อประเมินความเขาใจ และใชติดตามการ
ปฏิบัติตามจุดประสงคที่กําหนด

เอกสารอางอิง
8. Bodenheimer T, Davis C, Holman H. Helping patients adopt healthier behaviors. Clin Diabetes
2007; 25: 66-70.
9. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010; 33
(Suppl 1): S11-S61.
10. Gary T, Genkinger J, Guallar E, Peyrot M, Brancati F. Meta-analysis of randomized educational
and behavioral interventions in type 2 diabetes. Diabetes Edu 2003; 29: 488-501.
11. Steed L, Cooke D, Newman S. A systemic review of psychosocial outcomes following education,
self-management and psychological interventions in diabetes mellitus. Patient Educ Cons 2003; 51: 5-15.
12. International Diabetes Federation Consultative Section on Diabetes Education. The International
Curriculum for Diabetes Health Professional Education. International Diabetes Federation 2006.
13. การใหความรูเพื่อจัดการโรคเบาหวานดวยตนเอง. สมเกียรติ โพธิสัตย, วรรณี นิธิยานันท, อัมพา
สุทธิจํารูญ, ยุพิน เบ็ญจสุรัตนวงศ, บรรณาธิการ. ชุมนุมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย
กรุงเทพมหานคร 2553.
 23

การใหยาเพื่อควบคุมระดับน้าํ ตาลในเลือดในผูใหญ

ยาที่ใชมี 3 กลุม คือ ยากิน ยาฉีดอินซูลนิ และยาฉีด GLP-1 Analog ผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 ตองฉีด
อินซูลินเปนหลัก ในบางรายอาจจําเปนตองเสริมยากิน สําหรับผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 สวนหนึ่งอาจเริ่มดวย
การปรับพฤติกรรม คือ ควบคุมอาหาร และการออกกําลังกายกอน หากควบคุมระดับน้ําตาลไมไดตามเปาหมาย
จึงเริ่มใหยา โดยเลือกยาใหเหมาะกับผูปว ยแตละราย ในบางกรณีจําเปนตองเริ่มยาลดระดับน้ําตาลตั้งแตแรก ซึ่ง
อาจเปนยากินหรือยาฉีดขึ้นกับระดับน้ําตาลในเลือดและสภาวะเจ็บปวยอื่นๆ ที่อาจมีรวมดวย1-3

ยาลดระดับน้าํ ตาลในเลือด
ยาเม็ดลดระดับน้ําตาลในเลือด
ยาเม็ดลดระดับน้ําตาลในเลือดที่ไดรับอนุมัติการใชจากคณะกรรมการอาหารและยาแบงออกเปน 3 กลุม
ใหญตามกลไกของการออกฤทธิ์ (ตารางที่ 1) ไดแก
a. กลุมที่กระตุนใหมีการหลั่งอินซูลินจากตับออนเพิ่มขึ้น (insulin secretagogue) ไดแกยา กลุม
ซัลโฟนีลยูเรีย (sulfonylurea) ยากลุมที่ไมใชซัลโฟนีลยูเรีย (non-sulfonylurea หรือ glinide)
และยาทีย่ ับยั้งการทําลาย glucagon like polypeptide-1 (GLP-1) ไดแกยากลุม DPP-4 inhibitor
(หรือ glipin)
b. กลุมที่ลดภาวะดื้ออินซูลินคือ biguanide และกลุม thiazolidinedione หรือ glitazone
c. กลุมที่ยับยั้งเอ็นไซมแอลฟากลูโคไซเดส (alpha-glucosidase inhibitor) ที่เยื่อบุลําไส ทําใหลด
การดูดซึมกลูโคสจากลําไส
ยาฉีดอินซูลิน
อินซูลินที่ใชในปจจุบัน (อินซูลินตนแบบ) สังเคราะหขึ้นโดยกระบวนการ genetic engineering มี
โครงสรางเชนเดียวกับอินซูลนิ ที่รางกายคนสรางขึ้น เรียกวา human insulin ระยะหลังมีการดัดแปลง human
insulin ใหมีการออกฤทธิ์ตามตองการ เรียกอินซูลินดัดแปลงนี้วาอินซูลินอะนาล็อก (insulin analog) อินซูลิน
แบงเปน 4 ชนิด ตามระยะเวลาการออกฤทธิ์ (รายละเอียดในภาคผนวก 10) คือ
1. อินซูลินตนแบบออกฤทธิ์สั้น (short acting หรือ regular human insulin, RI)
2. อินซูลินตนแบบออกฤทธิ์นานปานกลาง (intermediate acting insulin, NPH)
3. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์เร็ว (rapid acting insulin analog, RAA) เปนอินซูลินรุนใหมที่
เกิดจากการดัดแปลงกรดอะมิโนที่สายของอินซูลินมาตรฐาน
4. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์ยาว (long acting insulin analog, LAA) เปนอินซูลินรุนใหมที่
เกิดจากการดัดแปลงกรดอะมิโนที่สายของอินซูลินมาตรฐาน และเพิ่มเติมกรดอะมิโน
หรือเสริมแตงสายของอินซูลินดวยกรดไขมัน
 24

ตารางที่ 1. ประสิทธิภาพในการลดระดับน้ําตาลในเลือดของการรักษาวิธีตางๆ และขอพิจารณา

ประสิทธิภาพ*
การรักษา ในการลด ขอพิจารณา
ระดับHbA1c
การปรับพฤติกรรม 1-2% • ประหยัด
โดยควบคุมอาหาร • มีผลดีอ่นื ๆ ตอรางกายอีกหลายประการ เชน ระบบหัวใจและหลอดเลือด
และออกกําลังกาย การลด/ควบคุมน้ําหนัก
Metformin 1-2% • ราคาถูก
• ถาใชชนิดเดียว โอกาสเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดนอยมาก
• ควรเริ่มดวยขนาดต่ําเพื่อลดโอกาสเกิดผลขางเคียงทางระบบทางเดินอาหาร
• ไมควรใหในผูปวยที่มีระดับ serum creatinine มากกวา 1.5 มก./ดล.
Sulfonylurea 1-2% • ราคาถูก
• ระวังการเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดและน้ําหนักตัวเพิ่มขึ้น
• ควรระวังในผูที่แพสารซัลฟาอยางรุนแรง
Glinide 1-1.5% • ออกฤทธิ์เร็ว
• ควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดหลังอาหารไดดี
• เหมาะสําหรับผูที่รับประทานอาหารเวลาไมแนนอน
• ราคาคอนขางแพง
Thiazolidinedione 0.5-1.4% • เหมาะสําหรับผูที่มีภาวะดื้อตออินซูลิน
• ความเสี่ยงนอยตอการเกิดน้ําตาลต่ําในเลือดเมื่อใชเปนยาเดี่ยวหรือใชรวมกับ
metformin
• อาจทําใหเกิดอาการบวมน้ําและน้ําหนักตัวเพิ่มขึ้นได 2-4 กิโลกรัม
• หามใชในผูปวยที่มีประวัติหรือมีภาวะ congestive heart failure
• ราคาคอนขางแพง
• เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดโรคกระดูกพรุนและกระดูกหัก
Alpha-glucosidase 0.5-0.8% • ไมเปลี่ยนแปลงน้ําหนักตัว
Inhibitor (α-Gl) • เหมาะสําหรับผูที่มีปญหาในการควบคุมน้ําตาลในเลือดหลังอาหาร
DPP-4 inhibitor 0.8% • ไมเปลี่ยนแปลงน้ําหนักตัว
• ความเสี่ยงนอยตอการเกิดน้ําตาลต่ําในเลือดเมื่อใชเปนยาเดี่ยวหรือใชรวมกับ
metformin และ thiazolidinedione
• ยังไมมีขอมูลของความปลอดภัยในระยะยาว
• ราคาคอนขางแพง
GLP-1Analog 1% • ผลขางเคียงทางระบบทางเดินอาหารไดแกคลื่นไส อาเจียน
• น้ําหนักตัวลดลง
• ราคาแพงมาก
Insulin 1.5-3.5% หรือ • สามารถเพิ่มขนาดจนควบคุมระดับน้ําตาลไดตามตองการ
มากกวา • ราคาไมแพง(อินซูลินตนแบบ)
* ประสิทธิภาพของยาขึ้นอยูกับระดับน้ําตาลเริ่มตนของผูปวย
 25

นอกจากนี้ยังมีอินซูลินผสมสําเร็จรูปเพื่อสะดวกในการใช เปนอินซูลินตนแบบออกฤทธิ์สั้นผสมกับ
ออกฤทธิ์นานปานกลาง และอินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์เร็วผสมกับออกฤทธิ์นานปานกลาง อินซูลินที่จําหนาย
มีความเขมขนของอินซูลิน 100 ยูนิตตอมิลลิลิตร ในประเทศไทยอินซูลินที่ใชโดยทั่วไป คือ RI, NPH และ
อินซูลินตนแบบผสมสําเร็จรูป ขอจํากัดของอินซูลินผสมสําเร็จรูปคือ ไมสามารถเพิ่มขนาดอินซูลนิ เพียงชนิดใด
ชนิดหนึ่งได เมื่อปรับเปลี่ยนปริมาณที่ฉีดสัดสวนของอินซูลินทั้งสองชนิดจะคงที่
ยาฉีด GLP-1 Analog
เปนยากลุมใหมที่สังเคราะหขึ้นเลียนแบบ GLP-1 เพื่อทําใหออกฤทธิ์ไดนานขึ้น ยากลุมนี้ออกฤทธิ์
โดยการกระตุนการหลั่งอินซูลินและยับยั้งการหลั่งกลูคากอน นอกจากนี้ ยังมีผลลดการบีบตัวของกระเพาะ
อาหารทําใหอิ่มเร็วขึ้น และลดความอยากอาหารโดยออกฤทธิ์ที่ศูนยความอยากอาหารที่ไฮโปธาลามัส ยาใน
กลุมนี้ไดแก exenatide

การใหยาควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด1,3-7
• ผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 การรักษาเริ่มดวยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตกอนการใหยา หรือ
พรอมกับการเริ่มยา ผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 ใหเริ่มยาฉีดอินซูลินพรอมกับการใหความรู
เกี่ยวกับโรคเบาหวาน ควรเนนย้ําเรื่องการปรับพฤติกรรมที่เหมาะสมกับผูปวยทุกรายในทุก
ขั้นตอนของการรักษา4
2. การเริ่มตนใหการรักษาขึ้นอยูกับ
2.1 ระดับน้ําตาลในเลือด และ HbA1c (ถามี)
2.2 อาการหรือความรุนแรงของโรค (อาการแสดงของโรคเบาหวานและโรคแทรกซอน)
2.3 สภาพรางกายของผูปวย ไดแก ความอวน โรคอื่นๆ ที่อาจมีรวมดวย การทํางานของตับและไต
3. ระยะเวลาที่พิจารณาผลการรักษา เมื่อเริ่มการรักษาควรติดตามและปรับขนาดยาทุก 1-4 สัปดาห
จนไดระดับน้ําตาลในเลือดตามเปาหมาย ในระยะยาว เปาหมายการรักษาใชระดับ HbA1c เปน
หลัก โดยติดตามทุก 2-6 เดือนหรือโดยเฉลี่ยทุก 3 เดือน (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น้ําหนัก
คําแนะนํา ++)
d. สําหรับผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 การเริ่มยากิน เริ่มขนานเดียว (แผนภูมิที่ 1) ถาผูปวยมีลักษณะ
ของการขาดอินซูลินใหเริ่มดวยซัลโฟนีลยูเรีย หรือถาผูปวยมีลักษณะของการดื้ออินซูลินใหเริ่ม
ดวยเม็ ทฟอร มิน (คุ ณภาพหลักฐานระดับ 2, น้ําหนั กคําแนะนํา ++) หลักการใชย าอื่นๆ ที่เปน
ทางเลือกในกรณีเริ่มยาขนานเดียว คือ
4.1 Repaglinide: พิจารณาเลือกใชในกรณีที่ผูปวยไมสามารถรับประทานอาหารตามมื้อไดตรง
เวลา หรือไมสามารถควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดหลังอาหารได (คุณภาพหลักฐานระดับ
2, น้ําหนักคําแนะนํา +)
 26

4.2 Thiazolidinedione: พิจารณาเลือกใชในกรณีที่ผูปวยมีความเสี่ยงตอการเกิดภาวะน้ําตาลต่ําใน

เลือดไดงาย หรือเปนผูที่มีภาวะดื้อตออินซูลินอยางชัดเจน หรือมีขอหามในการใช metformin
เนื่องจากมีระดับ serum creatinine > 1.5 มก./ดล. โดยที่ไมมีประวัติหรือภาวะหัวใจลมเหลว6
(คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น้ําหนักคําแนะนํา +)
4.3 Alpha-glucosidase inhibitor: พิจารณาเลือกใชในกรณีไมสามารถใชยา sulfonylurea หรือ
metformin ไดเนื่องจากมีผลขางเคียงจากยา (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น้ําหนักคําแนะนํา +)
และมีระดับพลาสมากลูโคสขณะอดอาหารไมเกิน 130 มก./ดล.
4.4 DPP-4 inhibitor: พิจารณาเลือกใชในกรณีที่ไมสามารถใชยา sulfonylurea หรือ metformin
หรือ thiazolidinedione หรือ alpha-glucosidase inhibitor ได เนื่องจากมีผลขางเคียงจากยา
(คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น้ําหนักคําแนะนํา +)
5. เมื่อยาขนานเดียวควบคุมไมไดตามเปาหมาย ใหเพิ่มยาขนานที่ 2 (combination therapy)3,5 ที่ไมใช
ยากลุมเดิม อาจพิจารณาเพิ่มยาขนานที่ 2 ในขณะที่ยาขนานแรกยังไมถึงขนาดสูงสุดได เพื่อให
เหมาะสําหรับผูปวยแตละราย ยา 2 ขนานรวมที่แนะนําคือซัลโฟนีลยูเรียและเม็ทฟอรมิน หากมี
ขอจํากัดในการใชซัลโฟนีลยูเรียและ/หรือเม็ทฟอรมิน อาจเปนยาขนานอื่นๆ รวมกันได ในกรณี
แรกวินิจฉัยพบระดับน้ําตาลในเลือดสูง 250-350 มก./ดล. และ HbA1c >9% อาจเริ่มยากิน 2 ขนาน
พรอมกันได คือใหซัลโฟนีลยูเรียและเม็ทฟอรมิน (น้ําหนักคําแนะนํา +) ในบางรายอาจตองใชยา 3
ขนานหรือมากกวารวมกัน เชน ใชยากิน 3 ขนานรวมกัน หรือยากิน 2 ขนานรวมกับยาฉีดอินซูลิน
(แผนภูมิที่ 1) หลักการเลือกยาขนานที่ 2 หรือเพิ่มยาขนานที่ 3 คือ
5.1 Repaglinide: พิจารณาเลือกใชเปนยาขนานที่ 2 หรือขนานที่ 3 แทนซัลโฟนีลยูเรียในกรณีที่
ผูปวยรับประทานอาหารและมีกิจวัตรประจําวันไมแนนอน และมีความเสี่ยงตอการเกิดภาวะ
น้ําตาลต่ําในเลือด (น้ําหนักคําแนะนํา +) แตจะไมใชรวมกับซัลโฟนีลยูเรีย เนื่องจากเปนยาที่
ออกฤทธิ์คลายกัน
5.2 Thiazolidinedione: สามารถใหเปนยาขนานที่ 2 รวมกับเม็ทฟอรมินในผูที่เสี่ยงตอการเกิด
ระดับน้ําตาลต่ําในเลือด (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น้ําหนักคําแนะนํา +) หรือใหเปนยาขนาน
ที่ 3 รวมกับซัลโฟนีลยูเรียและเม็ทฟอรมิน ทําใหการควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดดีขึ้น หรือ
อาจใชรวมกับอินซูลิน แตตองใชในขนาดต่ํา และหามใชในผูที่มีประวัติหรือมีภาวะหัวใจ
ลมเหลว
5.3 Alpha-glucosidase inhibitor: พิจารณาเลือกใชเปนยาขนานที่ 2 หรือขนานที่ 3 ในกรณีที่ไม
สามารถควบคุ ม ระดั บ น้ํ า ตาลในเลื อดหลั ง อาหารได (คุ ณ ภาพหลั ก ฐานระดั บ 2, น้ํ า หนั ก
คําแนะนํา +)
5.4 DDP-4 inhibitor: พิจารณาเลือกใชเปนยาขนานที่ 2 หรือขนานที่ 3 ในกรณีที่ไมสามารถใชยา
ตัวอื่นได (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น้ําหนักคําแนะนํา +/-) นิยมใหรวมกับเม็ทฟอรมิน และ/
หรือ thiazolidinedione
 27

เมื่อวินิจฉัยโรค ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
พลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร โภชนบําบัด การออกกําลังกาย เรียนรูโรคเบาหวานและการดูแลตนเอง 1-3
< 180 มก./ดล. และ HbA1c < 8% เดือนถายังควบคุมไมไดตามเปาหมาย ใหเริ่มรักษาดวยยา

การใหยากินลดน้ําตาล พิจารณาตามลักษณะของผูปวย*
พลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร
Metformin Sulfonylurea
180-250 มก./ดล.
ปรับ ลักษณะดื้ออินซูลิน : ลักษณะขาดอินซูลิน :
• BMI ≥ 23 กก./ม.² หรือรอบเอวเกิน • BMI < 23 กก./ม.² และรอบเอว
มาตรฐาน ไมเกินมาตรฐาน
เปลี่ยน • ตรวจพบ acanthosis nigricans • มีอาการจากน้ําตาลในเลือดสูง
• ความดันโลหิต ≥130/85 มม.ปรอท ชัดเจน
พฤติ หรือไดยาลดความดันโลหิต
• Elevated TG, low HDL-C
ยาที่เปนทางเลือก: Glitazone หรือ Repaglinide หรือ α- GI หรือ DPP-4 inhibitor
กรรม
กรณีพลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร
อยูระหวาง 250-350 มก./ดล. การใชยารวมกัน 2 ชนิด
พรอม
หรือ HbA1c >9% ยาที่ใชในขั้นแรก Metformin Sulfonylurea
อาจพิจารณาเริ่มยา 2 ชนิด ยาเพิ่มเติม 1. Sulfonylurea หรือ glinide 1. Metformin
กับ 2. Thiazolidinedione 2. Thiazolidinedione
กรณีพลาสมากลูโคสขณะอด 3. DPP-4 inhibitor 3. DPP-4 inhibitor
เริ่ม 4. Basal insulin 4. Basal insulin
อาหาร >300 มก./ดล. หรือ
HbA1c >11% รวมกับมีอาการ ยาที่เปนทางเลือก : alpha – glucosidase inhibitor
จากน้ําตาลในเลือดสูง
ยา
ใหยาเม็ดลดน้ําตาล ใหยาเม็ดลดน้ําตาล 2 ชนิด
ไดรับการรักษาอยู แตพลาสมากลูโคส 3 ชนิด รวมกับการฉีดอินซูลิน
ขณะอดอาหาร >300 มก./ดล. หรือ NPH หรือ LAA กอนนอน
HbA1c >11% ± มีโรคหรือภาวะอื่น (21.00 – 23.00 น.)

ใหยาเม็ดลดน้ําตาล 2 ชนิด Premixed insulin หรือ

รวมกับฉีด premixed insulin Premixed insulin analog
หรือ premixed insulin analog กอนอาหารเชาและเย็น
กอนอาหารเชาหรือเย็น รวมกับ metformin

คํายอสําหรับอินซูลิน
RAA = Rapid Acting Insulin Analog
RI = Regular Human Insulin
NPH = Neutral Protamine Hagedorn Insulin
LAA = Long Acting Insulin Analog
ฉีดอินซูลินวันละหลายครั้งเลียนแบบการตอบสนองในคนปกติ
g
RI – RI – RI – NPH or LAA หรือ RAA –RAA – RAA –LAA or NPH
เริ่มฉีดอินซูลินชนิด LAA กอนนอน (อาจฉีดกอนอาหารเชา) หรืออินซูลินชนิด NPH กอนนอน และ
อินซูลินชนิด RI หรือ RAA กอนอาหารแตละมื้อ ปรับขนาดโดยดูผลระดับน้ําตาลในเลือดหลังอาหาร
หรือสงตอผูเชี่ยวชาญโรคเบาหวาน

แบบแผนการฉีดอินซูลิน
RI – RI – RI – NPH คือฉีด กอนอาหารเชา-กอนอาหารกลางวัน-กอนอาหารเย็น-กอนนอน

แผนภูมิที่ 1. ขั้นตอนการรักษาเบาหวานชนิดที่ 2 (g อาจพิจารณาให metformin รวมดวย)

 28

6. การใหอินซูลินในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 อาจใหเปน basal insulin รวมกับยากิน หรือใหรวมกับ

อินซูลินกอนมื้ออาหาร (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น้ําหนักคําแนะนํา ++)
6.1 ชนิดของ basal insulin (ดูรายละเอียดของอินซูลินในภาคผนวก 10)
1. Intermediate acting insulin คือ NPH ควรฉีด เวลา 21.00-23.00 น.
2. Long acting insulin analog (LAA) คือ insulin glargine และ insulin detemir สามารถฉีด
ตอนเย็นหรือกอนนอนได สําหรับ insulin glargine อาจฉีดกอนอาหารเชาหากตองการ
6.2 ขนาดของ basal insulin เริ่มให NPH 0.1 - 0.15 unit/kg/day ขึ้นกับปจจัยอื่นๆ เชน ลักษณะดื้อ
อินซูลิน ระดับน้ําตาลในเลือดขณะอดอาหาร มีการติดเชื้อ และปรับขนาดขึ้น 2-4 ยูนิต ทุก 3-7
วัน จนระดับน้ําตาลในเลือดขณะอดอาหารเชาไดตามเปาหมาย ผูปวยเบาหวานที่มีภาวะดื้อตอ
อินซูลินมักตองการอินซูลินขนาดสูงกวาที่ระบุขางตน หากมีปญหาระดับน้ําตาลต่ําในเลือด
กลางดึกพิจารณาเปลี่ยน NPH เปน LAA ได
6.3 การใหอินซูลินตามมื้ออาหารคือให RI กอนอาหารทุกมื้อ รวมกับการให basal insulin หรือให
pre-mixed insulin วันละ 1-2 ครั้ง พิจารณาจากลักษณะทางคลินิกของผูปวย และเปาหมายใน
การรักษาเปนรายๆ ไป
5 ผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ฉีดอินซูลินกอนนอน ควรมีการตรวจระดับน้ําตาลในเลือดในตอนเชาขณะอด
อาหารอยางนอย 3 ครั้ง/สัปดาห และปรับขนาดยา ทุก 3-7 วัน ถาการควบคุมยังไมถึงเปาหมายที่กําหนด
(คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น้ําหนักคําแนะนํา ++) ถาฉีด RI กอนอาหารทุกมื้อ รวมกับการให basal insulin
หรือ pre-mixed insulin วันละ 1-2 ครั้ง ควรตรวจระดับน้าํ ตาลในเลือดเชนเดียวกับผูปว ยเบาหวานชนิดที่ 1
6 การใหอินซูลนิ ในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 ตองเริ่มฉีดอินซูลินตั้งแตใหการวินิจฉัยโรค พรอมกับการให
ความรูเกี่ยวกับโรคเบาหวาน ยาอินซูลิน การออกฤทธิ์ของยา วิธีการฉีดยา การเก็บยาที่ถูกตอง และการออก
กําลังกายอยางเพียงพอ (แผนภูมิท่ี 2) ขนาดอินซูลินเริ่มตนประมาณ 0.4-0.6 unit/kg/day การเริ่มใหใชฮวิ
แมนอินซูลินคือ NPH เปน basal insulin ฉีดกอนนอน และฉีด RI กอนอาหารทุกมือ้ โดยแบงประมาณ ¼ -
⅓ เปน basal insulin หรือ ฉีดฮิวแมนอินซูลินผสมสําเร็จรูปวันละ 2 ครั้ง แบงประมาณ ⅓ - ½ ฉีดกอน
อาหารมื้อเย็น ปรับขนาดอินซูลินโดย
13.1 ระดับน้ําตาลในเลือดกอนอาหาร < 180 mg/dl ใหเพิ่มขนาดอินซูลิน ครั้งละ 1-2 ยูนิต
13.2 ระดับน้ําตาลในเลือดกอนอาหาร > 180 mg/dl ใหเพิ่มขนาดอินซูลิน ครั้งละ 2-4 ยูนิต
หากมี ปญหาระดั บน้ํ าตาลต่ําในเลือด หรือควบคุมระดั บน้ํ าตาลในเลือดหลังอาหารไมได อาจ
พิจารณาใชอินซูลินอะนาล็อก
 29

เมื่อวินิจฉัยโรคเบาหวานชนิดที่ 1
และไมมีภาวะเฉียบพลัน*

เรียนรูโรคเบาหวาน เริ่มการฉีดอินซูลิน ทางเลือก

. ความรูเกี่ยวกับโรคเบาหวาน
3. อาหารสุขภาพ สัดสวนคารโบไฮเดรท
และปริมาณที่เหมาะสม
4. การออกกําลังกาย
. ยารักษาเบาหวาน (อินซูลิน ยากิน)
. เปาหมายของการรักษา
7.การตรวจวัดระดับน้ําตาลในเลือดดวย
ตนเองและการแปลผล ควรตรวจอยาง
นอย 3 ครั้งตอวันทุกวัน
8.ระดับน้ําตาลต่ําในเลือดหรือสูงเกินไป
และวิธีแกไข
. โรคแทรกซอนเฉียบพลัน
0. โรคแทรกซอนเรื้อรัง
1. การดูแลสุขภาพทั่วไป และการดูแลเทา
การปรับตัวในภาวะพิเศษ เดิน
ทางไกล งานเลี้ยง เจ็บปวย ฯลฯ
และเรียนรูวิธีการฉีดอินซูลินดวยตนเอง
ฉีดอินซูลินวันละหลายครั้งเลียนแบบการตอบสนองในคนปกติ
RI – RI – RI – NPH or LAA หรือ RAA – RAA – RAA – NPH or LAA
อินซูลินชนิดฉีดกอนนอน ปรับขนาดโดยดูผลระดับน้ําตาล
กอนอาหารเชา (LAA อาจฉีดกอนอาหารเชา)
และอินซูลินชนิด RAA หรือ RI ฉีดกอนอาหารแตละมื้อ
ปรับขนาดโดยดูผลระดับน้ําตาลหลังอาหาร
หรือสงตอผูเ ชี่ยวชาญโรคเบาหวาน
ไมไดผล
ฉีดอินซูลินวันละ 3 ครั้ง
RI/NPH – 0 – RI - NPH
ถาระดับน้ําตาลในเลือดสูงตอนบาย พิจารณาฉีดวันละ 4 ครั้ง
หรือสงตอผูเ ชี่ยวชาญโรคเบาหวาน
ไมไดผล

คํายอสําหรับอินซูลนิ ฉีดอินซูลินวันละ 2 ครั้ง

RAA = Rapid Acting Insulin Analog RI/NPH – 0 – RI/NPH – 0 ไมไดผล
RI = Regular Human Insulin ถาระดับน้ําตาลกอนอาหารเชาสูง หรือ มีระดับน้ําตาลต่ํากลางดึก
NPH = Neutral Protamine Hegadon Insulin แนะนําใหฉีดวันละ 3 ครั้ง หรือ ฉีดวันละ 4 ครั้งเลียนแบบการ
LAA = Long Acting Insulin Analog ตอบสนองในคนปกติ
0 = None หรือสงตอผูเ ชี่ยวชาญโรคเบาหวาน

หมายเหตุ 1. แบบแผนการฉีดอินซูลิน กอนอาหารเชา - กอนอาหารกลางวัน – กอนอาหารเย็น – กอนนอน

2. ขนาดเริ่มตนของอินซูลิน 0.4-0.6 ยูนิต/น้ําหนักตัว 1 กก./วัน โดยประเมินตามระดับน้ําตาลและแนวโนมของความไวตอ
อินซูลิน แบงฉีดตามครั้งที่กําหนด ประมาณ ¼ ใชฉีดกอนนอน เปน basal insulin หากฉีดวันละ 2 ครั้ง มื้อเย็นฉีดประมาณ
1/3 ของทั้งวัน
3. หากใชอินซูลิน >0.8 ยูนิต/น้ําหนักตัว 1 กก. ยังควบคุมระดับน้ําตาลไมได อาจพิจารณาใหยากินที่เพิ่มความไวของอินซูลิน

*1. ผูใหญที่เปนเบาหวานชนิดที่ 1 (อายุ >15 ป) ใหอยูในความดูแลของอายุรแพทยหรือแพทยผูเชี่ยวชาญ ผูปวยที่อายุ 15 ป หรือ

นอยกวาใหอยูในความดูแลของกุมารแพทยผูเชี่ยวชาญ
2. การตรวจหาโรคแทรกซอนใหทําเมื่อเปนเบาหวานนาน 5 ป
3. ผูปวยกลุมนี้ควรไดรับการดูแลในโรงพยาบาลระดับทั่วไปหรือสูงกวา ไมควรดูแลในโรงพยาบาลชุมชนและสถานีอนามัย

แผนภูมิที่ 2. ขั้นตอนการรักษาเบาหวานชนิดที่ 1
 30

ขอบงชี้การรักษาดวยยาฉีดอินซูลิน
การรักษาเบาหวานดวยยาฉีดดวยอินซูลินมีขอบงชี้ที่ชัดเจน ไดแก
1. เปนเบาหวานชนิดที่ 1
2. เกิดภาวะแทรกซอนเฉียบพลัน มีภาวะเลือดเปนกรดจากคีโตน (diabetic ketoacidosis)
หรือ ภาวะเลือดเขมขนจากระดับน้ําตาลในเลือดที่สูงมาก (hyperglycemic hypersmolar
nonketotic syndrome)
3. เปนเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีปญ
 หาตอไปนี้
a. ภาวะน้ําตาลในเลือดสูงมาก
b. ใชยาเม็ดรับประทาน 2 ชนิด ในขนาดสูงสุดแลวควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดไมได
c. อยูในภาวะผิดปกติ เชน การติดเชื้อรุนแรง อุบัติเหตุรุนแรง และมีระดับน้ําตาลในเลือดสูง
รวมทั้งภาวะขาดอาหาร (malnutrition)
d. ระหวางการผาตัด การตั้งครรภ
e. มีความผิดปกติของตับและไตที่มีผลตอยา
f. แพยาเม็ดรับประทาน
4. เปนเบาหวานขณะตั้งครรภที่ไมสามารถควบคุมระดับน้าํ ตาลในเลือดดวยการปรับพฤติกรรม
3. เปนเบาหวานจากตับออนถูกทําลาย เชน ตับออนอักเสบเรื้อรัง ถูกตัดตับออน

เอกสารอางอิง
• American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010; 33
(Suppl 1): S11-S61.
• Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for type 2 diabetes. International Diabetes
Federation 2005.
• American College of Endocrinology / American Association of Clinical Endocrinologists Diabetes
Road Map Task Force. Road maps to achieve glycemic control in type 2 diabetes mellitus. Endocr
Pract 2007; 13: 261-8.
• Rydén L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, de Boer MJ, et al. Guidelines on
diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European
Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007; 28: 88-136.
• Nathan Dm, Buse JB, Davidson MB, Ferranni E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B. Management
of hyperglycemia in type2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for initiation and adjustment of
therapy. Diabetologia 2008; 51: 8-11.
 31

• Bhattacharyya OK, Estey EA, Cheng AYY. Update on the Canadian Diabetes Association 2008
clinical practice guidelines. Canadian Fam Physicians 2009; 55: 39-43.
• National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE short clinical guideline 87. Type 2
diabetes: newer agents. London: May 2009. <www.nice.org.uk>
 32

การตรวจระดับน้ําตาลในเลือดดวยตนเอง

การตรวจระดับน้ําตาลในเลือดดวยตนเอง (self-monitoring of blood glucose, SMBG) เปนเครื่องมือ

สําคัญในการเพิ่มศักยภาพและเสริมพลัง (empowerment) ใหผูปวยเบาหวานมีความสามารถในการดูแลตนเอง
รวมกับการใหความรูในดานอื่นๆ SMBG ทําไดทุกเวลาโดยการเจาะเลือดที่ปลายนิ้ว ซึ่งเปนเลือดแดงจากแคปล
ลารี (capillary blood) หยดเลือดลงแถบทดสอบ และอานคาดวยเครื่องกลูโคสมิเตอร (glucose meter) หากมีขอ
บงชี้ตองทํา SMBG แตไมสามารถทําไดดวยตนเอง ผูดูแลผูปวยเบาหวานควรไดรับการสอนใหทํา SMBG
รวมทั้งสอนทักษะในการปรับเปลี่ยนการรักษา SMBG สามารถสะทอนระดับน้ําตาลในเลือดที่เปลี่ยนแปลงไป
ในแตละชวงเวลา ในแตละวัน ซึ่งเปนผลจากการเปลี่ยนแปลงของอาหาร การออกกําลังกายและยาที่ผูปวย
เบาหวานไดรับ

ขอบงชี้การทํา SMBG1-4
1. ผูปวยเบาหวานที่การทํา SMBG มีความจําเปน
1.1 ผูที่ตองการคุมเบาหวานอยางเขมงวด ไดแก ผูปวยเบาหวานที่มีการตั้งครรภ (pre-gestational
DM) และผูปวยเบาหวานขณะตั้งครรภ (gestational DM) (คุณภาพหลักฐานระดับ 1,
น้ําหนักคําแนะนํา ++)
1.2 ผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น้ําหนักคําแนะนํา ++)
1.3 ผูปวยเบาหวานที่มีภาวะระดับน้ําตาลต่ําในเลือด (hypoglycemia) บอยๆ หรือ รุนแรง หรือ
hypoglycemia unawareness (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น้ําหนักคําแนะนํา +)
2. ผูปวยเบาหวานที่ควรไดรับคําแนะนําใหทํา SMBG
2.1 ผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ซึ่งไดรับการรักษาดวยการฉีดอินซูลิน (คุณภาพหลักฐานระดับ 1,
น้ําหนักคําแนะนํา ++)
3. ผูปวยเบาหวานที่อาจพิจารณาใหทํา SMBG
3.1 ผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ไมไดฉีดอินซูลินแตเบาหวานควบคุมไมได พิจารณาใหทํา SMBG เมื่อ
ผูปวย และ/หรือผูดูแล พรอมที่จะเรียนรู ฝกทักษะ และนําผลจาก SMBG มาใชปรับเปลี่ยน
พฤติ ก รรมเพื่ อ ควบคุ ม ระดั บ น้ํ า ตาลในเลื อ ดให ไ ด ต ามเป า หมายที่ กํ า หนด โดยบุ ค ลากรทาง
การแพทยใหคําแนะนําและปรับเปลี่ยนการรักษาอยางเหมาะสม
3.2 ผูที่เพิ่งไดรับการวินิจฉัยวาเปนเบาหวาน เพื่อเรียนรูในการดูแลตนเองทั้งเรื่องอาหาร การออกกําลัง
กาย หรือยาใหเหมาะสมกับกิจวัตรประจําวัน (คุณภาพหลักฐานระดับ 4, น้ําหนักคําแนะนํา +/-)
3.3 SMBG เปนสวนหนึ่งของการใหความรูโรคเบาหวานในการดูแลตนเอง เพื่อชวยใหผูปวยเบาหวาน
มีความเขาใจโรคของตนเอง และเปนเครื่องมือใหผูนั้นมีสวนรวมในการรักษาดวยการปรับเปลี่ยน
 33

พฤติกรรมชีวิตและยาที่ไดรับตามความเหมาะสมดวยตนเอง หรือภายใตการปรึกษากับบุคลากร
ทางการแพทย
3.4 การทํา SMBG มีสวนชวยในการดูแลตนเองในภาวะเจ็บปวย เพื่อใหทราบวาเกิดภาวะน้ําตาลต่ําใน
เลือดหรือระดับน้ําตาลในเลือดสูง เพื่อปรับเปลี่ยนการรักษา หรือปรึกษาบุคลากรทางการแพทย

ความถี่ของการทํา SMBG
ความถี่ของการทํา SMBG เปนไปตามความเหมาะสมกับชนิดของโรคเบาหวาน การรักษาที่ไดรับ และ
ความจําเปนทางคลินิกของผูปวยเบาหวานแตละราย เพื่อใหบรรลุเปาหมายการควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดที่ตั้ง
ไว มีขอแนะนําโดยทั่วไปดังนี้
1. ผูปวยเบาหวานระหวางการตั้งครรภ ควรทํา SMBG กอนอาหารและหลังอาหาร 1-2 ชั่วโมงทั้ง 3
มื้อ และกอนนอน ลดจํานวนครั้งลงเมื่อควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดไดดี
2. ผูปวยเบาหวานที่ฉีดอินซูลินตั้งแต 3 ครั้งขึ้นไป ควรทํา SMBG กอนอาหาร 3 มื้อทุกวัน ควรทํา
SMBG กอนนอน และหลังอาหาร 2 ชม.เปนครั้งคราว หากสงสัยวามีภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด
กลางดึกหรือมีความเสี่ยงที่จะเกิดควรตรวจระดับน้ําตาลชวงเวลา 2.00-4.00 น.
3. ผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 ที่ไดรับการรักษาดวย insulin pump ควรทํา SMBG วันละ 4-6 ครั้ง
4. ผูปวยเบาหวานที่ฉีดอินซูลินวันละ 2 ครั้ง ควรทํา SMBG อยางนอยวันละ 2 ครั้ง โดยตรวจกอน
อาหารเช า และเย็ น อาจมี ก ารตรวจก อ นอาหารและหลั ง อาหารมื้ อ อื่ น ๆ เพื่ อ ดู แ นวโน ม การ
เปลี่ยนแปลงของระดับน้ําตาลในเลือด และใชเปนขอมูลในการปรับยา
5. ในภาวะเจ็บปวยควรทํา SMBG อยางนอยวันละ 4 ครั้ง ทุก 4 ถึง 6 ชั่วโมง หรือกอนมื้ออาหาร เพื่อ
คนหาแนวโนมที่จะเกิดภาวะระดับน้ําตาลต่ําในเลือดหรือระดับน้ําตาลในเลือดสูงเกินควร
6. ในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ซึ่งฉีดอินซูลินกอนนอน ควรทํา SMBG กอนอาหารเชาทุกวันหรืออยาง
นอย 3 ครั้ง/สัปดาหในชวงที่มีการปรับขนาดอินซูลิน หลังจากนั้นควรทํา SMBG กอนและหลัง
อาหารมื้ออื่นๆ สลับกัน เพื่อดูแนวโนมการเปลี่ยนแปลงของระดับน้ําตาลในเลือด
ทั้งนี้ ตองมีการทบทวนขอมูล รูปแบบการเปลี่ยนแปลงของระดับน้ําตาลในเลือดกับแพทยหรือทีมงาน
เบาหวาน เพื่อความเขาใจและการปรับเปลี่ยนการรักษาที่เหมาะสม

เทคนิคการตรวจ6
อุปกรณ: เครื่องกลูโคสมิเตอร (รายละเอียดในภาคผนวก 3) แถบตรวจกลูโคส อุปกรณสําหรับเจาะเลือด
ปลายนิ้ว (finger prick device) หรือเข็มเจาะเลือด สําลีที่อบฆาเชื้อแลว แอลกอฮอล 70%
ขั้นตอนการตรวจ:
1. ลางมือใหสะอาดและเช็ดใหแหง หอยแขนขางที่จะเจาะเลือดลงไวเปนเวลา 10-15 วินาที
 34

2. เช็ดปลายนิว้ ทีจ่ ะเจาะเลือดดวยสําลีชุบแอลกอฮอล รอใหแหงกอนใชอปุ กรณเจาะ ถาไมมีอาจใช

เข็มหมายเลข 25 แทน ตําแหนงเจาะที่เหมาะสม คือ บริเวณดานขางของนิ้วจะเจ็บนอย เนื่องจากมี
เสนประสาทนอยกวาตําแหนงตรงกลางนิว้ เจาะที่นวิ้ ใดก็ไดแตมักนิยมนิ้วนางและนิ้วกลาง การ
เจาะเลือดครั้งตอไปควรเปลี่ยนตําแหนงเจาะเลือดทุกครัง้ สําหรับบางเครื่องที่ใชเลือดนอยสามารถ
ตรวจเลือดที่เจาะจากผิวหนังบริเวณอืน่ ไดแก แขนสวนปลาย (forearm) ตนขา (thigh) และฝามือ
(palm) เปนตน
3. กดปุมเปดเครื่อง และเสียบแผนทดสอบ
4. เช็ดหยดเลือดแรกทิ้งดวยสําลีแหง
5. บีบบริเวณเหนือขอสุดทายของนิ้วเบาๆ (ไมควรบีบเคน) จนไดหยดเลือดจากปลายนิ้ว แลวหยดลง
บนแถบทดสอบใหเต็มบริเวณที่รับหยดเลือด เครื่องบางรุนอาจใชแรงดันแคพพิลลารียดูดเลือดจาก
หยดเลือดเขาไปในแถบทดสอบ
6. หนาจอเครื่องจะแสดงผล ตามเวลาที่ระบุในคูมือประจําเครื่อง
7. บันทึกผลในสมุดประจําตัว
การดูแลรักษาเครื่องกลูโคสมิเตอร: เก็บเครื่องไวที่อุณหภูมิ 18-30 องศาเซลเซียส ซึ่งมีความชื้น
พอเหมาะ (คาความชื้นสัมพัทธที่รอยละ 10-90) สําหรับเครื่องกลูโคสมิเตอรที่อานผลโดยใชการเทียบสี
(photometer) ซึ่งตองสอดแถบตรวจสวนที่ทําปฏิกิริยากับเลือดเขาสูชองอานผล ตองทําความสะอาดชองอานผล
เปนครั้งคราวเพื่อมิใหคราบเลือดรบกวนการอานผล

ความรูที่จําเปนเมื่อทํา SMBG
ผูปวยเบาหวานที่ทํา SMBG หรือผูดูแลผูปวย ควรไดรับการสอนความรูตอไปนี้
• ความสําคัญและประโยชนของการทํา SMBG เวลาที่ควรทําการตรวจ
• เทคนิคการตรวจที่ถูกตองสําหรับเครื่องกลูโคสมิเตอรที่ใช
• การแปลผล SMBG ความรูในการปรับขนาดยาฉีดอินซูลิน ความรูเรื่องยาเม็ดลดระดับน้ําตาลที่
ตนเองไดรับ เรื่องอาหารและการออกกําลังกาย ผูปวยจะไดประโยชนสูงสุดเมื่อสามารถใชขอมูล
จาก SMBG ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตและการรักษา
• การปองกันและแกไขเมื่อมีระดับน้ําตาลในเลือดสูงเกินควรหรือภาวะระดับน้ําตาลต่ําในเลือด
เพื่อใหสามารถปรับหรือเปลี่ยนแปลงใหเหมาะสมกับระดับน้ําตาลที่ตรวจวัดได
 35

เอกสารอางอิง
1. International Diabetes Federation. Guideline: Self-monitoring of blood glucose in non-insulin
treated type 2 diabetes 2009.
2. Towfigh A, Romanova M , Weinreb JE, Munjas B, et al. Self-monitoring of blood glucose
levels in patients with type 2 diabetes mellitus not taking insulin: A meta-analysis. Am J Manag Care.
2008; 14(7): 468-75.
3. Boutati EI, Raptis SA. Self-monitoring of blood glucose as part of the integral care of type 2
diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (Suppl2): S205-S210.
4. Diabetes UK. Care recommendations: Self monitoring of blood glucose (SMBG). Accessed on
15 September 2010 from http://www.diabetes.org.uk/About_us/Our_Views/Care_recommendations/Self-
monitoring_of_blood_glucose/
5. American Diabetes Association. Standard of medical care in diabetes 2010. Diabetes CARE.
2010; 33 ( Suppl 1): S11-S61.
6. ศิริรัตน พลอยบุตร, อภิรดี ศรีวิจิตรกมล, สุทิน ศรีอัษฎาพร. การตรวจหองปฏิบัติการเพื่อการ
วินิจฉัยและติดตามการรักษาโรคเบาหวาน. ใน: โรคเบาหวาน พิมพครัง้ ที่ 1. สุทิน ศรีอัษฎาพร, วรรณี นิธิ
ยานันท, บรรณาธิการ. กรุงเทพมหานคร. เรือนแกวการพิมพ 2548, หนา 81-106.
 36

เปาหมายการรักษา การติดตาม การประเมินผลการรักษา และการสงปรึกษา

วัตถุประสงคในการรักษาโรคเบาหวานคือ
• รักษาอาการที่เกิดขึ้นจากภาวะน้ําตาลในเลือดสูง
• ปองกันและรักษาการเกิดโรคแทรกซอนเฉียบพลัน
• ปองกันหรือชะลอการเกิดโรคแทรกซอนเรือ้ รัง
• ใหมีคุณภาพชีวิตที่ดใี กลเคียงกับคนปกติ
• สําหรับเด็กและวัยรุนใหมีการเจริญเติบโตสมวัยและเปนปกติ

เปาหมายของการรักษาโรคเบาหวาน
เพื่อใหบรรลุวัตถุประสงคขางตน การดูแลรักษาเบาหวานใหเริ่มทันทีเมื่อใหการวินิจฉัยโรค และควรให
ถึงเปาหมายของการรักษาโดยเร็ว1,2 โดยตั้งเปาหมายใหเหมาะสมในแตละราย
1. ผูใหญอายุนอยที่เปนโรคเบาหวานไมนาน ไมมีภาวะแทรกซอน1,2 หรือโรครวมอื่น ควรควบคุม
ระดับน้ําตาลในเลือดใหเปนปกติหรือใกลเคียงปกติตลอดเวลา คือการควบคุมเขมงวดมาก เปาหมาย HbA1c
<6.5% (ตารางที่ 1) โดยไมเกิดภาวะระดับน้ําตาลต่ําในเลือด ซึ่งทําไดยากและไมสามารถทําไดในผูปวยทุกราย
ปญหาของการควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดเขมงวดมากคือ เกิดภาวะระดับน้ําตาลต่ําในเลือดและน้ําหนักตัว
เพิ่มขึ้น
2. ผูปวยที่มีภาวะระดับน้ําตาลต่าํ ในเลือดบอยหรือรุนแรง ผูป วยสูงอายุที่สขุ ภาพดี หรือไมมีโรครวม3
ใหควบคุมในระดับเขมงวดคือใชเปาหมาย HbA1c <7.0%
3. กรณีผูปวยสูงอายุที่ไมสามารถดูแลตนเองได ผูปวยที่มโี รคหลอดเลือดหัวใจ ภาวะหัวใจลมเหลว
โรคหลอดเลือดสมอง โรคลมชัก โรคตับและโรคไตระยะทาย ควบคุมในระดับไมเขมงวด4-6 เนื่องจากหากเกิด
ระดับน้ําตาลต่าํ ในเลือดอาจมีอันตรายได (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
4. ผูปวยเบาหวานเด็กและวัยรุน มีเปาหมายของการรักษาตามวัย (ดูรายละเอียดในการคัดกรอง การ
วินิจฉัย การรักษาผูปวยเบาหวานเด็กและวัยรุน หนา...)

ตารางที่ 1. เปาหมายการควบคุมเบาหวานสําหรับผูใหญ 1-4

เปาหมาย
การควบคุม เบาหวาน
ควบคุมเขมงวดมาก ควบคุมเขมงวด ควบคุมไมเขมงวด
ระดับน้ําตาลในเลือดขณะอดอาหาร 70-110 มก./ดล. 90-<130 มก./ดล. ใกลเคียง 130 มก./ดล.
ระดับน้ําตาลในเลือดหลังอาหาร 2 ชั่วโมง < 140 มก./ดล. - < 180 มก./ดล.
ระดับน้ําตาลในเลือดสูงสุดหลังอาหาร - < 180 มก./ดล. -
Hemoglobin A1c (% of total hemoglobin) < 6.5% < 7.0% 7.0 - 8.0 %
 37

นอกจากนี้ ควรควบคุมและลดปจจัยเสี่ยงตางๆ ที่สงเสริมการเกิดโรคแทรกซอนเรื้อรังจากเบาหวานให

ไดตามเปาหมายหรือใกลเคียงที่สุด1-3 (ตารางที่ 2) ไดแก น้ําหนักตัวและรอบเอว ควบคุมระดับไขมันในเลือดที่
ผิดปกติ ความดันโลหิตสูง เนนการงดสูบบุหรี่ และใหมีการออกกําลังกายอยางสม่ําเสมอและเพียงพอ

ตารางที่ 2. เปาหมายการควบคุมปจจัยเสี่ยงของภาวะแทรกซอนที่หลอดเลือด 1,2

การควบคุม / การปฏิบัติตัว เปาหมาย
ระดับไขมันในเลือด
ระดับโคเลสเตอรอลรวม < 170 มก./ดล.
ระดับแอล ดี แอล โคเลสเตอรอล* < 100 มก./ดล.
ระดับไตรกลีเซอไรด < 150 มก./ดล.
ระดับ เอช ดี แอล โคเลสเตอรอล: ผูชาย ≥ 40 มก./ดล.
ผูหญิง ≥ 50 มก./ดล.

ความดันโลหิต**
ความดันโลหิตซิสโตลิค (systolic BP) < 130 มม.ปรอท
ความดันโลหิตไดแอสโตลิค (diastolic BP) < 80 มม.ปรอท
น้ําหนักตัว
ดัชนีมวลกาย 18.5-22.9 กก./ม.²
รอบเอว: ผูชาย < 90 ซม.
ผูหญิง < 80 ซม.
การสูบบุหรี่ ไมสูบบุหรี่และหลีกเลี่ยงการรับควันบุหรี่
การออกกําลังกาย ตามคําแนะนําของแพทย
* ถามีโรคหลอดเลือดหัวใจหรือมีปจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจหลายอยางรวมดวยควรควบคุมให LDL-C ต่ํากวา
70 มก./ดล.
7,8
** ผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ความดันโลหิตซิสโตลิคควรนอยกวา 140 มม.ปรอท
แตไมควรต่ํากวา 110 มม.ปรอท สําหรับความดันโลหิตไดแอสโตลิคไมควรต่ํากวา 70 มม.ปรอท

การติดตามและการประเมินผลการรักษาทั่วไป
การติดตามผลการรักษาขึ้นอยูกับ ความรุนแรงของโรคและวิธีการรักษา ในระยะแรกอาจจะตองนัด
ผูปวยทุก 1-4 สัปดาห เพื่อใหความรูเกี่ยวกับโรคเบาหวานใหผูปวยสามารถดูแลตนเองได ติดตามระดับน้ําตาล
ในเลือด และปรับขนาดของยา จนควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดไดตามเปาหมายภายใน 3-6 เดือน ระยะตอไป
ติดตาม ทุก 1-3 เดือน เพื่อประเมินการควบคุมวายังคงไดตามเปาหมายที่ตั้งไว ควรประเมินระดับน้ําตาลในเลือด
ทั้งกอนและหลังอาหาร และ/หรือ ระดับ HbA1c (แผนภูมิที่ 1) ตรวจสอบวามีการปฏิบัติตามแผนการรักษาอยาง
สม่ํ า เสมอและถู ก ต อ งหรื อ ไม หรื อ มี อุ ป สรรคในการรั ก ษาอย า งไร การปฏิ บั ติ ใ นการติ ด ตามการรั ก ษา
ประกอบดวย
 38

• ชั่งน้ําหนักตัว วัดความดันโลหิต และตรวจระดับน้ําตาลในเลือดทุกครั้งที่พบแพทย (ระดับน้ําตาลใน

เลือดขณะอดอาหารและ/หรือหลังอาหาร)
• ประเมินและทบทวนการควบคุมอาหาร การออกกําลังกาย และการใชยา (ถามี)
• ตรวจ HbA1c อยางนอยปละ 1 ครั้ง
• ตรวจระดับไขมันในเลือด (lipids profiles) ถาครั้งแรกปกติ ควรตรวจซ้ําปละ 1 ครั้ง

ผูปวยเบาหวาน

ประเมินการควบคุมระดับ
น้ําตาลในเลือด

เปนกลุมที่มีความเสี่ยงสูง ใช พิจารณาสงตอเพื่อการประเมินอยาง

(ตามตารางที ละเอียดและเริ่มใหการรักษา
ไมใ่ ช3)
ไมใช ใช
ใช
วัดระดับ HbA1c ทุก 3-6 เดือน ไมใช มีปญหาดานความตอเนื่อง
(HbA1c ไดตามเปาหมาย) ของการปฏิบัติตัว การใชยา ใหความรู/สรางทักษะ
เพื่อใหเกิดการดูแลตนเอง
ใช ไมใช และการปฏิบัติตัวที่ถูกตอง

ใหการรักษาเดิม เนนการปฏิบัติ ควรปรับเปาหมายของ HbA1c ใช

ตนตลอดจนติดตามผลขางเคียง ใหเหมาะกับผูปวยหรือไม

ไมใช ปรับเปาหมายของ HbA1c

ปรับยาใหเหมาะสม
ใช
แนะนําการดูแลตนเองและใหความรูเกี่ยวกับ
เบาหวานเพื่อใหผูปวยสามารถดูแลตนเองได

แผนภูมิที่ 1. ภาพรวมการใหการดูแลรักษาผูปวยเบาหวาน
 39

การประเมินการเกิดภาวะหรือโรคแทรกซอนจากเบาหวาน
ควรประเมินผูปวยเพื่อหาความเสี่ยงตอการเกิดภาวะแทรกซอน และประเมินผูปวยทุกรายวามีภาวะ
หรือโรคแทรกซอนจากเบาหวานหรือไม1,2,9-11 หากยังไมพบควรปองกันไมใหเกิดขึ้น ถาตรวจพบภาวะหรือโรค
แทรกซอนในระยะตน สามารถใหการรักษาเพื่อใหดีขึ้นหรือชะลอการดําเนินของโรคได ตารางที่ 3 แสดง
ลักษณะผูปวยที่มีความเสี่ยงในระดับตางๆ และการสงผูปวยตอเพื่อรับการดูแลรักษา

ตารางที่ 3. การประเมินผูปวยเพื่อหาความเสี่ยงตอการเกิดภาวะแทรกซอนและการสงตอ
ค ว า ม เ สี่ ย ง ป า น มีโรคแทรกซอ นเรื้อรั ง
รายการ ความเสี่ยงต่ํา ความเสี่ยงสูง*
กลาง* รุนแรง**
การควบคุมระดับ • HbA1c < 7% • HbA1c 7.0-7.9% • HbA1c ≥8%
น้ําตาลในเลือด • มี hypoglycemia 3
ครั้งตอสัปดาห
โรคแทรกซ อ นที่• ไมมี proteinuria 1. มี microabuminuria • มี macroproteinuria • serum creatinine
ไต • Albumin/creatinine • serum creatinine = ≥2มก./ดล. หรือ eGFR
ratio < 30 ไมโครกรัม/ 1.5 มก./ดล. หรือ 30-59 และลดลง >7
มก. eGFR 30-59 และมี ml/min/1.73m2 ห รื อ
การลดลงไมมากกวา eGFR <30
2
7 ml/min/1.73m 2
ml/min/1.73m
โรคแทรกซ อ นที่• ไมมี retinopathy • mild NPDR y moderate NPDR • severe NPDR
ตา y VA ผิดปกติ • PDR
• macular edema
• VA ผิดปกติ
โ ร ค หั ว ใ จ แ ล ะ• ไมมี hypertension • มี hypertension และ • ควบคุม • มี angina pectoris หรือ
หลอดเลือด • ไมมี dyslipidemia / หรือ dyslipidemia hypertension CAD หรือ myocardial
• ไมมีอาการของระบบ กํ า ลั ง รั บ การรั ก ษา แ ล ะ / ห รื อ infarction หรือ ผาตัด
หัวใจและหลอดเลือด และควบคุมไดตาม dyslipidemia ไมได CABG
เปาหมาย ตามเปาหมาย • มี CVA
• มี heart failure
โรคแทรกซ อ นที่• protective sensation • มี peripheral • มีประวัติแผลที่เทา • มี rest pain
เทา ปกติ neuropathy • previous • พบ gangrene
• peripheral pulse ปกติ • peripheral pulse amputation
ลดลง • มี intermittent
claudication
* ผูปวยที่มีความเสี่ยงปานกลางและความเสี่ยงสูงควรสงพบอายุรแพทยหรือแพทยเชี่ยวชาญเฉพาะทางเปนระยะ
** ผูปวยที่มีโรคแทรกซอนเรื้อรังรุนแรงควรสงพบแพทยเชี่ยวชาญเฉพาะโรคเพื่อดูแลรักษาตอเนื่อง
eGFR12 = estimated glomerular filtration rate; NPDR = non-proliferative diabetic retinopathy; PDR = proliferative
 40

diabetic retinopathy; VA = visual acuity; CAD = coronary artery disease; CABG = coronary artery bypass graft; CVA =
cerebrovascular accident
การประเมินและการติดตามในกรณีที่ยังไมมีโรคแทรกซอนจากเบาหวาน
นอกจากการควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดแลว ควรจะประเมินปจจัยเสี่ยง และตรวจหาภาวะหรือโรค
แทรกซอนเปนระยะดังนี้ (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
• ตรวจรางกายอยางละเอียดรวมทั้งการตรวจเทาอยางนอยปละครั้ง
• ตรวจตาปละ 1 ครั้ง
• ตรวจปสสาวะและ microalbuminuria หรือ urine albumin/creatinine ratio ปละ 1 ครั้ง12
• เลิกสูบบุหรี่
• ผูไมดื่มแอลกอฮอลไมแนะนําใหดื่มแอลกอฮอล หากจําเปน เชน รวมงานสังสรรคควรดื่มใน
ปริมาณจํากัดคือ ไมเกิน 1 สวน สําหรับผูหญิง หรือ 2 สวน สําหรับผูชาย (1 สวน เทากับ วิสกี้ 45
มล. หรือไวน 120 มล. หรือเบียรชนิดออน 360 มล.)
• ประเมินคุณภาพชีวิตและสุขภาพจิตของผูป วยและครอบครัว

การประเมินและการติดตามในกรณีที่มีโรคแทรกซอนจากเบาหวาน
เมื่อตรวจพบภาวะหรือโรคแทรกซอนจากเบาหวานระยะเริ่มแรกที่อวัยวะใดก็ตาม จําเปน ตองเนนการ
ควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดใหไดตามเปาหมาย รวมทั้งปจจัยเสี่ยงตางๆ ที่พบรวมดวย เมื่อมีโรคแทรกซอน
เกิดขึ้นแลว ความถี่ของการประเมินและติดตามมีรายละเอียดจําเพาะตามโรคและระยะของโรค (ดูรายละเอียด
การประเมินและติดตามจําเพาะโรค)

เอกสารอางอิง
• American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010; 33
(Suppl 1): S11-S61.
• Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. International Diabetes Federation
2005.
• Greenfield S, Billimek J, Pellegrini F, et al. Comorbidity affects the relationship between glycemic
control and cardiovascular outcomes in diabetes. A cohort study. Ann Intern Med 2009; 151: 854-60.
• Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, Buse J, Deedwania P, Gale EAM, et al. Intensive Glycemic Control
and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA
Diabetes Trials: A position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of
 41

the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Diabetes Care
2009; 32:187–92.
• Meier M, Hummel M. Cardiovascular disease and intensive glucose control in type 2 diabetes mellitus:
moving practice toward evidence-based strategies. Vasc Health Risk Management 2009; 5: 859–71.
5. Currie CJ, Peters JR, Tynan A, et al. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a
retrospective cohort study. Lancet 2010; 375: 481-9.
6. Anderson RJ, Bahn GD, Moritz TE, et al. Blood pressure and cardiovascular disease risk in the Veterans
Affairs Diabetes Trial (VADT). Published online before print November 8, 2010, doi: 10.2337/dc10-
1420, Diabetes Care.
7. Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM, et al. Tight blood pressure control and cardiovascular
outcomes among hypertensive patients with diabetes and coronary artery disease. JAMA 2010; 304: 61-8.
• Mazze RS, Strock E, Simonson G, Bergenstal R. Macrovascular Diseases. In: Staged Diabetes
Management: a Systemic Approach, 2nd ed. International Diabetes Center. West Sussex, England. John
Wiley & Sons, Ltd 2004: 299-321.
• สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย. แนวทางเวชปฏิบัตกิ ารดูแลรักษาภาวะแทรกซอนจาก
โรคเบาหวาน (ตา ไต เทา). กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข. บริษัท โอ-วิทย (ประเทศไทย) จํากัด,
นนทบุรี 2553.
8. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al. Primary prevention of cardiovascular diseases in people with
diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes
Association. Circulation 2007; 115: 114-26.
9. แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคไตเรื้อรัง กอนการบําบัดทดแทนไต พ.ศ. 2552. สมาคมโรคไตแหงประเทศ
ไทย กรุงเทพมหานคร 2552
 42

การวินิจฉัย ประเมิน รักษา และปองกันภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดในผูปวยเบาหวาน

ภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดในผูปวยเบาหวาน1,2
• การกําหนดเกณฑวินิจฉัยภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดในผูปว ยเบาหวานอยูภ ายใตหลักการดังนี้
1. เกณฑวินจิ ฉัยสามารถนําไปใชและปฏิบัตไิ ดงายโดยทีมงาน ผูดูแล และตัวผูปว ยเบาหวานเอง ในทุก
สถานที่ เชน ที่โรงพยาบาล สํานักงานแพทย และที่บาน และทุกเวลา
2. ภาวะน้ําตาลต่าํ ในเลือดทีว่ ินจิ ฉัยตามเกณฑนี้มีความสําคัญทางคลินิก คือ มีผลตอความปลอดภัยของ
ผูปวย และการปรับการรักษา
3. เพื่อใหการรายงานหรือบันทึกการวินิจฉัยภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดเปนมาตรฐานและมีความผิดพลาด
หรือคลาดเคลื่อนนอยที่สุด
• การวินจิ ฉัยภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดในผูปว ยเบาหวานอาศัยเกณฑ 3 ประการ รวมกัน (Whipple triad) ไดแก
ระดับพลาสมากลูโคสที่ <70 มก./ดล., มีอาการและอาการแสดงของภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด และอาการ
หายไปเมื่อไดรับน้ําตาลหรือคารโบฮัยเดรต
• การกําหนดระดับพลาสมากลูโคสที่ <70 มก./ดล. เปนเกณฑวินิจฉัยภาวะน้าํ ตาลต่ําในเลือดในผูปวย
เบาหวาน แทนที่จะใชเกณฑ <50 มก./ดล. ดังที่ใชโดยทั่วไป เนื่องจาก ระดับพลาสมากลูโคสที่ <70 มก./ดล.
เปนระดับทีเ่ ริ่มมีผลตอระบบควบคุมไมใหระดับกลูโคสในเลือดต่ําลงมากเกิน (glucose counter-regulatory
system) และเพื่อใหผูปว ยไดรับการวินิจฉัยและแกไขโดยเร็วกอนที่จะเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดระดับ
รุนแรง
• อาการและอาการแสดงของภาวะน้ําตาลต่าํ ในเลือดแบงเปน 2 ชนิด ไดแก อาการออโตโนมิค (autonomic
symptom) และอาการสมองขาดกลูโคส (neuroglycopenic symptom)
4. อาการออโตโนมิค ไดแก ใจสั่น หัวใจเตนเร็ว ความดันโลหิตซิสโตลิคสูง มือสั่น รูสึกกังวล
กระสับกระสาย คลื่นไส รูสึกรอน เหงื่อออก ชา และรูสึกหิว อาการดังกลาวเปนสัญญาณเตือนใหผูปวย
ทราบวามีภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดเกิดขึ้นและตองแกไข เชน กินอาหาร กอนที่จะมีอาการสมองขาด
กลูโคสที่รุนแรงเกิดขึ้น
5. อาการสมองขาดกลูโคส ไดแก ออนเพลีย รูสึกรอนทั้งที่ผิวหนังเย็นและชื้น อุณหภูมิกายต่ํา มึนงง ปวด
ศีรษะ การทํางานสมองดาน cognitive บกพรอง ปฏิกิริยาตอบสนองชาลง สับสน ไมมีสมาธิ ตาพรามัว
พูดชา งวงซึม หลงลืม พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง อัมพฤกษครึ่งซีกรางกาย (hemiparesis) คลายโรคหลอด
เลือดสมอง (stroke), หมดสติ และชัก
• ผูปวยเบาหวานทั้งชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2 ที่มีภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดเกิดขึ้นบอย เมื่อมีภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด
เกิดขึ้นซ้ําๆ หลายครั้ง อาจมีอาการสมองขาดกลูโคสเกิดขึ้นโดยไมมีอาการออโตโนมิคนํามากอนเพื่อเตือน
 43

ใหรางกายรับรูและทําการแกไข ภาวะนี้เรียกวา ภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดโดยไมมีอาการเตือน (hypoglycemia

unawareness) 1,3,4,

การวินิจฉัยและรายงานภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดในผูปวยเบาหวาน
การวินิจฉัยและรายงาน ภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดในผูปวยเบาหวาน อาศัยผลการตรวจวัดระดับกลูโคส
ในเลือดรวมกับอาการทางคลินิก แบงไดเปน 4 แบบ1,2
1. Documented symptomatic hypoglycemia หมายถึง ภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดที่มหี ลักฐานชัดเจน คือ
ผูปวยมีอาการทางคลินิกของภาวะน้ําตาลต่าํ ในเลือด และมีผลการตรวจวัดระดับพลาสมากลูโคสที่ <70
มก./ดล. ในขณะเกิดอาการ
2. Asymptomatic hypoglycemia หมายถึง ภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดที่ไมมอี าการ คือผูปวยมีผลการตรวจวัด
ระดับพลาสมากลูโคสที่ <70 มก./ดล. แตไมมีอาการทางคลินิกของภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด
3. Probable symptomatic hypoglycemia หมายถึง การที่ผูปวยมีอาการทางคลินิกของภาวะน้ําตาลต่ําใน
เลือด แตไมมผี ลการตรวจวัดระดับพลาสมากลูโคสในขณะเกิดอาการ
4. Relative hypoglycemia หมายถึง การที่ผูปว ยมีอาการทางคลินิกของภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดที่ชัดเจน แต
มีผลการตรวจวัดระดับพลาสมากลูโคสที่ >70 มก./ดล. ในขณะเกิดอาการ

การประเมินความรุนแรงของภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด
ความรุนแรงของภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด แบงไดเปน 3 ระดับ ตามอาการและอาการแสดงที่เกิดขึ้น และ
ความสามารถของผูปวยในการชวยเหลือตนเอง1,5 ไดแก
1. ภาวะน้ําตาลต่าํ ในเลือดระดับไมรุนแรง (mild hypoglycemia) หมายถึง ผูปวยมีระดับพลาสมากลูโคสต่ํา
แตไมมีอาการหรือมีอาการออโตโนมิคซึ่งผูปวยสามารถทําการแกไขไดดวยตัวเอง
2. ภาวะน้ําตาลต่าํ ในเลือดระดับปานกลาง (moderate hypoglycemia) หมายถึง ผูปวยมีระดับพลาสมา
กลูโคสต่ํา และมีอาการออโตโนมิคและอาการสมองขาดกลูโคสเกิดขึ้นเล็กนอยหรือปานกลาง ซึ่งผูปวย
สามารถทําการแกไขไดดวยตัวเอง
3. ภาวะน้ําตาลต่าํ ในเลือดระดับรุนแรง (severe hypoglycemia) หมายถึง ผูปวยมีอาการรุนแรงจนไม
สามารถแกไขไดดว ยตัวเองและตองอาศัยผูอื่นชวยเหลือ หรืออาการรุนแรงมาก เชน ชัก หมดสติ ผูปวย
ในกลุมนี้อาจไดรับหรือไมไดรับการตรวจวัดระดับกลูโคสในเลือดในขณะเกิดอาการก็ได สําหรับผูปวย
ที่ไมไดรับการตรวจวัดระดับกลูโคสในเลือดแตมีอาการสมองขาดกลูโคสซึ่งหายไปหลังจากไดรับการ
แกไขใหระดับกลูโคสในเลือดเพิ่มสูงขึ้นแลว ก็สามารถใหการวินิจฉัยภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดระดับ
รุนแรงได1
 44

การปองกันไมใหเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดในผูปวยเบาหวาน
ภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดในผูปวยเบาหวานมีความสําคัญทางคลินิก6-10 (ภาคผนวก 4) และจําเปนตอง
ปองกันไมใหเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด ซึ่งทําโดยคนหาปจจัยเสี่ยงตอการเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด และขจัด
หรือลดปจจัยเสี่ยงที่ทําได หรือเฝาระวังอยางใกลชิด

ปจจัยเสี่ยงตอการเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดในผูปวยเบาหวาน
• ภาวะน้ําตาลต่าํ ในเลือดในผูปวยเบาหวานเกือบทั้งหมดเกิดในผูปวยทีไ่ ดรับการรักษาดวยอินซูลิน หรือกลุม
ยาที่มีฤทธิ์กระตุนการหลั่งอินซูลิน (insulin secretagogue) ไดแก ยากลุม sulfonylurea และยากลุม glinide1,5
• ยารักษาเบาหวานกลุมอื่นๆ ไดแก metformin, thiazolidinedione, dipeptidyl peptidase-IV inhibitor และ
glucagon-like peptide-1 receptor agonist เมื่อใชเปนยารักษาชนิดเดียว (monotherapy) มีโอกาสเกิดภาวะ
น้ําตาลต่ําในเลือดไดนอย สําหรับ α-glucosidase inhibitor โดยทัว่ ไปไมทําใหเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด ยา
เหลานี้เมื่อใชเปนยารักษารวม (combination therapy) กับอินซูลินหรือกลุมยาที่มีฤทธิ์กระตุนการหลั่ง
อินซูลิน สามารถสงเสริมใหเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดได1,5
• ปจจัยเสีย่ งตอการเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดในผูปวยเบาหวาน ไดแก1
4. การไดรับยารักษาเบาหวานที่ไมเหมาะสมทั้งชนิดของยา ขนาดยามากเกิน และเวลาบริหารยา
5. การกินอาหารปริมาณนอยกวาที่เคยดวยเหตุตางๆ หรือไมเพียงพอ หรือมื้ออาหารถูกงดหรือเลื่อนเวลา
ออกไปจากเวลาปกติ และการปรับเปลี่ยนองคประกอบอาหารทําใหปริมาณคารโบฮัยเดรตลดลง
6. มีการใชกลูโคสเพิ่มขึ้น เชน ออกกําลังกายมากขึ้น
7. การผลิตกลูโคสที่ตับ (endogenous hepatic glucose production) นอยลง เชน การดื่มแอลกอฮอล โรค
ตับแข็ง
8. รางกายมีความไวตออินซูลิน (insulin sensitivity) เพิ่มขึ้น เชน น้ําหนักตัวลดลง ออกกําลังกายเพิ่มขึ้น
9. การกําจัดอินซูลินหรือยารักษาเบาหวานลดลง เชน การทํางานของไต และ/หรือ ตับ เสื่อมลง
10. สูงอายุ
11. มีการควบคุมเบาหวานอยางเขมงวดโดยกําหนดระดับเปาหมาย HbA1c และ/หรือ ระดับกลูโคสในเลือด
ที่ใกลเคียงระดับปกติมากหรือที่ระดับปกติ
12. เคยมีภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดโดยเฉพาะระดับรุนแรงเกิดขึ้นมากอน
13. เคยมีภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดโดยไมมีอาการเตือนเกิดขึ้นมากอน
ผูปวยเบาหวานที่มีภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด อาจมีปจจัยเสี่ยงตอการเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดขางตน
หลายประการรวมกัน ผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 จะมีอัตราการเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดโดยรวมและภาวะ
น้ําตาลต่ําในเลือดระดับรุนแรงต่ํากวาผูปวยเบาหวานชนิดที่ 11 และผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ไดรับการรักษา
ดวยอินซูลิน ความชุกและอุบัติการณของภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดระดับรุนแรงจะเพิ่มสูงขึ้นตามระยะเวลาทีไ่ ดรบั
การรักษาดวยอินซูลิน11
 45

การรักษาภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดในผูปวยเบาหวาน1,12
ภาวะน้ําตาลต่าํ ในเลือดระดับไมรุนแรงและปานกลาง
การรักษาสามารถทําเปนขั้นตอนไดทั้งที่บานโดยผูปวยเอง และที่สํานักงานแพทย หรือโรงพยาบาลโดย
ทีมผูดูแล ดังนี้
1. ภาวะน้ําตาลต่าํ ในเลือดระดับไมรุนแรงใหกินอาหารที่มคี ารโบฮัยเดรต 15 กรัม สําหรับ
ภาวะน้ําตาลต่าํ ในเลือดระดับปานกลางใหกินอาหารที่มคี ารโบฮัยเดรต 30 กรัม11 ซึ่งปริมาณอาหารที่มี
คารโบฮัยเดรต 15 กรัม ไดแก กลูโคสเม็ด 3 เม็ด น้ําสมคั้น 180 มล. น้ําอัดลม 180 มล. น้ําผึ้ง 3 ชอนชา
ขนมปง 1 แผนสไลด นมสด 240 มล. ไอศกรีม 2 สคูป ขาวตมหรือโจก ½ ถวยชาม กลวย 1 ผล อาการ
มักดีขึ้นภายใน 15-20 นาที หลังไดรับกลูโคสหรืออาหารในปริมาณดังกลาว
2. ติดตามระดับกลูโคสในเลือดโดยใชกลูโคสมิเตอร (ถาสามารถทําได) ที่ 15-20 นาที หลัง
กินคารโบฮัยเดรตครั้งแรก
3. กินอาหารที่มคี ารโบฮัยเดรต 15 กรัม ซ้ํา ถาระดับกลูโคสในเลือดยังคง <70 มก./ดล.
4. ถาอาการดีขึ้น และผลการตรวจวัดระดับกลูโคสในเลือด >80 มก./ดล. ใหกินอาหารตอเนื่อง
ทันทีเมื่อถึงเวลาอาหารมื้อหลัก หรือถาตองรอเวลาอาหารมื้อหลักนานเกินกวา 1 ชั่วโมง ใหกินอาหาร
วาง (snack) ที่มีคารโบฮัยเดรต 15 กรัมและโปรตีน เพื่อปองกันการเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดซ้ํา
โดยเฉพาะผูปวยที่ไดรับการรักษาดวยอินซูลิน
5. ตรวจวัดระดับกลูโคสในเลือดซ้ําโดยใชกลูโคสมิเตอรเปนระยะ ความถี่ในการตรวจขึ้นกับสาเหตุ และ
ปจจัยที่ทําใหเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด และโอกาสเกิดภาวะน้ําตาลต่าํ ในเลือดซ้ํา
6. ประเมินสาเหตุ และปจจัยทีท่ ําใหเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด และทําการแกไขตอไป
ชนิดและองคประกอบของอาหารมีความสําคัญในการแกไขภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดและการปองกันการ
เกิดซ้ํา อาหารที่มีการยอยเปนกลูโคสและดูดซึมเร็ว (เชน น้ําหวาน น้ําผลไม หรือผลไม) จะทําใหระดับกลูโคส
ในเลือดเพิ่มขึ้นเร็ว แตจะผานกระเพาะอาหารและลําไสเร็วเชนกัน ซึ่งอาจทําใหระดับกลูโคสในเลือดลดลงเร็ว
และเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดซ้ําอีกไดในระยะเวลาอันสั้น สวนอาหารที่มีคารโบฮัยเดรตเชิงซอน (complex
carbohydrate) และโปรตีนเปนองคประกอบ เชน นม เนยแข็ง ขนมปง ขาว จะผานกระเพาะอาหารและลําไส
และถูกยอยเปนกลูโคสชากวา จะชวยคงระดับกลูโคสในเลือดใหสูงขึ้นไดนาน และลดการเกิดภาวะน้ําตาลต่าํ ใน
เลือดซ้ํา
ภาวะน้ําตาลต่าํ ในเลือดระดับรุนแรง
การรักษาที่บานโดยญาติหรือผูใกลชิด
ในกรณีที่มีฮอรโมนกลูคากอน ใหปฏิบัติดังนี้
1. ฉีดฮอรโมนกลูคากอนในขนาด 1 มก. เขาใตผิวหนังหรือเขากลามเนื้อ
2. รีบนําตัวผูปวยสงโรงพยาบาลที่ใกลที่สุด หรือโทรศัพทแจงหนวยกูชีวิตเพื่อมาใหการชวยเหลือ
ตอไป และนําตัวผูปวยสงโรงพยาบาลที่อยูใ กลที่สุด
 46

ในกรณีที่ไมมฮี อรโมนกลูคากอน ใหรีบนําตัวผูปวยสงโรงพยาบาลที่ใกลที่สุดหรือโทรศัพทแจงหนวยกูชีวติ เพื่อ

มาใหการชวยเหลือและนําตัวผูปวยสงโรงพยาบาล
การรักษาที่บานโดยหนวยกูชีวิตหรือที่โรงพยาบาลโดยทีมงาน
ในกรณีที่มีฮอรโมนกลูคากอน ใหปฏิบัติดงั นี้
1. ฉีดฮอรโมนกลูคากอนในขนาด 1 มก. เขาใตผิวหนังหรือเขากลามเนื้อ
2. รีบนําตัวผูปวยสงโรงพยาบาลที่ใกลที่สุด เพื่อใหการชวยเหลือตอไป
การฉีดกลูคากอนมีขอจํากัดที่มีราคาแพงและจัดหาไดยาก แตมีขอดีที่สามารถแกไขภาวะน้ําตาลต่ําใน
เลือดไดทันที ระดับกลูโคสในเลือดจะสูงขึ้นและมีอาการดีขึ้นในเวลา 10-15 นาที และมีฤทธิ์เพิ่มระดับกลูโคส
ในเลือดอยูไดประมาณ 15 นาที กลูคากอนมีประโยชนมากในกรณีที่มีภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดระดับรุนแรงแตไม
สามารถเปดหลอดเลือดดําเพื่อฉีดสารละลายกลูโคส 50% ได
ในกรณีที่ไมมฮี อรโมนกลูคากอน การแกไขภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดระดับรุนแรงเบื้องตนสามารถทําไดโดยฉีด
สารละลายกลูโคส 50% เขาหลอดเลือดดํา โดยปฏิบัติเปนขั้นตอนดังนี้ (แผนภูมิที่ 1)
1. เปดหลอดเลือดดําดวยเข็มเจาะเลือดขนาดหมายเลข 20 โดยทีมผูชวยเหลือคนที่ 1
2. เก็บตัวอยางเลือดดําประมาณ 10 มล. เพื่อสงตรวจวัดระดับพลาสมากลูโคสโดยวิธีมาตรฐาน
เพื่อยืนยันการวินิจฉัยภาวะน้าํ ตาลต่ําในเลือด และประเมินการทํางานของไตและตับตามความ
เหมาะสม (ขัน้ ตอนนี้ยกเวนไดถาทีมชวยเหลือเห็นวาไมจาํ เปน)
3. เมื่อเก็บตัวอยางเลือดเสร็จใหคาเข็มไวเพื่อฉีดสารละลายกลูโคสทางหลอดเลือดดําตอไป
4. ในระหวางที่ผชู วยเหลือคนที่ 1 กําลังเก็บตัวอยางเลือดตามขั้นตอนที่ 2 ผูชวยเหลือคนที่ 2 จะ
เตรียมสารละลายกลูโคส 50% จํานวน 50 มล. (มีปริมาณกลูโคส 25 กรัม) โดยแบงเตรียมสวน
แรกกอน 10-20 มล. ฉีดใหผูปวยทันทีโดยไมตองรอผลการตรวจวัดระดับพลาสมากลูโคส
5. ในระหวางทีก่ าํ ลังฉีดสารละลายกลูโคส 50% สวนแรก 10-20 มล. ใหเตรียมสารละลายกลูโคส
50% สวนที่เหลืออีก 30-40 มล. เพื่อฉีดตอเนื่อง วิธีนี้ผูปวยจะไดรับกลูโคสไดเร็วที่สุด การเตรียม
สารละลายกลูโคส 50% ในครั้งเดียว 50 มล. จะใชเวลาเตรียมนานและเปนผลใหผูปวยไดรับ
กลูโคสชาหรือไมเร็วเทาที่ควร
6. สังเกตอาการของผูปวยในขณะทีก่ ําลังฉีดสารละลายกลูโคส 50% และหลังจากฉีดเสร็จแลว
ผูปวยควรมีอาการดีขึ้นเปนปกติทันทีในขณะทีก่ ําลังฉีดหรือหลังจากฉีดสารละลายกลูโคส 50%
7. ถาอาการของผูปวยดีขึ้นเพียงบางสวนหรือไมดีขึ้นเลย ใหตรวจวัดระดับแคปลลารีกลูโคสซ้ํา
ทันที หรือฉีดสารละลายกลูโคส 50% ซ้ําอีก 50 มล. และดูการตอบสนอง ถาผูปวยมีอาการดีขนึ้
เปนปกติหลังการใหสารละลายกลูโคสครั้งแรกหรือใหซ้ํา ใหหยดสารละลายเด็กซโตรส 10%
(10%D) ตอเนื่องทันที โดยเริ่มในอัตราที่ไดรับกลูโคส 2 มก./น้ําหนักตัว 1 กก./นาที (คือ 60 มล./
ชั่วโมง ในผูปว ยทีน่ ้ําหนักตัว 50 กก.) โดยเปาหมายคือใหระดับกลูโคสในเลือดสูงกวา 80 มก./
ดล. แตไมควรเกิน 120 มก./ดล. เพือ่ ลดความเสี่ยงตอการเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดซ้ําอีก
 47

โดยเฉพาะอยางยิ่ง ผูปวยที่ไดรับยา sulfonylurea การรักษาจนระดับกลูโคสในเลือดสูงมากเกิน

อาจกระตุน ใหมีการหลั่งอินซูลินเพิ่มขึ้น มีผลใหระดับกลูโคสในเลือดต่ําลงอีกได และอาจทําให
เกิดผลเสียตอเซลลสมองเพิ่มขึ้นในผูปวยที่มีภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดรุนแรง6
8. ถาผูปวยมีอาการดีขึ้นเปนปกติทันทีหลังการบริหารกลูโคสซ้ํา ใหหยดสารละลายเด็กซโตรส
10% (10%D) ตอเนื่องโดยเริ่มในอัตราที่ผูปวยไดรับกลูโคส 2 มก./น้ําหนักตัว 1 กก./นาที หรือ
ประมาณ 60 มล./ชั่วโมง ในผูปวยที่มีน้ําหนักตัว 50 กก.
9. ถาระดับกลูโคสไดตามเปาหมายใหหยด 10%D ในอัตราเดิมตอไป
10. ถาระดับกลูโคสยังต่ํากวาเปาหมายใหปรับอัตรา 10%D เพิ่มขึ้น และตรวจวัดระดับแคปลลารี
กลูโคสในเลือดเปนระยะ เชน ทุก 15-30 นาที ในระยะแรก จนไดตามเปาหมาย
11. ถาระดับกลูโคสยังคงต่ํากวาเปาหมายโดยทีไ่ ดปรับอัตรา 10%D เพิ่มขึน้ มากแลว ใหผูปวยดื่ม
น้ําหวานหรือกลูโคสรวมกับการหยด 10%D เทาที่สามารถรับได (หากความเขมขนหรือปริมาณ
ของกลูโคสหรือน้ําตาลที่ดื่มมากเกินอาจทําใหผูปวยมี osmotic diarrhea ได) หรือพิจารณาใชยา
อื่นรวมดวยตามสาเหตุและกลไกของภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด เชน ในกรณีที่ไดรับยา sulfonylurea
การใหยาที่มีฤทธิ์ยับยั้งการหลั่งอินซูลิน เชน octreotide 50-100 ไมโครกรัม ใตผิวหนัง ทุก 8-12
ชั่วโมง, หรือ diazoxide 100 มก. ทุก 8 ชั่วโมง สามารถชวยใหระดับกลูโคสในเลือดเพิ่มขึ้นได
หรือใหกลูโคคอรติคอยด เชน dexamethasone 5 มก. ทางหลอดเลือดดํา ทุก 6 ชั่วโมง อาจชวยให
ระดับกลูโคสในเลือดเพิ่มขึ้นโดยเพิ่มการผลิตกลูโคสที่ตับและออกฤทธิ์ตานอินซูลิน
12. ถาระดับกลูโคสยังคงต่ํากวาเปาหมาย แตไมต่ํามากนักและผูปวยไมมีอาการของภาวะน้ําตาลต่ํา
ในเลือด อาจพิจารณาหยด 10%D ในอัตราเดิมตอไปได แตตองติดตามอาการของผูปวยและ
ตรวจวัดระดับกลูโคสในเลือดอยางใกลชิด
13. ถาระดับกลูโคสในเลือดอยูใ นเกณฑเปาหมายและคงทีด่ ี ใหเริ่มลดอัตราให 10%D ลง และ
ติดตามระดับแคปลลารีกลูโคสและปรับลดอัตรา 10%D เปนระยะ จนสามารถหยุดได (เพื่อให
มั่นใจ อาจเปลี่ยน 10%D เปน 5%D ในอัตราเดิมกอนหยุด)
14. เมื่อผูปวยมีอาการดีขึ้นจนเปนปกติและสามารถกินอาหารได ควรใหผปู วยกินอาหารทันที และ
ประเมินปริมาณอาหารที่กนิ ดวย
15. ในกรณีที่อาการของผูปวยไมดีขึ้นเปนปกติภายใน 15-30 นาที หลังการบริหารกลูโคสซ้ํา และ
ระดับกลูโคสในเลือดสูงขึ้น >80 มก./ดล. อาจเกิดจากเหตุ 3 ประการ คือ มีภาวะสมองขาด
กลูโคสเปนเวลานานจนทําใหเกิดภาวะสมองบวม (posthypoglycemic brain edema) ซึ่งตองใช
เวลาระยะหนึง่ จึงดีขึ้น หรือ มีการทํางานของสมองบกพรองถาวรจากสมองขาดกลูโคสเปน
เวลานาน หรือ มีโรคหรือสาเหตุอื่นที่ทําใหเกิดอาการทางสมองรวมดวยซึ่งตองสืบคนตอไป
กรณีที่มีภาวะสมองบวมอาจพิจารณาแกไขโดยให dexamethasone 5 มก. ทางหลอดเลือดดํา ทุก
6 ชั่วโมง และ/หรือ 20% mannitol 300 มล. หยดทางหลอดเลือดดํา ซึ่งอาจชวยใหผูปว ยดีขนึ้ ได
 48

อาการของภาวะน้ําตาลต่าํ ในเลือด
• อาการออโตโนมิค ไดแก ใจสั่น, หัวใจเตนเร็ว, ความดัน
ผูปวยเบาหวานที่มีภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด เลือดซิสโตลิคสูง, มือสั่น, รูสึกกังวล, คลื่นไส, รูสึกรอน,
เหงื่อออก, ชา และรูสึกหิว
ระดับกลูโคสในเลือด <70 มก./ดล. และมีอาการ
• อาการสมองขาดกลูโคส ไดแก ออนเพลีย, มึนงง, ปวด
ศีรษะ, การทํางานสมองดาน cognitive บกพรอง, ปฏิกิริยา
ตอบสนองชาลง, สับสน, ไมมีสมาธิ, ตาพรามัว, พูดชา,
งวงซึม, หลงลืม, พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง, อัมพฤกษ, หมด
สติ และชัก

ระดับความรุนแรงของภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด
• ระดับไมรุนแรงหมายถึง มีผลตรวจเลือดพบระดับพลาสมา
ประเมินความรุนแรงของภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด กลูโคสต่ําแตไมมีอาการ
• ระดับปานกลาง หมายถึง มีอาการเกิดขึ้นเล็กนอยหรือปาน
กลาง และสามารถทําการแกไขไดดวยตัวเอง (เชน ดื่มน้าํ
ผลไมหรือกลูโคส หรือกินอาหาร)
• ระดับรุนแรง หมายถึง มีอาการรุนแรงมากจนไมสามารถ
ทําการแกไขไดดวยตัวเองและตองอาศัยผูอื่นชวยเหลือ

การรักษาภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดระดับไมรุนแรง-ปานกลาง
ระดับไมรุนแรง - • กินอาหารประเภทคารโบฮัยเดรตในปริมาณ 15 กรัม
รุนแรงปานกลาง ไดแก กลูโคสเม็ด 3 เม็ด, น้ําสมคั้น 180 มล., น้ําอัดลม 180
มล., น้ําผึ้ง 3 ชช., ขนมปงปอนด 1 แผนสไลด, นมสด 1
ถวย, ขาวตมหรือโจก ½ ถวยชาม
• ติดตามระดับกลูโคสในเลือดที่ 15 นาที
ระดับรุนแรง • กินคารโบฮัยเดรตทในปริมาณ 15 กรัม ซ้ํา ถาระดับ
กลูโคสในเลือดยังคง <70 มก./ดล.
• ถาอาการดีขึ้น และการตรวจวัดระดับกลูโคสในเลือดซ้ํา
ไดผล >80 มก./ดล. ใหรับประทานอาหารตอเนื่องทันที
การรักษาภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดระดับรุนแรง เมื่อถึงเวลาอาหาร
• โดยบุคลากรการแพทยหรือญาติผูปวย: บริหารกลูคากอน
(ถามี) 0.5 มก. (ผูปวยอายุ <5 ป) หรือ 1 มก. (ผูปวยอายุ >5
ป) ฉีดเขากลามหรือใตผิวหนัง
• โดยบุคคลากรการแพทย: เปดหลอดเลือดดํา, เก็บตัวอยาง
เลือดดําเพื่อสงตรวจเพิ่มเติมที่จําเปน, บริหารสารละลาย
กลูโคส 50% 10-20 มล. bolus และเปดหลอดเลือดดํา
ตอเนื่องไวดวย heparin หรือ saline lock หรือ บริหาร
สารละลายเด็กซโตรส 5-10% หยดตอเนื่อง ตามความ
เหมาะสม
• ติดตามระดับกลูโคสในเลือดที่ 15 นาที
• รัมกษาระดั
แผนภู บกลูโคสในเลื
ิที่ 1. การวิ นิจฉัยอและรั
ดที่ >80กษาภาวะน้
มก./ดล. ําตาลต่ําในเลือดในผูปวยเบาหวาน
 49

คําแนะนําทั่วไป
• ผูปวยเบาหวานทุกรายที่ไดรบั การรักษาดวยอินซูลินและยาที่มีฤทธิ์กระตุนการหลั่งอินซูลิน ควรไดรับการ
เนนย้ําใหตระหนักถึงโอกาสที่จะเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดเสมอ โดยเฉพาะอยางยิ่งในกรณีทพี่ บวาระดับ
กลูโคสในเลือดมีการลดลงอยางรวดเร็ว หรืออยูในระดับที่ <70 มก./ดล. (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น้ําหนัก
คําแนะนํา +)1

• การรักษาผูปวยเบาหวานสูงอายุดวยอินซูลนิ หรือยากลุม sulfonylurea ตองทําดวยความระมัดระวัง เนื่องจาก

ความเสี่ยงตอภาวะน้ําตาลต่าํ ในเลือดจะเพิม่ สูงขึ้นตามอายุที่เพิ่มขึ้น (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น้ําหนัก
คําแนะนํา ++)1
• การควบคุมระดับกลูโคสในเลือดอยางเขมงวดมาก มีประโยชนในการปองกันการเกิดและชะลอการลุกลาม
ของภาวะแทรกซอนเรื้อรังจากโรคเบาหวานที่หลอดเลือดขนาดเล็ก (microvascular complication) แตตอง
ระวังไมใหเกิดภาวะน้าํ ตาลต่ําในเลือด (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น้าํ หนักคําแนะนํา ++)1 หากเกิดภาวะ
น้ําตาลต่ําในเลือดบอยครั้งหรือรุนแรงตองลดความเขมงวดลง
• ไมควรใชภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดเปนขออางในการละเลยการควบคุมเบาหวานใหไดตามเปาหมาย (คุณภาพ
หลักฐานระดับ 2, น้ําหนักคําแนะนํา ++)1
• ในการปองกันการเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดในผูปวยเบาหวาน ทีมผูรักษา (diabetes care team) ควร
ประเมินวาผูปวยเบาหวานแตละรายมีความเสี่ยงตอการเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดและอันตรายจากภาวะ
น้ําตาลต่ําในเลือด และมีปญหาที่เกี่ยวของกับภาวะน้าํ ตาลต่ําในเลือดมากนอยอยางไร (คุณภาพหลักฐาน
ระดับ 1, น้ําหนักคําแนะนํา ++)1
• ผูปวยเบาหวานที่มีปญหาภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดควรไดรับการปฏิบัติดังนี1้ (คุณภาพหลักฐานระดับ 1,
น้ําหนักคําแนะนํา ++)
1. ประเมินสาเหตุและปจจัยเสี่ยงตอการเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด การปรับเปลี่ยนชนิดยา ขนาดยา และ
รูปแบบ (regimen) การรักษาใหมีความเหมาะสมมากขึ้น โดยเฉพาะอินซูลิน และยากินลดน้ําตาลที่มี
ฤทธิ์กระตุนการหลั่งอินซูลิน ไดแก ยากลุม sulfonylurea และยากลุม glinide
2. ปรับเปาหมายการคุมระดับกลูโคสในเลือดใหเหมาะสมกับผูปวย
3. สงเสริมการตรวจวัดระดับกลูโคสในเลือดดวยตนเอง (self-monitoring of blood glucose, SMBG)
4. ใหคําแนะนําผูปวยเบาหวานเกี่ยวกับการดูแลตนเอง (diabetes self-management) เมื่อมีภาวะน้ําตาลต่ํา
ในเลือดเกิดขึ้น
5. ใหคําแนะนําญาติหรือผูใกลชิดผูปวยเบาหวานเกี่ยวกับวิธีการแกไขภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดในเบื้องตน
รวมทั้งวิธีการติดตอหนวยกูชีวิตหรือทีมผูดูแลผูปวยเบาหวานเพื่อมาใหการชวยเหลือผูปวยที่บานใน
กรณีที่มีภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดระดับรุนแรงเกิดขึ้น
 50

6. ในผูปวยเบาหวานที่มีภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดโดยไมมีอาการเตือน การควบคุมเบาหวานโดยไมใหมี
ภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดเกิดขึ้นซ้ําอีกเลยเปนเวลา 2-3 สัปดาห12 จะชวยใหผูปวยกลับมามีอาการเตือนเมือ่
มีภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดได (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น้ําหนักคําแนะนํา +)1
• การรักษาภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดระดับไมรุนแรงและระดับปานกลาง สามารถทําไดทั้งที่บานโดยผูปวยเอง
หรือผูดูแล หรือที่สํานักงานแพทย หรือที่โรงพยาบาล (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น้ําหนักคําแนะนํา ++)1 การ
กินกลูโคส 15 กรัม จะชวยใหระดับกลูโคสในเลือดเพิ่มขึ้นประมาณ 38 มก./ดล. ภายในเวลา 20 นาที และ
การกินกลูโคส 20 กรัม จะชวยใหระดับกลูโคสในเลือดเพิ่มขึ้นประมาณ 65 มก./ดล. ภายในเวลา 45 นาที
การกินคารโบฮัยเดรตแตละครั้งในปริมาณมากกวา 30 กรัม5 นอกจากจะใหผลการแกไขภาวะน้าํ ตาลต่ําใน
เลือดไมแตกตางจากการรับประทานในปริมาณ 15-30 กรัมแลว ยังอาจทําใหเกิดปญหาภาวะน้าํ ตาลสูงใน
เลือดตามมาได
1. ผูปวยเบาหวานที่มีภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดระดับรุนแรง จะตองไดรับการปฏิบัติรักษาอยางเร็วที่สุด
ตั้งแตที่บานและในระหวางทางที่นําผูปวยสงโรงพยาบาลโดยญาติ ผูใกลชิด หรือหนวยกูชวี ติ ที่ไปรับตัว
ผูปวย และที่โรงพยาบาลโดยทีมผูรักษา (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น้ําหนักคําแนะนํา ++)
2. การแกไขภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดระดับรุนแรงในเบื้องตนสามารถทําได 2 วิธี คือ การฉีดสารละลาย
กลูโคส 50% เขาหลอดเลือดดํา ซึ่งเปนวิธกี ารที่ไดผลดีและแนนอนที่สุด (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น้ําหนัก
คําแนะนํา ++) ในกรณีทไี่ มสามารถเปดหลอดเลือดดําเพื่อฉีดสารละลายกลูโคส 50% ไดทันที การฉีด
ฮอรโมนกลูคากอนใตผวิ หนังหรือกลามเนือ้ สามารถแกไขภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดระดับรุนแรงไดดี แตมี
ขอจํากัดที่มีราคาแพงและจัดหาไดยาก (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น้ําหนักคําแนะนํา +)

เอกสารอางอิง
a. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, Service FJ. Evaluation and
management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin
Endocrinol Metab 2009; 94: 709–28.
b. American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Defining and reporting hypoglycemia in
diabetes: a report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care
2005; 28: 1245-9.
c. Dagogo-Jack SE, Craft S, Cryer PE. Hypoglycemia-associated autonomic failure in insulin-dependent
diabetes mellitus. Recent antecedent hypoglycemia reduces autonomic responses to, symptoms of, and
defense against subsequent hypoglycemia. J Clin Invest 1993; 91: 819–28.
d. Segel SA, Paramore DS, Cryer PE. Hypoglycemia-associated autonomic failure in advanced type 2
diabetes. Diabetes 2002; 51: 724–33.
 51

e. Yale JF, Begg I, Gerstein H, Houlden R, Jones H, Meheux P, Pacaud D. 2001 Canadian Diabetes
Association Clinical Practice Guidelines for the prevention and management of hypoglycemia in diabetes.
Can J Diabetes 2001; 26: 22-35.
f. Cryer PE. Hypoglycemia, functional brain failure, and brain death. J Clin Invest 2007; 117: 868–870.
g. Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD, Botha JL, Burden AC, Waugh NR, et al. The British Diabetic
Association Cohort Study, II: cause-specific mortality in patients with insulin-treated diabetes mellitus.
Diabet Med 1999; 16: 466–71.
h. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff Jr DC, Bigger JT, Buse JB, et al. Effects of intensive
glucose lowering in type 2 diabetes. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.
N Engl J Med 2008; 358: 2545–59.
i. Zoungas S, Patel A, Chalmers J, de Galan BE, Li Q, Billot L, Woodward M, et al. for the ADVANCE
Collaborative Group. Severe hypoglycemia and risks of vascular events and death. N Engl J Med 2010;
363: 1410-8.
j. Desouza CV, Bolli GB, Fonseca V. Hypoglycemia, diabetes, and cardiovascular events. Diabetes Care.
2010; 33: 1389-94.
k. UK Hypoglycaemia Study Group. Risk of hypoglycaemia in types 1 and 2 diabetes: effects of treatment
modalities and their duration. Diabetologia 2007; 50: 1140–7.
l. Fanelli CG, Epifano L, Rambotti AM, Pampanelli S, Di Vincenzo A, Modarelli F, et al. Meticulous
prevention of hypoglycemia normalizes the glycemic thresholds and magnitude of most of
neuroendocrine responses to, symptoms of, and cognitive function during hypoglycemia in intensively
treated patients with short-term IDDM. Diabetes 1993; 42: 1683–9.
 52

แนวทางการตรวจคนและดูแลรักษาภาวะแทรกซอนจากเบาหวานที่ตาและไต

ผูปวยเบาหวานที่เปนโรคมานานและ/หรือควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดไมไดดี จะเกิดภาวะแทรกซอน
เรื้อรังจากเบาหวานที่ตา (diabetic retinopathy) และที่ไต (diabetic nephropathy) ไดงาย1-4 นอกจากนี้ อาจจะพบ
ภาวะแทรกซอนทั้งสองตั้งแตแรกวินิจฉัยวาเปนเบาหวาน เนื่องจากผูปวยอาจเปนเบาหวานมานานโดยไมมี
อาการ ดังนั้นจึงจําเปนที่แพทยควรมีแนวทางการตรวจคน การปองกันและดูแลรักษาภาวะแทรกซอนที่ตาและ
ไตจากเบาหวาน เพื่อลดการสูญเสียการทํางานของอวัยวะที่สําคัญทั้งสอง และการสูญเสียทางเศรษฐกิจที่สูงมาก
ในการดูแลรักษาโรคระยะทาย

ภาวะจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน (diabetic retinopathy)

จอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานมีรอยโรคแบงไดเปน
1. Non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR) แบงเปน 3 ระยะคือเริ่มตน (mild) ปานกลาง
(moderate) และ รุนแรง (severe)
2. Proliferative diabetic retinopathy, (PDR) จอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานที่มีความรุนแรงมาก
ขึ้น
3. Diabetic macula edema คือการบวมและมีจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานที่บริเวณแมคูลา
NPDR ที่ไมรุนแรงจะไมมีอาการแสดงใดๆ สามารถตรวจและใหการดูแลรักษาเพื่อชะลอหรือปองกัน
ไมใหเปลี่ยนแปลงเปนระยะรุนแรงได การควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดเปนปจจัยหลักที่จะปองกันและลดการ
ดําเนินโรคของจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน โดยควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดทั้งกอนและหลังมื้ออาหาร
หรือระดับ HbA1c ใหอยูในเกณฑที่แนะนําหรืออยูในเกณฑใกลเคียงปกติ ผูปวยที่มี PDR และ macula edema จะ
มีการมองเห็นหรือสายตาผิดปกติ ซึ่งอาจลุกลามถึงตาบอดได

แนวทางการตรวจคนและการวินิจฉัยภาวะจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน5,6
การตรวจคนภาวะจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน มีแนวทางปฏิบัติคือ (แผนภูมิที่ 1)
• ถามอาการทางตาและสายตา
• ผูปวยทุกรายควรไดรับการตรวจจอประสาทตา โดยการขยายมานตาและวัด visual acuity โดย
จัก ษุ แพทย (คุณ ภาพหลัก ฐานระดับ 2, น้ํา หนั กคํ าแนะนํา ++) ในกรณีที่ไ ม มี จัก ษุ แ พทย อาจ
ถายภาพจอประสาทดวย digital camera โดยขยายมานตาหรือไมขยายมานตา และอานภาพถายจอ
ประสาทตาโดยผูชํานาญการ (คุณภาพหลักฐานระดับ 4, น้ําหนักคําแนะนํา ++) ผูปวยเบาหวาน
ชนิดที่ 1 ควรตรวจจอประสาทตาหลังเปนเบาหวาน 5 ป หรือเมื่ออายุ 12 ป และตรวจตาตามแพทย
นัดหรืออยางนอยปละ 1 ครั้ง (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
 53

• ผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ควรรับการตรวจจอประสาทตาในเวลาไมนานนักหลังการวินจิ ฉัยโรค

เบาหวาน และตรวจตามแพทยนัดหรืออยางนอยปละครัง้ (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
• ผูปวยที่เปนเบาหวานและมีครรภ ควรไดรับการตรวจจอประสาทตาในไตรมาสแรกของการ
ตั้งครรภ และตรวจครั้งตอไปตามผลการวินิจฉัยของการตรวจครั้งกอน แตผูที่เปนเบาหวานขณะ
ตั้งครรภ การตรวจคัดกรองจอประสาทตาไมมีความจําเปน เนื่องจากภาวะเบาหวานทีเ่ กิดขึน้
ในขณะตั้งครรภไมไดเพิ่มโอกาสเสี่ยงในการเกิดจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน ยกเวนใน
กรณีที่ระดับน้าํ ตาลในขณะอดอาหาร ≥126 มก./ดล. แสดงวานาจะเปนเบาหวานมากอนการ
ตั้งครรภแตไมไดรับการวินิจฉัย ควรสงจักษุแพทยเพื่อตรวจตา

ผูปวยเบาหวาน

ผูปวยเบาหวาน ผูปวยเบาหวาน
ชนิดที่ 1 ชนิดที่ 2

ตรวจตาหลังเปนเบาหวาน 5 ป
ตรวจตาทันทีหลังวินิจฉัย
และเมื่ออายุ 12 ป

ผลการตรวจตา

No DR Mild NPDR Moderate NPDR Severe NPDR PDR Macula edema

ติดตามโดยจักษุแพทยทั่วไป
นัด 1 ป นัด 6 เดือน นัด 3-6 เดือน
หรือจักษุแพทยจอประสาทตา

แผนภูมิที่ 1. การคัดกรองและติดตามจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน
 54

แนวทางการปองกันและดูแลรักษาภาวะจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน
• ควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดใหอยูใกลเคียงปกติตลอดเวลา หากควบคุมระดับน้าํ ตาลในเลือดให
HbA1c นอยกวา 7% สามารถลดความเสี่ยงและชะลอการเกิดภาวะจอประสาทตาผิดปกติจาก
เบาหวาน (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น้ําหนักคําแนะนํา ++) ระดับ HbA1c ที่นอยกวา 6.5% จะลด
ความเสี่ยงและชะลอการเกิดภาวะจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานไดมากขึน้ (น้ําหนัก
คําแนะนํา ++)
• ควรวัดความดันโลหิตทุกครั้งที่มาพบแพทย และควบคุมใหความดันโลหิตนอยกวา 130/80
มิลลิเมตรปรอท เพราะสามารถลดความเสี่ยงการเกิดภาวะจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน1,5,6
(น้ําหนักคําแนะนํา ++)
• ควบคุมระดับไขมันในเลือดใหไดตามเปาหมาย โดยเฉพาะอยางยิ่งเมื่อมีโรคไตรวมดวย1,7,8
(น้ําหนักคําแนะนํา +)
• ผูที่เปน severe NPDR หรือ PDR หรือ Macula edema ควรพบจักษุแพทยหรือผูเชี่ยวชาญในการรักษา
ภาวะจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานทันที (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
• การรักษาดวยเลเซอรในเวลาที่เหมาะสม สามารถปองกันการสูญเสียสายตาในผูที่ทีภาวะจอ
ประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน (น้ําหนักคําแนะนํา ++)

หลักการใหสุขศึกษาเรื่องจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานแกผูปวย
• ใหความรูเกี่ยวกับภาวะจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน ความสําคัญตอสายตา และความจําเปน
ในการตรวจจอประสาทตาแมไมมีอาการผิดปกติ
• แนะนําใหผูปวยเบาหวานติดตอแพทยโดยเร็วที่สุดเมื่อเกิดมีอาการผิดปกติเกีย่ วกับสายตา (น้ําหนัก
คําแนะนํา ++)
• ผูปวยเบาหวานควรทราบถึงความสัมพันธของการควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด กับการเกิดจอ
ประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน เพื่อกระตุนใหมีความตั้งใจและรวมมือในการรักษาเบาหวานใหดี
ยิ่งขึ้น (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
• ผูปวยเบาหวานควรทราบถึงความสําคัญของความดันโลหิตสูง ที่มีตอ ภาวะจอประสาทตาผิดปกติ
จากเบาหวาน ควรไดรับการวัดความดันโลหิตทุกครั้งที่พบแพทย และไดรับการรักษาที่ถูกตองหาก
มีความดันโลหิตสูง (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
• ผูปวยควรทราบถึงความสําคัญของภาวะไขมันผิดปกติในเลือด และควบคุมใหไดตามเปาหมาย
(น้ําหนักคําแนะนํา +)
 55

• ผูปวยเบาหวานกอนตั้งครรภควรทราบวา ในชวง 3 เดือนแรกของการตั้งครรภควรไดรับการตรวจ

ตาโดยจักษุแพทย และควรไดรับการติดตามตรวจตาอยางสม่ําเสมอตลอดการตั้งครรภตามดุลยพินจิ
ของจักษุแพทย (น้ําหนักคําแนะนํา ++)

โรคไตจากเบาหวาน (diabetic nephropathy)

อุบัติการณและการดําเนินโรคของ diabetic nephropathy สัมพันธกับระดับน้ําตาลในเลือด ความดัน
โลหิตสูง และปจจัยทางพันธุกรรม8-10 (คุณภาพหลักฐานระดับ 1) ระยะเริ่มแรกของโรคไตจากเบาหวานตรวจ
พบไดโดยการตรวจอัลบูมินในปสสาวะ การพบอัลบูมินในปริมาณ 30-299 มิลลิกรัมตอวัน ใหการวินิจฉัยเปน
microalbuminuria หากพบอั ล บู มิ น ในป ส สาวะปริ ม าณ 300 มิ ล ลิ ก รั ม ต อ วั น หรื อ มากกว า ถื อ เป น
macroproteinuria ซึ่งอาจพบลักษณะทางคลินิกของกลุมอาการเนโฟรติกได (overt diabetic nephropathy)

แนวทางการคัดกรองและการวินิจฉัยโรคไตจากเบาหวาน11-12
การคัดกรองหาโรคไตจากเบาหวานมีแนวทางคือ (แผนภูมิที่ 2)
• คัดกรองผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 ที่เปนโรคนานเกิน 5 ป หรือเมื่อเขาสูวัยรุน สําหรับผูปวย
เบาหวานชนิดที่ 2 เมื่อไดรับการวินจิ ฉัยโรคควรไดรบั การตรวจหาโรคไตจากเบาหวาน และ
หลังจากนัน้ ควรตรวจตามทีแ่ พทยแนะนําหรือปละหนึ่งครั้ง (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น้าํ หนัก
คําแนะนํา ++)
• วิธีการตรวจ urine protein หรือ albuminuria
• ตรวจโดยใช dipstick หากใหผลบวก โดยที่ไมมกี ารติดเชื้อของทางเดินปสสาวะ ถือวาเปน
macroalbuminuria หรือ macroproteinuria อาจเกิดจากเบาหวานหรือโรคไตอื่นๆ หากสงสัย
โรคไตจากเหตุอื่นควรสงตอแพทยผูเชีย่ วชาญโรคไต เพื่อการตรวจรักษาที่เหมาะสม
• หากการตรวจ dipstick ไดผลลบ ใหเก็บปสสาวะในเวลาเชาตรวจหา urinary albumin
creatinine ratio (Alb/Cr) ถา Alb/Cr 30-299 มก./กรัม หรืออาจตรวจโดยใช dipstick สําหรับ
ตรวจ microalbuminuria ถาพบ microalbuminuria 20 มก./ลิตร ถือเปนผลบวก ควรตรวจซ้ํา
อีก 1-2 ครั้งในเวลา 6 เดือน ใหการวินิจฉัยภาวะ microalbuminuria เมื่อพบผลเปนบวก 2 ใน
3 ครั้ง
1. ควรประเมินคาประมาณอัตราการกรองของไต (estimated GFR, eGFR)12 โดยคํานวณจากคา
serum creatinine ทุกป (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น้ําหนักคําแนะนํา ++) ดูคาประมาณอัตราการ
กรองของไตที่คํานวณจากคา serum creatinine ในภาคผนวก 5
 56

ผูปวยเบาหวานและไมไดรับการประเมินดานไตในระยะ 12 เดือนที่ผานมา

ตรวจพบ urine protein

(โดยไมมีการติดเชื้อในปสสาวะ)
ไมใช ใช

คัดกรองหา microalbuminuria โดยวัด albumin/crea- ขอมูลทางคลินิกบงชี้ถึงโรคไตจากสาเหตุอื่น

tinine ratio (Alb/Cr) จากปสสาวะที่เก็บตอนเชาหรือ
ใช dipstick specific สําหรับตรวจ microalbumin ไมใช ใช

โรคไตจากเบาหวาน โรคอื่น ๆ

Alb/Cr < 30 mg/g Alb/Cr 30-299 mg/g Alb/Cr ≥300 mg/g

หรือ microalbumin หรือ microalbumin หรือ microalbumin
dipstick < 20 mg/l dipstick > 20 mg/l dipstick > 100 mg/l

ไมใช ถาผลเปนบวก ใหตรวจซ้ําอีก 1-2 ครั้งใน 6 เดือน

ผลเปนบวก 2 ใน 3 ครั้ง
ใช
ตรวจ serum Cr ≥ 2 mg/dL
หรือ eGFR < 60 ml/min ใช สงตอผูเชี่ยวชาญโรคไตเพื่อรับ
การรักษาที่เหมาะสม
ใช ไมใช

เริ่มการรักษาดวย ACEI ถามีผลขางเคียง

จาก ACEI พิจารณาใช ARB

ตรวจ ใหการรักษาเพื่อควบคุมระดับ
microalbuminuria น้ําตาลและไขมันในเลือด และ
ซ้ําทุกป ความดันโลหิตใหไดตาม
เปาหมาย

แผนภูมิที่ 2. การคัดกรองและวินิจฉัยโรคไตจากเบาหวาน (Alb/Cr = albumin creatinine ratio)

 57

แนวทางการปองกันและการดูแลรักษาโรคไตจากเบาหวาน11,12
2. ระยะที่ยังไมพบ microalbuminuria
o ควรควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดใหเทากับหรือใกลเคียงคาปกติเทาที่สามารถทําได โดย
พิจารณาความเหมาะสมในผูปวยเบาหวานแตละราย พบวาสามารถลดความเสี่ยงและชะลอ
การเกิดโรคไต (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
o ควบคุมระดับความดันโลหิตใหนอยกวา 130/80 มิลลิเมตรปรอท สามารถลดความเสี่ยงและ
ชะลอการเกิดโรคไตจากเบาหวานได (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
3. ระยะที่ตรวจพบ microalbuminuria (incipient nephropathy)
o ควรควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดใหเทากับหรือใกลเคียงคาปกติเทาที่สามารถทําได โดย
พิจารณาความเหมาะสมในผูปวยเบาหวานแตละราย พบวาสามารถลดความเสี่ยงและชะลอ
การเสื่อมสมรรถภาพของไตไมใหเกิด microalbuminuria หรือ โรคไตเรื้อรัง (chronic kidney
disease, CKD) ได (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
o ควบคุมระดับความดันโลหิตใหนอยกวา 130/80 มิลลิเมตรปรอท สามารถลดความเสี่ยงและ
ชะลอการเกิดโรคได (น้ําหนักคําแนะนํา ++) ยาลดความดันโลหิตสูงบางกลุม เชน
angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) หรือ angiotensin II receptor blocker
(ARB) มีสวนชวยชะลอการเสื่อมของไตไดดีกวายากลุมอื่น (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
o ควรจํากัดโปรตีนในอาหารไมใหเกินวันละ 0.8 กรัมตอน้ําหนักตัวหนึง่ กิโลกรัม (น้าํ หนัก
คําแนะนํา ++)
o หลีกเลี่ยงการใชยาหรือสารที่อาจมีอันตรายตอไต เชน ยาตานการอักเสบที่ไมใชสตีรอยด ยา
อื่นๆ เชน ยาปฏิชีวนะกลุม aminoglycoside และการฉีดสารทึบรังสีเพื่อถายภาพเอกซเรย
o ควรสืบคนหาและใหการรักษาโรคหรือภาวะอื่นที่อาจทําใหไตเสื่อมสภาพ เชน การติดเชื้อ
ทางเดินปสสาวะ ภาวะหัวใจลมเหลว
o ควรตรวจหาและใหการดูแลรักษา diabetic retinopathy ซึ่งอาจพบรวมดวย
4. ระยะที่มี macroalbuminuria (clinical or overt diabetic nephropathy)
o การควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดใหใกลเคียงปกติ และความดันโลหิตใหนอยกวา
130/80 มิลลิเมตรปรอท รวมทั้งการจํากัดปริมาณโปรตีนในอาหารชวยชะลอการเสื่อมของ
ไตใหชาลงได (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
o ควรเลือกยาลดความดันโลหิตที่มีผลกระทบตอระดับน้าํ ตาล หรือระดับไขมันใน
เลือดใหนอยทีส่ ุด ยาลดความดันโลหิตสูงบางกลุม เชน ACEI หรือ ARB มีสวนชวยชะลอ
การเสื่อมของไตไดดกี วายากลุมอื่น (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
o ควรตรวจหาและใหการดูแลรักษา diabetic retinopathy ซึ่งมักพบรวมดวยในระยะ
นี้
 58

o ผูปวยที่มีคาประมาณอัตราการกรองของไตเสื่อมลงต่ํากวา 60 มิลลิลิตร/นาที/1.73 ม.2 หรือ

มี serum creatinine ตั้งแต 2 มก./ดล. ขึ้นไป ควรพบแพทยผูเชี่ยวชาญโรคไต เพื่อพิจารณา
การรักษาที่เหมาะสม (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
5. ระยะไตวายเรื้อรัง (end stage renal disease)
o ผูปวยเบาหวานที่มีคาประมาณอัตราการกรองของไตเสื่อมลงต่ํากวา 30 มิลลิลิตร/นาที ควร
พบแพทยผูเชี่ยวชาญโรคไตเพื่อใหการรักษาที่เหมาะสม (น้ําหนักคําแนะนํา ++)

เอกสารอางอิง
1. Chetthakul T, Deerochanawong S, Suwanwalaikorn S, et al. Thailand Diabetes Registry Project:
Prevalence of diabetic retinopathy and associated factors in type 2 diabetes mellitus. J Med Assoc Thai
2006; 89 (Suppl 1): S27-S36.
2. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications
Research Group. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of
intensive therapy. N Engl J Med 2000; 342: 381-9.
3. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. 10-Year Follow-up of intensive glucose
control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: 1577-89.
4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010; 33
(Suppl 1): S11-S61.
5. สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย. แนวทางเวชปฏิบัตกิ ารดูแลรักษาภาวะแทรกซอนจาก
โรคเบาหวาน (ตา ไต เทา). กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข. บริษัท โอ-วิทย (ประเทศไทย)จํากัด,
นนทบุรี 2553.
6. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Neil HAW, Matthews DR. Long-term follow-up after tight control of
blood pressure in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: 1565-76.
7. Keech A, Mitchell P, Summanen P, et al. Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic
retinopathy (FIELD study): a randomized controlled trial. Lancet 2007; 370: 1687-97.
8. Ngarmukos C, Bunnag P, Kosachunhanun N, et al. Thailand Diabetes Registry Project: Prevalence
characteristics and treatment of patients with diabetic nephropathy. J Med Assoc Thai 2006; 89 (Suppl 1):
S37-S42.
9. National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,
classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl 1): S1-S266
 59

10. Eknoyan G, Hostetter T, Bakris G, et al. Proteinuria and other markers of chronic kidney disease: a
position statement of the National Kidney Foundation (NKF) and the National Institute of Diabetes and
Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Am J Kidney Dis 2003; 42: 617-22
11. Kramer H, Molitch M. Screening for kidney disease in adults with diabetes. Diabetes Care 2005; 28:
1813-6
12. แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคไตเรื้อรัง กอนการบําบัดทดแทนไต พ.ศ. 2552. สมาคมโรคไตแหงประเทศ
ไทย กรุงเทพมหานคร 2552
 60

แนวทางการปองกันและรักษาภาวะแทรกซอนของหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมอง

ผูปวยเบาหวานมีความเสี่ยงตอการเกิดภาวะหลอดเลือดแดงตีบตันสูงกวาประชากรทั่วไป ทําใหเกิดโรค
หลอดเลือดหัวใจโคโรนารี และโรคหลอดเลือดสมอง เมื่อผูปวยเบาหวานเกิดภาวะกลามเนื้อหัวใจตายจะมีการ
พยากรณโรคเลวรายกวาผูไมเปนเบาหวาน ปจจัยที่ทําใหเกิดภาวะหลอดเลือดแดงแข็งและตีบตันมีหลากหลาย
การดูแลรักษาผูปวยเบาหวานเพื่อปองกันโรคแทรกซอนจากภาวะหลอดเลือดแดงแข็งและตีบตัน จําเปนตอง
ดูแลสหปจจัยหรือดูแลแบบองครวม การดูแลรักษาเบาหวานและสหปจจัยอยางเขมงวดสามารถลดอัตราตายได
ชัดเจนและมีความคุมคา1,2

การตรวจคนภาวะแทรกซอนของหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมอง
การคัดกรองโรคหลอดเลือดหัวใจในผูปวยเบาหวานที่ไมมีอาการแตมีปจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือด
หัวใจ 2 อยางขึ้นไปอาจทําได แตมีการศึกษาแสดงใหเห็นวาไมไดประโยชนนัก3
ผูปวยเบาหวานทุกราย ควรไดรับการคัดกรองปจจัยเสี่ยงที่ทําใหเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและโรค
หลอดเลือดสมอง4 (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น้ําหนักคําแนะนํา ++) ไดแก
• การสูบบุหรี่
• ประวัติของโรคหลอดเลือดหัวใจในครอบครัว
• ความดันโลหิตสูง
• ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ
• ภาวะ peripheral arterial disease
• การตรวจพบ albuminuria ทั้ง microalbuminuria และ macroalbuminuria

การปองกันระดับปฐมภูมิ (Primary prevention)

การใหการดูแลรักษาผูปวยที่ยังไมปรากฏอาการและอาการแสดงของโรคหลอดเลือดหัวใจและหลอด
เลือดสมอง เปนการปองกันการเกิดโรค การรักษาตองควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดและปจจัยเสี่ยงอื่น ๆ อยาง
เขมงวด
ระดับความดันโลหิต
• โดยทั่วไปควบคุมใหระดับความดันโลหิตต่ํากวา 130/80 มม.ปรอท (คุณภาพหลักฐานระดับ 2,
น้ําหนักคําแนะนํา ++) ในผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงการควบคุมเขมงวดใหความดันซิสโตลิคต่ํากวา
120 มม.ปรอท มีผลตออัตราตายและการเกิดโรคหัวใจไมตางจากกลุมควบคุมตามปกติใหความดัน
ซิสโตลิคต่ํากวา 140 มม.ปรอท5 ที่สําคัญคือมีผลแทรกซอนจากการรักษามากกวา
 61

• หลังการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตถาความดันโลหิตยังสูงเกินเปาหมาย ใหพิจารณาใชยาตอไปนี้
2,6

a. Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI)

b. Angiotensin II receptor blocker (ARB)
c. Diuretics (low dose) ไดแก hydrochlorothiazide 12.5-25 มก./วัน
d. Calcium-channel blocker
e. Beta-blocker
ACEI เปนยาที่เลือกใชสําหรับผูปวยที่มี diabetic nephropathy เลือกใช ARB เมื่อไมสามารถใช ACEI
ได เนื่องจากเกิดผลขางเคียง การใช ACEI หรือ ARB ตองติดตามระดับ serum potassium และ serum creatinine
ในระยะแรกที่เริ่มยา (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น้ําหนักคําแนะนํา ++)
ACEI หรือ ARB มีประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิตใกลเคียงกัน แต ARB มีผลขางเคียงเรื่องการ
ไอนอยกวา ACEI
Beta-blocker เลือกใชในผูปวยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือมี tachyarrhythmias
Calcium-channel blocker อาจทําใหบวม ควรเลือกใชยาที่ออกฤทธิ์ยาว
ระดับไขมันในเลือด
LDL-C4,6,7
• ควรต่ํากวา 100 มก./ดล. ในผูปวยที่มีปจจัยเสี่ยงอื่นรวมดวย
• หลังการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต ถาระดับ LDL-C ยังสูงกวาเปาหมาย ควรใหยากลุม statin2,7,8
(คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น้ําหนักคําแนะนํา ++)
• ผูปวยอายุนอยกวา 40 ปที่มรี ะดับ LDL-C ระหวาง 100-129 มก./ดล. และไมมีปจจัยเสี่ยงอื่นอาจไม
จําเปนตองเริ่มยาลดระดับไขมันโคเลสเตอรอล แตตองเนนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตมากขึ้น
HDL-C และ triglyceride7
• เนนการลดน้ําหนัก ออกกําลังกาย และควบคุม อาหารขาว แปง และน้ําตาลมากขึ้น
• ถาระดับ triglyceride ในเลือดอยูระหวาง 200-499 มก./ดล. แนะนําใหใช non-HDL-C เปน
เปาหมายที่ 2 ตอจาก LDL-C คือให non-HDL-C ต่ํากวา 130 มก./ดล. (non-HDL-C คํานวณ
จากการลบ HDL-C ออกจากคอเลสเตอรอลรวม)
• ถาระดับ non-HDL-C ในเลือดยังสูงกวาเปาหมายในขณะไดยา statin ขนาดสูง พิจารณาใหยากลุม
fibrate หรือ niacin รวมดวย
• ในกรณีระดับ triglyceride ในเลือดเทากับหรือสูงกวา 500 มก./ดล. ใหพิจารณาเริ่มยากลุม fibrate
หรือ niacin กอนยากลุม statin (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น้ําหนักคําแนะนํา ++)
ระดับน้ําตาลในเลือด8,9 (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น้ําหนักคําแนะนํา ++)
 62

• โดยทั่วไป ควรควบคุมใหระดับ HbA1c ต่ํากวา 6.5% หรือ 7.0%

• ระดับ HbA1c อาจสูงกวา 7% แตไมควรเกิน 8% ในกรณี
o มีประวัติเกิดระดับน้ําตาลในเลือดต่ําอยางรุนแรงบอยๆ
o สูงอายุไมสามารถดูแลตนเองได
o มีโรคเรื้อรังรวมหลายโรค
o คาดวามีชวี ิตอีกไมนาน (short life expectancy)
การสูบบุหรี่
ƒ เนนไมใหสูบบุหรี่และหลีกเลี่ยงการอยูในที่ที่มีควันบุหรีม่ ากเปนประจํา
ƒ ผูปวยที่กําลังสูบบุหรี่ และไมสามารถเลิกได ตองหามาตรการชวยใหหยุดสูบบุหรี่
(คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น้ําหนักคําแนะนํา ++)
การให antiplatelet
• แนะนําให antiplatelet ในผูป วยเบาหวานชายที่อายุมากกวา 50 ป หรือผูปวยเบาหวานหญิงอายุ
มากกวา 60 ป ที่มีปจจัยเสีย่ งของโรคหัวใจและหลอดเลือดรวมดวยอยางนอยหนึ่งอยาง4,7 ไดแก
ประวัติโรคหัวใจและหลอดเลือดในครอบครัว ความดันโลหิตสูง สูบบุหรี่ ระดับไขมันในเลือด
ผิดปกติ หรือมี albuminuria
• ขนาดของ antiplatelet คือ aspirin 60-162 มก./วัน (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น้ําหนัก
คําแนะนํา ++)

การปองกันระดับทุติยภูมิ (Secondary prevention)

สําหรับผูปวยที่มีประวัติเปนโรคหลอดเลือดหัวใจและสมองมาแลว การควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด
อยางเขมงวดตองระวังไมใหเกิดผลขางเคียง2,8,9 การควบคุมปจจัยเสี่ยงอื่นๆ อยางเขมงวดมีความจําเปนและไดผล
คุมคา2 (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น้ําหนักคําแนะนํา ++)
ระดับความดันโลหิต ระดับความดันโลหิตที่เหมาะสมคือ <130/80 มม.ปรอท แตไมควรใหความดันซิส
โตลิคต่ํากวา 110 มม.ปรอท10 และความดันโลหิตไดแอสโตลิคไมควรต่ํากวา 70 มม.ปรอท11
ยาที่ควรให เชนเดียวกับการปองกันระดับปฐมภูมิ การใช beta-blocker มีขอบงชี้มากขึ้น
ระดับไขมันในเลือด
• ระดับ LDL-C ที่เหมาะสม คือ นอยกวา 70 มก./ดล.
• ยาที่ควรใหคือ statin (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น้ําหนักคําแนะนํา ++)
• สําหรับระดับ HDL-C และ triglyceride เชนเดียวกับในการปองกันระดับปฐมภูมิ (คุณภาพ
หลักฐานระดับ 2, น้ําหนักคําแนะนํา ++)
การให antiplatelet
 63

o ขนาดของ antiplatelet คือ aspirin 60-162 มก./วัน เชนเดียวกับการปองกันระดับปฐมภูมิ

o หากผูปวยไมสามารถทน aspirin ได ใหพจิ ารณา antiplatelet ตัวอื่น เชน clopidogrel (คุณภาพ
หลักฐานระดับ 2, น้ําหนักคําแนะนํา ++)

เอกสารอางอิง
• Gaede P, Lund-Anderseo H, parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality
in type 2 diabetes. New Engl J Med 2008; 358: 580-91.
• Li R, Zhang P, Barker LE, Chowdhury FM, Zhang X. Cost-effectiveness of interventions to prevent and
control diabetes mellitus: a systematic review. Diabetes Care 2010; 33: 1872-94.
• Wackers FJ, Young LH, lnzucchi SE, et al. Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic
diabetic subjects: the DIAD study. Diabetes Care 2004; 27: 1954-61.
• American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010; 33
(Suppl 1): S11-S61.
2. The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. New
Engl J Med 2010; 362: 1575-85.
• แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทวั่ ไป พ.ศ. 2551 โดยสมาคมความดันโลหิตสูงแหง
ประเทศไทย. Thai Hypertension Society: Guidelines in the treatment of hypertension 2008.
• Brunzell JD, Davidson M, Furberg CD, et al. Lipoprotein management in patients with cardiometabolic
risk: Consensus conference report from the American Diabetes Association and the American College of
Cardiology Foundation. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 1512-24.
• Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, et al. Intensive glycemic control and the prevention of
cardiovascular events: Implications of the ACCORD, ADVANCE and VA Diabetes Trials. A position
statement of the American Diabetes Association and the scientific statement of the American College of
Cardiology Foundation and the American Heart Association. Circulation 2009; 119: 351-7.
3. Greenfield S, Billimek J, Pellegrini F, et al. Comorbidity affects the relationship between glycemic
control and cardiovascular outcomes in diabetes. A cohort study. Ann Intern Med 2009; 151: 854-60.
4. Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM, et al. Tight blood pressure control and cardiovascular
outcomes among hypertensive patients with diabetes and coronary artery disease. JAMA 2010; 304: 61-8.
5. Anderson RJ, Bahn GD, Moritz TE, et al. Blood pressure and cardiovascular disease risk in the Veterans
Affairs Diabetes Trial (VADT). Published online before print November 8, 2010, doi: 10.2337/dc10-
1420, Diabetes Care.
 64

แนวทางการตรวจคน การปองกัน และการดูแลรักษาปญหาเทาของผูปวยเบาหวาน

แผลที่เทาเปนสาเหตุที่พบบอยที่สุดของการตัดขาหรือเทา (lower limb amputation) ที่ไมไดมีสาเหตุจาก

อุบัติเหตุ การเกิดแผลที่เทาและการถูกตัดขาหรือเทาในผูปวยเบาหวานเปนผลจากปจจัยเสี่ยงหลายประการ
รวมกัน1-3 ดังนั้นแนวทางการปฏิบัติในการดูแลรักษาเทาจึงมีความสําคัญมากในการปองกันการเกิดแผลที่เทา
และการถูกตัดขาหรือเทา

คําแนะนําทั่วไปเกี่ยวกับการดูแลเทาในผูปวยเบาหวาน2,4
การดูแลรักษาเทาที่มีประสิทธิภาพ ตองอาศัยความรวมมือระหวางผูปวยและบุคลากรทางการแพทยทุก
ดานที่เกี่ยวของ โดยจะตองรวมกันกําหนดแนวทางการดูแลและรักษาเทาที่เหมาะสม (คุณภาพหลักฐานระดับ 1,
น้ําหนักคําแนะนํา ++)5
• ผูปวยเบาหวานทุกรายควรไดรับการตรวจเทาอยางละเอียด (foot examination) อยางนอยปละ 1
ครั้ง เพื่อประเมินระดับความเสี่ยง (risk category) ตอการเกิดแผลที่เทา6 (คุณภาพหลักฐานระดับ 1,
น้ําหนักคําแนะนํา ++) และผูปวยเบาหวานควรไดรับการสํารวจ (foot inspection) เปนประจําอยาง
สม่ําเสมอ เพื่อวินิจฉัยและแกไขปญหาทีเ่ กิดขึ้นตั้งแตระยะแรก ทําใหการรักษาไดผลดี และลด
คาใชจายในการรักษา6 (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น้ําหนักคําแนะนํา ++)
• ควรใหความรูเกี่ยวกับปญหาการเกิดแผลที่เทา รวมทั้งการปองกันและการดูแลตนเองแกผูปว ย
เบาหวานทุกราย ตั้งแตแรกวินิจฉัยโรคเบาหวานและควรทําอยางตอเนื่อง โดยเฉพาะผูปวย
เบาหวานที่มีความเสี่ยงตอการเกิดแผลที่เทา7-9 (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น้ําหนักคําแนะนํา ++) (ดู
รายละเอียดการใหคําแนะนําการปฏิบัติตัวทั่วไปสําหรับผูปวยเบาหวานเพื่อปองกันการเกิดแผลที่
เทา ในภาคผนวก 3)
• ผูปวยที่มีปญหาหลอดเลือดแดงสวนปลายที่ขาตีบ (peripheral vascular disease) จนมีอาการของขา
ขาดเลือด อาจตองพิจารณาใหการรักษาดวยการผาตัดเปลี่ยนเสนทางของเลือด2,4 (arterial bypass
surgery) (คุณภาพหลักฐานระดับ 4, น้ําหนักคําแนะนํา +)

ปจจัยเสี่ยงตอการเกิดแผลที่เทาและการถูกตัดขาหรือเทาในผูปวยเบาหวาน1-4,10,11
• ประวัติเคยมีแผลที่เทาหรือถูกตัดขาหรือเทามากอน (คุณภาพหลักฐานระดับ 1)
• มีภาวะแทรกซอนที่เสนประสาทจากเบาหวาน (คุณภาพหลักฐานระดับ 1)
• มีหลอดเลือดสวนปลายที่ขาตีบ (คุณภาพหลักฐานระดับ 1)
• มีจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานและสายตาเสื่อม (คุณภาพหลักฐานระดับ 1)
 65

• เทาผิดรูป (foot deformities) (คุณภาพหลักฐานระดับ 2)

• หนังแข็ง (callus) ใตฝาเทา (คุณภาพหลักฐานระดับ 2)
• เล็บผิดปกติ (คุณภาพหลักฐานระดับ 2)
• รองเทาไมเหมาะสม (คุณภาพหลักฐานระดับ 2)
• พฤติกรรมการดูแลเทาที่ไมถกู ตอง (คุณภาพหลักฐานระดับ 2)
• ระยะเวลาที่เปนโรคเบาหวานมากกวา 10 ป (คุณภาพหลักฐานระดับ 2)
• ระดับน้ําตาลในเลือดขณะอดอาหารสูง (คุณภาพหลักฐานระดับ 2)
• ระดับ HbA1c สูง (คุณภาพหลักฐานระดับ 2)
• อายุมาก (คุณภาพหลักฐานระดับ 2)
• เพศชาย (คุณภาพหลักฐานระดับ 2)
• สูบบุหรี่ (คุณภาพหลักฐานระดับ 2)
• มีภาวะแทรกซอนที่ไตจากเบาหวาน (คุณภาพหลักฐานระดับ 2)

การจําแนกระดับความเสี่ยงตอการเกิดแผลที่เทา2
ระดับความเสี่ยงตอการเกิดแผลที่เทาแบงไดเปน
• มีความเสี่ยงต่าํ หมายถึง เทาไมมีแผลขณะประเมิน และไมมีประวัตกิ ารมีแผลที่เทาหรือการถูกตัด
ขาหรือเทา รูปเทาปกติไมมกี ารผิดรูป ผิวหนังที่เทาและเล็บปกติ มีการรับความรูสึกปกติ ชีพจรที่
เทาปกติ
• มีความเสี่ยงปานกลาง หมายถึง เทาไมมีแผลขณะประเมิน แตมีการรับความรูสกึ ลดลง หรือ ชีพจร
เบาลง หรือ มีเทาผิดรูป หรือ ผิวหนังที่เทาและเล็บผิดปกติ
• มีความเสี่ยงสูง หมายถึง เทาไมมีแผลขณะประเมิน แตมีการรับความรูสึกลดลง หรือ ชีพจรเบาลง
รวมกับ มีเทาผิดรูป หรือ ผิวหนังทีเ่ ทาและเล็บผิดปกติ หรือ มีประวัตเิ คยมีแผลที่เทา หรือการถูกตัด
ขาหรือเทา

แนวทางการปฏิบัติในการปองกันการเกิดแผลที่เทา2
แนวทางปฏิบัติทั่วไปสําหรับทุกกลุมความเสี่ยง (แผนภูมิที่ 1)
• ใหความรูแ กผปู วยเกี่ยวกับการดูแลเทาทั่วไป และเนนใหผูปว ยตระหนักถึงประโยชนที่จะไดรบั
จากการดูแลเทาที่ดี (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
 66

• แนะนําใหผูปวยดูแลเทาตัวเอง (self foot-care) อยางถูกตอง เพื่อลดโอกาสหรือความเสี่ยงที่ผูปวย

จะไดรับบาดเจ็บ หรืออันตรายที่เทาโดยไมจําเปน (น้ําหนักคําแนะนํา ++) (ดูรายละเอียด การให
คําแนะนําการปฏิบัติตัวทั่วไปสําหรับผูปวยเบาหวานเพื่อปองกันการเกิดแผลที่เทา ในภาคผนวก 3)
• หติดตามพฤติกรรมการดูแลเทาของผูปวย (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
• ควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด ระดับไขมันในเลือด และความดันโลหิต ใหไดตามเปาหมายหรือ
ใกลเคียง และงดสูบบุหรี่ (น้าํ หนักคําแนะนํา ++)

ผูปวยเบาหวานที่ไมไดรับการตรวจเทาในระยะเวลา 1 ป หรือมากกวา

ความเสี่ยงต่าํ ความเสี่ยงปานกลาง ความเสี่ยงสูง

เทาปกติ - ไมมีแผล
• ไมเคยมีแผล/ถูกตัดขา
• ไมมีเทาผิดรูป
• ผิวหนังและเล็บปกติ
• คลําชีพจรที่เทาปกติ หรือคา
ABI ≥ 0.9
• การรับรูความรูสกึ ปกติ
เทาผิดปกติ - ไมมีแผล
• ไมเคยมีแผล/ถูกตัดขา หรือ
• ไมมีเทาผิดรูป หรือ
• ผิวหนังและ
เล็บผิดปกติ
หรือ
• คลําชีพจรที่เทาผิดปกติ หรือ
ื
เทาผิดปกติ - ไมมีแผล
• เคยมีแผล/ถูกตัดขา หรือ
• มีเทาผิดรูป หรือ
• ผิวหนังและเล็บผิดปกติรวมกับ
• คลําชีพจรที่เทาผิดปกติ หรือคา
ABI < 0.9 หรือ
• การรับรูความรูสกึ ผิดปกติ

เปาหมายการดูแล เปาหมายการดูแล เปาหมายการดูแล

ปองกันการเกิดแผล
• ใหความรูเกี่ยวกับการดูแลเทา
• แนะนําใหผูปวยดูแลเทาดวย
ตนเองอยางถูกตองเพื่อปองกัน
การเกิดแผลที่เทา
• ติดตามพฤติกรรมการดูแลเทา
ของผูปวย
• ควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด,
ไขมันในเลือด และความดัน
โลหิต ใหไดตามเปาหมายหรือ
ใกลเคียง
• งดสูบบุหรี่
• นัดตรวจเทาอยางละเอียดปละ 1
ครั้ง
• ประเมินระดับความเสี่ยงใหมถา
มีการเปลี่ยนแปลง
ปองกันการเกิดแผล
• เนนใหความรูเกี่ยวกับการดูแล
เทาเพิ่มขึ้น
• แนะนําใหผูปวยดูแลเทาดวย
ตนเองอยางถูกตองและเขมงวด
• ติดตามพฤติกรรมการดูแลเทา
ของผูปวยเขมงวดขึ้น
• ควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด,
ไขมันในเลือดและความดัน
โลหิต ใหไดตามเปาหมายหรือ
ใกลเคียง
• งดสูบบุหรี่
• สํารวจเทาทุกครั้งที่มาตรวจ
• นัดตรวจเทาอยางละเอียดทุก
6-12 เดือน
• ประเมินระดับความเสี่ยงใหม
ถามีการเปลี่ยนแปลง
ปองกันการเกิดแผล
• เนนใหความรูเกี่ยวกับการดูแล
เทาเพิ่มขึน้
• แนะนําใหผูปวยดูแลเทาดวยตน
เองอยางถูกตองและเขมงวดขึ้น
• ติดตามพฤติกรรมการดูแลเทาของ
ผูปวยเขมงวดขึ้น
• ควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด,
ไขมันในเลือดและมีความดัน
โลหิตใหไดตามเปาหมายหรือ
ใกลเคียง
• งดสูบบุหรี่
• สํารวจเทาทุกครั้งที่มาตรวจ
• นัดตรวจเทาอยางละเอียดทุก 6
เดือน หรือถี่ขึ้นตามความจําเปน
• ประเมินระดับความเสี่ยงใหม
ถามีการเปลี่ยนแปลง
• พิจารณารองเทาพิเศษ
• สงปรึกษาผูเชี่ยวชาญ
 67

แผนภูมิที่ 1. การดูแลเทาในผูปวยที่มีความเสี่ยงตอการเกิดแผลที่เทาในระดับตาง ๆ
แนวทางปฏิบัติเพิ่มเติมสําหรับกลุมที่มีความเสี่ยงต่ํา
• ตรวจเทาอยางละเอียดปละ 1 ครั้ง (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
• ถาผลการตรวจเทามีการเปลีย่ นแปลง ประเมินระดับความเสี่ยงใหม (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
แนวทางปฏิบัติเพิ่มเติมสําหรับกลุมที่มีความเสี่ยงปานกลาง
• สํารวจเทาผูปวยทุกครั้งที่มาตรวจตามนัด (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
• ตรวจเทาอยางละเอียดทุก 6-12 เดือน (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
• เนนการใหผูปว ยดูแลเทาดวยตนเองอยางถูกตองเพิ่มขึ้น (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
• ถาผลการตรวจเทามีการเปลีย่ นแปลง ประเมินระดับความเสี่ยงใหม (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
แนวทางปฏิบัติเพิ่มเติมสําหรับกลุมที่มีความเสี่ยงสูง
• สํารวจเทาผูปวยทุกครั้งที่มาตรวจตามนัด (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
• ตรวจเทาอยางละเอียดทุก 6 เดือนหรือถี่ขึ้นตามความจําเปน (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
• เนนการใหผูปว ยดูแลเทาดวยตนเองอยางถูกตองและเขมงวด (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
• สงตอผูปวยเพือ่ รับการดูแลรักษาโดยทีมผูเชี่ยวชาญการดูแลรักษาโรคเบาหวานและ/หรือการดูแล
เทาระดับสูงขึน้ (น้าํ หนักคําแนะนํา ++) ทีมผูเชี่ยวชาญประกอบดวย แพทยผูเชี่ยวชาญ
โรคเบาหวาน และ/หรือ ศัลยแพทย ศัลยแพทยออรโธปดิกส แพทยเวชศาสตรฟนฟู และพยาบาลที่
มีความชํานาญในการดูแลแผลเบาหวาน
• พิจารณาใหผป ู วยสวมรองเทาพิเศษที่เหมาะสมกับปญหาที่เกิดขึ้นที่เทา12 (คุณภาพหลักฐานระดับ
1, น้ําหนักคําแนะนํา +)

การตรวจเทาอยางละเอียด
• ตรวจเทาทั่วทั้งเทา (หลังเทา ฝาเทา สนเทา และซอกนิ้วเทา) วามีแผลเกิดขึ้นหรือไม (น้ําหนัก
คําแนะนํา ++)
• ตรวจผิวหนังทั่วทั้งเทา (หลังเทา ฝาเทา และซอกนิ้วเทา) โดยดู สีผิว (ซีดคล้ํา gangrene) อุณหภูมิ
ขน ผิวหนังแข็งหรือตาปลา (callus) และ การอักเสบติดเชื้อ รวมทั้งเชื้อรา (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
• ตรวจเล็บ โดยดูวามีเล็บขบ (ingrown toenail) หรือไม ดูลักษณะของเล็บที่อาจทําใหเกิดเล็บขบได
งาย (เชน เล็บงุมขางมากเกินไป) และ ดูรองรอยของวิธีการตัดเล็บวาถูกตองหรือไม (น้ําหนัก
คําแนะนํา ++)
 68

• ตรวจลักษณะการผิดรูป (deformity) ของเทา ซึ่งมักเปนผลจากการมี neuropathy ไดแก hallux

valgus, hallux varus, claw toe, hammer toe, ปุมกระดูกงอกโปน (bony prominence) และ Charcot
foot นอกจากนี้ ค วรตรวจลั ก ษณะการเดิ น (gait) ลั ก ษณะการลงน้ํ า หนั ก และการเคลื่ อ นไหว
(mobility) ของขอเทาและขอนิ้วเทา (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
• ตรวจการรั บ ความรู สึ ก ด ว ยการถามอาการของ neuropathy เช น ชา เป น เหน็ บ ปวด (น้ํ า หนั ก
คําแนะนํา ++) ตรวจ ankle reflex (น้ําหนักคําแนะนํา ++) และตรวจดวยสอมเสียง ความถี่ 128
เฮิรทซ (น้ําหนักคําแนะนํา ++) หรือดวย Semmes-Weinstein monofilament ขนาด 5.07 หรือ
น้ําหนัก 10 กรัม (น้ําหนักคําแนะนํา ++) ซึ่งทั้งการตรวจดวยสอมเสียง และ monofilament มีความ
ไวและความจํ าเพาะสูงในการประเมินความเสี่ย งตอการเกิดแผลที่เทาและไมแตกตางกัน 1,13-15
(คุณภาพหลักฐานระดับ 1)(ดูรายละเอียดวิธีการตรวจและการแปลผลในภาคผนวก 4)
• ตรวจการไหลเวียนเลือดที่ขาดวยการซักถามอาการของขาขาดเลือด (claudication) คลําชีพจรที่ขา
และเทาในตําแหนงหลอดเลือดแดง femoral, dorsalis pedis และ posterior tibial ทั้ง 2 ขาง (น้ําหนัก
คําแนะนํา ++) และถาเปนไปไดควรตรวจ ankle-brachial index (ABI) ในผูปวยที่มีอาการและ
อาการแสดงของขาหรือเทาขาดเลือด และ/หรือ มีความเสี่ยงสูงตอการเกิดแผลที่เทาหรือถูกตัดขา
หรือเทา (น้ําหนักคําแนะนํา +) การตรวจพบคา ABI นอยกวา 0.9 บงชี้วามีหลอดเลือดแดงตีบที่ขา
• ประเมิ นความเหมาะสมของรองท าที่ ผูป ว ยสวม (น้ํ า หนั ก คํา แนะนํ า ++) (ดูร ายละเอี ย ดวิ ธีก าร
ประเมินความเหมาะสมของรองเทาในภาคผนวก 5)

แนวทางปฏิบัติสําหรับผูปวยเบาหวานที่มีแผลที่เทา
เมื่อพบผูปวยมีแผลที่เทาเกิดขึ้นควรปฏิบัติดังนี้
• ประเมินชนิดของแผลที่เทาวาเปนแผลเสนประสาทเสื่อม (neuropathic ulcer) แผลขาดเลือด
(ischemic ulcer) แผลที่เกิดขึ้นเฉียบพลัน (acute ulcer) จากการบาดเจ็บ หรือดูแลเทาไมถูกตอง
หรือแผลติดเชือ้ หรือหลายกลไกรวมกัน (น้ําหนักคําแนะนํา ++) (ดูรายละเอียดวิธกี ารวินิจฉัยแผล
ชนิดตาง ๆ ในภาคผนวก 6)
• ประเมินขนาดแผล (ขนาดความกวางและความลึก) และประเมินความรุนแรงของแผลตามวิธีของ
Wagner และ Meggitt16 (น้ําหนักคําแนะนํา ++) (ดูรายละเอียดวิธีการประเมินในภาคผนวกที่ 6)
• ทําความสะอาดแผลดวยน้ําเกลือปลอดเชื้อ (sterile normal saline) วันละ 2 ครั้ง หามใช alcohol,
betadine เขมขน, น้ํายา Dakin, หรือ hydrogen peroxide ทําแผล เนื่องจากมีการระคายเนื้อเยื่อมาก
ซึ่งจะรบกวนการหายของแผล (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
 69

• วัสดุทําแผลแตละชนิด เชน alginate, cream, debriding agent, foam, film, gauze, hydrocolloid และ
hydrogel ตางมีขอดีและขอเสียตางกัน การเลือกใชขึ้นกับลักษณะของแผล ลักษณะของผูปวย และ
คาใชจายเปนสําคัญ2 (คุณภาพหลักฐานระดับ 4, น้ําหนักคําแนะนํา +/-)
• หลีกเลี่ยงมิใหแผลเปยกน้ํา ถูกกด หรือรับน้าํ หนัก (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
• ควบคุมระดับระดับน้ําตาลในเลือดใหไดตามเปาหมายหรือใกลเคียง (น้ําหนักคําแนะนํา ++)

แนวทางรักษาแผลที่เทาไมรุนแรง
• แผลไมรุนแรง (Wagner grade 1 ที่มีขนาดความกวาง < 2 ซม. ลึกนอยกวา 0.5 ซม. และมีการ
อักเสบของผิวหนังรอบแผล < 2 ซม.) สามารถใหการรักษาแบบผูป วยนอกได และนัดผูปว ยมา
ประเมินติดตามซ้ําอยางนอยทุกสัปดาห2,17 (คุณภาพหลักฐานระดับ 4, น้ําหนักคําแนะนํา ++)
• ใหยาปฏิชวี นะชนิดรับประทานสําหรับแผลติดเชื้อ นานประมาณ 1-2 สัปดาห18 (คุณภาพหลักฐาน
ระดับ 1, น้ําหนักคําแนะนํา ++) (ดูรายละเอียดยาปฏิชวี นะในภาคผนวก )
• ควรทําการเพาะเชื้อสําหรับสําหรับแผลติดเชื้อไมรุนแรงที่ไดรับการรักษามากอนและไมดีขึ้น18
(คุณภาพหลักฐานระดับ 4, น้ําหนักคําแนะนํา ++)
• การใชยาปฏิชวี นะชนิดทาเฉพาะที่ (local antibiotic) ใหพิจารณาตามความเหมาะสม เนื่องจากมี
ขอมูลจํากัด18 (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น้ําหนักคําแนะนํา +/-)
• แผลที่รักษาไมหายภายใน 2 สัปดาห ควรทําการเพาะเชื้อ ประเมินผูปวยใหมและใหการดูแลรักษา
แบบแผลรุนแรง (น้ําหนักคําแนะนํา ++)

แนวทางรักษาแผลที่เทารุนแรง
1. แผลรุนแรง (แผลที่มีขนาด >2 ซม. หรือลึก > 0.5 ซม. หรือ มีการอักเสบของผิวหนังรอบแผล >2
ซม. หรือ Wagner grade 2 ขึ้นไป) ควรรับไวรักษาในโรงพยาบาลและปรึกษาทีมผูเชี่ยวชาญ
รวมกันดูแล2,17 (คุณภาพหลักฐานระดับ 4, น้ําหนักคําแนะนํา ++)
2. ควรทําการเพาะเชื้อโดยการตัดชิ้นเนื้อ (biopsy) หรือการขูด (curettage) เนื้อเยื่อจากกนแผล เพื่อ
เพาะเชื้อ ซึ่งจะชวยใหสามารถทราบจุลชีพที่เปนสาเหตุไดถกู ตองมากกวาการปายหนองหรือ
discharge ที่คลุมแผล18 (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น้ําหนักคําแนะนํา ++)
3. ผูปวยที่มีแผลรุนแรงและติดเชื้อซึ่งรักษาไมหายในเวลา 6 สัปดาห ควรไดรับการเอกซเรยเทาเพื่อดู
วามี osteomyelitis หรือไม18 (คุณภาพหลักฐานระดับ 4, น้ําหนักคําแนะนํา +)
4. ใหยาปฏิชวี นะทางหลอดเลือดดําเปนเวลานาน 2-4 สัปดาหสําหรับแผลติดเชื้อรุนแรง และอยาง
นอย 6 สัปดาหในกรณีที่มี osteomyelitis18 (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น้ําหนักคําแนะนํา ++)
 70

5. ถามี vascular insufficiency พิจารณาทํา bypass surgery (น้ําหนักคําแนะนํา +) ในกรณีทาํ

debridement ใหทําดวยความระมัดระวังหรือไมควรทํา เนื่องจากอาจทําใหแผลไมหายและลุกลาม
มากขึ้น
6. หลีกเลี่ยงมิใหแผลถูกกดหรือรับน้ําหนัก (น้ําหนักคําแนะนํา ++) การใชอุปกรณเสริม ไดแก การใส
contact cast การปรับรองเทา (shoe modification) หรือตัดรองเทาพิเศษ (custom molded shoes) มี
ประโยชนในกลุมผูปวยความเสี่ยงสูง2 (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น้ําหนักคําแนะนํา +/-)
7. การรักษารวมอื่นๆ ไดแก hyperbaric oxygen, granulocyte-colony stimulating factor, growth
factor, electrical stimulation ขอมูลในดานผลการรักษาและความคุมคายังมีไมเพียงพอ จึงยังไมควร
นํามาใชรักษา2 (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น้ําหนักคําแนะนํา -)

เอกสารอางอิง
- Crawford F, lnkster M, Kleijnen J, Fahey T. Predicting foot ulcers in patients with diabetes: a systematic
review and meta-analysis. QJM 2007; 100: 65-86.
- Mclntosch A, Peters JR, Young RJ, et al. Prevention and management of foot problems in type 2 diabetes:
Clinical guidelines and evidence 2003. (full NICE guideline). Sheffield: University of Sheffield.
www.nice.org.uk
- Sriussadaporn S, Mekanandha P, Vannasaeng S, et al. Factors associated with diabetic foot ulceration in
Thailand: a case-control study. Diabet Med 1997; 14: 50-6.
- American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010; 33
(Suppl 1): S11-S61.
- Donohoe ME, Fletton JA, Hook A, et al. Improving foot care for people with diabetes mellitus-a
randomized controlled trial of an integrated care approach. Diabet Med 2000; 17: 581-7.
- McCabe CJ, Stevenson RC, Dolan AM. Evaluation of a diabetic foot screening and protection
programme. Diabet Med 1998; 15: 80-4.
- Valk GD, Kriegsman DM, Assendelft WJ. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. A
systematic review. Endocrinol Metab Clin North Am 2002; 31: 633-58.
- Litzelman DK, Slemenda CW, Langefeld CD, et al. Reduction of lower extremity clinical abnormalities
in patients with non-insulin dependent diabetes. Ann lntern Med 1993; 119: 36-41.
- Barth R, Campbell LV, Allen S, Jupp JJ, Chisholm DJ. Intensive education improves knowledge,
compliance and foot problems in type 2 diabetes. Diabet Med 1991; 8: 111-7.
- Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LJ, Janisse D, Pogach LM. Preventive foot care in people with diabetes
(Technical Review). Diabetes Care 1998; 21: 2161-77.
 71

- Sriussadaporn S, Ploybutr S, Nitiyanant W, Vannasaeng S, Vichayanrat A. Behavior in self-care of the

foot and foot ulcers in Thai non-insulin dependent diabetes mellitus. J Med Assoc Thai 1998; 81: 29-36.
- Reiber GE, Smith DG, Wallace C, et al. Effect of therapeutic footwear on foot re-ulceration in patients
with diabetes. A randomized controlled trial. JAMA 2002; 287: 2552-9.
- Rith-Najarian SJ, Stolusky T, Gohdes DM. Identifying diabetic patients at high risk for lower-extremity
amputation in a primary health care setting. A prospective evaluation of simple screening criteria.
Diabetes Care 1992; 15: 1386-9.
- Pham H, Armstrong DG, Harvey C, Harkless LB, Giurini JM, Veves A. Screening techniques to identify
people at high risk for diabetic foot ulceration: a prospective multicenter trial. Diabetes Care 2000; 23:
606-11.
- Pacaud D, Singer D, McConnell B, Yale J-F. Assessment of screening practices for peripheral neuropathy
in people with diabetes. Can J Diab Care 1999; 23: 21-5.
- กุลภา ศรีสวัสดิ์, สุทิน ศรีอัษฎาพร. การดูแลรักษาและปองกันแผลที่เทาในผูปวยเบาหวาน. ใน: สุทิน ศรี
อัษฎาพร, วรรณี นิธิยานันท, บรรณาธิการ. โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus. พิมพครั้งที่ 1.
กรุงเทพมหานคร: เรือนแกวการพิมพ 2548; 583-608.
- Klein R, Levin M, Pfeifer M Rith-Najarian SJ. Detection and treatment of foot complications. In: Mazze
RS, Strock ES, Simonson GD, Bergenstal RM, eds. Staged Diabetes Management a Systematic Approach,
2nd ed. West Sussex: John wiley & Sons; 2004; 353-65.
- Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. IDSA
guidelines. Clinical Infectious Diseases 2004; 39: 885-910.
 72

การคัดกรอง วินิจฉัย และรักษาเบาหวานในเด็กและวัยรุน

การคัดกรอง
การคัดกรองโรคเบาหวานในเด็กและวัยรุน1 เปนการคัดกรองเพื่อวินิจฉัยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 จะตรวจ
คัดกรองในเด็กและวัยรุนอายุตั้งแต 10 ปขึ้นไป ที่อวนและมีปจจัยเสี่ยง 2 ใน 3 ขอ ตอไปนี้
1. มีพอ แม พี่ หรือนอง เปนโรคเบาหวาน
2. มีความดันโลหิตสูง (BP ≥130/85 มม.ปรอท)
3. ตรวจรางกายพบ acanthosis nigricans
(น้ําหนักคําแนะนํา ++) วิธีการคัดกรองและคําแนะนําปรากฏในแผนภูมิที่ 1
สําหรับโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ไมมีการตรวจการคัดกรอง เด็กและวัยรุนที่มีอาการนาสงสัยวาเปน
โรคเบาหวาน ใหดําเนินการตามแผนภูมิที่ 2 หากตรวจพบระดับน้ําตาลในเลือด ≥200 มก./ดล.ใหตรวจสอบวามี
ภาวะเลือดเปนกรดจากโรคเบาหวาน (diabetic ketoacidosis, DKA) หรือไม กรณีที่ตรวจผูปวยในสถานีอนามัย
ควรสงตอไปยังโรงพยาบาลชุมชนหรือโรงพยาบาลทั่วไป เพื่อใหการวินิจฉัยและรักษาทันที

เกณฑการวินิจฉัย
การวินิจฉัยโรคเบาหวานใชเกณฑเดียวกับผูใหญ ยกเวนการตรวจ OGTT ใชปริมาณกลูโคสตามน้าํ หนัก
ตัว (ภาคผนวก 2) การระบุชนิดของโรคเบาหวานใชลักษณะทางคลินิกเปนหลัก (รายละเอียดดูจากชนิดของ
โรคเบาหวาน หนา 5)

การดูแลรักษา
• การดูแลผูปวยเบาหวานเด็กและวัยรุน มีความแตกตางจากผูใหญ เพราะมีพัฒนาการ มีการปรับตัว
ตามวัย มีขอจํากัดในการดูแลตนเอง ฉีดอินซูลิน อาหาร กิจวัตรประจําวัน รวมทั้งความวิตกกังวล
ของผูปกครอง คนใกลชิด เพื่อนและครู
• ใหการดูแลรักษาโดยทีมสหสาขาวิชา ใหความรูโรคเบาหวาน สรางความเขาใจ ฝกทักษะและ
ประสบการณในการดูแลตนเอง ใหความชวยเหลืออื่นๆ แกผูปวยและครอบครัว (รายละเอียดใน
ภาคผนวก 10)
• การรักษาดวยอินซูลิน

• กําหนดอาหารและพลังงานตามวัย
• การมีกิจกรรมทางกาย
• การติดตามผลการรักษา
• การเฝาระวังปจจัยเสี่ยงและภาวะแทรกซอน
กลุมเสี่ยง
Capillary blood glucose
≥ 110 มก./ดล.
ใช
Fasting plasma glucose
≥ 126 มก./ดล. × 2 ครั้ง
ไมใช
ใช
วินิจฉัยเปนเบาหวาน
การรักษา
1. ใหความรูเรื่องโภชนาการเพื่อ
ลดน้ําหนัก ใหไดตามเปาหมาย
2. สงตรวจภาวะแทรกซอนอื่นๆ
• จอประสาทตา
• ไขขาวใน
ปสสาวะ
• ไขมันในเลือด
• ภาวะแทรกซอ
นอื่นๆ
3. ใหการรักษาดวยยารับประทาน
• Biguanide
• Sulfonyluea
73
เด็กและวัยรุนอายุตั้งแต 10 ปขึ้นไป ที่ตรวจพบ
1. อวน (น้ําหนักเมื่อเทียบกับน้ําหนักมาตรฐานมากกวารอยละ 120) และ
2. มีปจจัยเสี่ยง 2 ใน 3 ขอตอไปนี้
2.1 มีพอ แม พี่หรือนอง เปนโรคเบาหวาน
2.2 มีความดันโลหิตสูง (BP ≥ 130/85 มม.ปรอท)
2.3 ตรวจรางกายพบ acanthosis nigricans
• แนะนําใหลดน้ําหนักลงรอยละ 5-10
ไมใช • แนะนําและสนับสนุนการจัดการตนเองเพื่อลดโอกาส
เสี่ยงของการเปนโรคเบาหวานและหลอดเลือด
• ตรวจซ้ําทุก 1 ป
ปกติ (2-hr plasma glucose < 140 มก./ดล.)
OGTT
1. สงพบกุมารแพทย
IGT (2-hr plasma หรืออายุรแพทย
ผิดปกติ (2-hr plasma glucose 140-199 ทั่วไปเพื่อตรวจรักษา
glucose ≥ 200 มก./ดล.) มก./ดล.)
ภาวะโรคอวนและฝก
ทักษะจัดการตนเอง
• แจงขึ้นทะเบียนเบาหวานเด็กและวัยรุน เพื่อลดโอกาสเสี่ยง
• สงตอผูปวยรักษาโดยแพทยและทีมผูให ของการเปนเบาหวาน
การรักษาเบาหวาน 2. ตรวจซ้ําทุก 1 ป
o ใหความรูและทักษะเพื่อดูแลตนเอง
o ชวยเหลือดานจิตใจการปรับตัว
ครอบครัว
o เตรียมความพรอมกอนกลับเขาสู
โรงเรียน
หมายเหตุ: เด็กอายุ 15 ปหรือต่ํากวา ใหอยูในความดูแลของ
ผูเชี่ยวชาญและมีประสบการณในการดูแลเบาหวานในเด็กและวัยรุน
 74

แผนภูมิที่ 1. การคัดกรองโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในเด็กและวัยรุน (อายุ 10 ปขึ้นไป)

อาการที่นาสงสัย
กลุมที่มีอาการนาสงสัย น้ําหนักตัวลด
ดื่มน้ํามาก
ปสสาวะบอยและมาก
ปสสาวะรดที่นอน
มดตอมปสสาวะ
Random capillary blood glucose (RCBG) หอบ, อาเจียน, ถายเหลว
ปวดทอง

RCBG <110 มก./ดล. ตรวจหาสาเหตุจากโรคอื่นและเฝาระวัง

โดยกุมารแพทยทั่วไป

RCBG ≥200 มก./ดล. ตรวจ plasma glucose ≥200 มก./ดล.

ตรวจสารคีโตน
ผลบวก ผลลบ

ตรวจหาสาเหตุจากโรค วินิจฉัยเบาหวาน วินิจฉัยเบาหวาน

RCBG 110-199 มก./ดล. อื่น ตรวจ plasma รักษา DKA ตามแนว คนหาชนิดโรค
glucose และ สารคีโตน ปฏิบัติในภาคผนวก 11 พรอมใหการรักษา

plasma glucose <200 มก./ดล. การรักษาตอเนื่องเมื่อไมมีภาวะDKA

สารคีโตนผลเปนลบ
Fasting plasma glucose
≥126 มก./ดล. × 2 ครั้ง
วินิจฉัยโรคเบาหวาน
คนหาชนิดโรคเบาหวาน
หมายเหตุ: เด็กอายุ 15 ปหรือต่ํากวาให
อยูในความดูแลของผูเชี่ยวชาญและมี
ประสบการณในการดูแลเบาหวานใน
เด็กและวัยรุน
1. แจงขึ้นทะเบียนเบาหวานเด็กและวัยรุน
2. สงตอผูปวยเพื่อรับการรักษาโดยแพทยและทีมผูใหการ
รักษาเบาหวานเด็กและวัยรุน
• รักษาดวยยาฉีดอินซูลิน
• ใหความรูเรื่องเบาหวาน อาหาร การดูแล
ตนเองและอื่นๆ ตามหัวขอที่กําหนด
• สรางทักษะการดูแลตนเองใหเกิดขึ้น
และทําไดจริง
• ชวยเหลือดานจิตใจการปรับตัวของ
ผูปวยและ
ครอบครัว
• สนับสนุนอุปกรณ ไดแก ยาฉีดอินซูลิน
เข็มฉีดยา
ื่  ื  ั
 75

แผนภูมิที่ 2. การวินิจฉัยโรคและการดูแลรักษาเบาหวานชนิดที่ 1 ในเด็กและวัยรุน

ขั้นตอนในการใหการรักษาผูปวยเบาหวานเด็กและวัยรุน 1. เบาหวานชนิดที่ 1 ในเด็กและวัยรุน (แผนภูมิที่ 2)
1.1 แจ งขึ้ น ทะเบีย นเบาหวานเด็ก และวั ย รุน ในระบบและที่ ชมรมต อมไร ท อ ในเด็ ก และวัย รุ น
(WWW……………….)
1.2 สงตอผูปวยไปเริ่มตนรับการรักษาโดยแพทยและทีมผูใหการรักษาเบาหวานที่ผานการอบรมการ
ดูแลเบาหวานเด็กและวัยรุน (ระดับโรงพยาบาลจังหวัด หรือโรงพยาบาลศูนย กรณีอายุนอยกวา 12 ป แนะนําให
มีกุมารแพทยรวมทีมดวย) หากเปนไปไดหรือจําเปนใหเริ่มการรักษาในโรงพยาบาล
1.3 เริ่มใหการรักษาดวยยาฉีดอินซูลิน คํานวณขนาดยาอินซูลินเริ่มตนดังนี้
- ในเด็กกอนวัยรุน (prepubertal age) = 0.7-1.0 ยูนิต/กก./วัน
- ในเด็กวัยรุน (pubertal age) = 1-1.5 ยูนิต/กก./วัน
แผนการรักษาดวยยาฉีดอินซูลินมี 2 วิธีดังนี้
- ฉีดอินซูลิน 2 ครั้ง/วัน (conventional method) หมายถึงการฉีดอินซูลินตนแบบชนิดออกฤทธิ์ปาน
กลาง (NPH) ผสมกับอินซูลินตนแบบชนิดออกฤทธิ์สั้น (regular insulin, RI) หรือ อินซูลินอะนาล็อกชนิด
ผสมสําเร็จรูป (biphasic insulin analogue) กอนอาหารเชา และกอนอาหารเย็น
- ฉีดอินซูลิน 3-4 ครั้ง/วัน (intensive method)
ฉีดอินซูลิน 3 ครั้ง/วันคือ การฉีดอินซูลินตนแบบชนิดออกฤทธิ์ปานกลาง ผสมกับ อินซูลิน
ตนแบบชนิดออกฤทธิ์สั้น หรือ อินซูลินอะนาล็อกชนิดออกฤทธิ์เร็ว กอนอาหารเชา, อินซูลินตนแบบชนิดออก
ฤทธิ์สั้น หรือ อินซูลินอะนาล็อกชนิดออกฤทธิ์เร็ว กอนอาหารเย็น และอินซูลินตนแบบชนิดออกฤทธิ์ปานกลาง
หรืออินซูลินอะนาล็อกชนิดออกฤทธิ์ยาวกอนนอน โดยแบงปริมาณยาฉีดเปน 2/3 สวนฉีดกอนอาหารเชา และ
1/3 สวน เปนปริมาณยาฉีดกอนอาหารเย็นและกอนนอน
ฉีดอินซูลิน 4 ครั้ง/วัน คือรูปแบบ basal-bolus insulin หมายถึงการฉีดอินซูลินอะนาล็อกชนิด
ออกฤทธิ์ยาวหรืออินซูลินตนแบบชนิดออกฤทธิ์ปานกลางเปน basal insulin วันละ 1-2 ครั้ง และ อินซูลิน
ตนแบบชนิดออกฤทธิ์สั้นหรืออินซูลินอะนาล็อกชนิดออกฤทธิ์เร็ว (bolus insulin) กอนอาหารเชา กอนอาหาร
กลางวัน และกอนอาหารเย็น บางกรณีอาจจําเปนตองใหกอนอาหารวาง โดยแบงปริมาณยารอยละ 30-50 เปน
basal insulin และ รอยละ 50-70 เปน bolus insulin
หลังจากนั้นใหปรับปริมาณอินซูลินที่เหมาะสม โดยใหระดับน้ําตาลในเลือด และ HbA1c ไดตาม
เปาหมายที่กําหนด (ดูเปาหมายการรักษาในตารางที่ 2) และมีภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดนอยครั้งที่สุด เพื่อใหการ
เจริญเติบโตและพัฒนาการเปนไปตามมาตรฐานเด็กไทย
 76

1.4 กําหนดอาหารและพลังงาน ปริมาณอาหารและพลังงานของขึ้นกับอายุ เพศ น้ําหนัก และกิจวัตร

ประจําวัน (ตารางที่ 1) โดยจุดมุงหมายเพื่อใหเพียงพอตอการเจริญเติบโต อาหารประกอบดวย คารโบไฮเดรต
รอยละ 50-60 ไขมันรอยละ 25-30 และโปรตีนรอยละ 15-20 โดยกําหนดใหรอยละ 70 ของคารโบไฮเดรต ให
เปนคารโบไฮเดรตเชิงซอน เชน แปง สวนคารโบไฮเดรตเชิง เดี่ยว เชน น้ําตาลซูโครส เครื่องดื่มโซดาที่มีรส
หวานใหนอยกวารอยละ 5 และควรกินอาหารที่มีเสนใยสูงเพราะจะชวยควบคุมระดับน้ําตาล อัตราสวนของ
ไขมันชนิดไมอิ่มตัวตอไขมันชนิดอิ่มตัวควรจะเปน 1.2 : 1 ดังนั้นควรเลือกรับประทานไขมันจากพืชมากกวา
จากสัตว (น้ําหนักคําแนะนํา ++)

ตารางที่ 1. การคํานวณพลังงานที่ควรไดรับในแตละวันในเด็กและวัยรุน
อายุ (ป) พลังงานที่ควรไดรับในแตละวัน (กิโลแคลอรี)
0-12 ป 1,000 + [100 x อายุ (ป)]
12-15 ป (หญิง) 1,500 – 2,000 + [100 x อายุ (ป) ที่มากกวา 12 ป]
12-15 ป (ชาย) 2,000 – 2,500 + [200 x อายุ (ป) ที่มากกวา 12 ป]
15-20 ป (หญิง) [29-33] x DBW* (กิโลกรัม)
15-20 ป (ชาย) [33-40] x DBW* (กิโลกรัม)
* DBW: Desired body weight

ถาผูปวยมีภาวะอวนรวมดวย การลดน้ําหนักรอยละ 5-10 ของน้ําหนักตัว มีผลทําใหระดับน้ําตาลใน

เลือดดีขึ้น ควรตั้งเปาหมายที่จะลดน้ําหนักชาๆ ประมาณ 0.25-0.5 กก./สัปดาห โดยลดจํานวนพลังงานลง 250-
500 กิโลแคลอรี/วัน ซึ่งจะทําไดงายและตอเนื่องในระยะยาวมากกวาลดน้ําหนักลงอยางรวดเร็วในเวลาอันสั้น
การกําหนดจํานวนมื้อและพลังงานในแตละมื้อตามแผนการรักษาและชนิดของอินซูลินที่ใช สําหรับ
แผนการรักษา conventional method จะตองกําหนดแบงอาหารเปนมื้อหลัก 3 มื้อ อาหารวาง 2-3 มื้อ สวน
แผนการรักษา intensive method หรือ basal-bolus insulin แบงอาหารเปน 3-4 มื้อ ตามตองการ มักไมจําเปนตอง
มีอาหารวางมื้อกอนนอน
1.5 เริ่มใหความรูและทักษะเพื่อการดูแลตนเอง (diabetic education and skills for self-care) โดยทีมสห
สาขาวิชาชีพ ใหความรูเพื่อการดูแลตนเองเรื่องเบาหวาน ฝกปฏิบัติ และชวยเหลือดานการปรับตัวดานจิตใจ แก
ผูปวย และผูปกครอง จนปฏิบัติไดจริง ในเวลา 7-10 วัน ในหัวขอดังตอไปนี้
- รูจักและเขาใจเบาหวานชนิดที่ 1 สาเหตุ การรักษาและเปาหมายการรักษา
- ชนิดของอินซูลินและการออกฤทธิ์ รวมทั้งวิธีใช เทคนิคการฉีดยาที่ถูกตอง และการเก็บรักษา
- อาหารที่เหมาะสม การนับสวนคารโบไฮเดรตในแตละมื้อ อาหารแลกเปลี่ยน จํานวนมื้ออาหาร
และปริมาณอาหารที่พอเหมาะตอการเจริญเติบโตในแตละวัน
 77

- การติดตามประเมินผลดวยตนเอง โดยการตรวจระดับน้ําตาลในเลือด 3-4 ครั้งตอวัน และการ

แปลผล การตรวจคีโตนในปสสาวะเมื่อระดับน้ําตาลสูงกวา 250 มก./ดล. และแปลผลได
- สอนการจดบันทึกขอมูล อินซูลิน อาหาร ผลระดับน้ําตาลในเลือด และกิจกรรมในแตละวันเพื่อ
การพัฒนาการดูแลตนเอง
- ภาวะน้ําตาลต่ําและน้ําตาลสูง รวมทั้งการปองกันและแกไข
- การมีกิจกรรมหรือออกกําลังกายกับการเปลี่ยนแปลงของระดับน้ําตาลในเลือด
- การแกไขปญหาเฉพาะหนาและการดูแลตนเองเมื่อเจ็บปวย
- การเตรียมตัวกอนกลับบาน เมื่อเขาโรงเรียน สังคม และในโอกาสพิเศษ เชน เดินทาง งานเลี้ยง
ตางๆ
1.6 ใหการชวยเหลือดานจิตใจ การปรับตัว ครอบครัว เตรียมความพรอมในการเรียนรูเรื่องเบาหวาน
และความพรอมกอนกลับเขาสูโรงเรียน (psycho-social adjustment and family support) โดยทีมสหสาขาวิชาชีพ
เพื่อรวมกันใหการดูแล ประเมิน และชวยเหลือผูปวยและครอบครัว ดังนี้
• ประเมินปฏิกิรยิ า และการปรับตัวตอการเปนเบาหวาน การอยูโรงพยาบาล การฝกฝนทักษะตางๆ
และการไดรับความรูเรื่องเบาหวาน
• ใหคําปรึกษา ใหกําลังใจ ใหขอมูลเพื่อลดความกังวล แกผูปกครองและผูปวย
• สรางแรงจูงใจตอการเรียนรูแ ละสรางทัศนะคติที่ดีตอ อาหารที่เหมาะสม การฉีดยา การตรวจ
ระดับน้ําตาลในเลือด และการออกกําลังกาย
• ใหความรู และทักษะการเลีย้ งดู แกผูปกครอง ใหเหมาะสมกับวัยของผูปวย เนนเรื่องระเบียบวินยั
การเตรียมความพรอม เพื่อชวยเหลือตนเองใหถูกตอง
• กรณีพบความผิดปกติ ปญหาดานอารมณ หรือพฤติกรรมรุนแรง ใหแจงแพทยเพื่อปรึกษา
จิตแพทย
ควรมีการประเมินความรูเพื่อการดูแลตนเองเมื่อผูปวยพรอมกลับบาน
1.7 นัดติดตามผูปวยทุก 1 เดือน โดยพบแพทย พยาบาล นักโภชนาการ นักจิตวิทยา หรือนักสังคม
สงเคราะห เพื่ อ ทบทวนความรู ข า งต น เป น เวลา 3 เดื อ น หรื อ จนมั่ น ใจ จึ ง ส ง กลั บ ไปติ ด ตามการรั ก ษาที่
โรงพยาบาลใกลบาน และนัดมาพบทีมสหสาขาวิชาชีพดูแลเบาหวานทุก 3 -6 เดือน โดยมีแนวทางการตรวจ
ติดตามการรักษาตามตารางที่ 2 (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
2. เบาหวานชนิดที่ 2 ในเด็กและวัยรุน (แผนภูมิที่ 1)
2.1 คําแนะนําเพื่อลดน้ําหนักตัวและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ติดตามการเปลี่ยนแปลงทุก 4 สัปดาห
2.2 หากไมไดผลตามเปาหมาย ใหการรักษาดวยยารับประทาน เริ่มดวยยากลุม biguanide และหรือ
sulfonylurea ถาระดับน้ําตาลในเลือดสูงกวา 200 มก./ดล. และ HbA1c >8 หรือ 7.5 % ใหเริ่มดวยยาฉีดอินซูลิน
ควบคูกับยารับประทานในระยะแรก 1-3 เดือน แลวปรับลดลง ตามระดับน้ําตาลที่วัดได สามารถหยุดยาฉีด
อินซูลินได เมื่อควบคุมอาหาร ออกกําลังกายไดดี
 78

2.3 สงตรวจภาวะแทรกซอนจากเบาหวาน ตรวจจอประสาทตา อัลบูมินในปสสาวะ ระดับไขมันใน

เลือด และภาวะแทรกซอนโรคอวนอื่นๆ ที่มีขอบงชี้
2.4 ใหความรูและทักษะเพื่อการดูแลตนเอง (diabetes education and skills for self care) โดยทีมสห
สาขาวิชาชีพ ใหความรูเพื่อการดูแลตนเองเรื่องเบาหวาน ฝกปฏิบัติและชวยเหลือดานการปรับตัวดานจิตใจ แก
ผูปวย และผูปกครอง จนปฏิบัติไดจริง ในเวลา 7-10 วัน ในหัวขอดังตอไปนี้
• รูจักและเขาใจเบาหวานชนิดที่ 2 สาเหตุ การรักษาและเปาหมายการรักษา
• ชนิดของยาลดน้ําตาล การออกฤทธิ์ การรับประทานยาที่ถูกตอง ฤทธิ์ที่ไมพึงประสงค และการ
เก็บรักษา
• ใหความรูเรื่องอาหาร การติดตามประเมินผลดวยตนเอง การแกไขปญหาเมื่อมีภาวะน้ําตาลใน
เลือดสูงและน้ําตาลต่ําในเลือด
2.5 ใหการชวยเหลือดานจิตใจ การปรับตัว ครอบครัว เตรียมความพรอมในการเรียนรูเรื่องเบาหวาน
และความพรอมกอนกลับเขาสูโรงเรียน (psycho-social adjustment and family support) เชนเดียวกับเบาหวาน
ชนิดที่ 1

เปาหมายการรักษา
เปาหมายการควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด และ HbA1c ขึ้นกับวัยของผูปวย เพื่อใหมีความปลอดภัยและ
สามารถปฏิบัติได รายละเอียดตามตารางที่ 2

ตารางที่ 2. เปาหมายการควบคุมเบาหวานในเด็กและวัยรุน
กลุมอายุ หัวขอประเมิน เปาหมาย
เด็กอายุ 0-6ป ระดับน้ําตาลในเลือดกอนมื้ออาหาร 100 - 180 มก./ดล.
ระดับน้ําตาลในเลือดกอนนอน 110 - 200 มก./ดล.
คาฮีโมโกบิลเอวันชี (HbA1c) 7.5 - 8.5%
เด็กอายุ 6-12 ป ระดับน้ําตาลในเลือดกอนมื้ออาหาร 90 - 180 มก./ดล.
ระดับน้ําตาลในเลือดกอนนอน 100 - 180 มก./ดล.
คาฮีโมโกบิลเอวันชี (HbA1c) < 8%
วัยรุนอายุ 13 ปขึ้นไป ระดับน้ําตาลในเลือดกอนมื้ออาหาร 90 - 130 มก./ดล.
ระดับน้ําตาลในเลือดกอนนอน 90 - 150 มก./ดล.
คาฮีโมโกบิลเอวันชี (HbA1c) < 7.5%

การติดตามการรักษาและตรวจปจจัยเสี่ยงหรือภาวะแทรกซอนจากเบาหวาน
 79

ความถี่ของการติดตามและประเมินผูปวยขึ้นกับการควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด และปญหาอื่นๆ ที่อาจ

มี การประเมินควรมีรายละเอียดทางคลินิกและการตรวจทางหองปฎิบัติการตามตารางที่ 3
ตารางที่ 3. การประเมินและติดตามการรักษาผูปวยเบาหวานเด็กและวัยรุน
หัวขอที่ประเมิน ทุกครั้งที่มาตรวจ ทุก 3-6 เดือน ทุก 1 ป หมายเหตุ
น้ําหนัก √
ความสูง √
ความดันโลหิต √
ตรวจดูตําแหนงฉีดยา √
ตรวจเทา √ ตรวจถี่ขึ้นหากพบความเสี่ยง
HbA1c √
อั ล บู มิ น ใ น ป ส ส า ว ะ * ในเด็ ก อายุ ม ากกว า 10 ป หรื อ เป น
√
(microalbuminuria) เบาหวานชนิดที่ 1 มามากกวา 5 ป
การตรวจจอประสาทตา เบาหวานชนิดที่ 1 ประเมินครั้งแรกใน
เด็กอายุมากกวา 10 ป และเปนเบาหวาน
√ มา 5 ป
เบาหวานชนิดที่ 2 ประเมินครั้งแรกเมื่อ
วินิจฉัย
ระดับไขมันในเลือด** ถาพบวามีความผิดปกติของระดับไขมัน
√
ในเลือดเมื่อวินิจฉัย
ระดับ freeT4 และ TSH เฉพาะเบาหวานชนิดที่ 1 เมื่อวินิจฉัย
เบาหวาน หรืออาจพิจารณาตรวจเมื่อมี
อาการและอาการแสดงของโรคไไธ
รอยด
* ตรวจครั้งแรกเมื่อใหการวินิจฉัยเบาหวานชนิดที่ 2
** การตรวจระดับไขมันในเลือด
- ถามีประวัติโรคไขมันในเลือดสูงในครอบครัวควรพิจารณาตรวจเมื่ออายุมากกวา 2 ป ถาไมมีใหตรวจเมื่ออายุ >10 ป
- ควรตรวจทุกรายที่วินิจฉัยเบาหวานครั้งแรกเมื่อเริ่มเขาสูวัยรุน

ควรมีการประเมินการรักษาอยางครอบคลุมทั้ง 3 ดาน โดยประเมินทุก 6-12 เดือน ไดแก

1. ประเมินผลการรักษา (medical outcome) ประกอบดวย
- การควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด HbA1c
- ความดันโลหิต
- ระดับไขมันในเลือด
- น้ําหนักตัวและการเจริญเติบโตปกติตามเกณฑมาตรฐาน
 80

จําเปนตองติดตามระดับน้ําตาลในเลือด และ HbA1c ควบคูกับจํานวนครั้งของการเกิด DKA จํานวนครั้ง

และความรุนแรงของการเกิดภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํา และเปาหมายระดับน้ําตาลดังแสดงในตารางที่ 2
2. ประเมินผลดาน จิตสังคม (psycho–social) ประกอบดวย
- คุณภาพชีวิต
- ความพึงพอใจผูปวยและครอบครัว
- การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม
- ความสามารถในการเผชิญหรือแกไขปญหา
3. ประเมินผลดานพฤติกรรมของผูปวย (behavioral) ประกอบดวย
- การตรวจระดับน้ําตาลในเลือดดวยตนเอง (self monitoring of blood glucose)
- การออกกําลังกาย
- อุปนิสัยการรับประทาน

การพิจารณาใหทบทวนความรูใหม
ควรมีการใหความรูโรคเบาหวานและเสริมทักษะการดูแลตนเองเมื่อ
1. ระดับ HbA1c สูงกวา 8.5% ในเบาหวานชนิดที่ 1 และสูงกวา 7% ในเบาหวานชนิดที่ 2
2. กรณีเกิด DKA ซ้ําในเวลา 6 เดือนหรือนอยกวา
3. กรณีเกิด hypoglycemia บอยครั้ง หรือมี hypoglycemia unawareness โดยเนนใหการทบทวน
ความรูเรื่องสาเหตุ การปองกัน และแกไข

เอกสารอางอิง
1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010; 33
(Suppl 1): S11-S61.
2. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes. Consensus Guideline 2000: ISPAD
Consensus guidelines for the management of type 1 diabetes mellitus in children and adolescent. Medical
Forum International. Zeist Netherlands 2000; 11-19R.
3. Likitmaskul S, Wekawanich J, Wongarn R, Chaichanwatanakul K, Kiattisakthavee P, Nimkarn S, et al.
Intensive diabetes education program and multidisciplinary team approach in management of newly
diagnosed type 1 diabetes mellitus: a greater patient benefit, experience at Siriraj Hospital. J Med Assoc
Thai 2002; 85 (Suppl 2): S488-95.
 81

4. National Collaborating Center for Woman’s and Children’s Health. Type 1 diabetes diagnosis and
management of type 1 diabetes in children and young people: clinical guideline 2004. RCOG Press
London.
5. Bangstad HJ, Danne T, Deeb LC, Jaroz-Chabot P, Urakami T, Hanas R. Insulin treatment in children and
adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2009:10 Suppl 12:82-99.
6. Bode BW, Davidson PC, Steed RD, Robertson DG, Skyler JS, editors. How to control and manage
diabetes mellitus. Alexandria: American Diabetes Association; 2001.
7. Garg A, Barnett JP. Nutritional management of the person with diabetes. In: Porte D Jr, Sherwin RS,
Baron A, editors. Ellenberg & Rifkin’s diabetes mellitus. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2003. p.437-52
8. Likitmaskul S, Santipraphob J, Nakavachara P, Sriussadaporn P, Parkpreaw C, Kolatat T and 31
members. A holistic care and self management education programe for children and adolescents with
diabetes at Siriraj Hospital. Abstract presented in International Conference on Health Promotion and
Quality in Health Services. 19-21 November 2008, Bangkok, Thailand. p 253-55.
 82

การปองกันและแกไขภาวะแทรกซอนเฉียบพลันในเบาหวานเด็กและวัยรุน

ภาวะแทรกซอนเฉียบพลันในเบาหวานเด็กและวัยรุนไดแก ภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด (hypoglycemia)

ภาวะน้ําตาลในเลือดสูงปานกลาง (moderate hyperglycemia) และภาวะเลือดเปนกรดจากเบาหวาน (diabetic
ketoacidosis, DKA) สาเหตุของระดับน้ําตาลในเลือดผิดปกติ เปนผลจากความไมสมดุลของอาหาร อินซูลิน
กิจกรรมในวันนั้น ความเครียด การเจ็บปวยและอื่นๆ การแกไขภาวะเหลานี้จําเปนตองดําเนินการทันทีที่พบ ทีม
ผูรักษาจําเปนตองสอนใหผูปวยและครอบครัวเขาใจการปองกันและวิธีแกไขเบื้องตนเพื่อไมใหมีอาการรุนแรง

ภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด (hypoglycemia)

I. การวินิจฉัยและการประเมินความรุนแรง1,2
อาการและอาการแสดง การวิ นิ จ ฉั ย และการประเมิ น ความรุน แรงของภาวะน้ํ า ตาลต่ํ า ในเลื อด ดู
รายละเอียดจากการวินิจฉัย ประเมิน รักษา และปองกันภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดในผูปวยเบาหวาน (หนา 41
ระดับน้ําตาลต่ําที่ทําใหเกิดอาการในผูปวยแตละคนจะแตกตางกัน อาการที่พบเปนอาการจากระบบออ
โตโนมิค (autonomic symptom) และอาการสมองขาดกลูโคส (neuroglycopenic symptom) ในเด็กอาการที่เกิด
จากสมองและรางกายขาดน้ําตาล ไดแก
• ไมมีแรง แขน ขาออนแรง
• ปวดศีรษะ ตามัว
• พูดไมชัด พูดสะดุด ติดอาง
• มึนงง เวียนศีรษะ
• คิดไมออก สับสน
• อารมณเปลี่ยนแปลง เชน ซึมเศรา โกรธ หงุดหงิด โวยวาย ขวางปาสิ่งของ
• เหนื่อย ซึม ไมรูตัว ชัก
อาการของภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด อาจไมเหมือนกันทุกครั้ง ผูปกครองหรือผูใกลชิดจะตองหาสาเหตุ
และตรวจระดับน้ําตาลในเลือดเมื่อสงสัยเสมอ โดยเฉพาะในเด็กเล็ก ซึ่งอาจมีอาการเพียงรองไหโยเย เทานั้น

II. การแกไขภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด
เด็กและวันรุนที่เปนเบาหวานชนิดที่ 1 และ 2 ที่รักษาดวยยา มีโอกาสเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดได
แตพบในเบาหวานชนิดที่ 2 ไดนอยกวา เมื่อมีอาการควรตรวจเลือดกอนใหการรักษาเสมอ ยกเวนกรณีฉุกเฉิน
ตรวจไมได การแกไขขึ้นกับความรุนแรงที่ประเมินได และ/หรือ ผลระดับน้ําตาลในเลือดที่ตรวจได1,2 แนว
ทางการแกไขกอนพบแพทยมีดังนี้
 83

ผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1
1. ภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดไมรุนแรง (mild hypoglycemia)
1.1 ระดับน้ําตาลในเลือดสูงกวา 70 มก./ดล. และมีอาการ
o ดื่มน้ําผลไม น้ําอัดลม หรือของขบเคี้ยวที่มีรสหวาน (ท็อฟฟ ช็อกโกแลตแทงเล็ก) อยางใด
อยางหนึ่ง ในปริมาณไมมากที่ทําใหอาการหายไป
o หากไมมีอาการแลวหรือเกิดกอนมื้ออาหาร 20 -30 นาที ใหกินอาหารมื้อตอไปตามเวลา
1.2 ระดับน้ําตาลในเลือดนอยกวา 70 มก./ดล. อาการนอยหรือไมมีอาการ
2. กรณีกอนมื้ออาหาร 20-30 นาที ใหน้ําหวาน 5-10 ซีซี และใหกินอาหารมื้อตอไปทันที หาก
เปนมื้ออาหารที่ตองฉีดอินซูลิน ใหฉีดอินซูลินหลังกินอาหารโดยลดขนาดอินซูลินลงรอยละ
10-15 ของที่ฉีดเดิม
3. กรณีระหวางมือ้ อาหาร ใหคารโบไฮเดรตชนิดดูดซึมเร็ว 10 กรัม อยางใดอยางหนึ่งตอไปนี้
- soft drink หรือนมหวาน 90 ซีซี - ท็อฟฟ ขนาดมาตรฐาน 3-4 เม็ด
- ช็อกโกแลต 1 แทงเล็ก - น้ําหวาน น้ําผึ้ง 20-30 ซีซี
4. เมื่ออาการดีขนึ้ ใหคารโบไฮเดรตชนิดดูดซึมชา 15 กรัม (1 สวน) อยางใดอยางหนึ่งตอไปนี้
- นมจืด 1 กลอง (200 ซีซี) - กลวย หรือแอปเปล 1 ลูก
- โยเกิรต 200 กรัม - ขนมปง 1 แผนมาตรฐาน
o ตรวจระดับน้ําตาลในเลือดภายใน 30-60 นาที จนมีคาสูงกวา 80 มก./ดล.
o งดออกกําลังกายในวันนั้น
o ภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดรุนแรงปานกลาง (moderate hypoglycemia) ระดับน้ําตาลในเลือด <70
มก./ดล.
o ใหคารโบไฮเดรตชนิดดูดซึมเร็ว 10 กรัมอยางใดอยางหนึ่งตอไปนี้
- soft drink หรือนมหวาน 90 ซีซี - ท็อฟฟมาตรฐาน 3-4 เม็ด
- ช็อกโกแลต 1 แทงเล็ก - น้ําหวานหรือน้ําผึ้ง 20-30 ซีซี
1. เมื่ออาการดีขึ้นใหคารโบไฮเดรตชนิดดูดซึมชา 15 กรัม (1 สวน) อยางใดอยางหนึ่ง ตอไปนี้
- นมจืด 1 กลอง (250 ซีซี) - กลวย หรือแอปเปล 1 ลูก
- โยเกิรต 200 กรัม - ขนมปง 1 แผนมาตรฐาน
2. ตรวจระดับน้ําตาลในเลือดภายใน 30-60 นาที จนระดับน้ําตาลในเลือดสูงกวา 80 มก./ดล. และ
ไมมีอาการ
3. งดการออกกําลังกายในวันนั้น
4. ปรึกษาหรือพบแพทยเรื่องการฉีดอินซูลินในมื้อตอไป
3. ภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดรุนแรง (severe hypoglycemia) ไมรูตัว หรือรูตัวแตชวยตัวเองไมได หรือ
กินไมได
 84

3.1 การปฏิบัติที่บาน รีบนําสงโรงพยาบาลใกลบาน หรือฉีดกลูคากอน ใตผิวหนัง (ถามี) ขนาด

0.5 มิลลิกรัม ในเด็กอายุ < 5 ป หรือขนาด 1 มิลลิกรัมในเด็กอายุ > 5 ป และนําสงโรงพยาบาลใกลบานทันกลู
คากอน กินไดที
3.2 เมื่อมาถึงโรงพยาบาล ใหการชวยเหลือขั้นตน พรอมกับฉีดกลูคากอน ใตผิวหนังหรือเขา
กลามเนื้อ (ถามี) ขนาด 0.5 มิลลิกรัม ในเด็กอายุ < 5 ป หรือขนาด 1 มิลลิกรัมในเด็กอายุ > 5 ป ถาไมมีกลูคากอน
แพทยเวรเปดหลอดเลือดดําเพื่อฉีดสารละลายกลูโคส 50% ทันที โดยใชสารละลายกลูโคส 50% ปริมาณ 1-2
มล./น้ําหนักตัว 1 กก. เจือจางเทาตัวฉีด และตามดวยสารละลายเด็กซโตรส 10% (10%D) ในอัตรา 2-3 มล./กก./
ชม. ตรวจระดับน้ําตาลในเลือดเปนระยะๆ ใหระดับน้ําตาลในเลือดอยูระหวาง 90-120 มก./ดล. สังเกตอาการ
ตอเนื่อง 6-12 ชั่วโมง หรือจนกวาจะปลอดภัย หรือรับไวในโรงพยาบาล เพื่อหาสาเหตุ และใหความรูเพื่อ
ปองกันไมไหเกิดซ้ํา
หมายเหตุ เมื่อมาถึงโรงพยาบาล แมเด็กเริ่มรูสึกตัวแลว ยังจําเปนตองให 10%D ในอัตรา 2-3
มล./กก./ชม. และรับไวในโรงพยาบาลเพื่อสังเกตอาการตอเนื่อง 6-12 ชั่วโมง หรือจนกวาจะปลอดภัย

ผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2
กรณีที่รักษาดวยยาฉีดอินซูลินใหการรักษาเชนเดียวกับเบาหวานชนิดที่ 1 กรณีที่รักษาดวยยากินใหการรักษา
เบื้องตนเชนเดียวกัน หากกินยาซัลโฟนิลยูเรียตองสังเกตอาการตอเนื่องเพราะอาจเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดซ้ํา
ได ปรึกษาหรือพบแพทยเพื่อรับคําแนะนําและปรับขนาดยาใหเหมาะสม
III. การปองกัน
การเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดสวนใหญเปนผลจากความไมสมดุลของอาหาร อินซูลิน กิจกรรมในวัน
นั้น การเจ็บปวยและอื่นๆ ทีมดูแลเบาหวานตองสรางความรูความเขาใจใหผูปวยและผูดูแล รวมทั้งสรางทักษะ
ในการสังเกตหรือคนพบอาการเริ่มตนของภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด สามารถปฏิบัติแกไข ดูแลอยางถูกตองเมื่อมี
อาการเจ็บปวย เพื่อปองกันการเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด

ภาวะน้ําตาลในเลือดสูงเกินควร (hyperglycemia) และภาวะ diabetic ketoacidosis (DKA)3-5

เนื่องจากเด็กและวัยรุนที่เปนเบาหวานมีโอกาสเกิดภาวะ DKA ได โดยเฉพาะเบาหวานชนิดที่ 1 เมื่อ
ตรวจระดับน้ําตาลในเลือดพบวาสูงกวา 250 มก./ดล. ใหตรวจหาสารคีโตน (ketone) ในปสสาวะหรือในเลือด
ทันที การดูแลเบื้องตนที่บานมีขอแนะนําดังนี้
1. กรณีไมมีอาการเจ็บปวย
1.1 ครวจไมพบคีโตน แสดงวา ขณะนั้นรางกายยังมีอินซูลินอยู
- สามารถออกกําลังกายได
- ดื่มน้ําเปลามากๆ ไมตองกินอาหารเพิ่ม
 85

- ตรวจเลือดซ้ํากอนอาหารมื้อตอไป ถายัง สูงกวา 250 มก./ดล. ใหตรวจคีโตนซ้ําและถายังไมพบ

คีโตนอีก ใหฉีดฮิวแมนอินซูลินชนิดออกฤทธิ์สั้นหรืออินซูลินอะนาล็อกชนิดออกฤทธิ์ทันทีเพิ่มขึ้น
อีกรอยละ 5 -10 ของขนาดเดิม แตถาตรวจพบสารคีโตน ใหปฏิบัติตามกรณีตรวจพบคีโตน
1.2 ตรวจพบคีโตน แสดงวา ขณะนั้นรางกายมีอินซูลินนอย ไมเพียงพอ
- ใหหยุดพัก/งดออกกําลังกาย
- ดื่มน้ําเปลา 2-4 ลิตร ใน 2 ชั่วโมง
- เมื่อถึงเวลาที่ตองฉีดยา ใหเพิ่มฮิวแมนอินซูลินชนิดออกฤทธิ์สั้นหรืออินซูลินอะนาล็อกชนิด
ออกฤทธิ์ทันทีขึ้นอีกรอยละ 10-20
- ตรวจระดับน้ําตาลในเลือดและคีโตนซ้ํา ภายใน 4-6 ชั่วโมง จนระดับน้ําตาลในเลือดต่ํากวา
180 มก./ดล. และตรวจไมพบสารคีโตน
- กรณีที่ปฏิบัตินานกวา 8 ชั่วโมงแลว ระดับน้ําตาลในเลือดยังสูง สารคีโตนยังไมหายไปใหพบ
แพทยทันที
2. กรณีเจ็บปวยไมสบาย
2.1 ตรวจไมพบคีโตน
oตรวจระดับน้ําตาลในเลือดและคีโตนซ้ํา ภายใน 4-6 ชั่วโมง
oใหดื่มน้ําบอยๆ ชั่วโมง
oพบแพทยเพื่อหาสาเหตุการเจ็บปวยและรักษาอาการเจ็บปวยนั้นๆ แจงใหแพทยทราบวาเปนเบาหวานชนิดที่ 1
และรับคําแนะนําปรับขนาดอินซูลิน
2.2 ตรวจพบคีโตน

รับประทานอาหารและดื่มน้ําได ไมมีอาการ คลื่นไส อาเจียน หรือ หายใจหอบลึก ผูปวยอาจมีภาวะ

DKA ในระยะตน หรือมีภาวะเลือดเปนกรดเล็กนอย
ο ใหหยุดพัก/งดออกกําลังกาย
ο ดื่มน้ําเปลา 2-4 ลิตร ใน 2 ชั่วโมง
ο ใหการรักษาดวย regular insulin 0.1-0.25 unit/kg/dose ทุก 4-6 ชั่วโมงในชวงแรก จนตรวจไม
พบคีโตน เปลี่ยนเปนให NPH รวมกับ regular insulin
ο ตรวจระดับน้ําตาลในเลือดทุก 2-4 ชั่วโมง
หากระดับน้ําตาลในเลือดลดลงแลว แตสารคีโตนในปสสาวะยังไมหมดไป กรณีนี้ไมตองกังวลใหดื่ม
น้ําเปลามากขึ้น และตรวจระดับน้ําตาลในเลือดและสารคีโตนซ้ํา ทุก 4-6 ชั่วโมง สารคีโตนในปสสาวะจะ
หายไปใน 8- 24 ชั่วโมง แตถาระดับน้ําตาลในเลือดไมลดลง หรือลดลงแตสารคีโตนไมหายไปใน 24 ชั่วโมง
ตองปรึกษาแพทยหรือไปพบแพทยเพื่อหาสาเหตุและแกไขตอไป
 86

รับประทานอาหารไมได มีอาการและอาการแสดงของ DKA ไดแก ปวดทอง คลื่นไส อาเจียน หายใจ

หอบ ตองพบแพทยทันที หากรุนแรงอาจซึมหรือหมดสติ การตรวจอาจพบลมหายใจมีกลิ่น acetone ความดัน

โลหิตต่ํา ชีพจรเตนเร็ว ช็อค หากพบผูปวยในหนวยบริการปฐมภูมิ ใหการรักษาเบื้องตนเทาที่สามารถทําได

(รายละเอียดในภาคผนวก 11 แนวทางการรักษา Diabetic ketoacidosis ในผูปวยเบาหวานเด็กและวัยรุน) และสง

ตอเพื่อรับการรักษาในโรงพยาบาลทันที

เอกสารอางอิง

o Silink M, et al. hypoglycemia. In: Silink M, ed. APEG Handbook on Childhood and Adolescent Diabetes; the
management of insulin dependent diabetes mellitus (IDDM). 1st ed. Australia: Parramatta NSW; 1996: 61-8.
o Clarke W, Jones T, Rewers A, Dunger D, Klingensmith GJ. Assessment and management of hypoglycemia in
children and adolescents with diabetes: ISPAD Clinical Practice Consensus Guideline 2009. Pediatric Diabetes
2009:10 (Suppl 12): 134-45.
o American Diabetes Association. Standards of Medical care in Diabetes. Diabetes Care 2010; 33 (1): S11- S61.
o Wolfsdort J, Craig ME, Daneman D, et al. Diabetes ketoacidosis in children and adolescents with diabetes: ISPAD
Clinical Practice Consensus Guideline 2009. Pediatric Diabetes 2009:10 (Suppl 12): 118-33.
o คณะกรรมการโรคตอมไรทอในเด็ก. การรักษาภาวะไดอะบิติก คีโตเอซิโดซิส (Management for diabetic
ketoacidosis). วารสารกุมารเวชศาสตร 2545: 41 (1): 115-22.
 87

เบาหวานในหญิงมีครรภ

โรคเบาหวานที่พบในหญิงมีครรภแบงออกเปน 2 ชนิด คือ โรคเบาหวานที่พบกอนการตั้งครรภ (pre-

gestational diabetes) และโรคเบาหวานที่พบครั้งแรกหรือที่เกิดขึ้นขณะตั้งครรภ (gestational diabetes)1,2 การ
ดูแลรักษามีจุดมุงหมายใหทารกที่คลอดออกมามีสุขภาพแข็งแรง และมารดาปราศจากภาวะแทรกซอน โดย
อาศัยการทํางานเปนกลุม (team approach) ของอายุรแพทย สูติแพทย พยาบาล นักโภชนาการ นักสังคม
สงเคราะห รวมทั้งกุมารแพทยในชวงหลังคลอด และที่สําคัญที่สุดคือ ความรวมมือของผูปวย หนาที่ของอายุร
แพทยคือ พยายามควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดของผูปวยใหใกลเคียงปกติมากที่สุด (tight control) เพื่อลด
ภาวะแทรกซอนตางๆ ที่จะเกิดขึ้นตอมารดาและทารก (รายละเอียดในภาคผนวก 9) การควบคุมระดับน้ําตาลให
ดีควรเริ่มตั้งแตกอนที่จะตั้งครรภ (conception) อยางนอย 2-3 เดือน และตลอดระยะเวลาการตั้งครรภ2 (คุณภาพ
หลักฐานระดับ 1, น้ําหนักคําแนะนํา ++) ดังนั้นแพทยและผูปวยควรรับรูและวางแผนรวมกันกอนผูปวย
ตั้งครรภ

การดูแลรักษาผูป วยเบาหวานทีต่ ั้งครรภ

ใหการควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดอยางเขมงวดกอนการตั้งครรภอยางนอย 2-3 เดือน ประเมินโรค
หรือภาวะแทรกซอนทางหลอดเลือดจากโรคเบาหวาน ไดแก การตรวจจอรับภาพของตา การทํางานของไต
ระบบหัวใจและหลอดเลือด2 การควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดอยางเขมงวดมีความจําเปนตลอดการตั้งครรภ โดย
ปรับอาหาร กิจวัตรประจําวัน ยา และติดตามระดับน้ําตาลในเลือดอยางใกลชิดเพื่อควบคุมใหไดระดับน้ําตาลใน
เลือดตามเปาหมาย (ตารางที่ 1)

ตารางที่ 1. เปาหมายของระดับน้ําตาลในเลือดของผูปวยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ
เวลา กลูโคสในเลือด (มก./ดล.)
กอนอาหารเชา มื้ออื่น และกอนนอน 60-95
หลังอาหาร 1 ชั่วโมง <140
หลังอาหาร 2 ชั่วโมง <120
เวลา 2.00 – 4.00 นาฬิกา >60

ผูปวยที่มีภาวะแทรกซอนจากเบาหวานที่ตาและไตระยะตนไมเปนอุปสรรคตอการตั้งครรภ แตถามี
proliferative diabetic retinopathy ควรไดรับการรักษากอนที่จะตั้งครรภ เนื่องจากขณะตั้งครรภอาจรุนแรงขึ้นจน
เปนอันตรายได และระหวางการตั้งครรภควรไดรับการตรวจจอรับภาพของตาโดยจักษุแพทยเปนระยะ ในผูปวย
ที่มี diabetic nephropathy ระยะตนจะพบ proteinuria เพิ่มขึ้น และพบความดันโลหิตสูงไดบอยถึงรอยละ 70 การ
 88

ทํางานของไต (creatinine clearance) อาจลดลงบางในระหวางการตั้งครรภ หลังคลอดแลวภาวะ proteinuria และ

การทํางานของไตจะกลับมาสูระดับเดิมกอนการตั้งครรภ ในผูปวยที่มีระดับ serum creatinine มากกวา 3 มก./
ดล. ไมแนะนําใหตั้งครรภ เนื่องจากทารกในครรภมักจะเสียชีวิต ผูปวยโรคเบาหวานที่ไดรับการผาตัดเปลี่ยนไต
สามารถตั้งครรภและคลอดบุตรไดอยางปลอดภัย
การควบคุมอาหาร เปนหลักสําคัญในการควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด แนะนําใหหลีกเลี่ยงของหวาน
(simple sugar) ทุกชนิด และจํากัดปริมาณอาหารใหไดพลังงานวันละ 32 กิโลแคลอรีตอน้ําหนักตัวที่ควรจะเปน
(ideal body weight) ในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ และเพิ่มเปน 38 กิโลแคลอรีตอน้ําหนักตัวที่ควรจะเปนใน
ไตรมาสที่ 2 และ 3 อาหารประกอบดวยคารโบไฮเดรตรอยละ 50-55 โปรตีนรอยละ 20 และไขมันรอยละ 25-30
โดยตองมีปริมาณคารโบไฮเดรตอยางนอยวันละ 200 กรัม และมีอาหารวางมื้อกอนนอนดวย2 เนื่องจากในขณะ
ตั้งครรภมีภาวะ accelerated starvation ทําใหเกิด ketosis ได ถาระดับน้ําตาลในเลือดต่ําเกินไปอาจมีผลเสียตอ
พัฒนาการทางสมองของทารกในครรภ อาหารควรมีปริมาณแคลอรีตอวันใกลเคียงกันหรือคงที่ใหมากที่สุด
(คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น้ําหนักคําแนะนํา ++)
การออกกําลังกาย ผูปวยที่ไมมีอาการแทรกซอนจากการตั้งครรภสามารถทํากิจวัตรประจําวันและ
ทํางานที่ไมหักโหมไดตามปกติ แนะนําใหออกกําลัง
ยาควบคุมเบาหวาน ผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 และผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 สวนใหญ จําเปนตอง
ฉีดอินซูลินวันละหลายครั้ง โดยฉีดอินซูลินกอนอาหาร 3 มื้อหลักและกอนนอน ในบางรายอาจจําเปนตองฉีด
อินซูลินกอนอาหารมื้อยอย (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น้ําหนักคําแนะนํา ++) อาจใชอินซูลินอะนาล็อกออก
ฤทธิ์เร็ว (rapid acting insulin analogue) เชน lispro insulin, aspart insulin ซึ่งสามารถใชฉีดกอนอาหารทันที
แทนฮิวแมนอินซูลินออกฤทธิ์สั้น (regular human insulin) ได สําหรับ glargine insulin ซึ่งเปน long acting
insulin analogue ไมแนะนําใหใชในหญิงตั้งครรภ เนื่องจากยาสามารถกระตุน IGF-1 receptor ไดมากกวาฮิว
แมนอินซูลิน จึงอาจเพิ่มความเสี่ยงตอภาวะแทรกซอนจากเบาหวานที่ตา ที่อาจทวีความรุนแรงขึ้นขณะตั้งครรภ
สวน insulin detemir ตองรอผลการศึกษาเพิ่มเติมซึ่งกําลังดําเนินการอยู
ผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ควรไดรับการเปลี่ยนยาเม็ดลดระดับน้ําตาล เปนยาฉีดอินซูลินกอน
ตั้ ง ครรภ เพื่ อ ที่ จ ะควบคุ ม ระดั บ น้ํ า ตาลในเลื อ ดให ดี โดยทั่ ว ไปไม ค วรใช ย าเม็ ด ลดระดั บ น้ํ า ตาลในผู ป ว ย
โรคเบาหวานที่ตั้งครรภ (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น้ําหนักคําแนะนํา ++) เนื่องจากยาสามารถผานไปสูทารกได
อาจทําใหเกิดความพิการแตกําเนิด และทําใหทารกเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดแรกคลอดไดบอย นอกจากนี้การ
ใชยาเม็ดลดระดับน้ําตาลเพียงอยางเดียวไมสามารถควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดไดดีเทาอินซูลิน มีการใชยาเม็ท
ฟอรมิน รวมกับยาฉีดอินซูลินในกรณีที่ผูปวยตองใชอินซูลินปริมาณมาก ทําใหการควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด
ดีขึ้น แมวายาเม็ทฟอรมินสามารถผานรกได แตการศึกษาในสัตวทดลองและมนุษยยังไมพบวาทําใหเกิดผลเสีย
ในทารก
 89

น้ําหนักตัวที่ควรเพิ่มขึ้นระหวางตั้งครรภเหมือนกับผูที่ไมเปนโรคเบาหวานคือ 10-12 กิโลกรัม ใน

ผูปวยโรคเบาหวานที่น้ําหนักตัวเกินหรืออวนไมควรลดน้ําหนักในระหวางตั้งครรภ แตควรจํากัดไมใหน้ําหนัก
ตัวเพิ่มขึ้นเกิน 8 กิโลกรัม (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น้ําหนักคําแนะนํา ++)
กอนการตั้งครรภ ผูปวยทุกรายควรฝกทักษะการประเมินผลการควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด ขณะ
ตั้งครรภผูปวยตองตรวจระดับน้ําตาลกลูโคสจากปลายนิ้วเองที่บาน โดยตรวจกอนอาหารทุกมื้อ หลังอาหารทุก
มื้อ และกอนนอน ผลที่ไดชวยตัดสินใจในการปรับขนาดหรือรูปแบบของการฉีดอินซูลินในแตละวัน เพื่อใหได
ระดับน้ําตาลในเลือดตามเปาหมายที่กําหนดหรือใกลเคียงที่สุด ทุกครั้งที่มาพบแพทยควรตรวจระดับน้ําตาลใน
พลาสมาดวย เพื่อเปรียบเทียบผลการตรวจทางหองปฏิบัติการกับการตรวจดวยตนเองที่บาน ไมใชการตรวจ
น้ําตาลในปสสาวะประเมินผลการควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดในหญิงตั้งครรภ เนื่องจากไมไวพอ และบางครั้ง
หญิงตั้งครรภอาจตรวจพบน้ําตาลในปสสาวะแมน้ําตาลในเลือดไมสูง
หากเปนไปได ควรตรวจวัดระดับ HbA1c ทุกเดือนจนคลอด คา HbA1c ในไตรมาสแรกบงถึงการควบคุม
ระดั บน้ํ า ตาลในช ว งที่ ท ารกมี ก ารสรา งอวัย วะ (organogenesis) ซึ่ง อาจพยากรณ ค วามผิด ปกติ ข องทารกได
หลังจากนั้นการตรวจ HbA1c เปนระยะ สามารถใชยืนยันการควบคุมระดับน้ําตาลระหวางการตั้งครรภวาไดผลดี
เพียงใด การวัดระดับ fructosamine ในเลือดมีประโยชนเชนเดียวกับ HbA1c แตควรตรวจทุก 2 สัปดาห
(คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น้ําหนักคําแนะนํา +)
การตรวจปสสาวะเพื่อหาสารคีโตนมีความสําคัญ เนื่องจากการตรวจพบสารคีโตนในปสสาวะจะบงถึง
ปริมาณอาหารคารโบไฮเดรตไมเพียงพอ หรือการควบคุมเบาหวานไมดี โดยเฉพาะผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1
แนะนําใหตรวจสารคีโตนในปสสาวะที่เก็บครั้งแรกหลังตื่นนอนเชาทุกวัน และเมื่อระดับน้ําตาลในเลือดกอน
อาหารเกิน 180 มก./ดล. (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น้ําหนักคําแนะนํา +)

การรักษาเบาหวานในวันคลอดและหลังคลอด
ในขณะคลอดควรควบคุมใหระดับน้ําตาลในเลือดอยูระหวาง 70-120 มก./ดล. เพื่อปองกันไมใหเกิด
ภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดของทารกแรกเกิด และการเกิดภาวะ ketosis ในมารดา เนื่องจากขณะคลอดผูปวยไมได
รับประทานอาหารและน้ํา ตองใหสารละลายกลูโคส 5% เขาทางหลอดเลือดดําในอัตรา 100-125 มล./ชั่วโมง
และตรวจระดับน้ําตาลในเลือดทุก 1-2 ชั่วโมง ถาระดับน้ําตาลในเลือดสูงกวาเกณฑที่กําหนด ควรใหอินซูลิน
ผสมกับน้ําเกลือ (normal saline) หยดเขาหลอดเลือดดําอีกสายหนึ่งในอัตรา 1-2 ยูนิต/ชั่วโมง
กรณีที่ตองคลอดโดยการผาตัดทางหนาทอง (caesarian section) ผูปวยฉีดอินซูลินประจําวันตามเดิม ควรทําการ
ผาตัดในชวงเชาซู ในขณะที่ผูปวยอดอาหารเชาใหเริ่มหยดสารละลาย 5% กลูโคสเขาทางหลอดเลือดดําในอัตรา
100-125 มล./ชั่วโมง และตรวจระดับน้ําตาลในเลือดทุก 1-2 ชั่วโมง เพื่อปรับอัตราการใหสารละลาย 5% กลูโคส
ใหระดับน้ําตาลในเลือดอยูระหวาง 70-120 มก./ดล. ถาน้ําตาลในเลือดสูงเกินเปาหมาย ใหอินซูลินผสมกับ
สารละลายน้ําเกลือ (normal saline) หยดเขาหลอดเลือดดําอีกสายหนึ่งในอัตรา 1-2 ยูนิต/ชั่วโมง หรือฉีดอินซูลิน
 90

ชนิดออกฤทธิ์สั้นใตผิวหนัง ฮิวแมน หลังคลอดความตองการของอินซูลินจะลดลงมาก เนื่องจากภาวะดื้อ

อินซูลินหายไปอยางรวดเร็ว โดยฮอรโมนจากรกที่ตานฤทธิ์ของอินซูลินลดลง ผูปวยสวนใหญมักตองการ
อินซูลินในขนาดนอยกวากอนตั้งครรภมาก และผูปวยหลายรายอาจไมตองฉีดอินซูลินเลยในชวง 2 วันแรกหลัง
คลอด หลังจากนั้นความตองการอินซูลินจะคอยกลับคืนสูภาวะกอนตั้งครรภใน 4-6 สัปดาห ผูปวยโรคเบาหวาน
สามารถใหนมบุตรได แตควรเพิ่มอาหารอีกประมาณ 400 กิโลแคลอรีจากที่ควรจะไดรับในชวงที่ไมไดตั้งครรภ
และหลีกเลี่ยงการใชยาเม็ดลดระดับน้ําตาล

โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ (Gestational diabetes)

โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ หมายถึงโรคเบาหวานที่ไดรับการวินิจฉัยครั้งแรกในขณะตั้งครรภ สวน
ใหญจะหมายถึงโรคเบาหวานที่เกิดขึ้นขณะตั้งครรภ โดยรวมถึงโรคเบาหวานหรือความทนตอกลูโคสผิดปกติ
(glucose intolerance) ที่เกิดขึ้นกอนการตั้งครรภแตไมเคยไดรับการวินิจฉัยมากอน ความชุกของโรคเบาหวาน
ขณะตั้งครรภพบไดรอยละ 1-14 ขึ้นกับเชื้อชาติและเกณฑที่ใชวินิจฉัย (ภาคผนวก 1) โรคเบาหวานขณะ
ตั้งครรภมี ผลกระทบต อมารดาและทารก (รายละเอีย ดในภาคผนวก 12) จึงตอ งตรวจคัดกรองและใหก าร
วินิจฉัยโรคเพื่อใหการดูแลรักษาที่เหมาะสม

การตรวจคัดกรองและวินจิ ฉัยโรค
หญิงตั้งครรภทุกคนควรไดรับการตรวจคัดกรองหาโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ ยกเวนหญิงที่มีความ
เสี่ยงต่ํามาก ไดแก อายุนอยกวา 25 ป น้ําหนักตัวกอนการตั้งครรภปกติ ไมมีประวัติเบาหวานในครอบครัว และ
ไมเคยมีประวัติการตั้งครรภที่ผิดปกติมากอน หญิงที่มีความเสี่ยงสูงแนะนําใหตรวจคัดกรองเมื่อฝากครรภครั้ง
แรก ถาผลปกติใหตรวจซ้ําใหมเมื่ออายุครรภได 24-28 สัปดาห การตรวจคัดกรองทําเวลาใดก็ได ไมจําเปนตอง
อดอาหาร โดยใหหญิงตั้งครรภดื่มน้ําที่ละลายน้ําตาลกลูโคส 50 กรัม (50 g glucose challenge test) หลังดื่ม 1
ชั่วโมง เจาะเลือดจากหลอดเลือดดําตรวจวัดระดับน้ําตาล ถามีคามากกวาหรือเทากับ 140 มก./ดล. ถือวาผิดปกติ
ตองทําการทดสอบตอไปดวย oral glucose tolerance test (OGTT) เพื่อวินิจฉัย ซึ่งปจจุบันมีอยูหลายเกณฑ
ดวยกัน (รายละเอียดในภาคผนวก 2) เกณฑของ National Diabetes Data Group (NDDG) เปนเกณฑทนี่ ยิ มใชกนั
มากที่สุดในประเทศไทย และเปนเกณฑที่ American College of Obstetricians and Gynecologist แนะนํา

การรักษาโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ
หลักในการรักษาเชนเดียวกับผูปวยที่เปน pregestational diabetes คือพยายามควบคุมระดับน้ําตาลใน
เลือดใหอยูในเกณฑที่กําหนดไวในตารางที่ 1 หญิงที่เปนโรคเบาหวานขณะตั้งครรภสวนใหญ สามารถควบคุม
ระดับน้ําตาลไดโดยการควบคุมอาหารอยางเดียว จะพิจารณาใหอินซูลินในรายที่ระดับน้ําตาลในเลือดขณะอด
 91

อาหารมากกวา 105 มก./ดล. ตั้งแตแรกวินิจฉัย หรือในรายที่ควบคุมอาหารแลวระดับน้ําตาลในเลือดขณะอด

อาหารยังมากกวา 95 มก./ดล. หรือระดับน้ําตาลในเลือดหลังอาหาร 1 ชม. และ 2 ชม. มากกวา 140 และ 120
มก./ดล. ตามลําดับ การใหอินซูลินในหญิงที่เปนโรคเบาหวานขณะตั้งครรภอาจใหวันละ 1-2 ครั้ง โดยใชฮิว
แมนอินซูลินออกฤทธิ์นานปานกลางรวมกับฮิวแมนอินซูลินออกฤทธิ์สั้น (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น้ําหนัก
คําแนะนํา ++) เกือบทุกรายไมจําเปนตองไดรับอินซูลินในวันคลอดและระยะหลังคลอด หากจําเปนอาจใชยา
เม็ดลดน้ําตาลในหญิงที่เปนโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ โดยเลือกใช glibencamide หรือ metformin หรือใช
metformin รวมกับอินซูลินในกรณีที่ตองใชอินซูลินปริมาณสูงมาก (คุณภาพหลักฐานระดับ 3, น้ําหนัก
คําแนะนํา +)

การติดตามหลังคลอดในหญิงที่เปนโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ
หญิงที่เปนโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ มีโอกาสเปนโรคเบาหวานในอนาคตมากกวาหญิงปกติ 7.4 เทา5
ดังนั้นทุกรายควรไดรับการติดตามตรวจระดับน้ําตาลในเลือดหลังคลอด 6 สัปดาห โดยการตรวจความทนตอ
กลูโคส 75 กรัม (75 g oral glucose tolerance test, OGTT) ถาผลปกติควรไดรับการติดตามทุก 1 ป และหญิงที่
เปนโรคเบาหวานขณะตั้งครรภทุกรายควรไดรับคําแนะนําการควบคุมอาหารและออกกําลังกาย เพื่อปองกันการ
เกิดโรคเบาหวานในอนาคต (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น้ําหนักคําแนะนํา ++)

เอกสารอางอิง
5. ชัยชาญ ดีโรจนวงศ. เบาหวานในหญิงตั้งครรภ. ใน: สถานการณโรคเบาหวานในประเทศไทย 2550.วรรณี
นิธิยานันท, สาธิต วรรณแสง, ชัยชาญ ดีโรจนวงศ, บรรณาธิการ. สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย.
กรุงเทพ 2550
6. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline on Pregnancy and Diabetes. International Diabetes
Federation. Brussels, 2009.
7. Deerochanawong C, Putiyanun C, Wongsuryrat M, Jinayon P. Comparison of NDDG and WHO criteria
for detecting gestational diabetes. Diabetologia 1996; 39: 1070-3.
8. The HAPO study cooperative research group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. New
Engl J Med 2008; 358: 1991-202.
9. Bellamy L, Casas JP, Hingoranai AB, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational
diabetes: a systemic review and meta-analysis. Lancet 2009; 373: 1273-9.
 92

บทบาทหนาที่สถานบริการและตัวชี้วัด

เบาหวานเปนโรคที่ตองการการดูแลตอเนื่อง สามารถใชกระบวนการการดูแลผูปวยโรคเรื้อรังของ
Wagner’s Chronic Care Model (CCM) และ WHO’s Chronic Care Model1,2 สรางเครือขายความรวมมือขั้น
พื้นฐานในการดูแลอยางรอบดาน ทั้งการรักษาที่ถูกตองตามหลักวิชาการ การสงเสริมสุขภาพทั้งกายและจิตใจ
การปองกันการเกิดโรค การฟนฟูผูปวย ทั้งนี้ บนพื้นฐานของความทัดเทียมในการเขาถึงบริการซึ่งจัดโดย
เครือขายบริ การดูแ ลผู ปวยเบาหวานสหวิ ชาชี พ มุง เนนใหประชาชนและชุมชนมีสวนรว ม เพื่อ ใหผูปว ยมี
ความสุขทั้งกายและใจ สามารถดํารงชีวิตบนพื้นฐานความพอเพียงอยางมีเหตุผล และมีคุณภาพชีวิตที่ดีอยูใน
สังคม เพื่อบรรลุเปาหมายนี้ สถานบริการระดับตางๆ จําเปนตองมีบทบาทหนาที่ชัดเจน สามารถจัดเครือขายได
เหมาะสมตามทรัพยากรของระดับสถานบริการ เพื่อพัฒนาไปสูกระบวนการดูแลสุขภาพรวมกันดังนี้3,4

ระดับบริการ บทบาท ประเภทบุคลากรหลัก

หนวยบริการปฐมภูมิ • ปองกันการเกิดโรค ใหบริการคัดกรองคนหาผูปวย และ แพทย (ถามี)
ใหการรักษาเบื้องตน พ ย า บ า ล เ ว ช ป ฏิ บั ติ
• ใหองคความรูดานสุขภาพแกประชาชน (อาหาร การออก เจาหนาที่สาธารณสุข
กําลังกาย อารมณ งดบุหรี่ งดเหลาหรือดื่มในปริมาณที่
จํากัด)
• ใหความรูเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและดูแลตนเองแก
ผูปวยเบาหวานและบุคคลในครอบครัว
• ติดตามเยี่ยมบานเพื่อใหสุขศึกษา กระตุนการปฏิบัติตัว
ตามคําแนะนํา และใหไปรับบริการอยางตอเนื่อง
• ควรจัดตั้งชมรมเพื่อสุขภาพในชุมชน
หนวยบริการทุติยภูมิ • ปองกันการเกิดโรค ใหบริการคัดกรองคนหาผูปวย และ แพทยเวชปฏิบัติทั่วไป
ใหการรักษา อายุรแพทย
• คัดกรอง คนหา วินิจฉัยโรคแทรกซอน และใหการรักษา กุมารแพทย
ที่ซับซอนกวาระดับปฐมภูมิ เภสัชกร
• ใหองคความรูเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในผูปวย พยาบาล
เบาหวานที่มีภาวะแทรกซอน นักกําหนดอาหาร
• เนนความรูเพื่อการดูแลตนเองแกผูปวยเบาหวานและ นักสุขศึกษาหรือวิทยากร
บุคคลในครอบครัว เบาหวาน
• ติดตามเยี่ยมบานผูปวยที่มีภาวะแทรกซอน เนนทักษะ
การดูแลตนเองและไปรับบริการอยางตอเนื่อง
• ควรใหมีชมรมผูปวยเบาหวาน โดยใหผูปวยมีสวนรวม
 93

ระดับบริการ บทบาท ประเภทบุคลากรหลัก

หนวยบริการตติยภูมิ • เชนเดียวกับหนวยบริการทุติยภูมิ แตใหการรักษาที่มี แพทย/กุมารแพทย
ความซับซอนกวาระดับทุติยภูมิ ระบบต อ มไร ท อ หรื อ
• พัฒนาคุณภาพงานบริการผูปวยเบาหวาน และการเยี่ยม ผูเชี่ยวชาญโรคเบาหวาน
บาน ตลอดจนการจัดเครือขายบริการที่มีสวนรวมทุกภาค แพทยผูเชี่ยวชาญสาขาอื่น
สวน เชน ศัลยแพทย
• เปนที่ปรึกษา ชวยเหลือ สนับสนุนการจัดตั้งและพัฒนา จักษุแพทย แพทยโรคไต
ชมรมผูปวยเบาหวานแกโรงพยาบาลระดับต่ํากวา เภสัชกร พยาบาล
นักกําหนดอาหาร
วิทยาการเบาหวาน
หนวยบริการตติยภูมิ 1.เชนเดียวกับหนวยบริการตติยภูมิ แตสามารถใหการรักษา เชนเดีย วกับหนวยบริการ
ระดับสูง โรคที่ซับซอนโดยแพทยผูเชี่ยวชาญไดคลอบคลุมมากขึ้น ตติยภูมิ และมีแพทย
ผู เ ชี่ ย วชาญสาขาอื่ น เพิ่ ม
เช น ศั ล ยแพทย ท รวงอก
ศัลยแพทยหลอดเลือด
อายุรแพทยโรคหัวใจ
พ ร อ ม เ ค รื่ อ ง มื อ แ ล ะ
อุปกรณการรักษา

ตัวชี้วัดการดูแลและบริการโรคเบาหวานของสถานพยาบาล
อั ต ราการลดลงของกลุ ม เสี่ ย ง / ป จ จั ย เสี่ ย ง โดยติ ด ตามการเปลี่ ย นแปลงของน้ํ า หนั ก ตั ว รอบเอว
พฤติกรรมการบริโภค การมีกิจกรรมออกแรงหรือออกกําลังกาย เปนตัวชี้วัดที่บงชี้ถึงประสิทธิภาพในการ
ปองกันโรคเบาหวาน ตัวชี้วัดที่ติดตามเพื่อบงบอกถึงประสิทธิภาพการดูแลผูปวย และการบริหารจัดการภาระ
โรคเบาหวานในปจจุบัน5 ไดแก
• อัตราความชุก(Prevalence)และอัตราการเกิดโรค(Incidence)
• อัตราของระดับ fasting plasma glucose อยูในเกณฑที่ควบคุมได (FPG = 70 - < 130 มก./ดล.)
• อัตราผูปวยเบาหวานที่ไดรับการตรวจ HbA1c ประจําป
• อัตราผูปวยเบาหวานที่มีระดับ HbA1c นอยกวา 7%
• อัตราการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะแทรกซอนเฉียบพลันจากโรคเบาหวาน
• อัตราผูปวยเบาหวานที่ไดรับการตรวจ lipid profile ประจําป
• อัตราของผูปวยเบาหวานที่มีระดับ LDL-C นอยกวา 100 มก./ดล.
• อัตราของระดับความดันโลหิตที่ต่ํากวาหรือเทากับ 130/80 มม.ปรอท
• อัตราผูปวยเบาหวานที่ไดรับการตรวจ microalbuminuria ประจําป
 94

• อัตราผูปวยเบาหวานมี microalbuminuria ที่ไดรับการรักษาดวยยา ACE inhibitor หรือ ARB

• อัตราผูปวยเบาหวานที่ไดรับการตรวจจอประสาทตา ประจําป
• อัตราผูปวยเบาหวานที่ไดรับการตรวจสุขภาพชองปาก ประจําป
• อัตราผูปวยเบาหวานที่ไดรับการตรวจเทาอยางละเอียด ประจําป
• อัตราผูปวยเบาหวานที่มีแผลที่เทา
• อัตราผูปวยเบาหวานที่ไดรับการตัดนิ้วเทา เทา หรือขา
• อัตราของผูปวยเบาหวานที่ไดรับการสอนใหตรวจและดูแลเทาดวยตนเอง หรือสอนผูดูแลอยาง
นอย 1 ครั้ง ตอป
• อัตราผูปวยเบาหวานที่สูบบุหรี่ซึ่งไดรับคําแนะนําปรึกษาใหเลิกสูบบุหรี่
• อัตราผูปวยเบาหวานที่เปน diabetic retinopathy
• อัตราผูปวยเบาหวานที่เปน diabetic nephropathy
• อัตราผูปวยเบาหวานที่มี Myocardial Infarction
• อัตราผูปวยเบาหวานที่มี Cerebral Infarction
• อัตราผูปวยเบาหวานรายใหม จากกลุมเสี่ยง impaired fasting glucose (IFG)
• อัตราการสงกลับ/สงตอผูที่ควบคุมเบาหวานไดไปดูแลที่ศูนยสุขภาพชุมชน / โรงพยาบาลสงเสริม
สุขภาพตําบล (รพ.สต.)

เอกสารอางอิง
1. King H, Gruber W, Lander T. lmplementing national diabetes programmes. Report of a WHO
Meeting. World Heath Organization. Division of Non-communicable Diseases, Geneva 1995.
2. Wagner EH. Chronic Disease Management: What will it take to improve care for chronic illness?
Effective Clinical Practice 1998; 1: 2-4.
http://www.improvingchroniccare.org/change/model/ components.html >>verified 2/5/2007
3. U.S. Department of Health and Human Service, 2006 National Healthcare Quality Report AHRQ.
Publication No 07-0013, December 2006.
4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010; 33
(Suppl 1): S11-S61.
5. TCEN เบาหวาน-ชี้ทิศ กําหนดเปา เรงเราพัฒนา. สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย
กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข 2552.
 95

การใหบริการโรคเบาหวานโดยเภสัชกรรานยาคุณภาพ

เภสัชกรในรานยาคุณภาพมีบทบาทรวมใหบริการโรคเบาหวานอยางครบวงจรดังนี1-3
้
1. การคัดกรองผูปวยใหมและการปองกันหรือเฝาระวังโรค
2. การสงเสริมการรักษารวมกับทีมสหวิชาชีพและแกปญหาจากการใชยา
3. การสงกลับหรือสงตอผูปวย

การคัดกรองผูปวยใหมและการปองกันหรือเฝาระวังโรค
รานยาเปนสถานบริการสาธารณสุขที่อยูใกลชิดชุมชน เปนที่พึ่งทางสุขภาพระดับตนๆ ของประชาชน
ดังนั้นสามารถแสดงบทบาทในการคัดกรอง ปองกัน และเฝาระวังโรคเบาหวานในกลุมเสี่ยงในชุมชนได
การคัดกรอง โดยประเมินความเสี่ยงของผูเขามารับบริการทั่วไป (ตามแบบประเมินการคัดกรองความ
เสี่ยง) และตรวจระดับน้ําตาลในเลือดขณะอดอาหารโดยใชเลือดเจาะจากปลายนิ้ว (capillary blood glucose,
CBG) อานผลดวย glucose meter หรือ point-of-care-device เพื่อคัดกรองผูที่มีความเสี่ยง (การปฏิบัติและแปลผล
การตรวจระดับน้ําตาลในเลือดเปนไปตามรายละเอียดที่ระบุใน แนวทางการคัดกรองและวินิจฉัยโรคเบาหวาน
หนา 6) รวมทั้งการสงตอสถานพยาบาลในระบบเพื่อใหตรวจวินิจฉัยยืนยันตอไป ทําใหสามารถวินิจฉัยและ
รักษาโรคในระยะตนได
การปองกันหรือเฝาระวังโรค ใหคําแนะนําในการปฏิบัติตัวแกผูที่มีปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคเบาหวาน
และประชาชนทั่วไป เพื่อดูแลสุขภาพไมใหเกิดปจจัยเสี่ยงขึ้น ไดแก คําแนะนําในการออกกําลังกายสม่ําเสมอ
บริโภคอาหารอยางเหมาะสม ลดความอวน แนะนําการงดสูบบุหรี่ การดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอลในปริมาณที่
เหมาะสมจากนั้นติดตามผลการปฏิบัติตัวและการเปลี่ยนแปลง

การสงเสริมการรักษาและแกปญหาจากการใชยา
การสงเสริมการรักษา การเพิ่มความสะดวกและคุณภาพการบริการ จะลดปญหาการรั่วไหลของผูปวยที่
ไดรับการรักษาออกจากสถานพยาบาล การดูแลจากเภสัชกรในรานยาคุณภาพถือเปนบริการทางเลือกเพื่อรองรับ
ผูปวยที่รั่วไหลออกจากระบบ ทําใหการรักษายังสามารถดําเนินตอไปอยางมีคุณภาพ สามารถเชื่อมตอกับระบบ
ไดเมื่อจําเปน จะทําใหการรักษาบรรลุเปาหมายมากขึ้น
ผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยแลวและไดรับการรักษาอยู ไมวาจะมีการใชยาหรือไม สามารถรับการติดตาม
ผลการรักษาจากเภสัชกรในรานยาคุณภาพได โดยเภสัชกรติดตามผลระดับน้ําตาลในเลือดเปนระยะทุก 1 เดือน
มีการประเมินปญหาที่อาจเกิดจากยารับประทานที่ไดรับอยู หากระดับน้ําตาลในเลือดขณะอดอาหารอยูในระดับ
ที่ยอมรับได คือ 70-130 มก./ดล. ใหการรักษาตามเดิม และสงพบแพทยเพื่อรับการประเมินทุก 6 เดือน (แผนภูมิ
ที่ 1) หากระดับน้ําตาลในเลือดไมอยูในระดับที่กําหนดหรือมีปญหาอื่น สงพบแพทยโดยเร็วเพื่อรับการประเมิน
ตามขอบงชี้ (ดูหลักเกณฑการสงผูปวยกลับหนวยบริการประจําทันที)
 96

นอกจากนี้เภสัชกรสามารถใหความรูเกี่ยวกับโรคเบาหวาน และภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน
รวมทั้งแนะนําอาหาร การออกกําลังกาย และการลดปจจัยเสี่ยงอื่นๆ เชน การงดบุหรี่ ปริมาณเครื่องดื่มที่มี
แอลกอฮอลที่เหมาะสม รวมถึงเปนที่ปรึกษาเมื่อผูปวยเกิดปญหาเกี่ยวกับโรคเบาหวานขึ้น ทําหนาที่เปนผูต ดิ ตาม
ประเมิน และบันทึกผลการรักษาในแตละชวงเวลา ซึ่งจะไดขอมูลที่เปนประโยชนตอการไปพบแพทยในครั้ง
ถัดไป

หลักเกณฑการสงผูปวยกลับหนวยบริการประจําทันที
เมื่อพบปญหาตามรายการขางลางนี้ ควรสงผูปวยพบแพทยทันทีหรือโดยเร็ว พรอมแจงปญหาที่เกิด
ประวัติการใชยา และผลระดับน้ําตาลในเลือด
2. CBG < 70 มก./ดล.
3. ผูปวยมีอาการ hypoglycemia บอย โดยไมทราบสาเหตุ
4. CBG > 200 มก./ดล. ติดตอกันมากกวา 2 ครั้งที่มาพบที่รานยา
5. CBG > 300 มก./ดล.
6. มีอาการเจ็บแนนหนาอก
7. มีอาการเหนื่อยมากขึ้นโดยไมทราบสาเหตุ
8. มีอาการหนามืดเปนลมโดยไมทราบสาเหตุ
9. มี tachycardia (ชีพจรขณะพัก > 100 ครั้ง/นาที) และ/หรือ orthostatic hypotension
10. ปวดนองเวลาเดิน และ/หรือมีปวดขาขณะพักรวมดวย หรือปวดในเวลากลางคืน
11. ความดันโลหิต 180/110 มม.ปรอทหรือมากกวา หรือในผูปวยที่มีประวัติรับการรักษาโรคความดัน
โลหิตสูงมากอนพบมี systolic BP > 130 มม.ปรอท และ/หรือ diastolic BP > 80 มม.ปรอท
ติดตอกันมากกวา 3 เดือน
12. มีแผลเรื้อรังที่ขาหรือที่เทา หรือมีเทาหรือขาบวม หรือภาวะอื่นๆ ที่ไมสามารถดูแลความปลอดภัย
ของเทาได
13. สายตามัวผิดปกติทันที
14. ภาวะตั้งครรภ
15. มีอาการบงบอกวาอาจจะเกิดการติดเชื้อ เชน มีไข และมีอาการที่บงบอกวามีภาวะ hyperglycemia
หรือ hypoglycemia รวมดวย
16. มีอาการที่อาจบงชี้ถึงโรคหลอดเลือดสมองคือ พบอาการตอไปนี้เกิดขึ้นอยางเฉียบพลัน
¾ มีการชาหรือออนแรงของบริเวณใบหนา แขนหรือขา โดยเฉพาะอยางยิง่ ที่เปนขางใดขางหนึ่ง
¾ มีการมองเห็นที่ผิดปกติ
¾ มีอาการสับสน หรือความผิดปกติของการพูด หรือไมเขาใจคําพูด
¾ มีความผิดปกติเรื่องการทรงตัว การเดิน การควบคุมการเคลื่อนไหวอื่นๆ
16. อาการผิดปกติอื่นๆ ที่เภสัชกรพิจารณาวาควรสงตอแพทย
 97

ผูปวยเบาหวานรับ กลุมเสี่ยงที่อาจเกิดปญหาการใชยา
บริการจากเภสัชกร • กลุมผูปวยที่ไดรับยาในแตละครั้ง มากกวา 5 รายการ
• กลุมผูปวยเบาหวานที่ CBG > 130 มก./ดล. ตอเนื่อง 3 เดือน
ใช • กลุมผูปวยที่แพทย เภสัชกรหรือพยาบาล สงสัยอาจจะเกิดปญหา
จากการใชยา
รับการประเมิน
ไมใช
จากแพทยทุก 6 เดือน
1.ศึกษาแผนการรักษาโดยรวม รวมกับทีมสหวิชาชีพ
2. สืบคนประวัติผูปวยในสวนที่เกี่ยวกับความปลอดภัยการใชยา
3. ทบทวนและประเมินยาที่ไดรับอยางเปนองครวม
ปรึกษาแพทย พรอมรายงาน
ปญหาที่พบ/เสนอแนวทางการ
แกไขใหแพทยตัดสินใจ
พบ พบความคลาดเคลือ่ นทางยา (medication error)
ไมพบ
ปรึกษาแพทย พรอมรายงาน:
มีนัยสําคัญ มีอันตรกิริยา (drug interaction) ระหวาง ยา-ยา
ผูที่มีอันตรกิริยา
ยา-อาหาร ยา-โรค ยา-อาหารเสริม/สมุนไพร หรือไม
ผลของอันตรกิริยา ทางคลินิก
ความรุนแรง
ไมมี/ไมมีนัยสําคัญทางคลินิก
ทางเลือกในการแกไข
มี มีปญหาอาการขางเคียง หรือไม (ทั้งจากยาเบาหวาน
เอง และยาอื่นๆ ทีผ่ ูปวยเบาหวานไดรับ)
ปรึกษาแพทยพรอมรายงาน:
ความรุนแรง ไมมี
ทางเลือกในการแกไข
มีปญหาการใชยาตามสั่ง (non-compliance) หรือไม

มี ไมมี
เภสัชกรใหคําปรึกษา
เพื่อปรับพฤติกรรมการ จายยาสําหรับใช 1 เดือน (เติมยา)
การใชยาและรายงานแพทย และใหคําแนะนําในการใชยาอยาง ไมใช
ถูกตองเหมาะสม
ครบกําหนด
6 เดือน
ควบคุมไดไมดี CBG ≥ 130 มก./ดล.
3 ครั้งตอเนื่องหรือมีขอบงชี้อื่น ไมใช การควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด ใช
ตามหลักเกณฑการสงผูปวยกลับ อยูในเกณฑยอมรับได ใช
(CBG < 130 มก./ดล.)

แผนภูมิที่ 1. การใหบริการผูปวยเบาหวานโดยเภสัชกร
 98

การแกปญหาจากการใชยา เนนใหความรูเรื่องการใชยาอยางถูกตอง ควบคูไปกับการปฏิบัติตัวให

เหมาะสมกับการรักษาที่ไดรับ เภสัชกรจะทําการคนหาและประเมินปญหาจากการใชยา โดยเนนที่ 3 หัวขอ
ไดแก
1) ปญหาการไมใหความรวมมือในการใชยาตามสั่ง (non-compliance)
เภสัชกรจะทําการติดตามความรวมมือในการใชยาตามแพทยสั่ง โดยการสัมภาษณผูปวย การนับเม็ดยา
เปนตน และคนหาสาเหตุ พรอมทั้งหาวิธีการในการเพิ่มความรวมมือของผูปวยเบื้องตน
2) ปญหาการเกิดอาการขางเคียงจากยา
เภสัชกรจะคนหาและประเมินอาการขางเคียงของยา ในกรณีที่อาการขางเคียงดังกลาวไมรุนแรงและ
สามารถแกไขไดโดยไมตองมีการเปลี่ยนแปลงการรักษาที่ไดรับอยู เภสัชกรจะใหคําแนะนําในการแกไขอาการ
ขางเคียงเบื้องตนแกผูปวย และบันทึกขอมูลดังกลาวเพื่อสงตอใหแพทยทราบตอไป แตในกรณีที่อาการขางเคียง
รุนแรงหรือตองแกไขโดยการเปลี่ยนแปลงการรักษา เภสัชกรจะทําบันทึกและสงตัวผูปวยกลับใหแพทยใน
สถานพยาบาลเครือขายทันที
3) ปญหาอันตรกิริยาระหวางยาที่สงผลทางคลินิกอยางมีนัยสําคัญ
เภสัชกรจะคนหาและประเมินปฏิกิริยาระหวางยา ในกรณีที่พบปฏิกิริยาระหวางยาที่ไมรุนแรงและ
สามารถแก ไขไดโดยไมต องมีการเปลี่ยนแปลงการรั กษาที่ไดรับอยู เภสัชกรจะใหคําแนะนําในการแก ไ ข
ปฏิกิริยาระหวางยาเบื้องตนแกผูปวย และบันทึกขอมูลดังกลาวเพื่อสงตอใหแพทยทราบตอไป แตในกรณีที่
ปฏิกิริยาระหวางยารุนแรงหรือตองแกไขโดยการเปลี่ยนแปลงการรักษา เภสัชกรจะทําบันทึกสงตัวผูปวยกลับให
แพทยในสถานพยาบาลเครือขายทันที

การสงกลับหรือสงตอผูปวย
เภสัชกรชุมชนจะสัมภาษณผูที่เขามาซื้อยาเบาหวานทุกคน เพื่อประเมินวาผูนั้นซื้อยารับประทานเอง
หรือยาที่ซื้อนั้นเพื่อนําไปใหผูอื่น ซึ่งเปนการรักษาเองโดยไมไดรับการดูแลจากสถานพยาบาลหรือบุคลากรทาง
การแพทยใดๆ เลยหรือไม หากพบกรณีดังกลาว เภสัชกรจะซักประวัติ เก็บขอมูลผูปวยที่เกี่ยวของ และทํา
บันทึกสงผูปวยเขาสูสถานพยาบาลเครือขายหากไมเคยรับบริการในสถานพยาบาลมากอน

เอกสารอางอิง
1. Katherine K, Max, R, Anandi L, et al. The role of community pharmacies in diabetes care: eight case
studies. California Healthcare Foundation 2005. Available at:
http://www.chcf.org/topics/chronicdsease/index.cfm?itemID=112672. Accessed November 11, 2006
2. Stacy AM, Kim RK, Warren AN. Identifying at-risk patient through community pharmacy-based
hypertension and stroke prevention screening projects. J AM Pharm Assoc 2003; 43: 50-5
3. World Health Organization. Diabetes Mellitus Available at:
http://www.who.int/topics/diabetes_mellitus/en./. Accessed November 11, 2006
 99

ภาคผนวก 1. ชนิดโรคเบาหวาน

โรคเบาหวานแบงเปนชนิดตางๆ ดังนี้
- โรคเบาหวานชนิดที่ 1 (type 1 diabetes mellitus, T1DM)
a. Immune mediated
b. Idiopathic
2. โรคเบาหวานชนิดที่ 2 (type 2 diabetes mellitus, T2DM)
o Predominant insulin resistance
o Predominant insulin secretory deficiency
• โรคเบาหวานที่มีสาเหตุจําเพาะ (other specific type)
2.1 โรคเบาหวานที่เกิดจากความผิดปกติบนสายพันธุกรรมเดี่ยวที่ควบคุมการทํางานของเบตา
เซลล คือ Maturity onset diabetes in the young (MODY) หลากหลายรูปแบบ และความ
ผิดปกติของ Mitochondrial DNA เชน
1. MODY 3 มีความผิดปกติของ Chromosome 12 ที่ HNF-1α
2. MODY 2 มีความผิดปกติของ Chromosome 7 ที่ glucokinase
3. MODY 1 มีความผิดปกติของ Chromosome 20 ที่ HNF-4α
o โรคเบาหวานที่เกิดจากความผิดปกติบนสายพันธุกรรมที่ควบคุมการทํางานของ
อินซูลิน เชน Type A insulin resisitance, Leprechaunism, Lipoatrophic diabetes
o โรคเบาหวานที่เกิดจากโรคที่ตับออน เชน Hemochromatosis ตับออนอักเสบ ถูกตัด
ตับออน
o โรคเบาหวานที่เกิดจากโรคของตอมไรทอ เชน Acromegaly, Cushing syndrome,
Pheochromocytoma, Hyperthyroidism
o โรคเบาหวานที่เกิดจากยาหรือสารเคมีบางชนิด เชน Pentamidine, Steroid, Dilantin,
α-interferon, Vacor
o โรคเบาหวานที่เกิดจากโรคติดเชื้อ เชน Congenital rubella, Cytomegalovirus
o โรคเบาหวานที่เกิดจากปฏิกริ ิยาภูมิคุมกันที่พบไมบอย เชน Anti-insulin receptor
antibodies, Stiff-man syndrome
o โรคเบาหวานที่พบรวมกับกลุมอาการตางๆ เชน Down syndrome, Turner syndrome,
Klinefelter syndrome, Prader-Willi syndrome, Friedrich’s ataxia, Huntington’s
chorea, Myotonic dystrophy
• โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ (gestational diabetes mellitus, GDM)
 100

ภาคผนวก 2. วิธีการทดสอบความทนตอกลูโคส (Oral Glucose Tolerance Test)

การทดสอบความทนตอกลูโคสในผูใหญ (ไมรวมหญิงมีครรภ) มีวิธีการดังนี้

1) ผูถูกทดสอบทํากิจกรรมประจําวันและกินอาหารตามปกติ ซึ่งมีปริมาณคารโบไฮเดรตมากกวาวันละ
150 กรัม เปนเวลาอยางนอย 3 วัน กอนการทดสอบการกินคารโบไฮเดรตในปริมาณที่ต่ํากวานี้อาจทําใหผลการ
ทดสอบผิดปกติได
2) งดสูบบุหรี่ระหวางการทดสอบและบันทึกโรคหรือภาวะที่อาจมีอิทธิพลตอผลการทดสอบ เชน ยา,
ภาวะติดเชื้อ เปนตน
3) ผูถูกทดสอบงดอาหารขามคืนประมาณ 10-16 ชั่วโมง ในระหวางนี้สามารถดื่มน้ําเปลาได การงด
อาหารเปนเวลาสั้นกวา 10 ชั่วโมง อาจทําใหระดับ FPG สูงผิดปกติได และการงดอาหารเปนเวลานานกวา 16
ชั่วโมง อาจทําใหผลการทดสอบผิดปกติได
4) เชาวันทดสอบ เก็บตัวอยางเลือดดํา (fasting venous blood sample) หลังจากนั้นใหผูทดสอบดื่ม
สารละลายกลูโคส 75 กรัม ในน้ํา 250-300 มล. ดื่มใหหมดในเวลา 5 นาที เก็บตัวอยางเลือดดําหลังจากดื่ม
สารละลายกลูโคส 2 ชั่วโมง ในระหวางนี้อาจเก็บตัวอยางเลือดเพิ่มทุก 30 นาที ในกรณีที่ตองการ
5) เก็บตัวอยางเลือดในหลอดซึ่งมีโซเดียมฟลูออไรดเปนสารกันเลือดเปนลิ่มในปริมาณ 6 มก.ตอเลือด
1มล., ปน และ แยกเก็บพลาสมาเพื่อทําการวัดระดับพลาสมากลูโคสตอไป ในกรณีที่ไมสามารถทําการวัด
ระดับพลาสมากลูโคสไดทันทีใหเก็บพลาสมาแชแข็งไว

การทดสอบความทนตอกลูโคสในเด็ก
สําหรับการทดสอบความทนตอกลูโคสในเด็กมีวิธีการเชนเดียวกันกับในผูใหญแตปริมาณกลูโคสที่ใช
ทดสอบคือ 1.75 กรัม/น้ําหนักตัว 1 กิโลกรัม รวมแลวไมเกิน 75 กรัม

การทดสอบความทนตอกลูโคสและเกณฑวินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ (gestational diabetes mellitus)

การวินิจฉัย GDM ดวย oral glucose tolerance test มีอยูหลายเกณฑ ดังแสดงในตารางขางทาย เกณฑที่
นิยมใชกันมากที่สุดในประเทศไทยคือเกณฑของ National Diabetes Data Group (NDDG) ใช 3 hour oral
glucose tolerance test ทําโดยใหผูปวยงดอาหารและน้ําประมาณ 8 ชั่วโมงกอนการดื่มน้ําตาลกลูโคส 100 กรัมที่
ละลายในน้ํา 250-300 มล. ตรวจระดับน้ําตาลในเลือดกอนดื่ม และหลังดื่มชั่วโมงที่ 1, 2 และ 3 ใหการ
วินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ เมื่อพบระดับน้ําตาลในเลือดผิดปกติ 2 คาขึ้นไป คือกอนดื่ม ชั่วโมงที่ 1, 2
และ 3 มีคาเทากับหรือมากกวา 105, 190, 165 และ 145 มก./ดล. ตามลําดับ ปจจุบันมีเกณฑการวินัจฉัยเบาหวาน
ขณะตั้งครรภใหมโดย IADPSG (International Association Diabetes Pregnancy Study Group) ซึ่งเปนเกณฑการ
วินิจฉัยที่ไดจากการวิจัยระดับน้ําตาลที่มีผลเสียตอการตั้งครรภ แนะนําใหใช 75 กรัม OGTT โดยถือวาเปน
 101

โรคเบาหวานขณะตั้งครรภเมื่อมีคาน้ําตาลคาใดคาหนึ่งเทากับหรือมากกวา 92, 180 และ 153 มก./ดล. ขณะอด

อาหารและหลังดื่มน้ําตาล 1 และ 2 ชั่วโมงตามลําดับ

ตาราง. วิธีการและเกณฑวินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ
ป ริ ม า ณ ระดับพาสมากลูโคส (มก./ดล.) ที่เวลา (ชั่วโมง) หลังดื่ม วิ นิ จ ฉั ย GDM
วิธีการ กลูโคสที่ใช กอนดื่ม 1 ชั่วโมง 2 ชั่วโมง 3 ชั่วโมง เมื่อพบคาผิดปกติ
NDDG 100 กรัม 105 190 165 145 ≥ 2 คา
Carpenter & Couston 100 กรัม 95 180 155 140 ≥ 2 คา
ADA 75 กรัม 95 180 155 - ≥ 2 คา
WHO 75 กรัม < 126 - 140 - ที่ 2 ชั่วโมง
IADPSG 75 กรัม 92 180 153 - คาใดคาหนึ่ง
NDDG = National Diabetes Data Group; ADA = American Diabetes Association, IADPSG = International Association of
Diabetes Pregnancy Study Group
 102

ภาคผนวก 3. การตรวจระดับน้ําตาลในเลือดดวยตนเอง

ประโยชนของการทํา SMBG
มีขอมูลชัดเจนที่แสดงประโยชนของ SMBG ในการควบคุมเบาหวานใหดีขึ้นในผูปวยเบาหวานชนิดที่
1 และชนิดที่ 2 ซึ่งรักษาดวยยาฉีดอินซูลิน สําหรับผูปวยเบาหวานที่ไมไดฉีดอินซูลินมีทั้งขอมูลที่สนับสนุนวา
SMBG มีประโยชนทําใหการควบคุมเบาหวานดีขึ้น และที่ไมพบวามีความแตกตางของการควบคุมเบาหวานใน
กลุมควบคุมและกลุมที่ทํา SMBG1 จากการทํา meta-analysis และมีการ stratified ขอมูล แนะนําวา SMBG มี
ประโยชนถานํามาใชโดยมีการปรับเปลี่ยนการรักษา ประโยชนของ SMBG คือ
1. SMBG ชวยเสริมขอมูลของคาน้ําตาลสะสมเฉลี่ย (HbA1c) ในการประเมินการควบคุมเบาหวาน
2. ระดับน้ําตาลในเลือดที่ไดจากการทํา SMBG เปนขอมูลในชวงเวลาขณะนั้น (real time) ซึ่งจะชวย
สะทอนผลของยาที่ใชรักษา พฤติกรรมการกิน และการออกกําลังกาย ตอการเปลี่ยนแปลงของ
ระดับน้ําตาล จึงใชเปนแนวทางในการปรับเปลี่ยนการรักษาใหเหมาะสม และสามารถใชติดตามผล
การปรับเปลี่ยนนั้นๆ
3. สามารถตรวจคนหาหรือหาแนวโนมที่จะเกิดภาวะระดับน้ําตาลต่ําในเลือดและภาวะน้ําตาลในเลือด
ที่สูงเกินเกณฑเปาหมาย ทําใหเพิ่มความปลอดภัยและความมั่นใจของผูปวย เปนแรงจูงใจใหมีการ
ดูแลตนเอง
4. ผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ซึ่งไมไดรับการรักษาดวยอินซูลิน SMBG จะเปนประโยชนในบางกรณี
ไดแก
• เมื่อสงสัยหรือมีอาการของภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด
• มีการติดเชื้อ การเจ็บปวย การเดินทาง ภาวะเครียด
• อยูในระหวางการปรับยาที่ไดรับ โภชนบําบัด และ/หรือการออกกําลังกาย
• การออกกําลังกายบางประเภทที่อาจมีอันตรายเมื่อเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด เชน การวายน้ํา
การดําน้ํา
• มีการเปลี่ยนแปลงกิจกรรมหรือภาระกิจ เชน ไปโรงเรียน เริ่มงานใหม หรือเปลี่ยนชวงเวลาการ
ทํางาน
• ในผูที่ขับรถและไดรับยาที่กระตุนการหลั่งอินซูลิน
• มีระดับ HbA1c สูงขึ้น
• ไมแ นใ จหรือต องการข อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับธรรมชาติของโรคและ/หรือผลของการรั กษา
(โภชนบําบัด การออกกําลังกาย และยา) ตอระดับน้ําตาล
• วางแผนในการตั้งครรภหรืออยูในระหวางการตั้งครรภ เพื่อควบคุมระดับน้ําตาลใหดี
• ผูที่อาศัยอยูเพียงลําพัง
 103

ปจจัยที่มีผลรบกวนตอการอานคา SMBG2
4. เทคนิคการตรวจ ไดแก
o เจาะเลือดขณะที่แอลกอฮอลยังไมแหง อาจจะเจือจางกับเลือดทําใหผลการตรวจ
ผิดพลาด
o เลือดที่หยดมีปริมาณไมเพียงพอที่จะหยดลงบนแถบตรวจ
o เวลาในการเสียบแถบตรวจเพื่ออานผล
5. ปญหาของแถบทดสอบ
- แถบทดสอบหมดอายุ เมื่อใชแถบตรวจตองเช็ควันหมดอายุกอนเสมอ
- แถบทดสอบเสื่อม พบไดในกรณีที่แถบทดสอบเปนแผนที่ไมมีแผงฟอยลหุม ถาปดฝาไมแนน
อาจทําใหชื้นและเสื่อมกอนวันหมดอายุ หรือแถบทดสอบถูกความรอนจัดหรือแสงแดด
- ไมมีการปรับเครื่องใหตรงตามโคดของแถบตรวจเมื่อเปลี่ยนแถบตรวจขวดใหม
6. ตําแหนงและเวลาที่เจาะเลือด
- กลูโคสที่ไดจากการเจาะเลือดที่บริเวณแขนสวนปลายและตนขาจะใกลเคียงกับการเจาะจากที่
ปลายนิ้วเฉพาะในกรณีที่ทําการตรวจวัดระดับกลูโคสขณะอดอาหาร กอนมื้ออาหารและหลัง
มื้ออาหารอยางนอย 2 ชั่วโมง แตในภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลงของระดับน้ําตาลกลูโคสเร็วๆ
เชน หลังอาหาร 1 ชั่วโมง หลังการออกกําลังกาย และในขณะที่มีภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด ควร
เจาะตรวจที่ปลายนิ้ว เนื่องจาการไหลเวียนเลือดที่ผิวหนังบริเวณปลายนิ้ว มีความเร็วมากกวาที่
บริเวณอื่นๆ
7. ปจจัยอื่นๆ ที่เกี่ยวของ ไดแก
o ระดับฮีมาโตคริต เลือดที่มีคาฮีมาโตคริตต่ํากวาเกณฑที่เครื่องกําหนด จะทําใหไดคา
สูงกวาความเปนจริง (ดูรายละเอียดจากตารางขางทาย)
o ระดับความดันโลหิต ภาวะความดันโลหิตต่ําจะทําใหคา ต่ํากวาความเปนจริง
o ความเขมขนของออกซิเจน (PaO2) คา PaO2 ที่มากกวา 150 มม.ปรอท จะทําใหเครื่อง
กลูโคส มิเตอรชนิด biosensor ซึ่งใชเอนไซมกลูโคสออกซิเดส (glucose oxidase) ในการตรวจ
กลูโคสมีคาต่ํากวาที่เปนจริง

เอกสารอางอิง
1. Towfigh A, Romanova M, Weinreb JE, Munjas B, et al. Self-monitoring of blood glucose levels in
patients with type 2 diabetes mellitus not taking insulin: A meta-analysis. Am J Manag Care 2008; 14(7):
468-75.
2. ศิริรัตน พลอยบุตร, อภิรดี ศรีวิจิตรกมล, สุทิน ศรีอัษฎาพร. การตรวจหองปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัยและ
ติดตามการรักษาโรคเบาหวาน ใน: โรคเบาหวาน พิมพครั้งที่ 1. สุทิน ศรีอัษฎาพร, วรรณี นิธิยานันท,
บรรณาธิการ. กรุงเทพฯ. เรือนแกวการพิมพ 2548, หนา 81-106.
 104

ตารางแสดงกลูโคส มิเตอรชนิดตางๆ ที่มีในประเทศไทยและคุณสมบัติ

Accu-chek Accu-chek Accu-chek Medisafe One-Touch Surestep One-Touch Precision Medisense
ชื่อเครื่อง
Performa Advantage II Active Mini Ultra Horizon QID Optium
ผูผลิต Roche Roche Roche Terumo Johnson & Johnson & Johnson & Abbott Abbott
Johnson Johnson Johnson
เ ท ค นิ ค ก า ร Biosensor Biosensor Photometry Photometry Biosensor Biosensor Biosensor Biosensor Biosensor
ตรวจวัดกลูโคส
เอนไซม ที่ ใ ช ใ น GDH-PQQ GDH-PQQ GDH-PQQ GO GO GO GO GO GDH-
ก า ร ต ร ว จ วั ด NAD
กลูโคส
ตัวอยางเลือดที่ Whole blood Whole blood Whole blood Whole blood Whole blood Whole blood Whole blood Whole blood Whole blood
ใชตรวจวัด
ผลการตรวจวัด Plasma Whole blood Plasma Plasma Plasma Plasma Plasma Plasma Plasma
ระดับกลูโคส
ปริมาณเลือดที่ใช 0.6 4 2 1-2 1 5 2.5 3.5 2.5
(ไมโครลิตร)
ตํ า แ ห น ง ต ร ว จ Forearm - - - forearm, - forearm, - -
นอกจากปลายนิ้ว palm palm
เวลาที่ ใ ช ใ นการ 5 26 5- 10 10 5 30 15 20 20
ตรวจ (วินาที)
ระดั บ กลู โ คสที 10-600 10-600 10-600 20-600 20-600 0-500 20-600 20-600 20-500
สามารถตรวจวั ด
ได (มก./ดล.)
ค า สั ม ประสิ ท ธิ์ 0.992 0.96-1.03 0.987 0.969 0.984
ค ว า ม สั ม พั น ธ
ร ะ ห ว า ง ค า ที่
ตรวจวั ด ได ด ว ย
เ ค รื่ อ ง ก ลู โ ค ส
มิ เ ตอร กั บ เครื่ อ ง
มาตรฐาน
แหลงเลือด C, V, A, N C, V, A, N C, V, A, N C, V, A, N C C, V C C C
การเทียบ code Autocoding Autocoding Autocoding ไมตองทํา Calibration Calibration Calibration ตองทํา ตองทํา
ตองทํา ตองทํา ตองทํา code (button) code (button) code (button)
ระดับฮีมาโตคริ ต 10-70 20-55 (ที่ 20-55 20-60 30-55 26-60 30-55 30-60 30-60
ที่ ไ ม ร บกวนผล ระดับ >200
การตรวจ (%) มก./ดล.)
มีระบบการถาย ได ได ได ไมได ได ไมได ได ไมได ไมได
โอนขอ มู ล จาก
เ ค รื่ อ ง เ ข า สู
คอมพิวเตอร
GDH-PQQ = glucose dehydrogenase pyrroloquinoline quinone;GDH NAD = glucose dehydrogenase-nicotine adenine dinucleotide; GO =
glucose oxidase; C = capillary; V = vein; A = artery ; N = neonate relative humidity
 105

ภาคผนวก 4. ภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดในผูปวยเบาหวาน

ความสําคัญของภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดในผูปวยเบาหวาน
การเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดในผูปวยเบาหวาน มีความสําคัญทางคลินิก คือ
1. ทําใหเกิดอาการไมสบายซึ่งอาจรุนแรงจนทําใหเกิดความพิการหรือเสียชีวิตจากภาวะสมองขาด
กลูโคส1 หรือโรคหัวใจและหลอดเลือด2-5
2. การเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดในแตละครั้งจะเพิ่มความเสี่ยงตอการเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดซ้ํา6
การเกิดซ้ําๆ มักเปนภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดระดับรุนแรง7 และภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดโดยไมมี
อาการเตือน (hypoglycemia unawareness)8,9 ซึ่งเปนอันตราย
3. การเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดบอยทําใหรบกวนการดําเนินกิจวัตรประจําวันตามปกติ และคุณภาพ
ชีวิตของผูปวยเบาหวาน6
4. การเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดบอยโดยเฉพาะผูปวยที่ไดรับการรักษาดวยอินซูลิน เปนอุปสรรค
สํ า คั ญ ที่ ทํ า ให แ พทย แ ละผู ป ว ยไม ส ามารถควบคุ ม เบาหวานอย า งเข ม งวด เพื่ อ ป อ งกั น
ภาวะแทรกซอนเรื้อรังจากโรคเบาหวาน เนื่องจากเกรงอันตรายจากภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด10

วิธีการตรวจวัดระดับกลูโคสในเลือดเพื่อวินิจฉัยภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดในผูปวยเบาหวาน
1) การตรวจวัดระดับกลูโคสในเลือดที่ไดผลถูกตองที่สุดเพือ่ การวินิจฉัยภาวะน้ําตาลต่ําใน
เลือดจะใชการตรวจวัดระดับพลาสมากลูโคส (plasma glucose) เปนหลัก6,11 ซึ่งตองเก็บตัวอยาง
เลือดดํา (venous blood) ใสในหลอดเก็บตัวอยางเลือดที่มีโซเดียมฟลูออไรดเปนสารตานการจับ
เปนลิ่มเลือด (anticoagulant) และสงหองปฏิบัติการเพื่อแยกพลาสมา (plasma) และตรวจวัดระดับ
พลาสมากลูโคสโดยวิธีมาตรฐาน (laboratory-based glucose measurement) เชน วิธี glucose
oxidase หรือ วิธี hexokinase
2) ผูปวยเบาหวานซึ่งไดรับการรักษาดวยยาลดน้ําตาล (hypoglycemic agent) การตรวจวัด
ระดับแคปลลารีกลูโคส (capillary blood glucose) โดยการเจาะเลือดแคปลลารีที่ปลายนิ้วมือและใช
เครื่องตรวจวัดระดับกลูโคสชนิดพกพา (กลูโคสมิเตอร) ที่ไดรับการควบคุมความถูกตองของผล
ตรวจวัด (validated portable glucose meter) ซึ่งใชในการติดตามผลการรักษา (monitor-based
glucose measurement) ไมวาจะเปนการตรวจดวยตนเองที่บาน (self monitoring of blood glucose,
SMBG) หรือการตรวจที่จดุ ใหการรักษาผูปวย (point-of-care testing of blood glucose) ที่
โรงพยาบาล หรือที่สํานักงานแพทย เปนที่ยอมรับไดในการวินิจฉัยภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดในทาง
ปฏิบัติ12
 106

3) เนื่องจากระดับกลูโคสที่วัดไดจากพลาสมา (plasma glucose) จะมีคาสูงกวาระดับกลูโคสที่

วัดไดจากเลือดรวม (whole blood glucose) เชน แคปลลารีกลูโคส และผูปวยเบาหวานสวนใหญ
บางเวลาไดรับการตรวจวัดระดับพลาสมากลูโคส และในบางเวลาไดรับการตรวจวัดระดับแคปลลา
รีกลูโคส ดังนั้น เพื่อใหการรายงานผลการตรวจวัดระดับกลูโคสในเลือดเปนมาตรฐานและไม
สับสน สหพันธเคมีคลินิกนานาชาติ (International Federation of Clinical Chemistry หรือ IFCC)
ไดเสนอใหรายงานคากลูโคสในเลือดที่วดั ไดเปนคาพลาสมากลูโคส โดยในกรณีที่คากลูโคสใน
เลือดที่วัดมิไดมาจากการวัดระดับกลูโคสในพลาสมาโดยตรง แตมาจากการวัดระดับกลูโคสใน
เลือดแคปลลารีซึ่งเปนเลือดรวมโดยใชกลูโคสมิเตอร สามารถรายงานเปนคาเทียบเคียงพลาสมา
กลูโคส (adjusted plasma glucose) แทน11 โดยการนําคากลูโคสในเลือดที่วัดไดจากเลือดแคปลลารี
คูณดวย correction factor 1.11 ดังสมการ
adjusted plasma glucose = capillary whole blood glucose x 1.11
4) การตรวจวัดระดับกลูโคสในเลือดจากเลือดแคปลลารีโดยใชกลูโคสมิเตอรที่ไดคาต่ํา อาจมี
ความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น เปนคาต่ําลวง (falsely low) ซึ่งเปนผลจากปจจัยรบกวนหลายประการ
ไดแก ระดับฮีมาโตคริตที่สูง ภาวะขาดน้าํ รุนแรง ระดับออกซิเจนต่ําในเลือด (ภาคผนวก 3) ดังนัน้
ในกรณีที่ผลการตรวจวัดระดับกลูโคสจากเลือดแคปลลารีไดคาต่ําซึ่งอยูในเกณฑวนิ ิจฉัยภาวะ
น้ําตาลต่ําในเลือด แตผูปวยไมมีอาการของภาวะน้ําตาลต่ําในเลือด รวมทั้งไมมีปจ จัยหรือเหตุทที่ ํา
ใหเกิดภาวะน้าํ ตาลต่ําในเลือด อาจตองพิจารณาเก็บตัวอยางเลือดดําเพื่อสงตรวจวัดระดับพลาสมา
กลูโคสโดยวิธีมาตรฐาน ถาสามารถทําได เชน ขณะอยูใ นโรงพยาบาล เพื่อยืนยันการวินิจฉัยภาวะ
น้ําตาลต่ําในเลือด
5) การใชคาฮีโมโกลบินเอวันซี (HbA1c) ซึ่งแมวามีความสัมพันธเปนอยางดีกับคาเฉลี่ยของ
ระดับกลูโคสในเลือด และมีความสัมพันธอยางผกผันกับความเสี่ยงและความถี่ของการเกิดภาวะ
น้ําตาลต่ําในเลือด13,14 แตไมมีประโยชนและไมสามารถทดแทนการใชระดับกลูโคสในเลือดเพือ่
วินิจฉัยภาวะน้าํ ตาลต่ําในเลือด12

เอกสารอางอิง
1) Cryer PE. Hypoglycemia, functional brain failure, and brain death. J Clin Invest 2007; 117: 868–870.
2) Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD, Botha JL, Burden AC, Waugh NR, et al. The British Diabetic
Association Cohort Study, II: cause-specific mortality in patients with insulin-treated diabetes mellitus.
Diabet Med 1999; 16: 466–71.
3) Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff Jr DC, Bigger JT, Buse JB, et al. Effects of intensive
glucose lowering in type 2 diabetes. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.
N Engl J Med 2008; 358: 2545–59.
 107

4) Zoungas S, Patel A, Chalmers J, de Galan BE, Li Q, Billot L, Woodward M, et al. for the ADVANCE
Collaborative Group. Severe hypoglycemia and risks of vascular events and death. N Engl J Med 2010;
363:1410-8.
5) Desouza CV, Bolli GB, Fonseca V. Hypoglycemia, diabetes, and cardiovascular events. Diabetes Care.
2010;33:1389-94.
6) Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, Service FJ. Evaluation and
management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin
Endocrinol Metab 2009; 94: 709–28.
7) Gold AE, MacLeod KM, Frier BM. Frequency of severe hypoglycemia in patients with type I diabetes
with impaired awareness of hypoglycemia. Diabetes Care 1994; 17: 697–703.
8) Dagogo-Jack SE, Craft S, Cryer PE. 1993 Hypoglycemia-associated autonomic failure in insulin-
dependent diabetes mellitus. Recent antecedent hypoglycemia reduces autonomic responses to, symptoms
of, and defense against subsequent hypoglycemia. J Clin Invest 1993; 91: 819–28.
9) Segel SA, Paramore DS, Cryer PE. Hypoglycemia-associated autonomic failure in advanced type 2
diabetes. Diabetes 2002; 51: 724–33.
10) Cryer PE. Hypoglycaemia: the limiting factor in the glycaemic management of type I and type II
diabetes. Diabetologia 2002; 45: 937–48.
11) D’Orazio P, Burnett RW, Fogh-Andersen N, Jacobs E, Kuwa K, Wolf R. Külpmann KK, et al. The
International Federation of Clinical Chemistry Scientific Division Working Group on selective electrodes
and point of care testing. Approved IFCC Recommendation on reporting results for blood glucose
(Abbreviated). Clinical Chemistry 2005; 51: 9: 1573–6.
12) American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Defining and reporting hypoglycemia in
diabetes: a report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care
2005; 28: 1245-9.
13) The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term
complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial
Research Group. N Engl J Med 1993; 329: 977–86.
14) Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and
risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS33). UK Prospective Diabetes Study
(UKPDS) Group. Lancet 1998; 352: 837–53.
 108

ภาคผนวก 5. แปลงคาครีอะตินีนเปนอัตราการกรองของไตโดยประมาณ (eGFR)

ตาราง แสดงอัตราการกรองของไตโดยประมาณ (eGFR) โดยสูตร MDRD ในผูหญิง

ซีรั่มครีเอตินิน อายุ (ป)
(มก./ดล.) 20 30 40 50 60 70 80
0.6 >90 >90 >90 >90 >90 >90 >90
0.7 >90 >90 >90 >90 >90 88 86
0.8 >90 90 84 81 78 75 73
0.9 85 78 74 70 68 66 64
1.0 75 69 65 62 60 58 57
1.1 67 62 58 56 54 52 51
1.2 61 56 53 51 49 47 46
1.3 56 51 48 46 44 43 42
1.4 51 47 44 42 41 40 38
1.5 47 43 41 39 38 36 35
1.6 44 40 38 36 35 34 33
1.7 41 38 35 34 33 32 31
1.8 38 35 33 32 31 30 29
1.9 36 33 31 30 29 28 27
2.0 34 31 29 28 27 26 25
2.1 32 29 28 26 26 25 24
2.2 30 28 26 25 24 23 23
2.3 29 26 25 24 23 22 22
2.4 27 25 24 23 22 21 21
2.5 26 24 23 22 21 20 20
2.6 25 23 22 21 20 19 19
2.7 24 22 21 20 19 19 18
2.8 23 21 20 19 18 18 17
2.9 22 20 19 18 18 17 16
3.0 21 19 18 18 17 16 16
3.1 20 19 18 17 16 16 15
3.2 20 18 17 16 16 15 15
3.3 19 17 16 16 15 15 14
3.4 18 17 16 15 15 14 14
3.5 18 16 15 15 14 14 13
3.6 17 16 15 14 14 13 13
3.7 17 15 14 14 13 13 13
3.8 16 15 14 13 13 12 12
3.9 16 14 14 13 12 12 12
4.0 15 14 13 13 12 12 11
4.1 15 14 13 12 12 11 11
4.2 14 13 12 12 11 11 11
อัตราการกรองของไตโดยประมาณมีหนวยเปน ml/min/1.73 m2
 109

ตาราง แสดงอัตราการกรองของไตโดยประมาณ (eGFR) โดยสูตร MDRD ในผูชาย

ซีรั่มครีเอตินิน อายุ (ป)
(มก./ดล.) 20 30 40 50 60 70 80
0.8 >90 >90 >90 >90 >90 >90 >90
0.9 >90 >90 >90 > 90 >90 89 86
1.0 >90 >90 88 84 81 79 76
1.1 >90 84 79 75 73 70 68
1.2 82 76 71 68 66 64 62
1.3 75 69 65 62 60 58 56
1.4 69 63 60 57 55 53 52
1.5 63 58 55 53 51 49 48
1.6 59 54 51 49 47 46 44
1.7 55 51 48 46 44 43 41
1.8 51 47 45 43 41 40 39
1.9 48 44 42 40 39 37 36
2.0 46 42 40 38 36 35 34
2.1 43 40 37 36 34 33 32
2.2 41 38 35 34 33 32 31
2.3 39 36 34 32 31 30 29
2.4 37 34 32 31 29 29 28
2.5 35 32 31 29 28 27 27
2.6 34 31 29 28 27 26 25
2.7 32 30 28 27 26 25 24
2.8 31 28 27 26 25 24 23
2.9 30 27 26 25 24 23 22
3.0 28 26 25 24 23 22 22
3.1 27 25 24 23 22 21 21
3.2 26 24 23 22 21 21 20
3.3 26 24 22 21 20 20 19
3.4 25 23 21 20 20 19 19
3.5 24 22 21 20 19 18 18
3.6 23 21 20 19 18 18 17
3.7 22 21 19 19 18 17 17
3.8 22 20 19 18 17 17 16
3.9 21 19 18 17 17 16 16
4.0 20 19 18 17 16 16 15
4.1 20 18 17 16 16 15 15
4.2 19 18 17 16 15 15 15
4.3 19 17 16 16 15 15 14
4.4 18 17 16 15 15 14 14
4.5 18 16 16 15 14 14 13
4.6 17 16 15 14 14 13 13
4.7 17 16 15 14 14 13 13
4.8 17 15 14 14 13 13 13
4.9 16 15 14 13 13 13 12
5.0 16 15 14 13 13 12 12
5.1 15 14 13 13 12 12 12
5.2 15 14 13 13 12 12 11
5.3 15 14 13 12 12 11 11
5.4 14 13 12 12 11 11 11
5.5 14 13 12 12 11 11 11
5.6 14 13 12 12 11 11 10
 110

ภาคผนวก 6. คําแนะนําการปฏิบัติตัวทั่วไปสําหรับผูปวยเบาหวานเพื่อปองกันการเกิด
แผลที่เทา

การปฏิบัติตัวทั่วไปที่แนะนําประกอบดวย*
1)ทําความสะอาดเทาทุกวันดวยน้ําสะอาดและสบูออน วันละ 2 ครั้ง และทําความสะอาดทันทีทุกครัง้ ที่
เทาเปอนสิ่งสกปรก และเช็ดเทาใหแหงทันที รวมทั้งบริเวณซอกนิ้วเทา
2)สํารวจเทาอยางละเอียดทุกวัน รวมทั้งบริเวณซอกนิ้วเทา วามีแผล, หนังดานแข็ง, ตาปลา, รอยแตก
หรือการติดเชือ้ รา หรือไม
3)หากมีปญหาเรือ่ งสายตา ควรใหญาติหรือผูใ กลชิดสํารวจเทาและรองเทาใหทุกวัน
4)หากผิวแหงควรใชครีมทาบางๆ แตไมควรทาบริเวณซอกระหวางนิว้ เทาเนื่องจากอาจทําใหซอกนิว้
อับชื้น ติดเชื้อรา และผิวหนังเปอยเปนแผลไดงาย
5)หามแชเทาในน้ํารอนหรือใชอุปกรณใหความรอน (เชน กระเปาน้าํ รอน) วางที่เทาโดยไมไดทาํ การ
ทดสอบอุณหภูมิกอน
6)หากจําเปนตองแชเทาในน้ํารอนหรือใชอปุ กรณใหความรอนวางที่เทา จะตองทําการทดสอบอุณหภูมิ
กอน โดยใหผูปวยใชขอศอกทดสอบระดับความรอนของน้ําหรืออุปกรณใหความรอนกอนทุกครั้ง
ผูปวยที่มีภาวะแทรกซอนที่เสนประสาทสวนปลายมากจนไมสามารถรับความรูสึกรอนได ควรให
ญาติหรือผูใกลชิดเปนผูทําการทดสอบอุณหภูมแิ ทน
7)หากมีอาการเทาเย็นในเวลากลางคืน ใหแกไขโดยการสวมถุงเทา
8)เลือกสวมรองเทาที่มีขนาดพอดี ถูกสุขลักษณะ เหมาะสมกับรูปเทา และทําจากวัสดุทนี่ ุม (เชน หนังที่
นุม) แบบรองเทาควรเปนรองเทาหุมสน เพื่อชวยปองกันอันตรายที่เทา ไมมีตะเข็บหรือมีตะเข็บนอย
เพื่อมิใหตะเข็บกดผิวหนัง และมีเชือกผูกหรือมีแถบ velcro ซึ่งจะชวยใหสามารถปรับความพอดีกับ
เทาไดอยางยืดหยุนกวารองเทาแบบอื่น
9)หลีกเลี่ยงหรือหามสวมรองเทาที่ทําดวยยางหรือพลาสติก เนื่องจากมีโอกาสเกิดการเสียดสีเปนแผลได
งาย
10) หามสวมรองเทาแตะประเภทที่ใชนิ้วเทาคีบสายรองเทา
11) หากสวมรองเทาที่ซื้อใหม ในระยะแรกไมควรสวมรองเทาใหมเปนเวลานานหลายๆ ชั่วโมง
ตอเนื่องกัน ควรใสสลับกับรองเทาเกากอนระยะหนึ่ง จนกระทั่งรองเทาใหมมีความนุมและเขากับรูป
เทาไดดี
12) ผูปวยที่ตองสวมรองเทาหุมสนทุกวันเปนเวลาตอเนื่องหลายชั่วโมงในแตละวัน ควรมีรองเทาหุม
สนมากกวา 1 คู สวมสลับกัน และควรผึ่งรองเทาที่ไมไดสวมใหแหงเพื่อมิใหรองเทาอับชื้นจากเหงื่อ
ที่เทา
 111

13) สวมถุงเทากอนสวมรองเทาเสมอ เลือกใชถุงเทาที่ไมมีตะเข็บ (หากถุงเทามีตะเข็บใหกลับดานใน

ออก) ทําจากผาฝายซึ่งมีความนุมและสามารถซับเหงื่อได ซึ่งจะชวยลดความอับชืน้ ไดดี และไมรัด
แนนจนเกินไป นอกจากนี้ควรเปลี่ยนถุงเทาทุกวัน
14) สํารวจดูรองเทาทั้งภายในและภายนอกกอนสวมทุกครั้งวามีสิ่งแปลกปลอมอยูในรองเทาหรือไม
เพื่อปองกันการเหยียบสิ่งแปลกปลอมจนเกิดแผล
15) หามตัดเล็บจนสั้นเกินไปและลึกถึงจมูกเล็บ ควรตัดตามแนวของเล็บเทานั้นโดยใหปลายเล็บเสมอ
กับปลายนิว้ หามตัดเนื้อเพราะอาจเกิดแผลและมีเลือดออก
16) หามตัดตาปลาหรือหนังดานแข็งดวยตนเอง รวมทั้งหามใชสารเคมีใดๆ ลอกตาปลาดวยตนเอง
17) หามเดินเทาเปลาทั้งภายในบาน บริเวณรอบบาน และนอกบาน โดยเฉพาะบนพืน้ ผิวที่รอน (เชน
พื้นซีเมนต หาดทราย)
18) หลีกเลี่ยงการนั่งไขวหาง โดยเฉพาะในกรณีที่มีหลอดเลือดแดงที่ขาตีบ
19) ควบคุมระดับกลูโคสในเลือดใหอยูในเกณฑปกติหรือใกลเคียงปกติมากที่สุด
20) พบแพทยตามนัดอยางสม่ําเสมอเพื่อสํารวจสํารวจและตรวจเทา
21) หากพบวามีแผลแมเพียงเล็กนอย ใหทําความสะอาดทันที และควรพบแพทยโดยเร็ว
22) งดสูบบุหรี่

* กุลภา ศรีสวัสดิ์, สุทิน ศรีอัษฎาพร. การดูแลรักษาและปองกันแผลที่เทาในผูปวยเบาหวาน ใน: สุทิน ศรีอัษฎาพร, วรรณี นิธิ
ยานันท, บรรณาธิการ. โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus. พิมพครั้งที่ 1. กรุงเทพมหานคร: เรือนแกวการพิมพ; 2548:583-608.
 112

ภาคผนวก 7. การทดสอบการรับความรูสึกของเทา

การทดสอบการรับความรูสึกโดยใช Semmes-Weinstein monofilament (ขนาด 5.07 หรือ 10 กรัม)

Semmes-Weinstein monofilament เปนอุปกรณที่ทําจากใยไนลอน ซึ่งใชในการประเมินการรับ
ความรูสึกในสวน light touch ไปถึง deep pressure. Semmes-Weinstein monofilament มีหลายขนาด แตละ
ขนาดมีคาแรงกดมาตรฐาน (หนวยเปนกรัม) โดยทั่วไปสามารถรับความรูสึกวามี monofilament มากดได เมื่อนํา
ปลาย monofilament ไปแตะและกดลงที่ผิวหนังที่เทาจําเพาะที่จน monofilament เริ่มงอ การตรวจดวย
monofilament ที่ใชกันอยางแพรหลายเปนการตรวจดวย monofilament ขนาดเดียวคือ 5.07 หรือขนาดแรงกด 10
กรัม ซึ่งเปนขนาดที่สามารถประเมินวาผูปวยมีระดับการรับรูความรูสึกที่เพียงพอตอการปองกันการเกิดแผล
(protective sensation) ที่เทาหรือไม และมีความไวและความจําเพาะสูงในการประเมินความเสี่ยงตอการเกิดแผล
ที่เทา และใหผลการตรวจซ้ําตางวันกันที่มีความแนนอน (reproducebility) สูงดวย *

การเตรียม monofilament กอนการตรวจ

• monofilament ที่ใชมี 2 ชนิด คือ ชนิดทีส่ ามารถใชตรวจซ้ําได (reusable) ดังภาพ และชนิดที่ใช
ชั่วคราว (disposable) monofilament ที่เปนที่ยอมรับตองไดจากผูผลิตที่ไดรับการรับรองมาตรฐาน
สําหรับคุณภาพของ monofilament ที่บริษัทเวชภัณฑนํามาใหใชนั้นยังไมทราบวาไดมาตรฐาน
หรือไม
• กอนทําการตรวจทุกครั้งตรวจสอบ monofilament วาอยูในสภาพทีใ่ ชงานไดดี โดยจะตองเปน
เสนตรง ไมคด งอหรือบิด

* Klenerman L, McCabe C, Cogley D, Crerand S, Laing P, White M. Screening for patients at risk of diabetic foot ulceration
in a general diabetic outpatient clinic. Diabet Med 1996; 13: 561-3
 113

• เมื่อจะเริ่มใช monofilament ในการตรวจแตละวันใหกด monofilament 2 ครั้ง กอนเริ่มตรวจครั้ง

แรกเพื่อใหความยืดหยุนของ monofilament เขาที่
• monofilament แตละอันไมควรใชตรวจผูปวยตอเนื่องกันเกินกวา 10 ราย (ผูปว ย 1 รายจะถูกตรวจ
ประมาณ 10 ครั้งโดยเฉลี่ย) หรือเกินกวา 100 ครั้งในวันเดียวกัน ควรพักการใช monofilament อยาง
นอยประมาน 24 ชั่วโมง เพือ่ ให monofilament คืนตัวกอนนํามาใช

ตําแหนงที่จะทําการตรวจการรับความรูสึกดวย monofilament
• ตําแหนงทีต่ รวจ คือ ที่ฝาเทา 4 จุด ของเทาแตละขาง ไดแก หัวแมเทา metatarsalhead ที่ 1, ที่ 3 และ
ที่ 5 ดังภาพ

• ถาตําแหนงที่จะตรวจมี callus แผล หรือ แผลเปน ใหเลี่ยงไปตรวจที่บริเวณใกลเคียง

วิธีการตรวจดวย monofilament ขนาด 5.07 หรือ 10 กรัม ทําเปนขั้นตอนและแปลผลตามคําแนะนําของ The

American College of physicians 2007 ดังนี้
• ทําการตรวจในหองที่มีความเงียบและสงบ
• อธิบายขั้นตอนและกระบวนการตรวจใหผูปวยเขาใจกอนทําการตรวจ เริ่มตรวจโดยใชปลายของ
monofilament แตะและกดที่บริเวณฝามือหรือทองแขน (forearm) ของผูปวยดวยแรงที่ทําให
monofilament งอตัวเล็กนอย นานประมาณ 1-1.5 วินาที เพื่อใหผูปวยทราบและเขาใจถึงความรูส ึก
ที่กําลังจะทําการตรวจ
• ใหผูปวยนั่งหรือนอนในทาที่สบาย และวางเทาบนที่วางเทาที่มั่นคง ซึ่งมีแผนรองเทาที่คอนขางนุม
• เมื่อจะเริ่มตรวจใหผูปว ยหลับตา
• ใช monofilament แตะในแนวตั้งฉากกับผิวหนังในตําแหนงทีต่ รวจ และคอยๆ กดลงจน
monofilament มีการงอตัวเพียงเล็กนอย แลวกดคางไวนาน 1-1.5 วินาที (ดังภาพ) จึงเอา
 114

monofilament ออก จากนั้นใหผูปวยบอกวารูสึกวามี monofilament มาแตะหรือไม หรือสง

สัญญาณเมื่อมีความรูสึกในขณะที่ monofilament ถูกกดจนงอตัว

เพื่อใหแนใจวาความรูสึกที่ผูปวยตอบเปนความรูสึกจริงและไมใชการแสรงหรือเดา ในการตรวจ
แตละตําแหนงใหทําการตรวจ 3 ครั้ง โดยเปนการตรวจจริง (real application คือมีการใช
monofilament แตะและกดลงที่เทาผูปวยจริง) 2 ครั้ง และตรวจหลอก (sham application คือ ไมได
ใช monofilament แตะที่เทาผูปวย แตใหถามผูปวยวา “รูสึกวามี monofilament มาแตะหรือไม?”) 1
ครั้ ง ซึ่ ง ลํ า ดั บ การตรวจจริ ง และหลอกไม จํ า เป น ต อ งเรี ย งลํ า ดั บ เหมื อ นกั น ในการตรวจแต ล ะ
ตําแหนง
• ถาผูปวยสามารถตอบการรับความรูสึกไดถกู ตอง 2 ครั้ง ใน 3 ครั้ง (ซึ่งรวมการตรวจหลอกดวย 1
ครั้ง ดังกลาวในขอ 5) ของการตรวจแตละตําแหนง แปลผลวาเทาของผูปวยยังมี protective sense
อยู
• ถาผูปวยสามารถตอบการรับความรูสึกไดถกู ตองพียง 1 ครั้ง ใน 3 ครั้ง (ซึ่งรวมการตรวจหลอกดวย
1 ครั้ง ดังกลาวในขอ 5) หรือตอบไมถูกตองเลย ใหทําการตรวจซ้ําใหมที่ตําแหนงเดิม ตามขอ 5
ขอพึงระวัง ผูป วยที่มีเทาบวม หรือเทาเย็นอาจใหผลตรวจผิดปกติได
• ถาทําการตรวจซ้ําแลวผูปวยยังคงตอบการรับความรูสึกไดถูกตองเพียง 1 ครั้ง ใน 3 ครั้ง หรือไม
ถูกตองเลยเชนเดิม แสดงวา เทาของผูปวยมีการรับความรูสึกผิดปกติ
• ทําการตรวจใหครบทั้ง 4 ตําแหนงทั้ง 2 ขาง โดยไมจําเปนตองเรียงลําดับตําแหนงทีต่ รวจเหมือนกัน
2 ขาง
• การตรวจพบการรับความรูสึกผิดปกติ แมเพียงตําแหนงเดียว แปลผลวาเทาของผูปวยสูญเสีย
protective sensation (insensate foot)
• ผูปวยที่มีผลการตรวจปกติควรไดรับการตรวจซ้ําปละ 1 ครั้ง
 115

การทดสอบการรับความรูสึกโดยใชสอมเสียง
The American College of Physicians 2007 แนะนําวิธีการทดสอบการรับความรูสึกดวยสอมเสียง ดังนี้
• เลือกใชสอมเสียงชนิดที่การสั่นมีความถี่ 128 เฮิรทซ
• ทําการตรวจในหองที่มีความเงียบและสงบ
• อธิบายขั้นตอนและกระบวนการตรวจใหผูปวยเขาใจกอนทําการตรวจ และใชสอ ม
เสียงวางที่ขอมือหรือขอศอกในขณะที่สอมเสียงกําลังสั่น และหยุดสั่น การทําเชนนี้
เพื่อใหผูปว ยรับทราบและเขาใจถึงความรูส กึ ที่สอมเสียงสั่น และไมสนั่ ไดอยางถูกตอง
• ใหผูปวยหลับตา กอนเริ่มตรวจ
• ตําแหนงทีต่ รวจ ไดแก หลังนิ้วหัวแมเทาบริเวณ distal interphalangeal joint ทั้ง 2 ขาง
• เริ่มการตรวจแตละขางดวยการตรวจหลอกโดยการวางสอมเสียงซึ่งไมสั่นตรงตาม
ตําแหนงทีต่ รวจ จากนั้นใหถามผูปวยวา “รูสึกวาสอมเสียงสั่นหรือไม?” ซึ่งผูปวยควร
ตอบไดถูกตองวา “ไมสั่น” การทําเชนนี้เพื่อใหแนใจวาผูปว ยมีความเขาใจถูกตอง
เกี่ยวกับความรูสึกสั่น
• ทําการตรวจจริงโดยวางสอมเสียงที่มีการสั่นตรงตําแหนงที่จะตรวจในแนวตั้งฉากและ
ในน้ําหนักที่คงที่ จากนัน้ ใหถามผูปวยวา “รูสึกวาสอมเสียงสั่นหรือไม?” และใหผูปวย
บอกทันทีเมื่อรูสึกวาสอมเสียงหยุดสั่น โดยผูตรวจสามารถทําใหสอมเสียงหยุดสั่นได
ทุกเวลา ในขณะที่ผูตรวจใชมือขางหนึ่งจับสอมเสียงวางลงที่นิ้วหัวแมเทาของผูปวย
ใหผูตรวจใชนวิ้ ชี้ของมืออีกขางหนึ่งแตะทีใ่ ตนิ้วหัวแมเทาของผูปวยขางที่กําลังตรวจ
เพื่อรับทราบความรูสึกสั่นไปพรอมกับผูปวย ในการนี้จะชวยใหผูตรวจสามารถ
ประเมินความนาเชื่อถือของคําตอบที่ผูปวยตอบได ในการตรวจ 1 ครั้งจะไดคําตอบ 2
คําตอบ คือ เมื่อเริ่มรูสึกวาสอมเสียงสั่น และ เมื่อรูสึกวาสอมเสียงหยุดสั่น
• ทําการตรวจดังขอ 7 ที่นิ้วหัวแมเทาขางเดิมซ้ําอีก 1 ครั้ง จะไดคําตอบจากการตรวจ 2
ครั้งรวม 4 คําตอบ
• ทําการตรวจอีกขางหนึ่งซ้ํา 2 ครั้ง เชนกัน เปนการตรวจครบ 1 รอบ
• ทําการตรวจดังขอ 7-9 ใหมอีก 1 รอบ ทั้ง 2 ขาง รวมการตรวจทั้ง 2 รอบจะได คําตอบ
8 คําตอบสําหรับการตรวจแตละขาง
• การแปลผล ถาผูปวยตอบไมถูกตองตั้งแต 5 คําตอบในแตละขาง แปลผลวาผูปวยมี
การรับความรูสึกผิดปกติ หรือมี peripheral neuropathy
 116

ภาคผนวก 8. วิธีการประเมินความพอดีและเหมาะสมของรองเทา

การประเมินความพอดีและเหมาะสมของรองเทาทําไดดังนี้*
• วัดขนาดของเทาทั้งสองขางทั้งความยาวและความกวาง เนื่องจากสวนใหญแลวขนาดของเทาแตละ
ขางมักไมเทากัน
• ตรวจความพอดีของรองเทาทั้งสองขางในขณะยืนลงน้ําหนักเสมอ เนื่องจากเทาสวนใหญจะมีการ
ขยายขนาดเมือ่ มีการลงน้ําหนัก
• ตําแหนงของขอ metatarsophalangeal ที่ 1 ควรอยูตรงกับตําแหนงทีก่ วางที่สุดของรองเทา
• ระยะหางระหวางปลายนิว้ เทาที่ยาวที่สุดกับปลายรองเทา (นิว้ ที่ยาวที่สุดซึ่งไมจําเปนตองเปนนิว้ หัว
แมเทาเสมอไป) ควรมีระยะหางประมาณ 3/8 ถึง 1 นิ้วฟุต
• เนื้อที่ภายในรองเทาในสวนของเทาสวนหนา (forefoot) และตามแนวขวางของ metatarso-
phalangeal joints ควรมีความกวางและความลึกพอประมาณ โดยผูปวยสามารถขยับนิ้วเทาได
พอสมควร โดยเฉพาะผูปวยที่มีปญหานิว้ เทางองุม (claw หรือ hammer toe)
• บริเวณสนเทาควรจะพอดี ไมคับและไมหลวมจนเกินไป
• ชนิดของรองเทาที่เหมาะสมกับผูปวยเบาหวานคือ รองเทาชนิดผูกเชือกหรือมีแถบ velcro ที่ไมมี
รอยตะเข็บบริเวณหลังเทา เพื่อสามารถปรับขยายหรือรัดใหพอดีในกรณีที่ผูปวยมีอาการบวมหรือมี
เทาผิดรูป
• วัสดุที่ใชในการทํารองเทา ควรเปนหนังหรือผาที่มีความยืดหยุน ภายในบุดวยวัสดุทนี่ มุ ดูดซับและ
ระบายความชืน้ ไดดี
• สิ่งที่สําคัญที่ควรทราบคือขนาดของรองเทานั้นไมมีมาตรฐาน จะมีความแตกตางกันไปตามยีห่ อ
และแบบของรองเทา ดังนั้นจึงใชเปนเครื่องชี้วัดความพอดีไมได

*กุลภา ศรีสวัสดิ์, สุทิน ศรีอัษฎาพร. การดูแลรักษาและปองกันแผลที่เทาในผูปวยเบาหวาน ใน: สุทิน ศรีอัษฎาพร, วรรณี

นิธิยานันท, บรรณาธิการ. โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus. พิมพครั้งที่ 1. กรุงเทพมหานคร: เรือนแกวการพิมพ; 2548:583-
608
 117

ภาคผนวก 9. การประเมิน การแยกชนิดแผลที่เทา และการเลือกใชยาปฏิชีวนะ

หลักการประเมินแผลที่เทา
การประเมินแผลที่เทามีหลักการดังนี้*
1) ตรวจแผลอยางละเอียด โดยเฉพาะในผูปว ยที่มีปญหาของระบบประสาทสวนปลายรวมดวย
เนื่องจากผูปว ยมักสูญเสียความรูสึกเจ็บ จึงไมสามารถบอกสาเหตุ ลักษณะ ความรุนแรง และ
ตําแหนงของแผลได
2) ประเมินวาแผลมีการติดเชื้อรวมดวยหรือไมเสมอ โดยเฉพาะในผูปว ยที่มีแผลที่เทาซึ่งหายชากวาที่
ควร และ/หรือ มีหนองหรือน้ําเหลืองไหลออกมาจากแผลในปริมาณมากหรือมีกลิ่นเหม็น
3) ไมควรมองขามแผลที่มีลักษณะภายนอกดูเล็กและตื้น โดยเฉพาะอยางยิ่งแผลที่ถูกปกคลุมดวยหนัง
หนาดานสีน้ําตาลเขม (hemorrhagic callus) เนื่องจากบอยครั้งที่เมื่อทําแผลและตัดพังผืดออกแลว
พบวาเปนแผลติดเชื้อขนาดใหญซอนอยูใตชั้นผิวหนัง ดังนั้นกอนที่จะประเมินความรุนแรงของ
แผลควรทําการตัดหนังสวนที่ตายแลวออกกอนเสมอ เพือ่ ใหสามารถประเมินความรุนแรงที่แทจริง
ของแผลได
4) แยกใหไดวาแผลที่เทาเกิดจากสาเหตุหรือปจจัยใดเปนหลัก (เชน ขาดเลือด ปลายประสาทเสื่อม ติด
เชื้อ เปนตน) เพื่อเปนแนวทางในการวางแผนการรักษาทีเ่ หมาะสมตอไป

การแบงชนิดความรุนแรงของแผลที่เทาในผูปวยเบาหวาน (Wagner grade) *

• Grade 0 Pre-ulcerative lesions (healed ulcer, presence of bony deformity)
• Grade 1 Superficial ulcer without subcutaneous tissue involvement
• Grade 2 Penetration through the subcutaneous tissue (may expose bone, tendon, ligament or joint
capsule)
• Grade 3 Osteitis, abscess or osteomyelitis
• Grade 4 Gangrene of digit
• Grade 5 Gangrene of the foot requiring disarticulation

*กุลภา ศรีสวัสดิ์, สุทิน ศรีอัษฎาพร. การดูแลรักษาและปองกันแผลที่เทาในผูปวยเบาหวาน ใน: สุทิน ศรีอัษฎาพร, วรรณี

นิธิยานันท, บรรณาธิการ. โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus. พิมพครั้งที่ 1. กรุงเทพมหานคร: เรือนแกวการพิมพ; 2548:583-
608
 118

การแยกชนิดของแผลที่เทา**
- แผลปลายประสาทเสื่อม มักเกิดบริเวณฝาเทา โดยเฉพาะตําแหนงที่มีการรับน้ําหนัก รูปรางแผล
คอนขางกลม และขอบแผลนูนจากพังผืด หรือ callus กนแผลมีสีแดงจากมีเนื้อเยื่อ granulation
ผูปวยมักไมมอี าการเจ็บแผล และมักมีอาการชารวมดวย โดยเฉพาะบริเวณฝาเทา มีประวัติเปนแผล
บอยๆ ตรวจรางกายพบวาผูปวยไมมีความรูสึกสัมผัสหรือเจ็บปวดบริเวณฝาเทา อาจมีเทาผิดรูป
โดยนิว้ เทามีการหงิกงอ (claw หรือ hammer toe) และผิวหนังของเทาแหงและแตกงาย
- แผลขาดเลือด มักเกิดบริเวณนิว้ เทา แผลจะมีการลุกลามจากสวนปลายนิว้ มายังโคนนิ้วและลามขึ้น
มาถึงเทา ขอบแผลเรียบ กนแผลมีสีซีด ไมมีเลือดออก และอาจตรวจพบมีการตายของนิ้วเทา
ขางเคียงรวมดวย ในระยะแรกของการขาดเลือดผูปวยมักมีอาการปวดบริเวณขาเวลาเดิน ซึ่งดีขึ้น
เมื่อพัก (intermittent claudication) และในระยะทายของการขาดเลือดจะมีอาการปวดบริเวณที่เทา
ในขณะพัก (rest pain) ผูปวยมีประวัติเปนแผลที่เทาและหายยาก การตรวจขาและเทาพบวาผิวหนัง
แหง เย็นและสีซีด ขนรวง เสนแตกงาย กลามเนื้อนองลีบลง และคลําชีพจรที่เทา คือ หลอดเลือด
แดง dorsalis pedis และ posterior tibial ไดเบาลงหรือคลําไมได
- แผลที่ติดเชื้อ แผลที่มีการอักเสบเฉียบพลันจะพบลักษณะบวมแดง รอน กดเจ็บที่แผลและรอบแผล
และอาจมีหนองไหลออกมา สวนแผลที่มกี ารอักเสบเรื้อรังจะมีลักษณะบวม แดง และรอนบริเวณ
แผล อาจไมมาก ผูปวยที่มแี ผลที่มีการอักเสบติดเชื้อรุนแรงมักมีอาการปวดและมีไขรว มดวย และ
อาจมีอาการของติดเชื้อในกระแสเลือด (ไดแก ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตลดลง และซึมลง) ถามี
การติดเชื้อลุกลามออกไปจากแผลจะพบวาบริเวณเทาและนองบวม ตึง และกดเจ็บ

**ประมุข มุทิรางกูร แผลที่เทาในผูปวยเบาหวาน. ใน: สุทิน ศรีอัษฎาพร, วรรณี นิธิยานันท, บรรณาธิการ. โรคเบาหวาน
Diabetes Mellitus. พิมพครั้งที่ 1. กรุงเทพมหานคร: เรือนแกวการพิมพ 2548: 563-82
 119

แนวทางการบริหารยาปฏิชีวนะในการรักษาแผลติดเชื้อที่เทา*
SEVERITY OF INFECTION MILD MODERATE SEVERE
ROUTES OF ADMINISTRATION P.O. P.O. I.V.
Dicloxacillin or Clindamycin or Catexin √
Amoxycillin / Clavulanate or Co-trimoxazole √ √
Levofloxacin √ √
Ceftriaxone or Cefoxitin √
Ampicillin / Sulbactam √
Cefuroxime with or without metronidazole √ √
Ticarcillin / Clavulaniate √ √
Piperacillin / Tazobactam √ √
Ciprofloxacin or Levofloxacin + Clindamycin √ √
Imipenem / Cilastatin √
Vancomycin + Ceftazidime + metronidazole √
* Infectious Disease Society of America Guideline 2004
P.O. = ใหโดยการกิน I.V. = ใหโดยฉีดเขาหลอดเลือดดํา √ = แนะนําใหเลือกใช

ระยะเวลาการบริหารยาปฏิชีวนะในการรักษาแผลติดเชื้อที่เทา*
SITE AND EXTENT ROUTE SETTING DURATION
OF INFECTIONS OF Rx OF Rx OF Rx
SOFT TISSUE ONLY
Mild T.C. / P.O. OPD 1-4 สัปดาห
Moderate I.V. → P.O. IPD/OPD 2-4 สัปดาห
Severe I.V. → P.O. IPD→OPD 2-4 สัปดาห
BONE OR JOINT
No residual infected tissues e.g. post
I.V. / P.O. IPD→OPD 2-5 วัน
amputation
Residual soft tissues (not bone) I.V. / P.O. IPD→OPD 2-4 สัปดาห
Residual infected viable bone I.V. → P.O. IPD→OPD 4-6 สัปดาห
Residual dead bone / No surgery I.V. → P.O. IPD→OPD > 3 เดือน
* Infectious Disease Society of America Guideline 2004
T.C. = ใหโดยทาที่ผิว, P.O. = ใหโดยการกิน, I.V. = ใหโดยฉีดเขาหลอดเลือดดํา, IPD = inpatient department,
OPD = outpatient department
 120

ภาคผนวก 10. องคประกอบการดูแลรักษาเบาหวานในเด็กและวัยรุน

1. การสนับสนุนยาและอุปกรณการรักษาอยางครบถวนและพอเพียง
2. ทีมสหสาขาวิชาชีพในการดูแลโรคเบาหวานเด็กและวัยรุน (ทีมงานเบาหวาน)
3. ระบบเครือขายในการดูแลและติดตามผูปวยและครอบครัว

การสนับสนุนยาและอุปกรณการรักษาอยางครบถวนและพอเพียง (น้ําหนักคําแนะนํา ++)

- ยาฉีดอินซูลิน จัดใหอยางเพียงพอและตอเนื่อง ตามขอบงชี้ อินซูลินชนิดตางๆ ที่มีจําหนายใน
ประเทศแสดงในตารางขางทาย
- อุปกรณตรวจเลือดดวยตนเอง และแผนตรวจจํานวน 4 แผน/วัน หรือตามที่ใชจริง สําหรับผูปวย
เบาหวานชนิดที่ 1 และจํานวนที่ใชจริงในเบาหวานชนิดที่ 2 และชนิดอื่นๆ
- อุปกรณฉีดยา กระบอกอินซูลินชนิดถอดเข็มไมได เข็มเบอร G 32 ขนาดกระบอกอินซูลิน 0.5 มล.
หรือ 1.0 มล. จํานวนเพียงพอ โดยใชฉีดซ้ําอยางนอย 2 ครั้งหรือมากกวา กรณีใชปากกาฉีดยา ให
เข็มฉีดยาจํานวนเพียงพอ โดยใชฉีดซ้ําอยางนอย 4 ครั้งหรือมากกวา
- อุปกรณตรวจสารคีโตนในปสสาวะ

ทีมสหสาขาวิชาชีพเพื่อดูแลโรคเบาหวานเด็กและวัยรุน (น้ําหนักคําแนะนํา ++)

ควรมีทีมสหสาขาวิชาชีพ หรือที มงานเบาหวานในระดั บโรงพยาบาลทั่ว ไป โรงพยาบาลศูน ย
โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย ทีมงานเบาหวานประกอบดวย กุมารแพทยหรือแพทยระบบตอมไรทอ หรือแพทย
ผูเชี่ยวชาญโรคเบาหวาน ทีมพยาบาลใหความรูเบาหวาน นักกําหนดอาหาร พยาบาลหอผูปวย นักจิตวิทยา นัก
สุขศึกษา / นักสังคมสงเคราะห และอาจจะมีอาสาสมัครจากชมรมผูปวยเบาหวาน
บทบาทของบุคคลากรในทีมสหสาขาวิชาชีพเบาหวานเด็กและวัยรุน
แพทย - ใหการรักษาพยาบาลในภาพรวมทุกดาน และเปนหัวหนาทีม
นักโภชนาการ - สอนเรื่องอาหารสุขภาพ
- การนับสวนคารโบไฮเดรตในแตละมื้อ
- อาหารที่เหมาะสมตอการเจริญเติบโตตามวัยในแตละวัน, การจัดมื้ออาหาร
- อาหารแลกเปลี่ยน
พยาบาลผูใหความรู
- สอนเรื่องชนิดยา ยาที่ใช การเก็บยา การฉีดยาที่ถูกตอง
- สอนเรื่องการประเมินผลน้ําตาล คีโตน และการแปลผลเลือด
- สอนเรื่องการแกไขภาวะน้ําตาลสูง ภาวะน้ําตาลต่ํา
- สอนเรื่อง การแกไขปญหาเฉพาะหนาและการดูแลตนเองเมื่อเจ็บปวย
 121

- การเตรียมตัวกอนกลับบาน เมื่อเขาโรงเรียน สังคม และในโอกาสพิเศษ เดินทาง

งานเลี้ยงตางๆ
พยาบาลหอผูปวย
- สอนภาคปฎิบัติ และประเมินความรู ที่ นักโภชนาการ และ พยาบาลผูใหความรู
- สอนการจดบันทึกขอมูล อินซูลิน อาหาร ผลน้ําตาล และกิจกรรมในแตละวันเพื่อ
การพัฒนาการดูแลตนเอง
- ประสาน รวมกับแพทย ทีมผูสอน และผูปกครอง ในการเรียนรู ใหมากที่สุด
นักจิตวิทยา - ประเมินปฏิกิริยา และการปรับตัวตอการเปนเบาหวาน การอยูโรงพยาบาล
- ใหคําปรึกษา ปลอบใจ ใหขอมูลเพื่อลดความกังวล แกผูปกครองและผูปวย
- สรางแรงจูงใจตอการเรียนรู และสรางทัศนะคติที่ดี ตอ อาหาร การฉีดยา การ
ตรวจเลือด และการออกกําลังกาย
- ใหการชวยเหลือในการปรับตัวของผูปวยและครอบครัว
- สรางพลัง สรางวินัย ใหเกิดขึ้นในครอบครัว
นักสังคมสงเคราะห /นักสุขศึกษา
- ประเมิน และ ใหการชวยเหลือผูปวยและครอบครัวในดานอื่นๆ
- สรางพลัง ชวยวางแผนที่บาน การกลับเขาสูโรงเรียน ใหเกิดขึ้นในครอบครัว
สมาชิก ชมรมเพื่อเบาหวานเด็กและวัยรุน
- เป น เพื่ อ นหรื อ บุ ค คลที่ รู แ ละเข า ใจเบาหวาน ประสาน ให กํ า ลั ง ใจ ผู ป ว ยและ
ผูปกครอง ในการเรียนรูใหมากที่สุด
ทุกฝายรวมกันชวยเหลือใหผูปวยและครอบครัวใหเรียนรู สามารถวิเคราะหและนําความรูไปสูการ
พัฒนาการดูแลตนเอง เนนผูปวยและครอบครัวเปนศูนยกลาง โดยมีการประชุมวางแผนรวมกัน

ระบบเครือขายในการดูแลและติดตามผูปวยและครอบครัว (น้ําหนักคําแนะนํา ++)

- การลงทะเบียนผูปวยเบาหวานในเด็กและวัยรุน
- สรางระบบเครือขายในการดูแลและติดตามผูปวยและครอบครัว (networking) โดย
a. แจงขอมูลและการรักษากอนกลับบานใหหนวยบริการปฐมภูมิ (PCU) หรือโรงพยาบาลชุมชน
ที่อยูในเครือขายที่ผูปวยอาศัยอยู เพื่อรวมดูแลกรณีฉกุ เฉินและระยะยาว
b. สรางระบบการสื่อสารกับผูปวยและผูปกครองในชวงระยะแรกทีก่ ลับบาน และระบบ call
center หรือ hotline โดยทีมแพทยและพยาบาล กรณีฉุกเฉิน
c. นักสังคมสงเคราะหหรือพยาบาล เยี่ยมบาน นัดพบ หรือโทรศัพท พรอมจดหมายแนะนําการ
ดูแลผูปว ยที่โรงเรียน
 122

- แนะนําผูปวยเขาคายเบาหวานสําหรับเด็กและวัยรุน ภายใน 1-3 ปหลังวินิจฉัย หรือเมื่ออายุ 12 ปขนึ้

ไป

ตาราง แสดงยาฉีดอินซูลินชนิดตางๆ ที่มีในประเทศไทย และเวลาการออกฤทธิ์

เวลาที่ เ ริ่ ม ออก เ ว ล า ที่ มี ฤ ท ธิ์ ระยะเวลาการ
ชนิดยา (ชื่อยา)
ฤทธิ์ สูงสุด ออกฤทธิ์
ฮิวแมนอินซูลินออกฤทธิ์สั้น (regular insulin, RI)
• (Actrapid HM, Humulin R, Gensulin R, 30-45 นาที 2-3 ชั่วโมง 4-8 ชั่วโมง
Insugen R)
ฮิวแมนอินซูลินออกฤทธิ์ปานกลาง (Insulin Isophane
Suspension, NPH)
• (Insulatard HM, Humulin N, Gensulin N, 2-4 ชั่วโมง 4-8 ชั่วโมง 10-16 ชั่วโมง
Insugen N)
ฮิวแมนอินซูลินผสมสําเร็จรูป
• Pre-mixed 30% RI + 70% NPH (Mixtard 30 30-60 นาที 2 และ 8 ชั่วโมง 12-20 ชั่วโมง
HM, Humulin 70/30, Gensulin M30, Insugen 30/70)
• Pre-mixed 50% RI + 50% NPH (Gensulin 30-60 นาที 2 และ 8 ชั่วโมง 12-20 ชั่วโมง
M50)
อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์เร็ว
• Insulin Lispro (Humalog) 5-15 นาที 1-2 ชั่วโมง 3-4 ชั่วโมง
• Insulin aspart (NovoRapid) 10-20 นาที 1-2 ชั่วโมง 3-4 ชั่วโมง
อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์ยาว
• Insulin glargine (Lantus) 2 ชั่วโมง ไมมี 24 ชั่วโมง
• Insulin detemir (Levemir) 2 ชั่วโมง ไมมี 18-24 ชั่วโมง
อินซูลินอะนาล็อกผสมสําเร็จรูป (Biphasic insulin
analogue)
• Premixed 30% insulin aspart + 70% insulin 10-20 นาที 1 และ 8 ชั่วโมง 12-20 ชั่วโมง
aspart protamine suspension (NovoMix 30)
• Premixed 25% insulin lispro + 75% insulin 10-20 นาที 1 และ 8 ชั่วโมง 12-20 ชั่วโมง
lispro protamine suspension (Humalog Mix 25)
 123

ภาคผนวก 11. แนวทางการรักษา diabetic ketoacidosis (DKA) ในผูปวยเบาหวานเด็กและ

วัยรุน1-4

I. การวินิจฉัย
1. อาการและอาการแสดงของ DKA ไดแก ปวดทอง คลื่นไส อาเจียน หายใจหอบลึก (Kussmaul
breathing จากภาวะ metabolic acidosis) ลมหายใจมีกลิ่น acetone ซึมหรือหมดสติ รวมทั้งอาการของภาวะขาด
น้ํา (dehydration) เชน ความดันโลหิตต่ํา ชีพจรเตนเร็ว ช็อก
2. การตรวจพบทางหองปฏิบัติการดังนี้
- ระดับน้ําตาลในเลือดสูง >250 มก./ดล.
- ภาวะเลือดเปนกรด (acidosis): serum bicarbonate (HCO3) <18 มิลลิโมล/ลิตร หรือ arterial
pH <7.30 หรือ venous pH <7.25
- ตรวจพบ ketone ในปสสาวะและในเลือด
3. ความรุนแรงของภาวะ DKA แบงไดดังนี2้
- Mild DKA: arterial pH 7.25-7.30 HCO3 15-18 มิลลิโมล/ลิตร
- Moderate DKA: arterial pH 7.00-7.24 HCO3 10-14 มิลลิโมล/ลิตร
- Severe DKA: arterial pH <7.00 HCO3 <10 มิลลิโมล/ลิตร
4. ภาวะอื่นที่อาจพบรวมดวย ไดแก lactic acidosis หรืออาจตองแยกจากภาวะอื่น ไดแก alcoholic
ketoacidosis, ingestion of drugs เชน salicylate, methanol, ethylene glycol, paraldehyde และ chronic renal
failure
II. การรักษา
ชั่วโมงที่ 1
1. การประเมินผูปวย
- ซักประวัติและตรวจรางกายอยางละเอียด ประเมินความรูตัวทางระบบประสาท
- หาสาเหตุของการเกิด diabetic ketoacidosis ไดแก การขาดยาฉีดอินซูลิน ภาวะติดเชื้อ ภาวะ
ฉุกเฉินทางศัลยศาสตร เชน ไสติ่งอักเสบ ลําไสอุดตัน หรืออื่นๆ
2. การตรวจทางหองปฏิบัติการ
- glucose และ ketone ในเลือดและปสสาวะ
- serum electrolytes, BUN, Cr, Ca, PO4, CBC
- blood gas ถาตรวจพบ urine ketone ปานกลางถึงมาก
- อาจจําเปนตอง monitor EKG lead II กรณีที่ serum potassium สูงหรือต่ํากวาปกติ
 124

3. เริ่มบันทึก DKA flow sheet ประกอบดวย

- น้ําหนัก ความสูง body surface area ชีพจร การหายใจ ความดันโลหิต ความรูสึกตัว ระดับน้ําตาล
ในเลือด ภาวะกรดดาง สาร electrolytes
- บันทึกสารน้ําเขาและออกอยางใกลชิด โดยรวมปริมาณน้ําเขาและปสสาวะทุก 2-4 ชั่วโมง
4. การใหสารน้ําเบื้องตน
4.1 ประเมิน degree of dehydration1,2
- นอยกวา 7% dehydration: น้ําหนักลด <7%, HCO3 >17 mmol/l
- 7-10% dehydration: น้ําหนักลด 7-10% ชีพจรเตนเร็ว ปากแหง decreased skin turgor, pH >7.2,
HCO3 >10 mmol/l
- 10-15% dehydration: น้ําหนักลด 10-15%, capillary refill >4 วินาที, pH <7.2, HCO3<10
mmol/l อาจมีความดันโลหิตต่ํา และภาวะ shock รวมดวย
4.2 ใหสารน้ําตาม degree of dehydration
4.2.1 นอยกวา 7 % dehydration
- 0.45% NaCl ในปริมาณ 3000 ml/m2/24 hr.
- potassium (K): ใหในปริมาณ 40 mmol/l ถา serum K นอยกวา 3.5 mmol/l พิจารณาให
K ในปริมาณ 60 mmol/l (รวมกับ monitor EKG และอัตราการให K ไมควรเกิน 0.3
mmol/kg/hr) เริ่มให K ตอเมื่อระดับ K นอยกวา 6 mmol/l และมีปสสาวะออก
4.2.2 มากกวา 7% dehydration
- เริ่มใหสารน้ําดวย 0.9% NaCl 10 ml/kg ใหหมดในเวลา 1/2 ชั่วโมง แลวจึงใหสารน้ํา
ตามรายละเอียดในขอ 4.2.1
- ถาผูปวยมีภาวะ shock พิจารณาให bolus 0.9% NaCl เพิ่ม
5. สิ่งที่ตองพึงระวังในผูปวย DKA
5.1 Intracranial complication ในผูปวยที่มีอาการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาท เชน ปวดศีรษะ
ซึม อาเจียน disorientation ตองนึกถึงภาวะ cerebral edema ซึ่งอาจพบไดในชวง 24 ชั่วโมงแรกของการใหสาร
น้ําทางหลอดเลือด ในรายที่สงสัยวามีภาวะ cerebral edema ควรใหการรักษาดวย mannitol 0.5-1 g/kg ทางหลอด
เลือดดํา ในเวลา 20-30 นาที ภาวะ cerebral edema สามารถปองกันได โดยการแกไข water deficit อยางชาๆ
ภายใน 48 ชั่วโมง โดยระวังไมใหปริมาณสารน้ําทางหลอดเลือดดําเกิน 4000 ml/m2/24 hr และหลีกเลี่ยงการให
hypotonic solution ในชวงแรกโดยเฉพาะในผูปวยที่มี hypernatremia
5.2 การให HCO31,2 ไมแนะนําให HCO3 ในผูปวย DKA ยกเวน ถามี severe acidosis (HCO3 ต่ํากวา
8 mmol/l หรือ pH นอยกวา 7.0) รวมกับภาวะ hypovolemic shock ซึ่งไมดีขึ้นหลังจากที่ไดรับการรักษาดวย
0.9% NaCl bolus แลว กรณีที่คิดวาผูปวยควรไดรับการแกไขดวย HCO3 ใหปรึกษากุมารแพทยหรือแพทย
ผูเชี่ยวชาญ การคํานวณให HCO3 ตามสูตรนี้
 125

HCO3 ที่ตองการให (mmol) = 0.3 x BW (kg) x (10- HCO3)

โดยคํานวณเพื่อแกไข HCO3 ขึ้นมาใหถึง 10 mmol/l โดยใหชาๆ ในเวลา 2-4 ชั่วโมง ภาวะแทรกซอนที่

อาจเกิดขึ้นได ถาให HCO3 ในผูปวย DKA มากไป ไดแก
- มีการเปลี่ยนแปลงของ serum osmolarity
- เกิดภาวะ overshoot alkalosis
- มีผลตอระดับ K ในรางกายเกิด hypokalemia ได
- เกิด cerebral edema, coma และ death ได
- กระตุนใหเกิดเซลล hypoxia จากการ shift ของ oxyhemoglobin dissociation curve
5.3 Hypernatremic dehydration (corrected serum sodium >150 mmol/l) ภาวะ hyperglycemia จะ
ทําใหคา serum sodium (Na) ต่ํากวาความเปนจริง คา corrected Na สามารถคํานวณหาไดตามสูตรดังนี้

blood glucose (มก./ดล.) – 100

Corrected Na = ระดับ Na ที่วัดได (มิลลิโมล/ลิตร) + x 1.6
100

คา corrected Na >150 mmol/l บงชี้วาผูปวยมีภาวะ hypernatremia ซึ่งจะมี hyperosmolarity จากระดับ

Na และน้ําตาลในเลือดที่สูง ณ จุดนี้ตองรักษาผูปวยอยางระมัดระวัง ลดอัตราเสี่ยงตอการเกิด cerebral edema
โดยแก water deficit อยางชาๆ (เชน ในเวลา 72 ชั่วโมง) ใน 24 ชั่วโมงแรก ควรลดระดับน้ําตาลใหอยูระหวาง
200-300 mg/dl โดยที่ไมมีการเปลี่ยนแปลงหรือมีแคการเปลี่ยนแปลงเล็กนอยของคา Na ซึ่งสามารถทําไดโดย
การใหสารน้ํา 0.9% NaCl ดวยอัตรา 2000 ml/m2/24 hr
การปรับชนิดและปริมาณของสารน้ํานี้ใหขึ้นอยูกับระดับ Na โดยจะแกภาวะ hypernatremia อยางชาๆ
ไมใหระดับ Na ลดลงมากกวา 10-15 mmol /l/24 hr
ชั่วโมงที่ 2-48
การใหสารน้ําและอินซูลินมีรายละเอียดดังนี้
1. การใหสารน้ํา
ใหสารน้ําเปน 0.45% NaCl + 40 mmol/l of potassium (20 mmol/l of KCl + 20 mmol/l of 2HPO4) ดวย
อัตรา 3000 ml/m2/24 hr (ยกเวนในรายที่มี hypernatremia)
2. การเตรียมฮิวแมนอินซูลินออกฤทธิ์สั้น (regular insulin) เพื่อใหทางหลอดเลือดดํา
2.1 เตรียม regular insulin 100 units ใน 0.9% NaCl 100 ml ไดเปนสวนผสม 1 ml = 1 unit
2.2 flush สาย IV ดวยสวนผสมอินซูลินขางตนประมาณ 30 ml
2.3 ตอสวนผสมอินซูลินกับ infusion pump หรือ pediatric set เพื่อควบคุมอัตราการหยด
 126

2.4 เริ่มใหอินซูลินแกผูปวยดวยปริมาณ 0.1 unit/kg/hr แบบ continuous infusion

2.5 ระดับน้ําตาลในเลือดควรลดลงไมมากกวา 100 mg/dl/hr
3. Glucose infusion เริ่มใหสารน้ําที่มี dextrose เมื่อระดับน้ําตาลในเลือดนอยกวา 300 mg/dl หรือเมื่อ
ระดับน้ําตาลลดลงเร็วกวา 100 mg/dl/hr โดยเฉพาะผูปวยที่มี alteration of consciousness โดยใหเปน 5% หรือ
10% Dextrose solutions เพื่อคุมใหระดับน้ําตาลอยูระหวาง 150-250 mg/dl
4. การตรวจทางหองปฏิบัติการ
4.1 วัดระดับน้ําตาลในเลือดดวย glucose meter ทุก 1 ชั่วโมง ขณะที่ไดอินซูลินหยดเขาหลอด
เลือดดําตอเนื่อง
4.2 ตรวจ serum electrolytes, Ca, PO4 ทุก 2 ชั่วโมง ในชวงแรก แลวตรวจทุก 4-6 ชั่วโมง
จนกระทั่งผูปวยหายจากภาวะ acidosis
5. การประเมินผูปวย
5.1 บันทึก flow sheet ใหทันตอเหตุการณและประเมินอาการผูปวยเปนระยะอยางสม่ําเสมอ
5.2 บันทึก vital signs, ความรูสึกตัว ดู fundi เปนระยะ เฝาระวังภาวะ cerebral edema และการ
เปลี่ยนแปลงของสาร electrolytes
5.3 แกไขสาเหตุที่พบ เชน ภาวะติดเชื้อ
การเปลี่ยนจากการรักษาดวยการหยดอินซูลินทางหลอดเลือดดําเปนฉีดใตผิวหนัง
1. สามารถหยุดการใหสารน้ําและอินซูลินทางหลอดเลือดเมื่อ
1.1 ระดับ HCO3 มากกวา 18 mmol/l และ
1.2 ผูปวยสามารถกินอาหารได
2. ใหอินซูลินใตผิวหนัง 20-30 นาที กอนหยุดอินซูลินทางหลอดเลือด พิจารณาใหสารน้ําทางหลอด
เลือด เปน non-dextrose solutions จนกวาผูปวยหายจากภาวะ dehydration หรือดื่มน้ําไดพอเพียง
3. การใหอินซูลิน ใตผิวหนัง (subcutaneous insulin)
3.1 ในผูปวยที่เปนเบาหวานอยูแลว สามารถใหอินซูลิน ในขนาดที่เคยไดอยูเปนประจํา หรือ
พิจารณาปรับขนาดยาอินซูลินตามความเหมาะสม
3.2 ในผูปวยใหม อาจเริ่มใหเปน regular insulin ในขนาด 0.25-0.5 unit/kg/dose กอนมื้ออาหาร
ทุก 4-6 ชั่วโมง ใน 24 ชั่วโมงแรก แลวจึงเริ่มใหเปน regular insulin รวมกับฮิวแมนอินซูลินออกฤทธิ์ปานกลาง
(NPH) ในขนาด 0.7-1 unit /kg/day ในเด็กกอนวัยรุน และ 1-1.5 unit/kg/day ในเด็กวัยรุน โดยแบงให 2 ใน 3
สวนกอนอาหารเชา (สัดสวนของ NPH : regular insulin ประมาณ 2:1 ) และ 1 ใน 3 สวนกอนอาหารเย็น
(สัดสวนของ NPH : regular insulin ประมาณ 1:1)
 127

เอกสารอางอิง

o คณะกรรมการโรคตอมไรทอในเด็ก. การรักษาภาวะไดอะบิติก คีโตเอซิโดซิส (Management for diabetic

ketoacidosis). วารสารกุมารเวชศาสตร 2545: 41 (1): 115-22.
o Wolfsdort J, Craig ME, Daneman D, et al. Diabetes ketoacidosis in children and adolescents with
diabetes: ISPAD clinical practice consensus guideline 2009. Pediatric Diabetes 2009:10 (Suppl 12): 118-
33.
o Sperling MA, Weinzimer SA, Tamborlane WV. Diabetes mellitus. In: Sperling MA, ed. Pediatric
Endocrinology, 3rd edition. Philadelphia: Saunders Elsevier 2008; 374-421.
o Clinical Practice Guideline: แนวทางการรักษาผูปวยเด็กและวัยรุนที่เปน Diabetic Ketoacidosis. สาขาตอม
ไรทอและเมตาบอลิสม ภาควิชากุมารเวชศาสตร. Available from
http://www.ped.si.mahidol.ac.th/mdbtemplate/mytemplate/template.php?component=menu&qid=9
 128

ภาคผนวก 12. โรคเบาหวานและการตั้งครรภ

โรคเบาหวานที่พบกอนการตั้งครรภ (Pre-gestational diabetes)

ผลกระทบจากการตั้งครรภในผูปวยโรคเบาหวาน
การตั้งครรภมีผลตอผูปวยโรคเบาหวานดังนี้
1. มีปจจัยกระทบตอการควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด ในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ ผูปวยมี
อาการแพทอง รับประทานอาหารไมคอยได ทําใหความตองการอินซูลินลดลงกวาชวงกอนตั้งครรภ ตั้งแต
ไตรมาสที่ 2 เปนตนไปเกิดภาวะดื้ออินซูลิน เพราะฮอรโมนจากรกที่สําคัญคือ human chorionic somato-
mammotropin มีระดับสูงขึ้นตอเนื่อง ทําใหระดับน้ําตาลในเลือดสูงโดยเฉพาะชวงหลังอาหาร (post-prandial
hyperglycemia) การควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดตองใชอินซูลินเพิ่มมากขึ้น
2. ผลตอตา การตั้งครรภอาจจะทําให diabetic retinopathy ของผูปวยเลวลง สาเหตุที่แทจริงยังไม
ทราบ อาจเกี่ยวของกับการลดระดับน้ําตาลในเลือดใหอยูในเกณฑปกติ (tight control) ในชวงตั้งครรภ และการ
ลดระดับน้ําตาลในเลือดอยางรวดเร็ว สงผลใหเรตินาขาดออกซิเจนและน้ําตาลกลูโคสไปหลอเลี้ยง อยางไรก็
ตาม ภาวะ diabetic retinopathy ไมไดเปนขอหามตอการตั้งครรภ แตผูปวยโรคเบาหวานที่มี proliferative
diabetic retinopathy ควรไดรับการรักษากอนที่จะตั้งครรภ ผูปวยที่มี diabetic retinopathy ทุกรายควรไดรับการ
ดูแลจากจักษุแพทยอยางใกลชิดในขณะตั้งครรภ
3. ผลตอไต ผูปวยโรคเบาหวานที่ไมมี diabetic nephropathy อาจพบวามี proteinuria เพิ่มขึ้นในชวง
ไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ ซึ่งจะหายไปหลังคลอด นอกจากนี้ พบความดันเลือดสูงไดบอยถึงรอยละ 70
ของการตั้งครรภ ผูปวยที่มี diabetic nephropathy ปริมาณ proteinuria อาจเพิ่มขึ้น การทํางานของไต (creatinine
clearance) อาจลดลงบางในระหวางการตั้งครรภ หลังคลอดภาวะ proteinuria และการทํางานของไตจะกลับสู
ระดับเดิมกอนการตั้งครรภ ผูปวยโรคเบาหวานที่มี serum creatinine มากกวา 3 มก./ดล ทารกในครรภมัก
เสียชีวิต ดังนั้น จึงไมแนะนําใหตั้งครรภ อยางไรก็ตาม มีรายงานวาผูปวยโรคเบาหวานที่ไดรับการผาตัดเปลี่ยน
ไต สามารถตั้งครรภ และคลอดบุตรไดอยางปลอดภัย

ผลกระทบจากโรคเบาหวานตอการตั้งครรภ
โรคเบาหวานมีผลตอการตั้งครรภทั้งตอมารดาและทารก มารดาเพิ่มอัตราเสี่ยงของภาวะครรภเปนพิษ
(toxemia of pregnancy) การติดเชื้อของกรวยไต (pyelonephritis) ครรภแฝดน้ํา (polyhydramnios) การคลอดโดย
การผาตัดทางหนาทอง (caesarian section) และเพิ่มความเสี่ยงตอการเสียชีวิตของมารดาจากการเกิดความดัน
โลหิตสูง การติดเชื้อ และการผาตัดคลอด มารดาที่ควบคุมเบาหวานไมดีในระยะแรกของการตั้งครรภ จะเพิ่ม
ความเสี่ยงตอการแทงบุตร (spontaneous abortion) ทารกมีความพิการแตกําเนิด (congenital malformation) ใน
ระยะเวลา 9 สัปดาหแรกหลังการปฏิสนธิเปนชวงที่เสี่ยงตอการเกิดความพิการแตกําเนิดมากที่สุด คา HbA1c
ในชวง 9 สัปดาหแรกของการตั้งครรภมีความสัมพันธกับการเกิดความพิการแตกําเนิดของทารก macrosomia
 129

เป น ความผิ ด ปกติ ข องทารกที่ พ บได บ อ ยที่ สุ ด ในจํ า นวนความผิ ด ปกติ ทั้ ง หมด สาเหตุ เ กิ ด จากภาวะ
hyperinsulinemia ของทารกในครรภ เนื่องจากการที่น้ําตาลกลูโคสและกรดอะมิโนจากมารดาผานมาสูทารก
มากเกินไป intrauterine growth retardation (IUGR) พบในทารกของหญิงตั้งครรภที่เปนโรคเบาหวานมานาน
และมีโรคแทรกซอนทางหลอดเลือด (microangiopathy) ทําใหทารกในครรภเจริญเติบโตชาและตัวเล็กได
สาเหตุเชื่อวาเกิดภาวะ uteroplacental insufficiency ทารกตายในครรภ (intrauterine fetal death) การควบคุม
โรคเบาหวานใหดีในชวงตั้งครรภจะสามารถลดภาวะดังกลาวได เชื่อวาสาเหตุเกิดจากการที่ทารกในครรภมี
ระดับน้ําตาลในเลือดสูง ทําใหมีการกระตุนการใชออกซิเจนเพิ่มขึ้น มีการสรางสาร lactate จากรกเพิ่มขึ้นทําให
ทารกเกิดภาวะขาดออกซิเจน เปนผลใหเกิดภาวะ metabolic acidosis ซึ่งเปนอันตรายตอเด็ก นอกจากนี้ทารกที่
เกิดจากมารดาที่เปนโรคเบาหวานยังเพิ่มความเสี่ยงตอการเกิด respiratory distress syndrome ภาวะน้ําตาลใน
เลือดต่ําซึ่งสาเหตุเกิดจากภาวะ hyperinsulinemia ในทารก ภาวะนี้สามารถปองกันไดโดยการควบคุมระดับ
น้ําตาลในเลือดอยางเขมงวดในระหวางการตั้งครรภและการคลอด ภาวะแคลเซียมและแมกนีเซียมในเลือดต่ํา
(hypocalcemia และ hypomagnesemia).

โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ (Gestational diabetes mellitus)

โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ ถาไมไดรับการรักษาที่เหมาะสม ทําใหมี perinatal loss เพิ่มขึ้น นอกจากนี้
ยังเพิ่มอัตราการเกิดภาวะแทรกซอนแกทารก ไดแก ตัวใหญผิดปกติ (macrosomia, น้ําหนักตัวแรกเกิด 4
กิโลกรัมหรือมากกวา) hypoglycemia, hypocalcemia, polycythemia และ hyperbilirubinemia ทารก macrosomia
ซึ่งเกิดจากมารดาที่เปนโรคเบาหวานขณะตั้งครรภมีโอกาสเกิดโรคอวน (obesity) สูงและเกิดโรคเบาหวานใน
อนาคต สวนอุบัติการของความพิการแตกําเนิดของทารกไมพบวาสูงกวาประชากรปกติมากนัก เนื่องจากภาวะนี้
เปนความผิดปกติที่มักจะเกิดหลังจากไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ ซึ่งพนชวงที่มีการสรางอวัยวะตางๆ
(organogenesis) แลว บางการศึกษาพบวาอุบัติการณของความพิการแตกําเนิดเพิ่มขึ้น เชื่อวาสวนใหญเปนผล
จากผูปวยเหลานั้นนาจะมีความผิดปกติของความคงทนตอกลูโคส หรือเปนโรคเบาหวานกอนการตั้งครรภแต
ไมไดรับการวินิจฉัยมากอน

เอกสารอางอิง

1. The HAPO study cooperative research group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. New
Engl J Med 2008; 358: 1991-202.
2. Bellamy L, Casas JP, Hingoranai AB, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational
diabetes: a systemic review and meta-analysis. Lancet 2009; 373: 1273-9.