รายงานกรณีศึกษาที่ 1

การฝึกปฏิบัติงานการบริบาลทางเภสัชกรรมในสถานปฏิบัติการเภสัชกรรมชุมชน
ร้านยาเฟื่องฟ้าเภสัช ผลัดที่ 3 ระหว่างวันที่ 3 สิงหาคม 2563 ถึง 11 กันยายน 2563
จัดทําโดย นศภ.วรรณวิสา บุญบุตร รหัส 5806200005 คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยสยาม

Patient Profile
ผู้ป่วยหญิง อายุประมาณ 30 ปี น้ําหนักประมาณ 70 kg สูงประมาณ 158 cm อาชีพพยาบาล
CC : มาร้านยาด้วยอาการปวดท้องน้อย
HPI : 2 วันก่อน เริ่มมีอาการปวดท้องน้อย ปัสสาวะแสบขัด ไม่มีเลือดปน ไม่มีปวดสีข้าง ไม่มีอาการไข้ ตก
ขาวเป็นมูกใสปกติ ไม่มีหนอง ไม่มีประวัติมีเพศสัมพันธุ์ภายในระยะเวลา 7 วันก่อนหน้านี้ ผู้ป่วยไม่เคยมี
อาการมาก่อน
PMH : ไม่มีโรคประจําตัว
MH : ไม่มียา ผลิตภัณฑ์อาหารเสริม หรือสมุนไพรที่รับประทานเป็นประจํา
PE : วัดอุณหภูมิร่างกายได้ 37.2 oC
Allergy : ปฏิเสธการแพ้ยาและอาหาร
ข้อมูลเพิ่มเติม : ผู้ป่วยมีอาชีพพยาบาล งานยุ่งจึงต้องกลั้นปัสสาวะบ่อยๆ ปฏิเสธการตั้งครรภ์ และให้นมบุตร
 SOAP NOTE
Problem : Acute Uncomplicated cystitis

Subjective data
ผู้ป่วยหญิงอายุประมาณ 30 ปี มาร้านยาด้วยอาการปวดท้องน้อย 2 วันก่อน เริ่มมีอาการปวด
ท้องน้อย ปัสสาวะแสบขัด ไม่มีเลือดปน ไม่มีปวดสีข้าง ไม่มีอาการไข้ ตกขาวเป็นมูกใสปกติ ไม่มีหนอง ไม่มี
ประวัติมีเพศสัมพันธุ์ภายในระยะเวลา 7 วันก่อนหน้านี้ ผู้ป่วยไม่เคยมีอาการมาก่อน
- ไม่มีโรคประจําตัว และประวัติแพ้ยา
- ไม่มีการใช้ยา/ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร/สมุนไพรใดๆ
- ไม่ได้กําลังตั้งครรภ์/ให้นมบุตร
Objective data
o
PE : วัดอุณหภูมิร่างกายได้ 37.2 C
Assessment
Ethiology & Risk factor :
Ethiology
การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract infection) เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียจากบริเวณ
รอบท่อปัสสาวะ โดยส่วนใหญ่มักเกิดในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย เนื่องจากผู้หญิงมีท่อปัสสาวะสั้นและอยู่ใกล้กับ
ช่องคลอดและทวารหนัก ทําให้เชื้อโรคเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะผ่านทางท่อปัสสาวะได้โดยง่าย ขณะที่ผู้ชายมีท่อ
ปัสสาวะยาวกว่าและอยู่ห่างจากทวารหนัก โอกาสที่เชื้อโรคจะผ่านเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะจึงมีน้อยกว่า สาเหตุ
ของโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่สําคัญ คือ แบคทีเรีย ซึ่งส่วนใหญ่แล้วพบเป็นแบคทีเรียที่อาศัยอยู่ในลําไส้
แนวทางในการวินิจฉัยการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะตามตําแหน่งการติดเชื้อ แบ่งได้เป็น
1. การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง (Lower urinary tract infection) ได้แก่ การติดเชื้อที่บริเวณ
กระเพาะปัสสาวะ (cystitis) ท่อทางเดินปัสสาวะ (urethritis) ต่อมลูกหมาก (prostatitis) และหลอดพักอสุจิ
(epididymitis) ซึ่งผู้ป่วยจะมีอาการปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะบ่อยโดยไม่มีไข้ หนาวสั่น หรืออาการปวดหลัง
2. การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบน (Upper urinary tract infection) หมายถึงการติดเชื้อขึ้นไป
ถึงบริเวณไต ซึ่งผู้ป่วยจะมีอาการเหมือนกับการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะส่วนล่างร่วมกับมีอาการไข้ ปวดหลัง
ปวดสีข้าง
แบ่งการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะตามสภาวะผู้ป่วย
1. Uncomplicated UTI เป็นการติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะที่ผู้ป่วยไม่มีความผิดปกติทาง
โครงสร้างหรือระบบประสาทที่มาควบคุมการทํางานของระบบทางเดินปัสสาวะ ไม่มีโรคร่วม ไม่ได้กําลัง
ตั้งครรภ์ หรืออยู่ในช่วงหมดประจําเดือน เชื้อที่มักเป็นสาเหตุ คือ เชื้อแกรมลบ bacilli โดยเฉพาะเชื้อ E. coli
ซึ่งพบว่าเป็นสาเหตุของ Uncomplicated UTI ได้มากถึง 70-95%
 2. Complicated UTI เป็นการติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะที่ผู้ป่วยมีความผิดปกติทางโครงสร้าง
หรือการทํางานของระบบทางเดินปัสสาวะรวมถึงระบบประสาทที่ควบคุมการทํางานระบบทางเดินปัสสาวะ
ด้วย นอกจากนี้ยังหมายถึงการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะในผู้ป่วยที่มีโรคหรือสภาวะอื่นๆ เช่น
โรคเบาหวาน, sickle cell anemia, polycystic renal disease, immunocompromised host, ผู้ที่ได้รับ
การใส่สายสวน หรือในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 65 ปี หรือเป็นการติดเชื้อแบคทีเรียที่รักษายากเช่น P.
aeruginosa, P. mirabilis เชื้อที่เป็นสาเหตุส่วนใหญ่เป็นเชื้อแกรมลบ bacilli โดยเชื้อที่พบบ่อยที่สุด คือ E.
coli (21-54%)
ผู้ป่วยรายนี้เป็นเพศหญิง มีอาการปวดท้องน้อย ปัสสาวะแสบขัด ไม่มีเลือดปน ไม่มีอาการปวดสีข้าง
ไม่มีไข้ ไม่มีโรคประจําตัว และไม่ได้กําลังตั้งครรภ์ อาการของผู้ป่วยจึงจัดเป็น acute uncomplicated
cystitis
ปัจจัยเสี่ยง (Risk factor)
ปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะสําหรับผู้ป่วยรายนี้ คือ เพศหญิง และมีประวัติการกลั้น
ปัสสาวะเป็นเวลานาน
Severity :
Acute uncomplicated cystitis เป็นโรคที่สามารถหายเองได้ แต่ควรได้รับการรักษาเพื่อลด
ระยะเวลา และอาการของโรคที่เกิดขึ้น เนื่องจากอาการของโรคส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย และ
เพื่อป้องกันอาการติดเชื้อที่รุนแรงขึ้น
Assessment of therapy :
ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Acute uncomplicated cystitis ตามแนวทางการรักษา IDSA
guidelines 2010 แนะนําแนวทางการรักษาดังนี้
 Nitrofurantoin : ไม่มีในร้านยา เป็นยาที่มี Percentage of Susceptible สูง 95.2% ควรให้ยานาน
7 วัน มีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียกรัมลบที่ไม่ใช่ E.coli ได้ไม่ดีเท่า trimethoprim-sulfamethoxazole
หรือ fluoroquinolone และไม่ได้ผลต่อเชื้อ Proteus mirabilis และ Pseudomonas spp.
Trimethoprim/slfamethoxazole : มีในร้านยา เป็นยาที่มี Percentage of Susceptible :
41.8% จาก guideline ระบุว่าในกรณีที่เชื้อ E. coli ดื้อต่อ TMP/SMX เกินร้อยละ 20 ควรเลือกใช้ยาอื่น
Fosfomycin : ไม่มีในร้านยา เป็นยาที่มี Percentage of Susceptible : 98.3% แต่มีประสิทธิภาพ
ด้อยกว่าการรักษาอื่นที่แนะนํา
ในภาวะ uncomplicated UTI จะเน้นที่การรักษาระดับยาในปัสสาวะให้อยู่ในระดับสูงเกินระดับ
MIC (minimum inhibitory concentration) อยู่เป็นเวลานาน และควรเลือกยาที่ทําลายเชื้อ aerobic
gram–negative rods จาก fecal และ vaginal flora เช่น trimethoprim-sulfamethoxazole และ
fluoroquinolones
 จึงพิจารณาการรักษาจากยาทางเลือกที่มีในร้านยา คือ ยาในกลุ่ม Fluoroquinolones และ Beta-
lactams ตาม IDSA guideline แนะนําให้ใช้ยากลุ่ม Beta-lactams ในกรณีที่ไม่สามารถใช้ยาตัวอื่นได้ และ
ในด้าน effiacy พบว่ายา fluoroquinolones มี clinical และ microbiological efficacy ดีกว่า beta-
lactams จึงพิจารณาเลือกใช้ Fluoroquinolones ในการรักษา ยากลุ่ม Fluoroquinolones ในร้านมี 3
ชนิด คือ Norfloxacin, Ciprofloxacin, Ofloxacin
ตารางเปรียบเทียบ IESAC
IESAC Norfloxacin Ciprofloxacin Ofloxacin
Indication Uncomplicated UTI
Efficacy
Urine level : 30 mg/L 200-350 mg/L 85-95 mg/L
Eradication of 96% 92% 92%
pathogen at the
end of therapy :
Safety Diarrhea (3-4%) Diarrhea (2-5%) Diarrhea Nausea (0-4%)
Headache (2-3%) Nausea (2-4%) Vomiting Headache (0-8%)
Dizziness (2-3%) Vomiting (1-5%) Rash (0-2%)
Stomach cramp (3%) Headache (3%) Insomnia (0-13%)
Rash (0-2%) Dizziness (0-8%)
Adherence 400 mg BID 3 days 250 mg BID 3 days 200 mg BID 3 days
Cost 10 บาท/วัน 10 บาท/วัน 13 บาท/วัน
 จากการเปรียบเทียบ IESAC พบว่า ยาทั้ง 3 มีประสิทธิภาพในการรักษา uncomplicated UTI ได้
พอกัน และจาก IDSA guideline แนะนําว่า ยา ciprofloxacin และ ofloxacin เป็นยาที่มีประสิทธิภาพดีใน
การรักษา แต่ควรสงวนไว้ใช้กับโรคติดเชื้ออื่นที่มีความรุนแรงมากกว่า acute cystitis จึงพิจารณาเลือกใช้
norfloxacin ในการรักษา acute cystitis สําหรับผู้ป่วยรายนี้ และเนื่องจากผู้ป่วยมีอาการปัสสาวะขัด ปวด
ท้องน้อย จึงพิจารณาให้ Flavoxate HCl ร่วมด้วยเพื่อบรรเทาอาการ

Plan
Goal :
- ผู้ป่วยหายจากอาการปัสสาวะกะปริบกะปรอย และอาการปวดบริเวณท้องน้อย
- ผู้ป่วยสามารถทํากิจวัตรประจําวันได้ตามปกติ
- ป้องกันการกลับมาเป็นซ้ํา
Therapeutic plan :
Norfloxacin 400 mg 1x2 ac 3 days # 6 tabs
Flavoxate HCl 100 mg 2x3 ac
Therapeutic monitoring parameter :
ผู้ป่วยหายจากอาการปัสสาวะกะปริบปกะปรอย และปัสสาวะแสบขัด อาการปวดท้องน้อยดีขึ้น โดย
ให้ผู้ป่วยติดตามอาการตนเอง ควรหายภายใน 3 วัน
ADR monitoring parameter :
Norfloxacin : ติดตามอาการข้างเคียง คลื่นไส้ ปวดเกร็งท้อง วิงเวียน และปวดศีรษะ
Flavoxate : ติดตามอาการตาพร่ามัว
Patient education :
- แนะนําให้ผู้ป่วยรับประทานยาให้สม่ําเสมอ ติดต่อกันทุกวันจนครบ เพื่อลดการเกิดเชื้อดื้อยา
- ดื่มน้ํามากๆ เพื่อเป็นการขับเชื้อออกทางปัสสาวะให้มากขึ้น
- หลีกเลี่ยงการกลั้นปัสสาวะ
- เพิ่มสุขอนามัยส่วนตัวเวลาเข้าห้องน้ํา เช่น การเช็ดทําความสะอาดจากหน้าไปหลัง
Future plan :
ถ้าผู้ป่วยหายจากอาการ แนะนําให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อกันการเกิดเป็นซ้ํา
ถ้าอาการไม่ดีขึ้น ยังคงมีอาการปัสสาวะไม่สุด หรือยังคงมีอาการปวดท้องน้อย อาจพิจารณาให้ยา
ciprofloxacin 250 mg 1x2 ต่ออีก 2 วัน เพื่อรักษาให้ครบ 5 วัน ทังนี้ขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกของผู้ป่วย
ด้วย และหากประเมิณแล้วผู้ป่วยมีอาการรุนแรงขึ้น เช่น มีไข้สูง ซึมลง มีอาการปัสสาวะไม่สุด ปวดท้องน้อย
มากขึ้น คลื่นไส้อาเจียนมาก ควรรีบส่งต่อโรงพยาบาล
เอกสารอ้างอิง :
1. Gupta, K., Hooton, T. M., Naber, K. G., Wullt, B., Colgan, R., Miller, L. G., … Soper, D. E.
(2011). International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute
Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the
Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and
Infectious Diseases. Clinical Infectious Diseases, 52(5), e103–e120.
doi:10.1093/cid/ciq257
2. Hooton TM, Calderwood SB, Bloom A. Acute complicated cystitis and pyelonephritis in
woman. [database on the Internet]. UpToDate; 2019 [cited 31 Aug 2020].
Available from : https://www.uptodate.com/contents/acute-simple-cystitis-in-
women?search=uncomplicated%20uti%20treatment&source=search_result&selected
Title=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H899949241
3. Levison, M. E., & Levison, J. H. (2009). Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of
Antibacterial Agents. Infectious Disease Clinics of North America, 23(4), 791–815.
doi:10.1016/j.idc.2009.06.008
4. Mazzei, T., Cassetta, M. I., Fallani, S., Arrigucci, S., & Novelli, A. (2006). Pharmacokinetic and
pharmacodynamic aspects of antimicrobial agents for the treatment of
uncomplicated urinary tract infections. International Journal of Antimicrobial Agents,
28, 35–41. doi:10.1016/j.ijantimicag.2006.05.019
5. Rxlist [Database on the internet].[cited 31 Aug 2020]. Available from :
https://www.rxlist.com/noroxin-drug.htm#clinpharm
6. Coyle EA, Prince RA. Urinary tract infections and prostatitis. In : DiPiro Jt, Talbert RL, Yee
GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM, editors. Pharmacotherapy : a pathophysiologic
approach. 8th ed. New York : McGraw-Hill; 2011. p. 1995-2010
7. วารสารสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย [Database on the internet].[cited 31 Aug 2020]. Available
from:http://www.nstjournal.org/downloads/%E0%B8%9B%E0%B8%B5%E0%B8%97%E
0%B8%B5%E0%B9%88%2017%20%E0%B8%89%E0%B8%9A%E0%B8%B1%E0%B8%9
A%E0%B8%97%E0%B8%B5%E0%B9%88%203%20(%E0%B8%81.%E0%B8%84.-
%E0%B8%81.%E0%B8%A2.54).pdf